Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская травматология

Приобретенные деформации конечностей - Детская травматология

Оглавление
Детская травматология
Особенности лечения переломов у детей
Переломы лопатки, ключицы
Переломы плеча
Переломы костей предплечья
Переломы костей кисти, таза
Переломы бедренной кости
Переломы костей голени, стопы
Вывихи
Родовые повреждения скелета
Ортопедия
Деформации шеи
Деформации позвоночника
Лечение деформаций позвоночника
Деформации грудной клетки
Врожденные деформации конечностей
Врожденные уродства пальцев
Артрогрипоз
Врожденные деформации и аномалии нижних конечностей
Врожденный несгибающийся коленный сустав, вывих надколенника, псевдартроз костей голени
Врожденная косолапость, плоская, пяточная, конская стопа
Hallux valgus, hallux varus, молоткообразные пальцы
Приобретенные деформации конечностей
Врожденная ломкость костей
Остеохондропатии конечностей
Деформации как последствия заболеваний нервной системы
Деформации как последствия спастического паралича

Глава IV
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ
М. В. Волков
Приобретенные деформации конечностей в детском возрасте являются следствием перенесенных заболеваний, которые могут быть разделены на несколько групп:

  1. повреждения конечностей (переломы, эпифизеолизы, ожоги и др.);
  2. воспалительные заболевания (остеомиелит и туберкулез костей);
  3. системные заболевания скелета (рахит, хондродистрофия, несовершенное костеобразование и др.);
  4. локальные поражения костей (остеохондропатии, дисплазии костей и опухоли);
  5. заболевания нервной системы (полиомиелит и спастический паралич).

Многие деформации на почве указанных заболеваний по виду идентичны, так как затрагивают одни и те же ткани и отделы органов движения и касаются мышц, связочного аппарата, хрящевой и костной ткани. Нарушаются форма и функция как в суставах (контрактура, анкилоз, разболтанность), так и на протяжении сегментов конечностей (укорочение, удлинение, искривление). Вместе с тем каждое заболевание вызывает только для него характерные деформации, отличающиеся по форме, интенсивности, частоте, локализации и другим признакам. Профилактика искривлений в каждом отдельном случае определяется характером заболевания.

Деформации конечностей после повреждений

Посттравматические деформации являются следствием нарушения основных принципов лечения повреждений у детей. При переломах в случаях нарушения правил репозиции и иммобилизации наблюдаются значительные деформации костей. Они возникают либо при отсутствии репозиции, либо когда последняя проводится, но безуспешно, либо при позднем соскальзывании отломков.
Эпифизеолизы требуют точного сопоставления отломков. Неточное сопоставление может вести к нарушению роста, значительным укорочениям, деформации и тугоподвижности. Наиболее частые осложнения этого рода наблюдаются при отрывах мыщелков и надмыщелков или эпифизеолизах в области дистального эпифиза плечевой кости (cubitus varus или cubitus valgus) и при эпифизеолизах дистального эпифиза лучевой кости (несопоставленный эпифиз ведет к отставанию в росте луча и может вызвать деформацию типа Маделунга). Значительное укорочение бедра (до 10 см) возникает при эпифизеолизе в его нижнем конце.
Смещения отломков по ширине при диафизарных переломах благодаря компенсаторным способностям детской кости со временем делаются совершенно незаметными и не требуют ортопедического лечения (рис. 182). Смещения по длине дают укорочения, которые у маленьких детей при небольшой разнице в длине также с ростом ребенка компенсируются. Угловые же смещения не исправляются, и их при репозиции надо устранить с особой тщательностью. Значительные деформации конечностей, являющиеся результатом углового смещения отломков при имевшемся ранее переломе, должны устраняться оперативным путем — поперечной остеотомией. Поперечная остеотомия с остеосинтезом металлическим стержнем может быть применена у детей после 5—6 лет. Наилучшим фиксатором у детей является малотравматичный и эластичный стержень Богданова. Применение последнею не исключает обязательную одновременную иммобилизацию гипсовой повязкой.


Рис. 182. Рентгенограмма новорожденного с переломом бедренной кости, смещением по длине и обширной костной мозолью.


