Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская травматология

Врожденная косолапость, плоская, пяточная, конская стопа - Детская травматология

Оглавление
Детская травматология
Особенности лечения переломов у детей
Переломы лопатки, ключицы
Переломы плеча
Переломы костей предплечья
Переломы костей кисти, таза
Переломы бедренной кости
Переломы костей голени, стопы
Вывихи
Родовые повреждения скелета
Ортопедия
Деформации шеи
Деформации позвоночника
Лечение деформаций позвоночника
Деформации грудной клетки
Врожденные деформации конечностей
Врожденные уродства пальцев
Артрогрипоз
Врожденные деформации и аномалии нижних конечностей
Врожденный несгибающийся коленный сустав, вывих надколенника, псевдартроз костей голени
Врожденная косолапость, плоская, пяточная, конская стопа
Hallux valgus, hallux varus, молоткообразные пальцы
Приобретенные деформации конечностей
Врожденная ломкость костей
Остеохондропатии конечностей
Деформации как последствия заболеваний нервной системы
Деформации как последствия спастического паралича

Врожденная косолапость

Врожденная косолапость (pes equinovarus congenitus) является одной из наиболее часто встречающихся врожденных деформаций. По данным Т. С. Зацепина (1947), Ф. Р. Богданова, М. О. Фридлянда, среди врожденных деформаций по частоте первое место занимает врожденная косолапость, а по данным А. Е. Фруминой, Μ. Н. Гончаровой — второе, уступая первое место врожденному вывиху бедра. Т. С. Зацепин указывает, что из 3211 больных с врожденной косолапостью мальчики составляли 57,8%, девочки — 42,2%. Двусторонняя косолапость была у 46,6%, односторонняя — у 53,4% детей.
Косолапость является сложной, комбинированной деформацией, при которой наблюдаются разнообразные изменения формы, величины костей, связок, функции суставов стопы, мышц, нервов. От формы косолапости, возраста больного и степени изменений зависят особенности деформации. При врожденной косолапости наблюдаются следующие изменения формы и положения стопы: 1) стопа повернута внутрь — супинирована, главным образом пяточная область и плюсна (внутренняя косолапость— pes varus, talipes); 2) стопа находится в положении подошвенного сгибания — эквинуса (equinus); 3) имеется приведение аддукции переднего отдела стопы (pes adductus). Сумма этих изменений называется pes equino-varus-adductus.
Под названием врожденной косолапости объединяются различные виды врожденных деформаций стопы, которые делятся на две большие группы: типичные (около 80%) и нетипичные (около 20%) формы. К нетипичным формам относятся: косолапость при наличии амниотических перетяжек, при артрогрипозе, при врожденных дефектах костей, главным образом большой берцовой кости, при врожденных спастических параличах.

Группа типичных форм врожденной косолапости подразделяется на три формы: 1) варусные контрактуры Остен-Сакена, при которых изменения в мышцах, связках и костях стопы бывают незначительными; 2) мягкотканные связочные формы, которые отмечаются наиболее часто. Изменения со стороны костей незначительны. При исправлении положения стопы ощущается пружинящее сопротивление; 3) костные формы косолапости, встречающиеся реже. При них наряду с изменениями со стороны связок и мышц наблюдаются более выраженные изменения формы таранной кости и ее смещение вперед и кнаружи. Наружная лодыжка достигает значительных размеров и мешает исправлению деформации, тогда как размеры внутренней лодыжки меньше, чем в норме.
Этиология и патогенез. М. О. Фридлянд указывает, что врожденная косолапость есть проявление атавизма, так как у больных с врожденной косолапостью имеется варусное искривление шейки таранной кости, что, согласно данным сравнительной анатомии, является нормой для антропоморфных обезьян. Хютер (Hueter), исходя из того, что у большинства новорожденных имеется слегка выраженная супинация стоп, и данных, указывающих на наличие ранней физиологической супинации и подошвенного сгибания стоп у плодов, считает, что такое положение pes eguinovarus может оставаться, если имеются отклонения от нормальною развития нижних конечностей.
Нельзя считать, что все виды врожденной косолапости обусловливаются одними и теми же причинами. Встречаются больные, у которых изменена форма и величина костей стопы, бывает явное утолщение связок, атипичное расположение мышц и сухожилий, а также наличие добавочных, в норме не существующих мышц, супинирующих стопу. Нужно думать, что подобная аномальная закладка мышц, происходящая на ранних стадиях развития плода, как и другие, не столь явные отклонения в развитии мышц голени, приводит к нарушению функционального равновесия между супинаторами и пронаторами. Это сказывается на формообразовании костей стопы и чаще всего может быть причиной развития врожденной косолапости.
Клиническая картина. Стопа повернута внутрь, особенно область пятки и средний отдел стопы. Имеется приведение переднего отдела стопы, в результате чего на ее внутренней поверхности в области 1 клиновидной и ладьевидной костей часто проходит глубокая складка — борозда Адамса. Вся стопа находится в положении подошвенного сгибания (рис. 180).

