Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская травматология

Деформации как последствия заболеваний нервной системы - Детская травматология

Оглавление
Детская травматология
Особенности лечения переломов у детей
Переломы лопатки, ключицы
Переломы плеча
Переломы костей предплечья
Переломы костей кисти, таза
Переломы бедренной кости
Переломы костей голени, стопы
Вывихи
Родовые повреждения скелета
Ортопедия
Деформации шеи
Деформации позвоночника
Лечение деформаций позвоночника
Деформации грудной клетки
Врожденные деформации конечностей
Врожденные уродства пальцев
Артрогрипоз
Врожденные деформации и аномалии нижних конечностей
Врожденный несгибающийся коленный сустав, вывих надколенника, псевдартроз костей голени
Врожденная косолапость, плоская, пяточная, конская стопа
Hallux valgus, hallux varus, молоткообразные пальцы
Приобретенные деформации конечностей
Врожденная ломкость костей
Остеохондропатии конечностей
Деформации как последствия заболеваний нервной системы
Деформации как последствия спастического паралича

Глава V
ДЕФОРМАЦИИ КАК ПОСЛЕДСТВИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Т. С. Зацепин и С. Т. Зацепин

Деформации после полиомиелита

Ортопедическая профилактика имеет огромное значение при лечении больных с паралитическими формами полиомиелита, который имеет 6 периодов:инкубационный, продромальный, препаралитический, паралитический, восстановительный и резидуальный (см. раздел «Нервные болезни»).
Лечение больных полиомиелитом должно быть комплексным преемственным и продолжаться у некоторых больных в течение многих лет. Ортопедическая профилактика начинается с момента установления диагноза, с препаралитического или паралитического периода; физиотерапия, лечебная физкультура и массаж — после нормализации температуры и стабилизации параличей (не ранее 7—9-го дня); санаторно-курортное лечение — через 4 месяца после наступления параличей.
Патофизиологические изменения при полиомиелите подразделяются на первичные, промежуточные и вторичные. К первичным изменениям относятся параличи, похолодание парализованной конечности, атрофия костей, изменения со стороны зон роста костей и отставание конечности в росте, к промежуточным изменениям в результате комбинации первичных и вторичных изменений — похудание конечности и атрофия мышц, к вторичным — контрактуры, растяжение мышц и деформации. Под влиянием болевых ощущений, мышечного спазма, неравномерности параличей и парезов, ведущих к нарушению мышечного равновесия силы тяжести (вес самой конечности и отдельных ее частей, вес одеяла), наблюдается неправильное положение туловища и конечностей, что способствует возникновению контрактур и ухудшает условия для восстановления функции пораженных и здоровых, но растянутых мышц. Н. С. Андрушко, Ф. Р. Богданов, Т. С. Зацепин отмечали, что у некоторых больных еще до развития параличей — в препаралитический период наблюдается порочное положение туловища, болевые сгибательные контрактуры в коленных и тазобедренных суставах. Больным полиомиелитом необходимо обеспечить полный покой в кровати и чем раньше он создан (в препаралитический период), тем лучше, особенно если учесть, что активные движения, напряжения мышц вызывают увеличение обменных процессов в сером веществе спинного мозга, что приводит к более глубоким изменениям и гибели большого количества нервных клеток.
Больных укладывают на совершенно ровную кровать со щитом или твердой сеткой и плотным матрацем. Под голову подкладывают небольшую тонкую подушку. При обширных параличах туловища и шеи некоторые авторы рекомендуют укладывать детей в гипсовую кроватку с фиксацией головы и области тазобедренных суставов. При резких болях Т. С. Зацепин и И. М. Присман рекомендовали укладывать детей на большую, туго набитую пером подушку для достижения лордоза, при котором уменьшается натяжение спинного мозга, корешков и потому снижаются боли.

 
Только в некоторых случаях при выраженном болевом синдроме, не поддающемся воздействию медикаментозных средств, влажных горячих укутываний особой шерстяной тканью и т. д., приходится придавать туловищу и конечностям ребенка такое положение, при котором он не испытывает боли. Но после того как прекратятся болевые ощущения, необходимо исправить положение туловища и конечностей, что должно производиться без применения силы путем сочетания лечебной физкультуры — пассивных движений, физиотерапевтических процедур, массажа и осторожного вытяжения с помощью манжеток.
Чаще наблюдается поражение разгибателей и приводящих групп мышц, реже сгибателей и отводящих — филогенетически более старых мышц, поэтому сгибательные и отводящие контрактуры наиболее характерны. Исключение — дельтовидная мышца, поражаемая сравнительно часто.
Нижним конечностям следует придавать положение разгибания в тазобедренных и коленных суставах и сгибания в голеностопных под углом 90—95.
Необходимо следить, чтобы не было наружной ротации бедер и переразгибании коленных суставов, для чего подкладывают тонкие подушечки под область подколенных впадин (рис. 189). Достичь правильного положения можно, поставив ящик для упора стоп, предохраняющею их одновременно и от давления одеяла, и поместив на область коленных суставов мешки с песком. Однако в настоящее время применяется более надежный способ удержания конечностей в правильном положении путем наложения гипсовых, проволочно-матерчатых или пластмассовых шин.


