Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская травматология

Переломы плеча - Детская травматология

Оглавление
Детская травматология
Особенности лечения переломов у детей
Переломы лопатки, ключицы
Переломы плеча
Переломы костей предплечья
Переломы костей кисти, таза
Переломы бедренной кости
Переломы костей голени, стопы
Вывихи
Родовые повреждения скелета
Ортопедия
Деформации шеи
Деформации позвоночника
Лечение деформаций позвоночника
Деформации грудной клетки
Врожденные деформации конечностей
Врожденные уродства пальцев
Артрогрипоз
Врожденные деформации и аномалии нижних конечностей
Врожденный несгибающийся коленный сустав, вывих надколенника, псевдартроз костей голени
Врожденная косолапость, плоская, пяточная, конская стопа
Hallux valgus, hallux varus, молоткообразные пальцы
Приобретенные деформации конечностей
Врожденная ломкость костей
Остеохондропатии конечностей
Деформации как последствия заболеваний нервной системы
Деформации как последствия спастического паралича

По данным Н. Г. Рославлевой, переломы плеча составляют 18.88% (1955), по данным Н. Г. Дамье— 15,7% (I960).
Переломы плеча делят на переломы верхнего конца, диафиза и нижнего конца плеча.

  1. К переломам верхнего конца плеча относятся:
  2. надбугорковые переломы, которые у детей встречаются как редкое исключение;
  3. переломы по эпифизарному хрящу на уровне бугорков (этот вид перелома является эпифизеолизом);
  4. подбугорковые переломы, так называемые переломы хирургической шейки. Этот перелом у детей встречается часто.

Механизм травмы при переломах плеча: непосредственно травма — удар в область плечевого сустава и падение на руку.
Переломы шейки плечевой кости (рис. 135) различают в зависимости от расположения отломков абдукционные, когда периферический отломок смещен кнутри, аддукционные, когда периферический отломок смещен кнаружи, экстензионный, когда периферический отломок смещен кпереди. Наиболее частый вид перелома — абдукционный. Каждый из перечисленных видов перелома шейки плеча имеет особенности клиники и лечения.

перелом шейки плеча у ребенка
Рнс. 135. Поднадкостничный перелом шейки плеча у ребенка 11 лет.


