Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская травматология

Врожденные деформации и аномалии нижних конечностей - Детская травматология

Оглавление
Детская травматология
Особенности лечения переломов у детей
Переломы лопатки, ключицы
Переломы плеча
Переломы костей предплечья
Переломы костей кисти, таза
Переломы бедренной кости
Переломы костей голени, стопы
Вывихи
Родовые повреждения скелета
Ортопедия
Деформации шеи
Деформации позвоночника
Лечение деформаций позвоночника
Деформации грудной клетки
Врожденные деформации конечностей
Врожденные уродства пальцев
Артрогрипоз
Врожденные деформации и аномалии нижних конечностей
Врожденный несгибающийся коленный сустав, вывих надколенника, псевдартроз костей голени
Врожденная косолапость, плоская, пяточная, конская стопа
Hallux valgus, hallux varus, молоткообразные пальцы
Приобретенные деформации конечностей
Врожденная ломкость костей
Остеохондропатии конечностей
Деформации как последствия заболеваний нервной системы
Деформации как последствия спастического паралича

Глава III
ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ И АНОМАЛИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Врожденный вывих бедра (luxatio femoris congenitum) является одной из наиболее часто встречающихся деформаций опорно-двигательного аппарата. По данным Μ. Н. Гончаровой (1959), А. Е. Фруминой (1960), врожденный вывих бедра занимает по частоте первое место, тогда как по данным Ф. Р. Богданова и Н. А. Тимофеевой (1959) — второе место, уступая врожденной косолапости. Больные с врожденным вывихом бедра встречаются неодинаково часто в различных странах, что зависит как от климатических и природных условий, так и от национальных обычаев. По данным Т. С. Зацепина (1956), Е. К. Никифоровой (1959), М. О. Фридланда (1954), врожденные вывихи составляют 1 % по отношению ко всем ортопедическим заболеваниям. В Грузии они достигают 8,8% (Ф. Р. Богданов, Н. А. Тимофеева). Как сообщает А. Е. Фрумина, дети с врожденным вывихом составляют 0,2—0,3% населения.

Односторонний вывих встречается чаще двустороннего. По данным различных авторов, частота двустороннего вывиха колеблется от 22,3 до 50 %. При одностороннем вывихе левосторонний бывает в 1,5—2 раза чаще правостороннего (Ф. Р. Богданов, Н. А. Тимофеева). У девочек врожденный вывих бедра встречается в 4—7 раз чаще, чем у мальчиков.
Этиология. Причиной возникновения считают отклонения от нормального развития тазобедренного сустава и окружающих мышц, а также порок первичной закладки, подтверждение чего можно видеть в комбинации врожденного вывиха бедра с другими врожденными деформациями (Е. К. Никифорова, А. Е. Фрумина). Другие же авторы причиной возникновения врожденного вывиха бедра считают задержку развития во время внутриутробной жизни плода нормально заложенного тазобедренного сустава (Ф. Р. Богданов, Н. А. Тимофеева, М. О. Фридланд, 1954, и др.). Эти изменения в развитии некоторые авторы пытаются объяснить нарушениями витаминного баланса, гормональными расстройствами и некоторыми другими причинами.
В патогенезе этой деформации играют роль гипоплазия вертлужной впадины, различные деформации головки и шейки бедра с более поздним развитием ядра окостенения головки и, очевидно, аномалиями в нервно-мышечном аппарате. Происходят следующие патологоанатомические изменения: головка бедра в первые месяцы жизни ребенка смещена кнаружи и незначительно кверху. С возрастом смещение кверху и кзади по подвздошной кости увеличивается, что сопровождается растяжением суставной сумки. Смещение головки бедра может быть незначительным (подвывихи) или более выраженным (вывихи). Изменения наблюдаются со стороны формы и структуры костей, суставных хрящей, суставной сумки, связок и мышц.
Вертлужная впадина уплощена и вытянута в длину. Ее верхнезадний край недоразвит, в результате чего отсутствует костный упор для головки бедра. У некоторых больных сохраняется нормальный для новорожденных тупой шеечно-диафизарный угол (135°) и антеверсия, что затрудняет удержание головки в вертлужной впадине после вправления. Из-за соскальзывания головки бедра кверху образуется желобок скольжения. Суставная капсула растягивается, следуя за смещающейся кверху и кзади головкой, к которой у части больных она бывает припаяна. Полость сустава разделена на три части: нижнюю соответственно вертлужной впадины, верхнюю, где находится головка бедра, и среднюю, очень узкую — перешеек, соединяющий верхнюю и нижнюю части и нередко представляющий неопреодолимую преграду для вправления.
Диагностика и клиника. Диагноз врожденного вывиха бедра следует стараться поставить как можно раньше. Во время пребывания в родильном доме всех детей осматривает ортопед. К 3 месяцам диагноз врожденного вывиха бедра должен быть поставлен у всех детей. Клинически в первые недели жизни ребенка диагноз врожденного вывиха бедра часто бывает поставить трудно, так как встречаются различные степени гипоплазии вертлужной впадины и верхнего конца бедра, различные степени подвывиха пли вывиха, дающие иногда незначительные симптомы. В связи с этим в Чехословакии обязывают всех матерей сделать своим детям рентгеновский снимок тазобедренных суставов к 3-месячному возрасту.
Основные клинические симптомы:

