Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская травматология

Детская травматология

Оглавление
Детская травматология
Особенности лечения переломов у детей
Переломы лопатки, ключицы
Переломы плеча
Переломы костей предплечья
Переломы костей кисти, таза
Переломы бедренной кости
Переломы костей голени, стопы
Вывихи
Родовые повреждения скелета
Ортопедия
Деформации шеи
Деформации позвоночника
Лечение деформаций позвоночника
Деформации грудной клетки
Врожденные деформации конечностей
Врожденные уродства пальцев
Артрогрипоз
Врожденные деформации и аномалии нижних конечностей
Врожденный несгибающийся коленный сустав, вывих надколенника, псевдартроз костей голени
Врожденная косолапость, плоская, пяточная, конская стопа
Hallux valgus, hallux varus, молоткообразные пальцы
Приобретенные деформации конечностей
Врожденная ломкость костей
Остеохондропатии конечностей
Деформации как последствия заболеваний нервной системы
Деформации как последствия спастического паралича

По книге: Хирургия детского возраста (Многотомное руководство по педиатрии - том 9) редактор тома профессор  С. Я. ДОЛЕЦКИЙ
Медицина 1964

ТРАВМАТОЛОГИЯ
Л. А. Ворохобов
Детский травматизм в СССР составляет в среднем 20—22% всего травматизма, связанного с производством (Μ. Н. Гончарова, 1959; А. М. Дворкин, 1961).
Принято различать следующие виды детского травматизма: 1) бытовой; 2) уличный: а) транспортный, б) нетранспортный (прочий); 3) школьный; 4) спортивный: а) при организованных занятиях; б) при неорганизованных занятиях.
По данным Н. Г. Дамье (1960), виды травматизма у детей в Москве распределяются следующим образом: уличный —24,6%, бытовой — 60,5%, спортивный — 8,4%, прочие виды — 6,5%.
Такое соотношение видов травматизма у детей характерно и для других больших городов. Как видно из приведенных данных, бытовой травматизм занимает первое место, причем в последние годы удельный вес его среди детей имеет тенденцию к увеличению, в то время как уличный травматизм, в том числе транспортный детский травматизм, уменьшается. Транспортный травматизм относится к тяжелым видам травматизма. Летальность при этом виде травмы достигает у детей 15%, в то время как летальность при общем травматизме равна 0,4% (А. М. Дворкин, 1961).
Наибольшее число повреждений приходится на школьный возраст (от 8 до 14 лет), когда дети наиболее активны. Общий закономерностью является преобладание травмы у мальчиков —66,3% (Η. П. Лапшина, Г. М. Казаков, 1962).
По локализации повреждений больше всего отмечается травма конечностей, затем повреждения головы. По характеру травм на первом месте стоят ранения мягких тканей (50,2%), на втором — переломы костей (23,2%), на третьем — ушибы и растяжения (10,2%) (Η. П. Лапшина и Г. М. Казаков, 1962).
Борьба с детским травматизмом и его последствиями — одна из важнейших проблем охраны здоровья детей. Анализ травматизма немыслим без правильного, своевременного и систематического учета с регистрацией причин и обстоятельств травмы, характера поражения, локализации, пола, возраста и т. д. В настоящее время учет детской травмы осуществляется соответствующими органами здравоохранения и милицией, а в ряде городов — детскими травматологическими центрами.