 Врожденная двусторонняя косолапость
Рис. 180. Врожденная двусторонняя косолапость.


Степень деформации колеблется в очень широких пределах: от едва заметной и легко устранимой до резкой деформации, когда под сравнительно тонким слоем мягких тканей ясно выступают очертания костей, на наружной и тыльной поверхности — таранная кость, кубовидная, основание V плюсневой кости и увеличенная, располагающаяся несколько кзади наружная лодыжка. При односторонней косолапости голень со стороны деформации всегда бывает тоньше здоровой. После того как дети начинают ходить, появляется огрубение кожи по наружному краю стопы, а потом на этом месте образуется натоптыш с заключенной в нем слизистой сумкой. Походка у этих детей делается своеобразной, «ходульной». Так как стопы повернуты внутрь, то при ходьбе они переносятся одна через другую. Одновременно с этим происходит постепенно увеличивающаяся ротация костей голени внутрь.
Лечение врожденной косолапости нужно начинать не позднее 20—30-го дня жизни ребенка, так как к этому времени кожа делается более устойчивой к давлению. С помощью бинтования мягким фланелевым бинтом (простой и эластический бинты непригодны), корригирующей гимнастики, производимой 6—7 раз в день, и массажа можно добиться излечения только при самых легких случаях врожденной косолапости. Всем остальным детям должно проводиться лечение этапными гипсовыми повязками также с конца 1-го месяца жизни. В течение первых 3—5 месяцев этапные гипсовые повязки меняют через каждые 7 дней. Если ребенку больше 5 месяцев, то смена гипсовых повязок проводится через 9—12 дней.
Для того чтобы было удобно положить гипсовую повязку, ребенка укладывают на живот, ногу сгибают в коленном суставе, благодаря чему точки прикрепления икроножной мышцы сближаются и легче устранить подошвенное сгибание стопы (эквинус). Врач встает со стороны косолапой ноги и корригирует положение стопы при наложении первой повязки с применением небольшой силы. На следующих этапах коррекция стопы производится более энергично. Врач должен опустить пятку, вывести ее из положения супинации, поставить таранную кость в правильное положение, устранить аддукцию переднего отдела стопы и, наконец, подошвенное сгибание стопы. «Опускание пятки» осуществляется путем давления ногтевой фаланги большого пальца и пальцев обеих рук на задневнутренний отдел пятки, благодаря чему растягиваются икроножная мышца и мягкие ткани по задневнутренней поверхности голеностопного сустава, задний отдел, стопы принимает более правильное положение. Одновременно с устранением аддукции переднего отдела стопы необходимо стараться правильно установить таранную кость и только после этого устранять подошвенное сгибание.
Гипсовую повязку накладывают до коленного сустава или средней трети бедра на тонкую подкладку из ваты. Гипсовая повязка должна быть прочной на задней поверхности голени и подошве и тонкой на передней поверхности голени и тыле стопы (около 3—4 слоев гипсового бинта). На тыльной поверхности повязка должна доходить до межпальцевых промежутков, оставляя пальцы свободными и прикрывая лишь внутреннюю поверхность I пальца, чтобы он не мог занять положение приведения. Если через час после наложения повязки пальцы на стопе имеют нормальный розовый цвет, ребенка можно отпустить домой. Через 7—12 дней производится смена гипсовых повязок. Перерывов в лечении допускать не следует. Несколько последних гипсовых повязок надо накладывать в положении гиперкоррекции и в таком положении удерживать ноги в течение 2—3 месяцев, а иногда и дольше в зависимости от тяжести деформации (больным разрешают в них ходить).
Этапными гипсовыми повязками удается полностью устранить деформацию (стопа находится в правильном положении, возможна пронация и тыльное сгибание стопы) без применения наркоза (у 82% больных, по данным Т. С. Зацепина) к 6—7-месячному возрасту, иногда к началу хождения. Больных нужно периодически осматривать. Для предотвращения рецидива:

