Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская травматология

Лечение деформаций позвоночника - Детская травматология

Оглавление
Детская травматология
Особенности лечения переломов у детей
Переломы лопатки, ключицы
Переломы плеча
Переломы костей предплечья
Переломы костей кисти, таза
Переломы бедренной кости
Переломы костей голени, стопы
Вывихи
Родовые повреждения скелета
Ортопедия
Деформации шеи
Деформации позвоночника
Лечение деформаций позвоночника
Деформации грудной клетки
Врожденные деформации конечностей
Врожденные уродства пальцев
Артрогрипоз
Врожденные деформации и аномалии нижних конечностей
Врожденный несгибающийся коленный сустав, вывих надколенника, псевдартроз костей голени
Врожденная косолапость, плоская, пяточная, конская стопа
Hallux valgus, hallux varus, молоткообразные пальцы
Приобретенные деформации конечностей
Врожденная ломкость костей
Остеохондропатии конечностей
Деформации как последствия заболеваний нервной системы
Деформации как последствия спастического паралича

Среди врожденных деформаций отдельно следует остановиться на лечении врожденного кифоза у детей.
При этой деформации уже в грудном возрасте надо позаботиться о правильной укладке больного. Ребенка с врожденным кифозом ночью следует держать в гипсовой кроватке, предупреждающей усиление искривления и корригирующей деформацию. Под место наибольшего выбухания горба подкладывается ватная крестообразная подушка или две продольные подушки по бокам от искривления позвоночника. В начале лечения указанную коррекцию врожденного кифоза следует делать осторожно, боясь возможной травматизации спинного мозга. В дневное время основное внимание уделяют укреплению мышц спины, лопаток и грудных мышц, так как от их тонуса зависит качество естественного мышечного корсета, способного противостоять аномалии скелета.
Большую часть времени ребенок проводит лежа на животе на ровной твердой постели. Ребенку разрешается поднимать голову и туловище, делать движения в плечевом поясе при вытянутых ногах либо вместе или поочередно поднимать ноги при опущенных надплечьях и голове. У маленьких детей пассивная гимнастика и массаж, у старших — активная гимнастика должны проводиться в положении лежа на животе. Сажать и ставить на ноги детей с врожденным кифозом следует позже обычных сроков. Иногда дети 2—3 года проводят в постели. Раннее сидение и вставание при недостаточно тренированных мышцах спины может усугубить деформацию. В случаях врожденного кифоза назначается съемный корсет, надеваемый ребенку на ограниченное время дня для прогулок, или постоянный корсет, при пользовании которым надо соблюдать те же правила пребывания ночью в гипсовой кроватке и не менее упорно проводить занятия лечебной гимнастикой. Правильный режим дня, полноценное питание, длительное пребывание на свежем воздухе, а также предупреждение физической перегрузки и переутомления ребенка строго обязательны при лечении детей с кифозами.
Лечение сколиоза. Успех лечения во многом зависит от степени искривления, возраста ребенка, времени обнаружения дефекта, наличия и степени вторичных деформаций, общего состояния ребенка, в частности его мышечной системы. Именно поэтому лечение должно быть начато незамедлительно после обнаружения сколиоза.
Лечение сколиозов осуществляется специальными ортопедическими учреждениями. К ним относятся не только ортопедические институты и детские ортопедические отделения больниц и поликлиники, но и с каждым годом расширяющаяся сеть залов корригирующей гимнастики при детских районных поликлиниках. Последние в сложной системе лечения сколиозов берут на себя большую часть забот о лечении детей с деформациями позвоночника.
Вместе с тем каждый педиатр, помня важность своевременного лечения, в состоянии начать его, пользуясь средствами, имеющимися в распоряжении рядовой детской поликлиники (имеется в виду кабинет массажа и лечебной физкультуры, гипсовая комната хирургического кабинета, физиотерапевтические установки и пр.).