Диагностика перелома шейки плеча без смещения отломков трудна из-за скудности симптомов. Нередко эти переломы путают с ушибом и дисторзией. Функция плеча страдает мало, иногда возможны активные движения. Самостоятельных болей при покойном положении конечности нет. Отек выражен незначительно. Необходимо обращать внимание на анамнез, состояние кожи в области верхней трети плеча, ссадины, гематомы. Большое значение имеет локальная болезненность при пальпации области перелома. Обследуя маленького плачущего ребенка, локальную болезненность можно определить только в том случае, если следить за выражением лица больного. Когда палец обследующего коснется области перелома, лицо больного исказится от острой боли, а плач станет громче и резче. Этот диагностический прием помогает не только при переломе шейки плеча, но и при всех переломах у детей. Кроме того, болезненность усиливается при пассивной ротации и нагрузке по оси конечности.
При переломах шейки плечевой кости со смещением отломков активные движения в плечевом суставе невозможны. Больной поддерживает здоровой рукой поврежденную руку, согнув ее в локтевом суставе. Контуры сустава сглажены. Нередко перелом сопровождается кровоизлиянием в подкожную клетчатку, ссадинами кожи, значительным отеком тканей. Поэтому даже при переломах со значительным смещением отломков деформация конечности незаметна.
При абдукционных переломах локоть несколько отведен от туловища; при аддукционных переломах локоть прижат к туловищу, а при экстензионных переломах локоть отходит кзади. В некоторых случаях, при смещении в сторону и по длине, удается прощупать конец периферического отломка, крепитацию и патологическую подвижность.
Перечисленные симптомы дают основание для диагноза перелома шейки плечевой кости, но для полной уверенности необходимо сделать рентгенограмму в двух взаимно перпендикулярных плоскостях — в переднезадней и боковой.
Клиника эпифизеолиза головки плечевой кости похожа на клинику перелома шейки плеча, а при значительном смещении отломков — на вывих плеча. В отличие от перелома шейки плеча отек более ограничен, гематома меньше, что зависит от особенностей кровообращения эпифизарного хряща. Деформация выражена меньше, так как область эпифизарного хряща прикрыта толстым слоем мышц. Обычно имеется ротация периферического отломка внутрь, чего не бывает при переломе шейки плечевой кости. В отличие от вывиха плеча, который у детей наблюдается очень редко, при эпифизеолизе головка плеча определяется в суставной впадине.
Лечение переломов и эпифизеолизов головки и плечевой кости без смещения сводится к фиксации всей верхней конечности гипсовой лонгетой от головок пястных костей до позвоночного края противоположной лопатки в положении приведения плеча и сгибания в локтевом суставе под прямым углом. Срок фиксации 15—20 дней до полного срастания перелома. Это дает возможность ребенку посещать детский сад, школу, гулять и т. д. Бояться образования тугоподвижности у детей не следует.
При переломах и эпифизеолизах головки плечевой кости со смещением показана одномоментная закрытая репозиция с последующей фиксацией гипсовой лонгетой. Исследованиями М. В. Громова (1956) доказано, что неустраненное смещение отломков при этом виде перелома, особенно угловое, с возрастом ребенка может стать причиной нарушения осанки из-за стойкого ограничения подвижности в плечевом суставе в сторону отведения и сгибания выше горизонтального уровня. Неустраненное смещение при эпифизеолизе может привести к укорочению конечности.
Малый поперечник детской кости, малая длина рычага затрудняют репозицию и удержание отломков методами, принятыми у взрослых. В тех случаях, когда обычным методом репозиция не удается, особенно при абдукционных переломах, пользуются методикой М. В. Громова. Больного укладывают на стол с рентгеновским экраном, руку отводят выше надплечья. Один из помощников разгибает конечность в локтевом суставе и захватывает ее одной рукой выше локтевого сустава, другой рукой — за нижнюю треть предплечья, производя вытяжение по оси конечности. Второй помощник осуществляет противовытяжение с помощью полотенца, проведенного над надплечьем поврежденной стороны. После устранения смещения по длине хирург давлением пальцев на концы отломков сопоставляет их конец в конец. На рентгеновском экране контролируется восстановление