  1. У лежащего на спине ребенка отводят согнутую в коленном и тазобедренном суставах ногу. При этом может происходить вправление головки бедра, иногда сопровождаемое хорошо различимым звуком. При проведении бедра происходит вывихивание головки, что ощущается в виде легкого перемещения бедра. Этот симптом вправления и вывихивания, или «соскальзывания», по В. О. Марксу, наблюдается с первых дней жизни до 3—4 месяцев, особенно постоянно в течение первых 10 дней.
  2. Симптом ограничения отведения. В норме у ребенка, лежащего на спине, отведение бедер возможно до горизонтальной плоскости, т. е. до плоскости стола. При наличии врожденного вывиха наблюдается ограничение отведения. Этот симптом, хотя и не является патогномоничным, обязует врача взять больного под наблюдение и сделать рентгенограммы (он может быть результатом и врожденной coxa vara, спастического паралича или некоторой мышечной контрактуры, наблюдающейся у новорожденных).
  3. При сгибании ног в тазобедренных и коленных суставах иногда улавливается некоторое укорочение одного из бедер.
  4. При наличии вывиха иногда наблюдается асимметрия кожных складок (их обычно три) по внутренней поверхности бедер. Однако асимметрия может быть и у здоровых новорожденных.
  5. В норме можно прижать бедренную артерию к головке бедра сразу же ниже пупартовой связки, в случае вывиха головки бедра это не удается и пульс на артериях стопы остается.

У детей после года поставить диагноз легче. Обычно дети с врожденным вывихом начинают ходить позже, чем нормальные дети, особенно при наличии двустороннего вывиха. В случае одностороннего вывиха отмечается неустойчивость или хромота при ходьбе; у, ребенка с двусторонним вывихом — переваливающаяся, утиная походка. Однако не бывает никаких жалоб, ребенок остается веселым и проводит на ногах целый цепь. Конечность, где имеется вывих, находится в положении наружной ротации, отмечается укорочение ее. Верхушка большого вертела располагается выше линии Розера — Нелатона (Roser — Nelatona), которая соединяет переднюю верхнюю ость подвздошной кости с седалищным бугром. Нужно иметь в виду, что при врожденном вывихе бедра ротационные движения в тазобедренном суставе возможны в большем объеме, чем в норме [симптом Шассиньяка (Chassignac)]. Симптом Тренделенбурга: в норме при опоре па одну ногу не наблюдается наклона таза, при врожденном же вывихе и опоре на вывихнутую ногу противоположная половина таза опускается, о чем судят по опусканию ягодичной складки (рис. 170).


Рис. 170. Положительный симптом Тренделенбурга.