  1. некоторым больным назначают ночные гипсовые шины или разрезанные спереди вдоль гипсовые повязки; 2) детям, которые уже ходят, подбивают косой набойкой наружную половину подошвы и каблука, что способствует пронации стопы; 3) назначают ритмическую фарадизацию пронаторов, массаж и корригирующую гимнастику. Больным с косолапостью в возрасте от 1 года до 7 лет также проводится лечение этапными гипсовыми повязками, которые меняют через 10—15 дней. При этом бывает необходимо наложить от 10 до 20 повязок. Однако хорошие результаты наблюдаются только в 50% случаев.

При безуспешности консервативного лечения, рецидивах деформации показана операция Зацепина на сухожильно-связочном аппарате. Операцию обычно производят детям с 2,5—3 лет.
После 10 лет обычно приходится делать на костях операции, не дающие восстановления нормальной формы и функции стопы.

Плоская стопа

Pes planus может быть врожденной и приобретенной. При этой деформации продольный и поперечный своды стопы уменьшены или отсутствуют. Часто стопа находится в положении пронации — вальгусной положении
(pes plano-valgus). Врожденная плоская стопа, по данным Т. С. Зацепина, составляет 11,5% других врожденных деформаций стопы, по А. Е. Фруминой — 16,23%. Одностороннее врожденное плоскостопие наблюдается чаще двустороннего. При врожденной плоской стопе передняя и задняя большеберцовые мышцы растянуты и ослаблены, тогда как малоберцовые утолщены и тонус их повышен. На подошвенной поверхности стопы мягкие ткани невязки растянуты, положение стопы изменено. Врожденное плоскостопие бывает различных степеней. При тяжелых формах оно сочетается с пяточной стопой. При выраженной форме врожденной плоской стопы клиническая картина следующая. Подошва плоская, иногда даже выпуклая. Тыл стопы плоский, иногда вогнут, на нем значительное количество кожных складок, тогда как на подошве их нет. Голень по сравнению с другой более тонкая.

Вся стопа в положении пронации, пятка может быть резко опущена—пятичная стопа (pes calcaneus). При более легких степенях отмечается вальгусная установка стопы, отсутствие продольного свода, ахиллово сухожилие проходит не вертикально, а косо кнаружи. Результаты получаются лучше, если операцию делают в возрасте 3—8 лет. Приобретенные формы плоскостопия могут быть при рахите, после травмы, полиомиелита. Статическое плоскостопие чаще бывает у подростков.
Лечение начинается с 3-й недели жизни и заключается в корригирующей пассивной гимнастике, направленной против тыльного сгибания, пронации и отведения стопы. Если деформация выражена, то накладывают гипсовую шину или гипсовую повязку, придавая стопе положение конско- косолапой с моделированием продольного свода. После этого проводят массаж и ритмическую фарадизацию передней, задней большеберцовой и икроножной мышц. С началом хождения ребенку назначают легкие супинаторы.
Легкое плоскостопие лучше лечить функционально. Рекомендуется хождение на полупальцах, наружном отделе стоп с прямыми и согнутыми пальцами (рис. 181). Упражнение проводится, как игра. Если плоскостопие не исчезает, то назначают супинаторы, запрещают ходить босиком.

Гимнастика при плоскостопии
Рис. 181. Гимнастика при плоскостопии.


Оперативное лечение проводится при выраженных плосковальгусных стопах при безуспешности консервативного лечения.

Пяточная стопа

Пяточная стопа (pes calcaneus) может быть врожденной и приобретенной. Врожденная пяточная стопа во многих случаях сочетается с плоской стопой. Пяточная стопа часто развивается при параличе икроножной мышцы на почве полиомиелита.

Конская стопа

Врожденная и приобретенная конская стопа (pes equinus). Конская стопа чрезвычайно редко бывает врожденной. Чаще она возникает на почве заболеваний — полиомиелита, спастического паралича, травмы. При этой деформации стопа занимает положение резкого подошвенного сгибания. Пятка подтянута и фиксирована укороченной икроножной мышцей (ахилловым сухожилием).
Порочное положение стопы устраняется путем этапных гипсовых повязок или операции удлинения ахиллова сухожилия. При паралитической форме одновременно производят пересадку мышц или операцию на костях стопы.



 
« Детская неврология   Детский сахарный диабет »