Рис, 189. Вид укладки больного в остром периоде и гипсовую кроватку и шины.


Верхним конечностям обычно придается положение некоторого отведения в плечевом суставе до угла 80° и легкого сгибания в локтевом суставе, для чего между грудной клеткой и плечом помещают подушку, на нижний конец которой укладывают предплечье и кисть. Если выявляется паралич дельтовидной мышцы, увеличивают отведение плеча. При параличе трехглавой мышцы выпрямляют руку в локтевом суставе, при параличе двуглавой сгибают, при параличе мышц предплечья и пальцев придают предплечью положение неполной супинации в лучезапястном суставе, противопоставлении I пальца при легком сгибании остальных (фиксация в этих случаях досыпается гипсовой или пластмассовой шиной).
С окончанием болевых ощущений и нормализацией температуры, когда все параличи выявлены, фиксация осуществляется преимущественно шинами, так как удержать ребенка неподвижно невозможно и не нужно. В течение дня ребенка несколько раз поворачивают на живот и начинают применять очень осторожную гимнастику во время теплой ванны, сначала пассивную (поглаживающий массаж), а затем и активную гимнастику, которая должна проводиться в течение восстановительного периода (2—3 года), и различные физиотерапевтические методы. После 7-ю дня в зависимости от состояния показаны общие ванны, горячие обертывания, облучение лампой соллюкс, световые ванны, аппликации парафина и озокерита, ультрафиолетовое облучение, УВЧ, диатермия, ионогальванизация (салициловый натрий, бромистый калий, бромистый натрий, йодистый калий, солянокислый новокаин, прозерин). Электрогимнастика: ритмическая фарадизация, электростимуляция назначается не раньше 6—8 недель после наступления параличей, а также после восстановительных операций.
При легких паралитических формах с поражением дистальных отделов конечностей постельный режим должен быть около 5 недель, при более выраженных — от 3 до 8 месяцев. Сидеть разрешают только в том случае, если ребенок может сам садиться и это не сопровождается неправильным положением туловища и конечностей. Если же имеется поражение мышц спины и живота, то ребенка нужно снабдить корсетом, а потом сажать. Ползать детям нужно запрещать, так как это способствует образованию контрактур.
Длительное время ребенок не должен соблюдать постельный режим, так как это отрицательно отражается на общем состоянии и восстановлении функции многих групп мышц. Однако, перед тем как ставить ребенка на ноги, необходимо по возможности укрепить мускулатуру. Кроме перечисленных выше мероприятий, очень полезна гимнастика в бассейне или плавание. Если у ребенка имеются значительные поражения, то для предотвращения развития деформаций нужно изготовить корсет или ортопедические аппараты на нижние конечности, или хотя бы гипсовые шипы, которые облегчают или дают возможность стоять и ходить. Таким образом, ортопедические аппараты играют не только профилактическую, но и лечебную роль, способствуя созданию новых двигательных навыков и компенсаторных приспособлений.
В восстановительный и резидуальный периоды необходимо точно определить, какие мышцы оказались поражены и функция которых сохранилась. Оценка поражений производится следующим методом. Путем пальпации определяют, напрягается ли мышца (сухожилие) при попытке произвести движение или нет, удается ли произвести движение при устранении веса дистального отдела конечности или активные движения возможны и с преодолением сопротивления. Более тонкие изменения в мышцах улавливаются путем исследования электровозбудимости и электромиографии.
Для выявления поражения мышц ребенка следует осматривать полностью обнаженного на ровной поверхности стола, в восстановительной стадии — при различных положениях туловища и конечностей (лежа на спине, на животе, на боку), чтобы выключить вес дистальных отделов конечностей, а затем стоя. Следует обращать внимание на наличие цианоза кожных покровов, конечностей, похолодание, влажность кожных покровов, атрофию, параличи, контрактуры.