 Окончательно диагноз ставится на основании данных рентгенограмм тазобедренных суставов При малейшем подозрении на врожденный вывих бедра следует до 3-месячного возраста сделать рентгеновский снимок тазобедренных суставов. Необходимо помнить, что ядро окостенения головки бедра видно на рентгенограмме начиная с 4—6 месяцев жизни (рис 171). Ядро окостенения головки бедра при вывихе бывает меньших размеров или появляется в 9—10 месяцев. Большое внимание уделяется скошенности крыши вертлужной впадины и относительному положению конца бедра Для более точной оценки рентгенограмм на последние наносят линии, помогающие обнаруживать патологические отклонения. Для оценки рентгенограмм детей первых 10 месяцев жизни можно рекомендовать схему Хильгенрайнера (Hilgenreiner) (рис. 172) Приводят горизонтальную линию через оба У-образных хряща, затем от наиболее высоко расположенной точки диафиза бедра линию перпендикулярно до пересечения с горизонтальной линией. В норме длина этого перпендикуляра h равна 1—1,5 см. Расстояние от дна вертлужной впадины до перпендикуляра d в норме также равно 1—1,5 см. При вывихе расстояние h уменьшается (h1), a d увеличивается (d1) От дна вертлужной впадины проводится касательная линия к наиболее периферическому отделу крыши вертлужной впадины.


Рис. 171. Рентгенограмма ребенка 4 месяцев с левосторонним вывихом бедра.


Рис 172 Схема Хильгенрайнера.


Образующийся угол у новорожденного равен 27,5°, а у 2-летнего ребенка приближается к 20° При гипоплазии или вывихе он увеличен.
Вторая схема предложена С А Рейнбергом (рис 173) Проводят горизонталь и три вертикальные линии по средней линии тела, через верхнелатеральный край здоровой вертлужной впадины и на равном расстоянии от средней линии на стороне вывиха. В норме головка бедра располагается ниже и медиальнее горизонтальной и вертикальной линии Вертикальная линия должна накладываться на диафиз. Со стороны вывиха отношения обратные Обращают внимание на линии Шентона В норме нижний контур шейки бедра переходит в верхнюю полуокружность foramen obturatoria.


Рис 173 Схема С. А. Рейнберга.
А — линия проведенная через У образные хрящи Б — линия проведенная по верхненаружному краю вертлужной впадины, В — линия пересекающая нижнемедиаль ный контур шейки бедра, Г — линия Шентона


На основании изложенного выше следует, что диагноз врожденного вывиха бедра может быть поставлен в течение первого месяца жизни и должен быть поставлен к 3—4 месяцам.
Лечение ребенка с врожденным вывихом бедра надо начинать возможно раньше, как только поставлен диагноз, т. е в родильном доме перед выпиской и не позже 3-месячного возраста.
Прежде всего обучают мать производить лечебную гимнастику. Ноги ребенка, согнутые в коленных и тазобедренных суставах, постепенно отводят до прямого угла, чтобы уничтожить контрактуру приводящих мышц бедра. Эти движения делают по 15—20 раз, когда перепеленывают ребенка перед кормлением, т. е. 6—7 раз в сутки.
На остальное время между разведенными ногами ребенка помещают треугольной формы подушку, так чтобы угол между бедрами был от 40 до 100°, и пеленают с разведением ног. Как указывает К. Кар- чинов и Ле Даман и (Le Damany), врожденный вывих бедра не встречается во Вьетнаме и на всем Индокитайском полуострове, а также среди негритянского населения Африки. Они объясняют это следующим: благодаря теплому климату детей не пеленают, и они постоянно находятся с разведенными и согнутыми ножками, а начиная с 6 месяцев детей носят, прижимая к себе так, что ноги ребенка бывают согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены почти до фронтальной плоскости. Такое положение ног в течение первых месяцев жизни и является прекрасной профилактикой врожденного вывиха бедра для детей, имеющих вывих или гипоплазию тазобедренного сустава. Другая картина наблюдается в странах, где ноги новорожденного ребенка плотно сводят друг с другом путем тугого пеленания, как это делалось в Грузии, где детей прибинтовывали к узкому ложу национальной люльки — аквании, процент врожденных вывихов бедра выше, чем в других местах. В Швеции всем детям, у которых имеется врожденный вывих бедра или хотя бы подозрение на него, с первых дней жизни накладывают шину фон Розена, сделанную из алюминия и обтянутую резиной. После того как ноги ребенка могут быть отведены почти до фронтальной плоскости, лечение проводят с помощью различных аппаратов. В СССР выпускается мягкое приспособление типа Павлика и шина для отведения бедер — типа Беккера (рис. 174, а, б). Методика применения проста и ясна из приведенных рисунков. Лечение обычно продолжается с 3 месяцев до 1 года и заканчивается только в том случае, если отмечается хорошее развитие крыши вертлужной впадины и правильное стояние головки бедра, что контролируется рентгенограммами.