нормального контура кости и передача пассивных движений на головку плеча. Только после осмотра в боковой проекции можно быть уверенным в успехе репозиции. Фиксация производится гипсовой лонгетой в том положении, в котором была достигнута репозиция. Лонгета захватывает туловище спереди, сбоку и сзади, а внизу доходит до гребешка подвздошной кости. На руке она доходит до головок пястных костей. Лонгету фиксируют мягким марлевым бинтом. Срок фиксации 10—15 дней в зависимости от возраста. Затем лонгету снимают и конечность переводят в обычное положение, в котором ее фиксируют еще на 7—8 дней. После снятия гипса рекомендуется лечебная физкультура и тепловые процедуры. Применение стандартных абдукционных шин при переломах шейки плеча у детей ненадежно и они могут быть использованы только в редких случаях.
Переломы диафиза плечевой кости чаще бывают полные. Диагностика проста. В области перелома выражена деформация, иногда заметно укорочение конечности. Пальпация места перелома болезненна, функция невозможна. Одномоментная репозиция обычно достигается легко, но удержать отломки в достигнутом при репозиции положении, особенно при косых переломах, очень трудно. Отломки смещаются непосредственно после наложения гипсовой лонгеты или через несколько дней, когда уменьшится отек тканей. В этих случаях перелом диафиза следует лечить на абдукционной шине лейкопластырным вытяжением. Если нет стандартной детской абдукционной шины, ее можно сконструировать из крамеровских шин и гипса. Срок фиксации такой же, как и при переломах шейки плечевой кости.
При поперечных переломах диафиза плеча, если в момент репозиции удается устранить смещение по длине и боковое, а угловое смещение остается, рекомендуется фиксировать конечность гипсовой лонгетой в достигнутом положении. Через 6—8 дней следует повторить репозицию. К этому времени образуется спайка между отломками, поэтому нет опасности сместить их, а угловая деформация легко исправляется.
Репозицию лучше производить под общим обезболиванием.
Переломы нижнего конца плечевой кости. Особенности анатомического строения, многообразие переломов нижнего конца плечевой кости, особенно у детей, а также неточность анатомической номенклатуры, которая имела место до самого последнего времени, создавали трудности для классификации. В настоящее время существует ряд классификаций переломов нижнего конца плечевой кости (С. Д. Терновский, 1959; Η. П. Новозыбченко, Т. О. Корякина и др.). Г. А. Баиров (1962) предложил классификацию с учетом новой, Парижской анатомической номенклатуры, где указано, что плечевая кость имеет только один мыщелок.
Г. А. Баиров переломы нижнего конца плечевой кости у детей делит на две основные группы — околосуставные и внутрисуставные, определяющие диагностику, лечение и исход.
Околосуставные переломы. К ним относятся: а) надмыщелковые, плоскость которых проходит выше мыщелка плечевой кости, т. е. проксимальнее ямок для локтевого и венечного отростков (от 0,5 до 1,5 см); б) изолированные переломы надмыщелков: перелом и эпифизеолиз внутреннего, надмыщелка, перелом и эпифизеолиз наружного надмыщелка (рис. 136, 137).
Надмыщелковые переломы плеча характерны для детского возраста и встречаются часто. Причиной их в большинстве случаев является падение вперед с упором на кисть. Степень смещения зависит не только от тяжести травмы, но и от положения конечности в момент травмы. Если линия перелома расположена в области метафиза плеча (перелом обычно поперечный или скошенный), деформация и припухлость расположены выше линии сустава. Если линия перелома расположена в непосредственной близости к суставной сумке, отдельные трещины могут проникать в полость сустава. Хотя этот тип перелома считается внесуставной, клиника и прогноз сближают его с внутрисуставными переломами.
При надмыщелковых переломах возможно смещение периферического отломка вперед, назад, в лучевую и локтевую сторону, а также ротация. Нередко встречается сочетание различных видов смещения. Одной из особенностей надмыщелковых переломов у детей является то, что смещение дистального отломка кзади и кверху происходит чаще поднадкостнично, вызывая отслоение надкостницы от плечевой кости на большом протяжении.
В первые часы после травмы развивается отек тканей в области локтя, распространяющийся на плечо и предплечье, что затрудняет диагностику.