Ложные суставы при переломах наблюдаются у детей чрезвычайно редко — в случаях смещения отломков по длине с одновременной интерпозицией мягких тканей или в случае инфицирования области перелома. Активно регенерирующая детская кость обычно срастается даже при неправильном положении отломков. Ложные суставы лечатся оперативным путем.
Особое место при травмах конечностей занимает ишемическая контрактура Фолькмана, названная так но имени автора, описавшего это заболевание в 1881 г. Деформация наблюдается при нарушении существующих установок детской травматологии - при применении у детей круговых гипсовых повязок, хотя описано появление контрактуры и непосредственно после травматизации сосудов. Сдавление сосудов гипсовой повязкой вызывает голодание тканей, в том числе нарушение кровоснабжения нервных стволов. Наблюдаемая на верхней конечности ишемическая контрактура сопровождается повреждением срединного, реже лучевого и локтевого нервов. Кисть имеет согнутый вид, при попытке ее распрямить сгибаются пальцы, что связано с рубцовым перерождением мышц-сгибателей и их укорочением. Консервативному лечению —длительному применению массажа, гимнастики, тепловых физиотерапевтических процедур с одновременным наложением распрямляющих шин — поддаются только легкие и средние формы болезни. Тяжелые ишемические контрактуры после длительного, постоянного консервативного лечения могут быть подвергнуты оперативному лечению: удлинению сухожилий сгибателей кисти и пальцев либо укорочению костей предплечья или запястья.

Деформации конечностей после остеомиелита

Деформации конечностей на почве остеомиелита могут быть разделены па две группы — эпифизарные и метафизарные. В связи с тем что эпифизарный остеомиелит наблюдается у грудных детей, он оставляет ранние, а потому наиболее грубые нарушения. Полное или частичное разрушение эпифиза остеомиелитическим процессом может вести к вывиху. Более легким следствием артрита являются артроз, контрактура. Анкилозы после эпифизарного остеомиелита наблюдаются редко.
Патологический вывих бедра чаще всего возникает вследствие разрушения головки, а часто и шейки бедра в результате эпифизарного остеомиелита при пупочном сепсисе у новорожденных.
У более старших детей и подростков разрушение происходит при тяжелом течении туберкулезного коксита, а также на почве различных гнойных процессов тазобедренного сустава. В подавляющем большинстве наблюдается одностороннее поражение. Профилактика ортопедических деформаций находится в зависимости от своевременности и правильности лечения острого процесса. Чем позже начато лечение, тем большие разрушения наблюдаются в головке бедренной кости, тем серьезнее последующие функциональные разрушения в тазобедренном суставе. Правильная иммобилизация гипсом пли липко- пластырным вытяжением бедра в выпрямленном горизонтальном положении ноги является необходимой профилактикой последующих деформаций. В отдельных случаях для предупреждения вывиха у грудных детей в период воспалительного процесса в головке возможна иммобилизация на отводящей гипсовой или пластмассовой шине.
Диагноз патологического вывиха бедра ставится на основании анамнестических данных о заболевании тазобедренного сустава, сопровождающегося высокой температурой, болями, наличием в прошлом свищей. Однако в некоторых случаях, когда не удается получить определенных указаний на бывшее заболевание тазобедренного сустава и отсутствуют рубцы от свищей, решающее значение имеют рентгенограммы тазобедренного сустава.
После эпифизарного остеомиелита чаще отсутствует головка, часть или вся шейка бедра при довольно хорошо выраженной вертлужной впадине и умеренном остеопорозе окружающих костей (рис. 183).

Рентгенограмма таза ребенка с патологическим вывихом вследствие эпифизарного остеомиелита
Рис. 183. Рентгенограмма таза ребенка с патологическим вывихом вследствие эпифизарного остеомиелита.

Клинически наблюдаются хромота, более выраженная, чем при врожденном вывихе, симптом Тренделенбурга. Степень разболтанности в тазобедренном суставе и скольжение бедра по подвздошной кости зависят от степени разрушения головки и шейки бедра и количества лет, в течение которых больной пользуется больной конечностью.