Рис. 174. Шина для отведения бедра и мягкое приспособление.
а — типа Беккера; б — типа Панлика.


С 1953 г. Т. С. Зацепиным и Р. Ю. Гинзбург с успехом применяется метод, получивший в настоящее время широкое распространение. После устранения контрактуры в тазобедренных суставах на голени и стопы ребенка с ватной подкладкой накладывают гипсовые сапожки или туторы на голени. Ногам придается положение внутренней ротации и отведения на 50 — 55°, при котором обычно происходит вправление головок бедер. Для удержания ног в таком положении между сапожками вгипсовывается соответствующей длины деревянная распорка или раздвижная палка из алюминиевых трубок, что позволяет увеличивать угол отведения (рис. 175). Этот метод имеет ряд преимуществ: сохраняются движения в тазобедренных суставах, ноги находятся в физиологическом положении. Кроме того, им придается положение внутренней ротации, что является очень важным. В случае неудачи такого лечения ноги больного сгибают в тазобедренном и коленных суставах до прямого угла и отводят до фронтальной плоскости, после чего на них накладываются гипсовые повязки до паховых складок, а сапожки скрепляют между собой деревянной палкой, фиксируемой гипсовыми бинтами.
Консервативное лечение, начатое в первые месяцы жизни ребенка, дает возможность у подавляющего большинства детей (более 90%) получить полное излечение.


Рис. 175. Схематическое изображение лечения врожденного вывиха бедра с помощью повязки-распорки.


Только в тех случаях, когда врожденный вывих бедра не был своевременно диагностирован или консервативное лечение оказалось неэффективным, прибегают к вправлению врожденного вывиха бедра, которое производят детям с 8—9 месяцев. Вправление врожденного вывиха бедра разработал в 1896 г. Лоренц. Существует три способа вправления по Лоренцу. Наибольшее распространение получил «метод рычага». Вправление производят под наркозом. Ребенка укладывают на спину на стол с небольшой подстилкой. Помощник, стоя со здоровой стороны, надавливает ладонью на верхние передние ости подвздошных костей, чтобы фиксировать таз. Оператор находится со стороны вывиха и производит сгибание в тазобедренном и коленном суставах до прямого угла, что ведет к ослаблению натяжения передних и задних мышц бедра, в результате чего облегчается вытяжение. Осуществляя вытяжение за нижнюю треть бедра, оператор подкладывает кулак другой руки под область большого вертела, который служит точкой опоры, и, отводя бедро, вправляет головку в вертлужную впадину (диафиз и шейка бедра — два рычага, большой вертел — точка опоры).

Лоренц установил, что наилучшим для удержания головки во впадине является положение отведения бедра до горизонтальной плоскости и сгибания до прямого угла при ноге, согнутой в коленном суставе под прямым углом.
Т. С. Зацепин на основании опыта более 700 вправлений при врожденном вывихе бедра рекомендует производить вправление следующим образом (рис. 176). Оператор садится со стороны вывиха, его помощник — с противоположной стороны и фиксирует таз ребенка.


