Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская травматология

Деформации как последствия спастического паралича - Детская травматология

Оглавление
Детская травматология
Особенности лечения переломов у детей
Переломы лопатки, ключицы
Переломы плеча
Переломы костей предплечья
Переломы костей кисти, таза
Переломы бедренной кости
Переломы костей голени, стопы
Вывихи
Родовые повреждения скелета
Ортопедия
Деформации шеи
Деформации позвоночника
Лечение деформаций позвоночника
Деформации грудной клетки
Врожденные деформации конечностей
Врожденные уродства пальцев
Артрогрипоз
Врожденные деформации и аномалии нижних конечностей
Врожденный несгибающийся коленный сустав, вывих надколенника, псевдартроз костей голени
Врожденная косолапость, плоская, пяточная, конская стопа
Hallux valgus, hallux varus, молоткообразные пальцы
Приобретенные деформации конечностей
Врожденная ломкость костей
Остеохондропатии конечностей
Деформации как последствия заболеваний нервной системы
Деформации как последствия спастического паралича

Под названием «спастический, или церебральный, детский паралич» (болезнь Литтля, 1853) объединяются различные по своей этиологии и характеру поражения центральной нервной системы, общими для которых являются повышение тонуса — Спастичность мышц с одновременным более пли менее выраженным парезом. Наряду со спастичностью и парезами чаще всего наблюдаются гиперкинезы, атактическо-астатический синдром.
По данным Ф. Р. Богданова, спастические параличи занимают по частоте четвертое место, следуя за врожденными деформациями, полиомиелитом и туберкулезом опорно-двигательного аппарата, составляя 1 % всех ортопедических заболеваний детского возраста.
Спастические параличи принято подразделять на:

  1. Врожденные (дородовые) — пренатальные параличи вследствие: а) пороков и задержки развития мозгового вещества, б) заболеваний и интоксикаций матери в период беременности, способных повести к дефектам развития головного мозга: а) порэнцефалии — дефектам мозгового вещества, микрогирии — недоразвитию извилин, микроцефалии, б) токсоплазмозу, несовместимости крови матери и плода и т. п.
  2. Родовые — натальные параличи, возникшие вследствие повреждений головного мозга, кровоизлияний и т. п. во время трудных, затянувшихся родов, сопровождавшихся асфиксией плода, часто у недоношенных детей. Однако имеются указания, что при трудных родах количество детей со спастическими параличами невелико, что, по мнению ряда авторов, не говорит в пользу предположений о травме головного мозга во время родов как наиболее частой причине спастического паралича.
  3. Послеродовые — постнатальные параличи после перенесенных менинго-энцефалитов и других инфекционных заболеваний, травм головного мозга и т. д.