Наибольшую роль в своевременном выявлении и лечении деформаций позвоночника должны играть школьные врачи.
Все методы лечения сколиозов, а также кифосколиозов могут быть разделены на консервативные и оперативные. Консервативным методом лечат все формы и степени сколиозов. Оперативные методы применимы лишь в случаях тяжелых сколиозов второй и третьей степени при безуспешности примененных консервативных методов.
Консервативные методы лечения включают в себя четыре момента: разработку нормальной подвижности позвоночника (мобилизацию), укрепление мышц спины, коррекцию деформации и фиксацию достигнутой коррекции (рис. 160).

Схема гимнастических упражнений при сколиозе
Рис. 160. Схема гимнастических упражнений при сколиозе (по В. Д. Чаклину).


Рис. 161. Горизонтальное (а), полуглубокое (б) и глубокое (в) исходное положение !XJ  (по Т. С. Зацепину).


При сколиозах различной этиологии выбор тех или иных гимнастических упражнений для лечения проводится со строгим учетом характера поражения позвоночника. Вместе с тем, независимо от этиологии заболевания, эти упражнения имеют ряд общих установок.
Большинство из них проводится в горизонтальном положении тела, что обеспечивает необходимую нагрузку на те мышцы спины, которые в вертикальном положении не нагружены. Этот принцип, установленный Клаппом, не только проводится с применением исходного положения лежа на спине и животе, но и включает специальные упражнения ползания на четвереньках из исходных положений: горизонтального (рис. 161, а), полуглубокого (рис. 161, б) и глубокого (рис. 161, в).
В отличие от Клаппа отечественные специалисты по лечебной физкультуре (В. Н. Мошков и др.) придерживаются системы симметричных упражнений при сколиозах, которые лучше, чем асимметрическая гимнастика, обеспечивают коррекцию искривления позвоночника как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскости. Существенное значение при лечении сколиозов и коррекции их с помощью лечебной гимнастики имеют упражнения, разгружающие позвоночник: растяжение на наклонной плоскости с помощью петли Глиссона, охватывающей затылок и подбородок, висение на руках и подколенках — упражнения на гимнастической лестнице.

При врожденных сколиозах лечебная гимнастика преследует две цели: общее укрепление организма и создание на фоне разгрузки мощного мышечного корсета. Лечебная гимнастика при врожденных сколиозах состоит в сочетании упражнений, направленных на мобилизацию диспластически не пораженных отделов позвоночника и упражнений, не вызывающих увеличения подвижности области, соответствующей пороку развития (А. Б. Гандельсман, О. С. Байкова и К. Ф. Зенькевич). Неподвижность пораженного отдела позвоночника обеспечивается мышечным корсетом, создающимся специально подобранными упражнениями на мышцы спины, брюшного пресса, бедер. При лечении врожденных сколиозов с большим успехом может быть применена платформа А. А. Подъяпольской, обеспечивающая нагрузку одних отделов позвоночника при иммобилизации других.
Занятия гимнастикой должны проводиться ежедневно 2 раза в день по 10 минут вначале и 3 раза в день по 15 минут в дальнейшем. В залах корригирующей гимнастики дети занимаются через день по 50 минут. Соответственно в эти дни занятия дома не проводятся. Чрезвычайно благотворно влияет на старших детей плавание в бассейне и море.
Необходимо отметить, что в системе консервативного лечения врожденных сколиозов существенное значение придается массажу. Особенно целесообразно применение массажа у маленьких детей, ибо последние лишены такого мощного средства лечения, как активная гимнастика. Массаж проводится ежедневно по 10 минут и состоит в продольном и поперечном поглаживании мускулатуры спины и поясницы, растирании мягких тканей. Мышцы спины в области выбухания разминаются, поколачиваются. Допускаются легкие редрессирующие движения — потягивание позвоночника по оси со сдавлением места выбухания.
Коррекция сколиоза проводится не только в процессе лечебной гимнастики, массажа и отвисания на наклонной плоскости, но и более энергичными методами. К коррекции обычно прибегают после мобилизации позвоночника и проведения курса лечебной гимнастики, в какой-то степени уже корригирующей деформацию. Коррекция состоит в редрессации и фиксации.
Коррекция искривления позвоночника у грудного ребенка, чаще всего при сколиозе на почве добавочного клиновидного позвонка, проводится потягиванием по оси тела за головку и ноги при положении ребенка лежа на животе. Головку удобно фиксировать с помощью чепчика или приспособления типа петли Глиссона, особенно при деформации шейного отдела. Достигнутое потягиванием распрямление позвоночника фиксируют наложением глубокой гипсовой кроватки. Заранее подготовленные по росту ребенка гипсовые лонгеты накладываются с тщательным моделированием и одновременным давлением на выбухающий отдел позвоночника и грудной клетки. Ребенок все время проводит в кроватке, однако это не исключает обязательного ежедневного проведения массажа и гимнастики, а также купания, на время которых больного вынимают из кроватки. Сажать и тем более ставить на ноги детей с клиновидным позвонком ранее 2 лет не следует. Показателем, разрешающим вставание, являются хорошо развитые мышцы спины, удерживающие позвоночник в правильном положении. В нередких случаях плохо поддающихся фиксации сколиозов, отдельным детям уже 3—4 лет при недостаточном тонусе мышц назначают корсеты. Ношение корсета должно быть ограничено по времени (днем до 4—5 часов и в период сидячих игр, еды) и обязательно сочетаться с лечебной гимнастикой и массажем. Пребывание ночью в гипсовой кроватке после 2—3 лет необходимо лишь в случаях тяжелых деформаций, однако постель постоянно должна быть жесткой, без прогибающегося матраца. Спать выгоднее на спине или на животе.