Рис, 176. Метод вправления по Т. С. Зацепину,


Оператор, взяв одной рукой ногу ребенка за нижнюю треть бедра, сгибает ее под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах и, осуществляя вытяжение, подводит головку во впадине. Другой рукой он следит, как головка бедра перемещается вокруг впадины. У детей в случае не особенно высокого стояния головки бедра при переведении бедра в согнутое и отведенное, немного аксиллярное положение головка его нередко становится сзади впадины. При этом часто ощущается прикосновение головки бедра к краю впадины (феномен костного трения). В этот момент одновременно с тягой за бедро кверху надо начать вращательные движения бедром, большим пальцем другой руки надавить на большой вертел сзади (снизу), и головка легко войдет во впадину. Чем старше ребенок, тем сильнее должна быть тяга за бедро кверху (нужны два помощника, из которых один тянет за бедро) и надавливание большими пальцами на большой вертел. Тягу за бедро нужно производить не просто кверху, а наклоняя в направлении пупка, и ротировать настолько, чтобы пятка согнутой в коленном суставе ноги была обращена к подбородку сидящего оператора. При таком положении бедра головка не так сильно прижимается к подвздошной кости и меньше травмируется в момент вправления (рис. 176).

 
При двустороннем вывихе сначала следует вправлять бедро с меньшей подвижностью и более высоким стоянием головки.
Сейчас же после вправления необходимо до наложения гипсовой повязки сделать контрольный рентгеновский снимок. В случае вправления головка бедра должна располагаться во впадине тотчас же под У-образным хрящом. Если головка находится в верхнем квадранте впадины, то можно предполагать неполное вправление и скорую релаксацию. Сразу же нужно произвести повторное вправление и сделать повторный снимок. Если на рентгеновском снимке отмечается плоская впадина с нерезко контурированным верхним краем, если вправление производится без ясного перескакивания головки через край впадины, а также при неустойчивости головки, вывихивающейся как только оператор перестает прочно удерживать бедро, рекомендуется накладывать гипсовую повязку в аксиллярном положении, иногда гиперабдукции и внутренней ротации.
Гипсовую повязку с подстилкой из трех ватников накладывают на туловище с захватом нижних ребер и на обе ноги до уровня суставных щелей коленных суставов. Е. К. Никифорова, А. Е. Фрумина и другие авторы при одностороннем вывихе накладывают гипсовые-повязки, иммобилизуя только одну ногу до средней трети голени.
Первые 3 дня ребенок должен лежать, а затем его можно сажать на мягкий стул или специальную скамеечку с колесиками, на которой ребенок может передвигаться, отталкиваясь от пола стопами. Движения ног в гипсовой повязке весьма полезны для моделирования головок бедер и одновременно вертлужных впадин. В таком положении фиксация гипсовой повязкой продолжается от 5 до 7 месяцев. Некоторые авторы (Ф. Р. Богданов, Е. К. Никифорова, М. О. Фридланд, В. Д. Чаклин) через 3 месяца несколько приводят бедра (чтобы бедро с боковой поверхностью тела составляло угол 135°) и в таком положении опять фиксируют гипсовой повязкой на 3 месяца. При смене повязок делают контрольные рентгеновские снимки. Через 5—6 месяцев, если головки бедер находятся в вертлужной впадине и крыша последней достаточно выражена, оставляют заднюю половину гипсовой повязки еще на одну неделю, но вынимают ребенка из нее, моют и осторожно массируют ноги. Разрешают ходить только в конце 2-го месяца после снятия гипсовой повязки. Запрещают ребенку прыгать, бегать, садиться на корточки и ходить на четвереньках. Рентгеновские снимки делают сначала каждые 3 месяца, а затем полгода и год в течение 3—4 лет.
Осложнения. При вправлении врожденного вывиха бедра наблюдаются разнообразные осложнения. Основные из них: 1) контрактуры; 2)          асептические некрозы головки бедра, ранние и поздние релаксации; 3)       развитие coxa vara; 4) параличи большеберцового, реже седалищного нерва.
При лечении врожденного вывиха бедра по Лоренцу процесс формирования вертлужных впадин и головок бедра происходит в результате одного взаимодавления, тогда как движения — основа любого формообразования — исключены. В Рижском институте ортопедии и травматологии применяется специальный аппарат, в котором сохраняются движения в тазобедренном суставе после вправления. Из других предложений наибольшего внимания заслуживает метод лечения в повязке-кроватке, впервые примененный в Советском Союзе М. В. Волковым. После вправления (дети от 1 года до 3 лет) накладывают гипсовую повязку до нижней трети голени. Через месяц срезают переднюю часть повязки на туловище (по средним аксиллярным линиям и паховым складкам), а между голенями к гипсовой повязке пригипсовывают палку для увеличения прочности (рис. 177). После этого с ребенком начинают делать 3—4 раза в день упражнения, заключающиеся в том, что он садится и ложится, а затем ему разрешается сидеть во время еды и игр. М. В. Волков получил хорошие результаты у 130 детей, леченных этим методом.