Ортопедическое лечение патологического вывиха бедра после остеомиелита состоит либо в бескровном вправлении вывиха по Лоренцу, что, однако, не всегда удается, так как рубцовая ткань, развившаяся на месте гнойного процесса, мешает вправлению, либо в оперативном вправлении. При наличии контрактуры в тазобедренном суставе ее устраняют этапными гипсовыми повязками. Производить вправление лучше не ранее 2 лет после острого процесса при нормальной РОЭ и числе лейкоцитов, так как возможна вспышка дремлющей инфекции. Если бескровное вправление невозможно, а оперативное лечение откладывается, то назначают ортопедический аппарат с упором на промежность и седалищный бугор. У детей 5 лет и старше можно предпринять оперативное вправление остатков шейки бедра в вертлужную впадину или одну из реконструктивных операций.
Необходимо отметить, что большого укорочения при разрушении верхнего (менее активного) эпифиза бедра не наступает; оно в пределах 2—3 см. Поражение нижнего эпифиза бедра ведет к значительному нарушению роста, достигающему 10—15 см. В случаях, когда остеомиелитический процесс поражает один из мыщелков бедра и часть эпифиза, рано возникают вальгусные или варусные деформации коленного сустава.

 
Остеомиелит в области метафиза или диафиза длинных трубчатых костей при несвоевременно начатом лечении, а также в случаях исключительно тяжелой инфекции может привести к секвестрации больших участков кости и осложниться развитием ложного сустава.
Деформации в области коленного сустава при остеомиелите нижнего конца бедра могут быть исправлены надмыщелковой остеотомией. Однако предупредить рецидив можно только длительным ношением ортопедического аппарата. Большие укорочения могут быть устранены косой или Z-образной остеотомией с последующим растяжением конечности аппаратом Гудушаури. Эту операцию целесообразно делать у детей старшего возраста. Укорочение до 4 см правильнее корригировать ортопедической обувью.
Лечение ложных суставов и дефектов костей, возникших на почве остеомиелита, только оперативное.

Деформации конечностей на почве рахита и хондродистрофии

Наибольшим изменениям при рахите подвергается скелет, в котором под влиянием нагрузки тела, при отсутствии достаточно крепкой здоровой мускулатуры, а также под влиянием дистрофии хрящевой ткани происходят различные искривления и деформации, затрагивающие позвоночник, грудную клетку, череп и конечности. Конечности подвергаются наибольшим изменениям в связи с большой функциональной (а для нижних конечностей и опорной) нагрузкой. Деформации верхних конечностей выражены нерезко и состоят в утолщении мета-эпифизарных областей дистального конца предплечий. Редко наблюдаются рахитическое искривление костей предплечья, разболтанность в лучезапястном и локтевом суставах с рекурвацией или боковым искривлением сегментов.
Искривления нижних конечностей при рахите проявляются с началом стояния и ходьбы ребенка и отличаются друг от друга как по форме, так и по степени. Патологической основой для искривлений являются размягченные кости, ослабленные мышцы и разболтанные суставы. Наиболее типичны для рахита О-образные и Х-образные деформации нижних конечностей.
Точно такие же искривления характерны для отдельных форм хондродистрофии. В отличие от рахита хондродистрофия у детей сопровождается отставанием в росте конечностей или всего тела.
Деформации нижних конечностей возникают в результате либо резкой атонии мышц, что ведет к разболтанности суставов и вторичным искривлениям костей (например, genu valgum), либо непосредственного искривления скелета (например, галифеобразные бедра, genu varum, саблевидные Iолени) (рис. 184, 185).

Genu varum
Рис. 184. Genu varum.
Genu valgum
Рис. 185. Genu valgum.


Genu valgum — часто встречающаяся рахитическая деформация. В легких случаях оси бедра и голени прямые, однако из-за разболтанности коленного сустава голень отходит кнаружи, оси бедра и голени образуют угол, открытый кнаружи. При этом стопы отдалены друг от друга и расстояние между лодыжками свидетельствует о величине вальгусной деформации. При тяжелых деформациях наблюдается неравномерное развитие мыщелков бедра: наружный мыщелок уменьшен, эпифизарная линия не строго горизонтальна и с наружной стороны приподнята.