 
Коррекция врожденного сколиоза у детей старшего возраста простым потягиванием по оси тела не может дать эффекта. Не оправдывает себя и лечение одними лечебными корсетами. Корсеты являются лишь методом фиксации. После предварительного вытяжения на наклонной плоскости на петле Глиссона под тяжестью собственного веса или с применением боковых тяг с грузами деформация выправляется и фиксируется гипсовым корсетом, накладываемым в положении больного стоя. Через 2 недели наложение корсета повторяется. Надо сказать, что при аномалиях позвоночника такая коррекция делается осторожно. После пребывания в гипсовом корсете в течение 2—5 месяцев (В. Д. Чаклин) больной продолжает длительно заниматься массажем и гимнастикой. Легкий съемный корсет, надеваемый детьми на время занятий в школе, удерживает позвоночник в выпрямленном положении. Принципы лечения приобретенных сколиозов те же, что и при диспластических сколиозах, но при первых приобретает большое значение лечение основного заболевания.
Лечение рахитического сколиоза начинают одновременно с укреплением всего организма и противорахитическим лечением больного. Должна быть устранена причина, способствующая усилению деформации: длительное сидение вообще и сидение в постели с вытянутыми ногами. В частности, маленьких детей вообще не следует в этом случае рано ставить на ноги. Если сколиоз нефиксированный и поддающийся расправлению при вытягивании за голову, коррекции не требуется и все лечение направлено на развитие хорошего мышечного корсета, который препятствовал бы усилению деформации.
Лечебная гимнастика при рахитических, а также привычных и статических сколиозах предусматривает не только разработку движений в фиксированных участках позвоночника, но и создание хорошего мышечного корсета, способного противостоять возникновению деформации. Это достигается укреплением мышц, которые обычно мало нагружены, соответственным образом выбираются упражнения из наиболее выгодных исходных положений, а также движения лежа на спине и на животе при симметричной нагрузке мышц.
Гимнастика при систематических занятиях в течение нескольких лет повышает тонус мускулатуры и делает мышцы способными противостоять деформации.
Чаще всего уже маленьким детям приходится назначать корригирующие гипсовые кроватки. В отличие от врожденных искривлений дети в них больше находятся только ночью, а лечебную гимнастику проводят 3 раза в день по 15—20 минут. Применяют кварцевое облучение и ванны, способствующие укреплению всего организма. У старших детей достичь коррекции деформации гипсовой кроваткой не удается. После периода мобилизации гимнастикой им накладывают гипсовый корсет. Вытяжение с помощью петли Глиссона с применением боковых тяг, исправление деформации на столе Ловетта с последующим наложением гипсового корсета не всегда дают хорошие результаты в деле выпрямления позвоночника в месте искривлений. Особенно трудно поддается исправлению торсия. В этих случаях коррекции применяется метод компенсации, предусматривающий выпрямление туловища не за счет мобилизации фиксированной части позвоночника, а путем компенсаторного искривления выше- и нижележащих отделов позвоночника.