Надмыщелковые переломы
Рис. 136. Надмыщелковые переломы (по Г. А. Баирову).
а — косой, б — поперечный.

Рис. 137. Переломы надмыщелковых возвышений (по Г. А. Баирову).
а — внутреннего надмыщелка, б — наружного надмыщелка.
Ребенок жалуется на боли в локте, на невозможность активных движений в нем. Рука полусогнута в локтевом суставе, предплечье полупронировано. При боковых смещениях имеет место патологический вальгус или варус. Если отек невелик, можно прощупать в локтевом сгибе смещенный конец центрального отломка.
При дифференциальной диагностике между вывихом в локтевом суставе и переломом важно помнить, что надмыщелки и локтевой отросток при сгибании находятся на одной фронтальной плоскости, а при разгибании — в одной горизонтальной плоскости (признак Маркса). При вывихе эти нормальные взаимоотношения нарушаются.
При надмыщелковых переломах возможно повреждение сосудов и нервов сместившимся отломком. Это надо всегда иметь в виду и проводить -соответствующее обследование конечности. Окончательный диагноз ставится на основании рентгенограмм в двух проекциях.
Лечение надмыщелковых переломов у детей со смещением отломков заключается в одномоментной ручной репозиции, которую до 8—10- летнего возраста лучше делать под наркозом. Репозиция отломков производится под периодическим контролем рентгеновского экрана в следующем порядке: вначале устраняют ротационное смещение, затем тягой за плечо и предплечье устраняют смещение подлине и в заключение давлением пальцев на концы отломков устраняют боковое смещение.
Все манипуляции производятся в горизонтальном положении больного, чтобы как можно меньше травмировать мягкие ткани, сосуды и нервы. В момент тракции для устранения смещения по длине относительно слабые детские мышцы легко перерастянуть. Этого следует избегать, так как излишняя травма способствует усилению отека и кровоизлиянию. Кроме того, растянутые мышцы уже не образуют фиксирующего футляра и после репозиции отломки легко смещаются. Необходимо добиваться полного устранения ротационного смещения, так как оно приводит к деформации сустава и ограничению движений.
Установив отломки плеча в правильном положении, накладывают тыльную гипсовую лонгету от надплечья до основания пальцев кисти. Руку сгибают в локтевом суставе под углом не меньше 60°, так как возможно нарушение кровообращения вследствие нарастающего отека. Срок фиксации 7—14 дней.
Опыт показывает, что при неудачной репозиции ее следует повторить не ранее чем через 2—3 дня, когда уменьшится отек мягких тканей и гематома, исчезнет разболтанность, вызванная первой репозицией. Нередко повторная репозиция удается легче, чем первая. Однако не следует производить многократные повторные вправления отломков. В сложных случаях с большим смещением отломков, с выраженными нарушениями кровообращения и иннервации, а также при неудаче закрытого вправления производится открытое вправление с фиксацией отломков кетгутовыми швами или спицей Киршнера. В ряде случаев показано лечение методом вытяжения за спицу Киршнера, проведенную через метафиз локтевой кости. После окончания фиксации конечности необходимо проводить лечебную гимнастику.
Надмыщелковые переломы относятся к числу трудных для лечения. Прогноз сомнителен, так как даже при хорошем стоянии отломков возможны ограничения функций сустава за счет травмы мягких тканей. Неустраненное смещение при экстензионных переломах ограничивает функции сгибания, при флексионных — разгибания в локтевом суставе. Значительное боковое смещение ведет к образованию варусной или вальгусной деформации предплечья.
Переломы и эпифизеолизы внутреннего надмыщелка в большинстве случаев являются следствием непрямой травмы (падение на кисть отведенной назад руки) и нередко сопровождаются задненаружным вывихом в локтевом суставе. Эпифизеолиз или отрыв ядра окостенения внутреннего надмыщелка может проходить по линии хряща, а иногда захватывает и часть метафиза плеча. Оторвавшийся надмыщелок обычно смещается вниз и ротируется до 90°. При одновременном вывихе в локтевом суставе он может сместиться в суставную щель и оставаться там после вправления вывиха. Эпифизеолиз внутреннего надмыщелка чаще всего встречается в 12—13- летнем возрасте, когда надмыщелок хорошо сформировался, но еще не произошло его полное костное срастание с метафизом плечевой кости.
Клиника. Область перелома отечна и болезненна. Через несколько часов образуется гематома. Ребенок жалуется на боли в области сустава и резкое ограничение сгибания и разгибания при внедрении надмыщелка в суставную щель. Возможен ушиб расположенного рядом локтевого нерва с явлениями пареза. При чтении рентгенограммы следует помнить, что до 7—8-летнего возраста ядро окостенения внутреннего надмыщелка рентгенологически не определяется. Нередко вместе с хрящевым надмыщелком отрывается часть метафиза. Это помогает при рентгенодиагностике. Кроме того, надо учитывать, что внутренний надмыщелок иногда имеет два ядра окостенения.
Лечение при переломах внутреннего надмыщелка с незначительным смещением состоит в наложении гипсовой лонгеты до надплечья в положении сгибания в локтевом суставе до прямого угла с небольшим марлевым пелотом на область надмыщелка. Срок фиксации 8—10 дней. При смещении внутреннего надмыщелка после вправления его конечность фиксируют гипсовой лонгетой с пелотом в положении наилучшего стояния отломков. Если оторвавшийся надмыщелок находится в суставной щели, то, как рекомендуют Н. Г. Дамье (1960) и Блоунт (Blount, 1957), под общим обезболиванием производится обратное вывихивание в локтевом суставе. В момент вывихивания надмыщелок выходит из суставной щели и устанавливается на своем месте. После вправления пассивные движения в локтевом суставе становятся возможны в полном объеме, а надмыщелок определяется на своем месте. Репозиция заканчивается вправлением вывиха в локтевом суставе и фиксацией конечности гипсовой лонгетой с пелотом.
Если консервативное лечение не удалось, показана открытая репозиция с подшиванием надмыщелка кетгутом. Кроме того, существует метод чрескожного «прикалывания» надмыщелка иглой. После снятия лонгеты проводится энергичное физиотерапевтическое лечение до полного восстановления функции.
Перелом и эпифизеолиз наружного надмыщелка встречаются у детей реже, чем внутреннего (А. Ф. Александров, 1958). Перелом происходит вследствие падения на кисть или локоть отведенной назад руки. Область перелома отечна и болезненна. Иногда определяется подвижность оторвавшегося надмыщелка. Функция сустава мало изменена. Диагноз ставится на основании клинических и рентгенологических данных. У детей ядро окостенения наружного надмыщелка выявляется рентгенологически только в возрасте 9—12 лет. Лечение заключается в наложении гипсовой лонгеты на 7—14дней в положении сгибания под прямым углом в локтевом суставе. После снятия гипсовой лонгеты показана лечебная гимнастика.
Внутрисуставные переломы. К ним относятся:
  1. Чрезмыщелковые переломы. Линия перелома пересекает ямку для локтевого и венечного отростка. В ряде случаев линия перелома проходит у основания головчатого возвышения и блока, захватывая часть эпифиза. В первом случае чрезмыщелковый метафизарные а во втором — чрезмыщелковый эпиметафизарный перелом (рис. 138).