Рис. 177, Схема на I и II этапах лечения методом повязки-кроватки по М. В. Волкову.


Показаниями к оперативному вправлению врожденного вывиха бедра являются неудача закрытого вправления вывиха и возраст ребенка.
Если раньше делали попытки закрытого вправления детям 6—8-летнего возраста, то в настоящее время при двустороннем вывихе предельным возрастом считают 3 года, при одностороннем З,5 года. Однако некоторые авторы снижают этот возраст до 2 и даже 1,5 лет.

Coxa vara

Различные по своей этиологии, патогенезу и клинике заболевания, приводящие к изменениям в шейке бедра и сопровождающиеся уменьшением шеечно-диафизарного угла бедра, объединяются под названием coxa vara. Если в норме шеечно-диафизарный угол у новорожденных равняется 135°, а в дальнейшем равен 127—130°, то при coxa vara он уменьшен до 90° или же бывает острым. Часть диагностических симптомов одинакова для различных по этиологии coxa vara. Наиболее важны следующие из них: 1) ограничение отведения бедра и некоторое его приведение; 2) смещение большого вертела кверху выше линии Розера — Нелатона (см. врожденный вывих бедра); 3) хромота и положительный симптом Тренделенбурга (см. врожденный вывих бедра) из-за сближения точек прикрепления средней и малой ягодичных мышц; 4) функциональное укорочение конечности; 5) при двусторонней coxa vara утиная походка и образование поясничного лордоза.
дистрофическая coxa vara
Рис. 178. Детская дистрофическая coxa vara.