Оси костей голеней могут быть искривлены выпуклостью внутри. К этой деформации может присоединиться саблевидное искривление костей кпереди с наибольшим углом деформации на границе средней и нижней трети голени. Нередко у детей с подобной деформацией имеет место выраженная разболтанность коленного сустава с рекурвацией (переразгибанием). Стопы при genu valgum деформированы и часто принимают плоско — вальгусное положение. При отсутствии профилактических мероприятий и лечения вальгусная деформация прогрессирует и самостоятельно не проходит.
Genu varum — противоположная деформация коленного сустава, состоящая в приведении дистальных отделов голеней и стоп и образования расстояния между коленными суставами, по которому можно судить о степени данной деформации. Возникновение О-образной деформации связано не только с разболтанностью коленного сустава, но главным образом с искривлением оси костей голени выпуклостью кнаружи. В тяжелых случаях к этому искривлению, наблюдающемуся на границе верхней и нижней трети берцовых костей, присоединяется ротация нижней трети голени кнутри. Стопы приобретают плоско — вальгусное положение. При сильном размягчении костей и продолжающейся нагрузке конечностей рахитические деформации появляются и на бедрах. Усиливается физиологический изгиб бедренной кости выпуклостью кпереди. Ось бедра искривляется выпуклостью кнаружи с наибольшим углом деформации в нижней трети бедра. При хондродистрофия, дающей такие же деформации, укороченные при этой болезни бедра могут подвергаться еще и скручиванию по оси — ротации нижнего отдела бедра кнутри.
При тяжелых формах рахита и хондродистрофии под влиянием нагрузки появляется варусная деформация шейки бедра: вместо нормального тупого угла (125—130°) между осью шейки и осью диафиза бедра происходит уменьшение угла до 90 и даже до 60°. Высоко приподнимающийся при этом большой вертел приводит к изменению тяги ягодичных мышц, наклону таза, появлению симптома Тренделенбурга и утиной походке (см. «Аномалии развития нижних конечностей»).
Перечисленные рахитические деформации чаще имеют двусторонний характер, как и при других системных поражениях скелета, однако интенсивность искривлений может быть неодинакова. Иногда встречается комбинация genu varum на одной ноге и genu valgum на другой.
Лечение рахитических деформаций должно быть начато сразу по диагностировании искривлений. Оно в первую очередь состоит в предупреждении больших деформаций. Наряду с общими противорахитическими мероприятиями (витаминотерапия, рыбий жир, ультрафиолетовое облучение и т. д.) большое значение имеют массаж и лечебная гимнастика конечностей, рациональное питание и ортопедические мероприятия.
Детей, страдающих рахитом, не следует рано ставить на ноги и рано приучать к ходьбе. Если ребенок уже ходит, то ходьбу надо ограничивать. При появлении деформаций конечностей это требование следует выполнять особенно строго.
При genu valgum назначаемые супинаторы стоп способствуют уменьшению деформаций в колене, так как исправление плоско — вальгусной стопы помогает разведению коленных суставов. При genu varum обувь с супинаторами, несмотря на наличие плоских стоп, противопоказана, так как она способствует усилению варусного искривления голеней.
При тяжелых деформациях, связанных с разболтанностью в коленном суставе, на время хождения могут быть назначены гипсовые шинки или желатиновые съемные туторы, или ортопедические аппараты, которые особенно важны при искривлениях на почве хондродистрофии, протекающей многие годы и не поддающейся лечению витаминотерапией.

Ограничение в ходьбе, общетерапевтические и ортопедические мероприятия при нетяжелых варусных искривлениях голеней могут привести к постепенному, под влиянием роста, расправлению искривлений. Коррекцию искривлений этапными гипсовыми повязками в активной стадии рахита удается устранить с большим трудом и при нерезких деформациях, поэтому к ним прибегают редко. Методика расправления рахитических деформаций по Раблю, пропагандировавшаяся в нашей стране С. А. Матросовым и состоящая в искусственном размягчении костей, в настоящее время не применяется. Лучше произвести открытую поперечную остеотомию с последующим исправлением искривления и иммобилизацией гипсовой повязкой в течение 2—3 месяцев, что обеспечивает устранение деформации.
При genu valgum, когда развивается косое направление горизонтальной оси коленного сустава, применяется поперечная надмыщелковая остеотомия бедра. Ее производят у детей после 5 лет, по окончании активной стадии рахита. При genu varum показана поперечная остеотомия большеберцовой кости на границе верхней и средней третей голени и надлом малоберцовой кости. Так как часть этих деформаций расправляется самостоятельно, операции делают не ранее 6-летнего возраста. При тяжелых деформациях голени и бедра производится поперечная сегментарная остеотомия костей с применением металлического стержня Ф. Р. Богданова, скрепляющего костные фрагменты и оказывающего стимулирующее влияние на костеобразование.



 
« Детская неврология   Детский сахарный диабет »