Чрезмыщелковые переломы плечевой кости
Рис. 138. Чрезмыщелковые переломы плечевой кости (по Г. А. Баирову).
а — метафизарные б, в, г — эпнметафизарные.

Чрезмыщелковыми эпиметафизарными переломами Г. А. Баиров считает и редко встречающиеся оскольчатые формы переломов у детей (У-  и Т-образные).

  1. Родовой эпифизеолиз дистального эпифиза плеча. Линия перелома проходит ниже видимой на рентгеновском снимке ямки для локтевого отростка плечевой кости.
  2. Перелом головчатого возвышения плечевой кости имеет три варианта: а) эпиметафизарный, б) эпифизеолиз, в) перелом ядра окостенения (рис. 139).
  3.  Перелом блока плечевой кости имеет два варианта: а) эпиметафизарный перелом и б) изолированный перелом ядра окостенения блока (рис. 140).

Переломы головчатого возвышения плечевой кости
Рис. 139. Переломы головчатого возвышения плечевой кости (по Г. А. Баирову).
а — эпиметафнзарный; б — эпифизеолиз; в — перелом ядра окостенения.

Переломы блока плечевой кости
Рис. 140. Переломы блока плечевой кости (по Г. А. Баирову).
а — эпиметафизарный; б — перелом ядра окостенения.

Чрезмыщелковые переломы составляют от 48,2% (Г. А. Баиров, 1962) до 60% (Блоунт, 1957) переломов плечевой кости.

Клиника чрезмыщелковых переломов зависит от направления и величины смещения отломков. Основные клинические симптомы идентичны с симптомами при надмыщелковых переломах плеча.
Положение конечности вынужденное, предплечье полусогнуто, значительный отек и гематомы в области сустава. Иногда виден выступающий под кожей край проксимального отломка. Боковые контуры нижней трети плеча уступообразно искривлены. Ось конечности изменена за счет отведения предплечья. Для определения ротационного смещения следует ориентироваться по малому бугру плечевой кости.
Чрезмыщелковый перелом не вызывает изменения расположения костных выступов (линия и треугольник Гютера). При пальпации иногда определяется крепитация отломков.
Чрезмыщелковые переломы без смещения диагностируются на основании припухлости, болезненности при пальпации и ограничении функции сустава. Для достоверности диагноза необходима рентгенограмма.
Чрезмыщелковые переломы в первую очередь необходимо дифференцировать с вывихом в локтевом суставе. Они могут сопровождаться повреждением сосудисто-нервного пучка, что осложняет лечение и ухудшает прогноз. Полного перерыва нерва и артерии обычно не наблюдается.
Лечение чрезмыщелковых переломов плеча без смещения заключается в фиксации конечности гипсовой лонгетой, а у старших детей (Тошовский, 1961; Блоунт, 1955) даже мягкой повязкой на 7—14 дней. При смещении отломков производится закрытая ручная репозиция. Методика репозиции принципиально такая же, как и при надмыщелковых переломах.
В случае неудачной закрытой репозиции ее повторяют через 1— З суток, когда уменьшается отек тканей. Если после репозиции осталось незначительное смещение, его можно исправить через 5—6 дней.