Общность симптомов с врожденным вывихом бедра часто является причиной диагностических ошибок.
Врожденная coxa vara — часто бывает двусторонней. Основными диагностическими признаками врожденной coxa vara являются длительная задержка развития ядра окостенения эпифиза головки бедра (до 3—5-летнего возраста) и после его появления медленное развитие, наличие костного бугорка на наружной поверхности бедра в его средней части, а также укорочение и искривление диафиза бедра и утолщение бедра в нижней части. С возрастом искривление диафиза бедра и бугорок на наружной поверхности выравниваются.
Рентгенологически важным признаком является почти вертикальное расположение эпифизарной зоны роста. Уменьшение шеечно-диафизарного угла обычно прогрессирует с возрастом. К 5—8 годам укорочение конечности может равняться 4—8 см.
Детская дистрофическая соха vara, как указывает название, возникает в результате дистрофического процесса в шейке бедра, проявляющегося рентгенологически в виде зоны перестройки костной ткани. Зона перестройки может располагаться у эпифизарной линии или в латеральном отделе шейки бедра. Этиология и патогенез этого процесса невыяснены.
Большое значение придается механическим воздействиям и перегрузке, что способствует развитию дистрофического процесса—образованию зоны перестройки. По мнению В. П. Грацианского эти зоны перестройки имеют много общего с явлениями, наблюдаемыми при остеохондропатиях. При гистологическом исследовании зон перестройки обнаруживается хрящевая ткань атипичного строения, с очагами деструкции, замедлением энхондрального окостенения. В прилежащих участках костной ткани наблюдается атрофичная кость с малодифференцированной, остеогенной тканью и чрезмерной васкуляризацией костного мозга. В некоторых участках имеются очаги остеопластического рассасывания. Этот процесс перестройки шейки бедра протекает в течение нескольких лет.
Различают 3 стадии заболевания.
Начальная стадия. Диагноз ставится, как правило, случайно на основании обнаружения зоны просветления в шейке бедра, которая не деформирована. Дети иногда жалуются на чувство утомления одной из ног. Никаких других жалоб и объективных симптомов не бывает.
Вторая стадия (развития деформации). Боли достигают различной степени, усиливаются при ходьбе, иногда иррадиируют. Сначала отмечаются небольшие изменения со стороны походки. В дальнейшем появляется хромота, при двустороннем процессе утиная походка, приведение дистальною отдела бедра, ограничение отведения и внутренней ротации бедра, более высокое расположение большого вертела, симптом Тренделенбурга, некоторое функциональное укорочение конечности. Выраженность этих симптомов зависит от степени искривления шейки бедра. Шеечно-диафизарный угол может становиться острым. На рентгенограммах определяются участки просветления в области зоны роста, которая делается более широкой (рис. 178) (у этих больных нередко возникают эпифизеолизы), или же в латеральных отделах шейки бедра. Шейка бедра искривляется, головка его часто располагается значительно ниже большого вертела. Зона перестройки извилиста, границы ее неровные «зазубрены», ширина ее может быть более 1 см и тогда в этой зоне бывают видны мелкие костные участки. Зоны перестройки могут наблюдаться 3—5 лет и более, что ведет, как правило, к резкой деформации.
Третья стадия (сформированной деформации). Остаются утомляемость, хромота при ходьбе и другие симптомы, обусловленные деформацией шейки. Боли, как правило, исчезают, ибо в зоне перестройки у большинства больных развивается костная ткань.
Консервативное лечение заключается в разгрузке конечности — ходьбе на костылях (при одностороннем процессе). При двустороннем процессе назначают постельный режим с вытяжением липкопластырем или за манжетку, пребывание в санатории, ионизацию с кальцием. Питание должно быть с небольшим количеством жиров, богатое витаминами. Даже при этих условиях излечение не всегда наступает через 2—3 года. В настоящее время больных начиная с 3-летнего возраста лечат оперативно.
Т. С. Зацепин после установления диагноза вводил штифт из бульонной кости через большой вертел в шейку бедра, что приводило к закрытию зоны перестройки в течение 3—5 месяцев вместо нескольких лет. Если остается деформация, то производят различного вида остеотомии.
Юношеская форма coxa vara наблюдается 12—18 лет. Односторонний процесс имеет место в 4—5 раз чаще, чем двусторонний. Клинические симптомы сходны с только что описанной формой. Отличительной чертой служит возникновение эпифизеолиза головки бедра без наличия травмы в анамнезе у больных с выраженным синдромом.
При обнаружении на рентгенограмме эпифизеолиза следует наложить скелетное вытяжение, если не удалось в течение первых 2—3 недель устранить смещение, следует произвести оперативную репозицию с фиксацией головки трехлопастным гвоздем.
Coxa vara может наблюдаться при рахите, асептическом некрозе головки бедра, хондродистрофии как последствие травмы, фиброзной дисплазии. При лечении необходимо исходить из основного заболевания.

Coxa valga

Эта деформация характеризуется увеличением шеечно-диафизарного угла более 135°. Она бывает врожденной, рахитичной, наиболее часто при полиомиелите в случаях паралича мышц области тазобедренного сустава (нередко при этом наблюдается и паралитический вывих бедра), врожденном недоразвитии конечности или ампутации, произведенной в раннем возрасте, т. е. в тех случаях, когда бедро не нагружается или нет нормальной тяги мышц. Диагноз ставится на основании рентгенограмм, снятых при резкой внутренней ротации бедра. В большинстве случаев не требуется специального лечения. Только при некоторых показаниях производятся остеотомии.



 
« Детская неврология   Детский сахарный диабет »