При положении на спине осматривают положение ног, есть ли сгибательные и отводящие контрактуры в тазобедренных суставах, сгибательная — коленных суставах, каково положение стопы. Увеличенный поясничный лордоз свидетельствует о параличе мышц живота, спины или о сгибательной контрактуре в тазобедренном суставе. Затем определяется функция мышц шеи. Если возможно, то больного сажают и осматривают, нет ли поражения мышц спины, мышц живота, что часто сопровождается боковыми искривлениями позвоночника, которые исчезают при легком потягивании кверху за подмышечные впадины или за голову. В этом положении исследуют функцию мышц плечевого, локтевого суставов, а затем предплечья и пальцев. Затем ребенка ставят и просят пройти, если он может, для выявления поражения ягодичных мышц (симптом Тренделенбурга). Зная функцию каждой мышцы, необходимо проверить, возможно ли движение, которое происходит при ее поражении (имеются специальные схемы, где указано, как определяется функция наиболее важных мышц).
Контрактуры не являются обязательным следствием полиомиелита, а свидетельствуют о недостаточном и неумелом проведении методов ортопедической профилактики. Ортопедическое лечение контрактур производят путем применения лечебной гимнастики, массажа, физиотерапевтических процедур, иммобилизации конечностей в возможно правильном положении гипсовыми шинами или циркулярными повязками, разрезанными по боковой поверхности. Эти повязки накладывают на ночь и снимают днем. В более запущенных случаях приходится применять этапные гипсовые повязки или исправление контрактур с помощью закруток. Борьба с образованием контрактур имеет большое значение еще и потому, что наблюдаются ложные параличи перерастянутых мышц. Эти параличи исчезают после исправления положения сегментов конечностей. Так, при отсутствии отведения плеча во время острого и восстановительного периода полиомиелита отмечаются ложные параличи дельтовидной мышцы, которые у некоторых больных проходят, если устраняется растяжение мышцы путем применения отводящих шин.
Кроме специальных мероприятий, больным необходим чистый воздух. Утром обтирание водой (20—24°), общие ванны или плавание в бассейне в течение 15 минут. Рекомендуют также ношение теплых чулок и обуви, растирание парализованных конечностей щетками для согревания, на ночь теплые ножные ванны, согревание постели грелкой перед укладыванием ребенка. Для поддержания в мышцах определенного количества миозина, необходимого для сократительной функции мышцы, необходимо давать пищу, богатую белками (мясо, рыбу, яйца, творог, сыр и т. п.), а также овощи и фрукты (В. А. Энгельгардт). Такая диета содержит все необходимое для восстановления функции мышц больного ребенка и в то же время не способствует отложению в них жира. Это важно по двум причинам: во-первых, при полиомиелите нередко наблюдается жировое перерождение мышц, во-вторых, детям с большим весом и выпадением функции мышц нижних конечностей труднее ходить.
Начиная с 4 месяцев после наступления параличей, целесообразно направлять больных на курорты (Евпатория, Одесса, Озеро Горькое, Пятигорск, Джермук и т. д.), где применяются: грязелечение (иловая, торфяная сапропелевая грязи), морские, рапные, газовые и песочные ванны, купание в лимане, море, специальных бассейнах, и т. д. Такое лечение приводит к улучшению трофики, повышению мышечного тонуса, мышечной силы, объема активных движений, общей активности больных, оживлению пониженных и появлению отсутствующих до лечения рефлексов. В большинстве случаев показано повторное курортное лечение, причем интервалы могут быть сокращены до 4—5 месяцев.
Восстановление функции мышц происходит наиболее интенсивно в течение первого года, медленнее в течение второго, а в более поздние сроки практически наблюдается восстановление только у тех больных, которым ранее не проводилось профилактическое лечение. Поэтому в настоящее время считают, что восстановительный период заканчивается через 2—3 года. В более поздние сроки, как указывает Н. С. Андрушко, улучшение функции происходит за счет компенсаторных приспособлений.