Метод компенсации по В. Д. Чаклину состоит из периода мобилизации (пассивная и активная гимнастика, направленная на укрепление мышц спины), периода фиксации (компенсацию, достигнутую гимнастикой, сохраняют наложением на 2—5 месяцев гипсового корсета при стоячем положении больного на вытяжении на петле Глиссона) и периода стабилизации (после снятия корсета достигнутое положение сохраняется с помощью гимнастики, проводимой в течение года, с помощью съемного корсета, либо оперативным путем).
При паралитическом сколиозе на почве полиомиелита в связи с трудностью воздействия на парализованные мышцы особое значение приобретает профилактика дальнейшего прогрессирования сколиоза. Немалую роль играет правильная укладка больного в постели, массаж, общая и дыхательная гимнастика. При развившемся сколиозе мобилизация позвоночника достигается упорной гимнастикой, коррекция — вытягиванием на наклонной плоскости в течение 1—2 месяцев, фиксация — наложением гипсового корсета, который через 2 месяца сменяется ортопедическим съемным корсетом, надеваемым днем. Ночью больной находится в гипсовой кроватке. Пребывание днем без корсета ведет к усилению деформации, длительное же ношение корсета вызывает атрофию от давления и бездействия и без того атрофичных мышц, а ежедневная лечебная гимнастика в ряде случаев не в состоянии восстановить тонус мускулатуры.
Оперативное лечение сколиозов представляет трудную задачу. Оно предусматривает исправление деформации и фиксацию позвоночника. Первое обстоятельство обусловлено невозможностью устранить деформацию консервативными методами, второе — необходимостью освободиться от постоянного ношения ортопедического корсета без риска усиления деформации. Наиболее распространенным видом оперативного лечения сколиозов является метод фиксации нескольких позвонков трансплантатом — оперативная иммобилизация типа Ольби. Эта операция, хотя и не отражается на росте всего позвоночника (Л. К. Закревский), но является тяжелым вмешательством. Поэтому деформации позвоночника, обнаруженные в раннем возрасте, должны подвергаться энергичному консервативному лечению. Лишь при полной его безуспешности и прогрессировании деформации можно решиться на операцию не раньше, чем больной достигнет 7-летнего возраста.
Большинство ортопедов лечит оперативно сколиозы II и III степени. Выбор возраста связан с этиологией искривления. Оперативную фиксацию сколиозов рахитического происхождения (кроме случаев активного позднего рахита) можно произвести уже в 7—8-летнем возрасте при стойком искривлении позвоночника, не дожидаясь вторичных деформаций со стороны грудной клетки, что в дальнейшем может исключить необходимость производства операций на ребрах. При паралитическом сколиозе Т. С. Зацепин наиболее рациональным для операции возрастом считает 10—12 лет, однако отмечает, что раньше чем через 5 лет после острого полиомиелита фиксацию позвоночника производить не следует. Среди врожденных деформаций позвоночника сколиоз, возникший вследствие сращения ребер поперечных или суставных отростков одной стороны, не нуждающийся в фиксации, а наоборот, требующий мобилизации, может быть произведен в 5-летнем возрасте. Все больше ортопедов приходит к выводу о необходимости оперативных вмешательств на позвоночнике в более раннем возрасте.
К постоянному ношению корсетов следует относиться осторожно, так как последние только ослабляют мышцы, выключая их из активной функции. В последнее время прибегают к оперативному лечению деформаций грудной клетки: при воронкообразной груди (Гроб, Г. А. Баиров, Н. И. Кондрашин, Кафка), врожденном синостозе ребер, мешающем нормальному росту позвоночника, врожденном анкилозе первого реберногрудинного сочленения, а также при больших вторичных искривлениях грудной клетки на почве сколиозов.



 
« Детская неврология   Детский сахарный диабет »