 
После репозиции конечность фиксируют гипсовой лонгетой под прямым углом в локтевом суставе. Фиксация конечности под острым углом, как рекомендуют некоторые авторы (Брока, 1908, Блоунт, 1957), опасна из-за отека и нарушения кровообращения. После репозиции и через 5—6 дней после снятия гипсовой лонгеты необходима контрольная рентгенограмма, так как возможно вторичное смещение отломков.
Когда закрытое ручное вправление отломков не удается, а также при повреждениях сосудисто-нервного пучка показаны оперативное вправление и фиксация отломков. Фиксация осуществляется сшиванием кетгутом, а там, где этого недостаточно, «прикалыванием» инъекционной иглой или спицей Киршнера (рис. 141).


Рис. 141. Остеосинтез спицами Киршнера при чрезмыщелковом переломе плеча у ребенка 10 лет. а — до репозиции; б — после репозиции.


Помимо ручного закрытого и оперативного вправления, существует метод лечения чрезмыщелковых переломов скелетным вытяжением за спицу Киршнера, которая проводится через метафиз локтевой кости.
Из-за сложности положения больного в постели лечение можно проводить только у старших детей.
При всех видах чрезмыщелковых переломов имеет большое значение ранняя и активно проводимая лечебная гимнастика.
Изолированный перелом головчатого возвышения наблюдается довольно редко у детей. Чаще бывает эпифизеолиз его в возрасте 9—12 лет. При осмотре локтевой сустав отечен. Все виды движений в суставе болезненны и ограничены, особенно ротация. При пальпации резкая болезненность с наружной стороны локтя. Диагноз ставится на основании рентгенограммы.
Лечение изолированного перелома головчатого возвышения с небольшим смещением требует наложения гипсовой лонгеты на 7—14 дней. При смещении головчатого возвышения, особенно при эпифизеолизах, производится репозиция под общим обезболиванием.

Давлением пальцев на головчатое возвышение удается репонировать перелом. При невозможности устранить смещение консервативным путем прибегают к открытой репозиции с последующей фиксацией гипсовой лонгетой. После снятия гипса проводится ранняя лечебная гимнастика.
Изолированные переломы блока очень редки. Смещение отломков незначительное. Клиника перелома обычна для внутрисуставных переломов. Диагноз ставится на основании рентгенограммы. Рекомендуется фиксировать конечность гипсовой лонгетой на 7—14 дней. Для исхода большое значение имеет ранняя лечебная гимнастика.
Чаще встречаются переломы головчатого возвышения с наружным надмыщелком и переломы блока с внутренним надмыщелком. Значительно реже и только у детей старшего возраста бывают Т- и У-образные переломы. Клиника этих переломов сложна и нетипична. Всегда бывает кровоизлияние в сустав, резкий отек и ограничение функции сустава. Прогноз хуже, чем при внесуставных переломах плеча. Для диагноза необходима рентгенограмма в двух проекциях. Такие переломы без смещения отломков лечат наложением гипсовой лонгеты на 5—7 дней, затем лечебной гимнастикой и тепловыми процедурами. При смещении отломков производится закрытая репозиция. Вопрос об открытой репозиции должен быть решен индивидуально для каждого случая. Абсолютными показаниями к открытой репозиции надо считать расстройство иннервации и кровообращения конечности и неуспех закрытой репозиции.



 
« Детская неврология   Детский сахарный диабет »