Многообразие и различная степень поражения как отдельных мышц, так и целых мышечных групп создают неравномерность восстановления функции пораженных мышц, неблагоприятные статико-динамические условия и опасность развития у детей деформаций опорно-двигательного аппарата. Поэтому дети должны быть диспансеризированы на период до окончания роста, что является залогом своевременной профилактики и тем самым предотвращает возможность развития тяжелых деформаций.
Несмотря на правильно проводимую ортопедическую профилактику, снабжение больных различными видами аппаратов, при изолированном поражении одних групп мышц и полном сохранении других все же образуются деформации, которые бывает трудно устранить. Поэтому в последнее время при резком нарушении мышечного равновесия по строгим показаниям опять стали применяться методы оперативной профилактики деформаций (Т. С. Зацепин, Н. С. Андрушко). Н. С. Андрушко указывает, что эти операции могут производиться через 9—12 месяцев после острого периода полиомиелита. Они должны быть небольшими по объему, без манипуляций на мышцах и сухожилиях и травмы суставов. Эти операции заключаются в создании связок из шелка, шовной пуповины, капрона, проводимых через кости при параличе дельтовидной мышцы, сгибателей коленного сустава, параличе икроножной мышцы. Эти операции являются не только профилактическими и в ряде случаев избавляют детей от ношения аппаратов, но и лечебными, так как создают наиболее благоприятные условия для восстановления функции пораженных мышц.
Оперативное лечение в резидуальном периоде полиомиелита при наличии полного паралича мышц нижней конечности не показано; применяются ортопедические аппараты. При параличах отдельных мышечных групп, мышц или мышц какого-либо сегмента, а также для исправления деформаций производятся оперативные вмешательства. Они заключаются: 1) в удлинении сухожилий и пересечении апоневрозов; 2) в пересадке — перемене мест прикрепления функционирующих мышц для замены функции парализованных; 3) в стабилизирующих операциях на костях в виде артродезов суставов (плечевого, коленного, голеностопного и других суставов стопы), а также в фиксации позвоночника; 4) в операции удлинения конечности.
Перед производством операции следует учесть весь комплекс патологических изменений. Необходимо знание основных ортопедических принципов и компенсаторных приспособлений. До последнего времени происходят дискуссии по вопросу о том, через какой срок после острого периода допустимо оперативное вмешательство. Сроки колеблются от 1 года до 5 лет. При правильно проводимом комплексном лечении, начатом еще в остром периоде при отсутствии контрактур, можно прибегать к оперативному лечению через 2—3 года после острого периода, если возраст больных не менее 5 лет. Однако сроки и возраст зависят также от характера оперативного вмешательства. Образование шелковых связок делают начиная с 3 лет, пересадки мышц — с 5—7 лет, артродезы голеностопного сустава, по мнению одних авторов, с 7—8 лет, по мнению других — с 13—14 лет. Н. С. Андрушко и др. высказываются за ранние операции (в возрасте 4—5 лет) при прогрессировании паралитического сколиоза.
Очень важен вопрос о борьбе с отставанием роста пораженной нижней конечности. Отставание в росте происходит на почве трофических расстройств в зонах роста костей и приводит к разнице в длине от 1 до 10 см и более. Даже при поражении обеих конечностей обычно наблюдается отставание в росте одной из них. Для профилактики и выравнивания длины конечностей Т. С. Зацепиным была предложена операция «биологического раздражения зон роста костей». Она показана при небольшом отставании в росте одной из конечностей (на 2—4 см). При большей разнице в длине нижних конечностей в настоящее время с успехом применяется методика оперативного удлинения конечностей путем производства Z-образной остеотомии чаще большеберцовой кости, реже бедра, удлинения сухожилий мышц с последующим постепенным растяжением костных фрагментов аппаратом Гудушаури (или другими подобными аппаратами).
Большие трудности представляет лечение паралитического вывиха бедра. Паралитический вывих бедра наблюдается при параличе средней и малой ягодичных мышц, парезе или параличе большой ягодичной мышцы при сохранившейся функции четырехглавой мышцы (возможно активное поднимание выпрямленной ноги) и приводящих мышц бедра.
Эти дети сильно хромают вследствие вывихивания головки бедра при каждом шаге. Вправление происходит самостоятельно и очень легко. Если больного, лежащего на спине, попросить поднять выпрямленную ногу, то рука, помещенная на область большого вертела, ясно ощущает момент вывихивания и смещение большого вертела кверху.
Лечение заключается в укреплении ягодичных мышц с помощью массажа, гимнастики, фиксации конечности в отведенном положении в гипсовой кроватке или тутором. Однако в подавляющем большинстве случаев приходится делать операцию Зацепина или другую.
Деформации, наиболее часто наблюдаемые при параличе мышц и производимые оперативные вмешательства. Прежде всего следует назвать паралитические сколиозы, при которых назначают корсеты, а при склонности к прогрессированию — фиксацию позвоночника. При параличе дельтовидной мышцы реже применяют методы пересадки сухожилий, чаще — артродез плечевого сустава.
При пяточной стопе (в случае паралича икроножной мышцы) делают пересадку на пяточную кость сухожилий задней большеберцовой мышцы и длинной малоберцовой мышцы, при паралитической конской стопе — удлинение ахиллова сухожилия, при паралитической косолапости — пересадку задней или передней большеберцовой мышцы на наружный отдел стопы, при паралитической вальгусной стопе — пересадку длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы. Артродезы коленного сустава производят в возрасте 14—16 лет, голеностопного — часто. После хирургических вмешательств необходимо правильное послеоперационное лечение.



 
« Детская неврология   Детский сахарный диабет »