Наблюдаются спастические тетраплегии или диплегии, параплегии и гемиплегии. Иногда бывают изменения со стороны психики от малозаметных нарушений до тяжелых степеней идиотизма, нарушение речи, косоглазие, а при поражении экстрапирамидной системы различные гиперкинезы. По данным Фольдера и Перльштейна (Folder, Perlstein), более чем у 50% больных наблюдается спастический паралич, у 25% —атетоз, у 7% — атаксия и у 10% —смешанные формы.
Все дети, у которых после рождения наблюдаются двигательное беспокойство, отсутствие сосательного рефлекса, рвота, напряжение родничков, бледное лицо, углубленное и замедленное или поверхностное и учащенное дыхание, ригидность (гипертония) или, наоборот, вялость мускулатуры, периодически наступающие судороги, парезы глазодвигательных нервов, миоз с одной стороны, нистагм, отсутствие реакции зрачков на свет, сонливость, цианоз, отсутствие кожных рефлексов, учащенный напряженный пульс на верхних конечностях, иногда сгибательная гипертония, малоподвижность, скованность движений, ослабление реакций на внешние раздражения, медленное неактивное сосание, плохое прибавление в весе, должны быть взяты под диспансерное наблюдение, так как в дальнейшем у них могут развиться спастические параличи.
Дети, у которых отмечены какие-либо отклонения со стороны двигательной сферы, должны быть осмотрены невропатологом. Так как у больных с врожденными и родовыми параличами изменения со стороны центральной нервной системы происходят во время внутриутробного развития или в момент родов и основной патологический процесс заканчивается в течение ближайшего периода, то лечение должно начинаться по возможности рано. Так как компенсаторные возможности головного мозга, особенно у маленьких детей, велики, у них легче выработать новые условнорефлекторные связи вместо утраченных и в этом раннем периоде у детей еще нет большой спастичности мышц. Поэтому важно рано поставить диагноз (клиника, неврологическая симптоматика, медикаментозное лечение см. в разделе «Нервные болезни»).
Наблюдается большое разнообразие клинических форм спастического паралича. Это зависит от локализации основного процесса в головном мозгу (пирамидные или экстрапирамидные формы, корковая или подкорковая локализация поражения) и в свою очередь обусловливает различные комбинации и различную выраженность спастичности одних групп мышц и парезов других, гиперкинезов и контрактур, состояния интеллекта. У подавляющего большинства маленьких детей Спастичность различных мышечных групп резко не выражена. Только при тяжелых формах дети бывают неподвижны. Мышцы у них, особенно на нижних конечностях, равномерно спастически напряжены. Напряжение обычно обнаруживается при попытке развести ноги, что может оказаться невозможным, так как спастически напряженные приводящие мышцы вызывают мощную аддукторную контрактуру. Вследствие этого у маленьких детей ноги иногда даже перекрещиваются. Позже при этих состояниях появляется сгибательная контрактура в коленных суставах и конско-косолапая стопа. Такие дети не могут ни сидеть, ни ходить. В более легких случаях болезнь часто диагностировалась, когда выяснялось, что ребенок не может научиться ходить своевременно. Иногда эти дети начинают ходить в 3—4 года и позже. При ходьбе бедра у них повернуты внутрь, колени прижаты друг к другу, причем колени часто трутся одно о другое. На пол наступают они только кончиками пальцев, передвигаются с большим трудом с прижатыми к туловищу и согнутыми в локтевых суставах руками. Кисти пронированы и отведены в локтевую сторону. Если контрактур нет и спазмы мышц невелики, то дети ходят маленькими шагами, наступая на передние отделы стоп, иногда после нескольких шагов наступая на всю стопу. Бывает, что спазмы совершенно отсутствуют в состоянии покоя и появляются только при произвольных или внезапных пассивных движениях, неожиданном громком звуке, осмотре ребенка и т. п.
Спастические параличи, как врожденные, так и приобретенные, в отдельных случаях имеют тенденцию с возрастом ребенка уменьшаться. Улучшение в зависимости от тяжести заболевания чаще всего проявляется в ранние или поздние критические возрастные периоды и обычно достигает максимума к 14 годам. Чем раньше ребенок приобретает возможность сидеть, передвигаться и обслуживать себя (4—5 лет), тем благоприятнее прогноз.
При тетраплегии или диплегии в разной степени бывают поражены все четыре конечности. При параплегиях поражаются нижние конечности, а руки остаются почти здоровыми. Наблюдаются также гемиплегии. При двух последних формах функции верхних конечностей восстанавливаются более полно, нижних — меньше. Походка остается более или менее спастичной на всю жизнь. При приобретенных параличах часто наблюдается гемиплегия. При этой форме параличи обычно постепенно ослабевают, особенно на нижней конечности. Улучшение функции ноги иногда бывает настолько значительным, что создается впечатление моноплегий верхней конечности.
Лечение больных со спастическим параличом должно быть комплексным. Применяют лекарственные препараты, лечебную гимнастику, трудотерапию, консервативные ортопедические мероприятия, оперативное лечение, лечение импульсным током, избирательный массаж, курортное лечение с использованием рапы и грязи, игры, воспитание и обучение детей.
В лечении больных должны принимать участие невропатологи, ортопеды, специалисты лечебной физкультуры, педиатры, психологи, педагоги, логопеды. Роль родителей в лечении также очень велика.
Ортопедическое лечение сводится к следующему. В первые месяцы жизни прибегают к изменению положения и правильной укладке ребенка, чтобы научить удерживать голову, а также предотвратить развитие контрактур и привычных порочных положений конечностей, между бедер укладывают подушку, чтобы развести ноги и т. п. Пассивную лечебную гимнастику должна проделывать мать каждый раз, когда она перепеленывает ребенка или купает его в ванне. В течение первых 6 месяцев движения ребенка в значительной части рефлекторны, поэтому более широкие возможности для активной гимнастики появляются тогда, когда ребенок достигает возраста 7—8 месяцев. Гимнастика, как пассивная, так и активная, не только является профилактическим мероприятием для предотвращения контрактур и спастичности, но и способствует выработке двигательных представлений, условнорефлекторных связей, улучшающих статику и динамику больных, без чего невозможно как физическое, так и психическое развитие ребенка. Больного обучают сидеть (рис. 190), стоять, схватывать различной величины и формы игрушки, удерживать их, производить различные движения. Игры имеют важное значение в воспитании двигательных навыков, особенно в первые годы жизни. Детей обучают хождению сначала с помощью различных приспособлений (ходилки, параллельные брусья и т. п.), а затем самостоятельно. Большое значение имеет обучение самообслуживанию, а в более старшем возрасте различным ремеслам.


Рис. 190. Кресло конструкции Е. С. Доценко для больных спастическим параличом.

От энергии и активного участия в гимнастических упражнениях во многом зависит результат лечения. Очень полезны групповые занятия гимнастикой.
Путем наложения круговых этапных гипсовых повязок устраняют контрактуры в голеностопном, коленном и тазобедренных суставах. Одновременно это приводит и к уменьшению спастичности.
Гипсовые повязки обязательно накладывают на ватную прокладку, исправление контрактуры производят без применения силы. Гипсовые повязки снимают через 1—1х/2 месяца. После снятия гипсовой повязки применяют гипсовую или нитролаковую шину, которую снимают днем на несколько часов, в течение которых проводится гимнастика, ванны. Иногда приходится повторно надевать повязки. Маленьким детям ортопедические аппараты обычно не назначают. В более старшем возрасте они в ряде случаев показаны, как и ортопедическая обувь.
Для устранения стойких контрактур производят различные оперативные вмешательства на сухожилиях и мышцах конечностей. Необходимо помнить, что оперативное лечение должно начинаться после тщательного всестороннего изучения больного, предварительно проведенной консервативной и медикаментозной терапии. Нередко приходится выполнять целый ряд оперативных вмешательств через некоторые промежутки времени. В последнее время разрабатываются оперативные методики на проводящих путях головного мозга и подкорковых узлах.



 
« Детская неврология   Детский сахарный диабет »