Основной задачей профилактики детского травматизма надо считать создание таких условий жизни ребенка, в которых максимально исключается возможность травмы. При этом учитывается психика ребенка и анатомофизиологические особенности его развития в каждом возрастном периоде.
Большое значение в профилактике травматизма имеет воспитание ребенка, прививание ему навыков правильного поведения дома, в школе, на улице, в общественных местах. Наиболее успешна профилактика травматизма тогда, когда ею занимаются общественные организации, когда широко проводится санитарно-просветительная работа среди всех слоев населения (печать, радио, кино, беседы с родителями, детьми и т. д.).
Профилактикой детского травматизма должны заниматься органы здравоохранения, народного образования и милиции, согласовывая и объединяя свои действия. Особое место занимает профилактика родовой травмы. Профилактика механических родовых повреждений должна проводиться врачами еще в женских консультациях в течение всего периода беременности. Нормальное течение беременности, внутриутробное развитие ребенка, в частности его вес, и состояние родовых путей матери являются факторами, в известной мере определяющими возникновение механических родовых повреждений.
Применение современных методов ведения родов, использование аппаратуры по строгим показаниям (вакуум-экстрактор, спиропульсатор и т. д. для оживления новорожденного при асфиксии) значительно уменьшают родовую травму.
В настоящее время травматологическую помощь детям оказывают медицинские учреждения для взрослых. Только в крупных городах выделена детская травматологическая амбулаторная и стационарная помощь.
В ряде больших городов (Москва, Ленинград, Саратов и др.) организованы специальные детские травматологические пункты, которые оказывают квалифицированную помощь детям с травматологическими заболеваниями, проводят учет и анализ детского травматизма.
Общие принципы транспортной иммобилизации у детей не отличаются от таковых у взрослых. Следует иметь в виду, что стандартные транспортные шины при переломах костей конечностей не могут быть использованы у детей. Можно применить для фиксации шину Крамера и фанерные шины (дощечки), которые укрепляют бинтами. При фиксации перелома шина должна фиксировать ближайшие суставы, расположенные выше и ниже перелома.
Детей с травматологическими заболеваниями, требующими стационарного лечения, обычно доставляют в детские травматологические отделения машиной скорой помощи. При родовой травме новорожденных надлежит транспортировать в специальных машинах с переносными кювезами. Новорожденные поступают в так называемые центры по оказанию неотложной хирургической помощи новорожденным (Москва, Ленинград), в которых имеются соответствующие условия и оборудование.
Травмой называется нарушение анатомических соотношений и функций организма под действием факторов внешней среды. Различают травму острую (однократную) и хроническую (многократную).
Травма вызывает ответную общую и местную реакцию организма. Общие расстройства могут проявляться в виде расстройства дыхания, сердечной деятельности, сознания. Наиболее опасные расстройства нервной и сосудистой систем возникают при травматическом шоке. Патогенез шока до настоящего времени недостаточно выяснен. Практически шок делят на первичный и вторичный (через 2—6 часов после травмы).

 
Дети относительно легко впадают в состояние шока и тяжело его переносят. Необходимо помнить это и проводить весь комплекс противошоковых мероприятий. Основные мероприятия направлены на защиту центральной нервной системы от болевых импульсов из очага поражения, для чего дают наркотики, проводят новокаиновые блокады, переливают кровь, плазму, глюкозу и другие кровезаменяющие жидкости. Больного надо согреть, напоить горячим чаем. Назначают сердечные средства, проводят оксигенотерапию. Количество вливаемой жидкости определяется возрастом больного и данными кровяного давления.
Когда больной выведен из состояния шока, приступают к лечению места поражения (обработка ожога, репозиция костей и т. д.).

Глава I
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Повреждения мягких тканей относят к наиболее часто встречающейся травме в детском возрасте. Благодаря эластичности кожи, хорошо развитой подкожножировой клетчатке и относительно небольшому весу тела повреждения мягких тканей у детей при значительной травме редко бывают тяжелыми.
Повреждения мягких тканей подразделяют на закрытые и открытые.

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Ушибы обычно являются результатом падения. Дети подвижны, неосмотрительны и поэтому часто падают. Как правило, причина ушибов — бытовая травма. Спортивная (чаще неорганизованный спорт) и транспортная травмы бывают реже, но они сопровождаются более тяжелыми ушибами. Чаще встречаются ушибы головы и конечностей.
Клиника ушибов характеризуется болезненностью на месте ушиба, некоторым ограничением функции, незначительной припухлостью и нередко кровоизлиянием. Ушиб мягких тканей чаще всего дифференцируют с переломами костей или с началом воспалительного процесса.
Для исключения перелома в сомнительных случаях целесообразно сделать рентгенограмму в двух проекциях. Необходимо иметь в виду, что при ушибах, сопровождающихся обширными гематомами в мышцы и подкожную клетчатку, возможно некоторое общее повышение температуры тела.
Лечение ушибов заключается в создании покоя поврежденной части тела. В первые часы после травмы применяют холод на месте ушиба. При множественных ушибах тела проводят противошоковую терапию, больного укладывают в постель. Поврежденную конечность фиксируют гипсовой лонгетой на 5—6 дней, после чего проводят физиотерапевтическое лечение.

Гематомы являются обычно результатами ушиба. Гематомы, расположенные в подкожножировой клетчатке, легко диагностируются и не требуют длительного лечения. В первые часы рекомендуется применять холод и накладывать давящую повязку для прекращения кровотечения. Через 2—3 дня проводят рассасывающую терапию — ванны, сухое тепло, УВЧ.
При обширных гематомах, сопровождающихся анемией, показано переливание крови и вскрытие гематомы с перевязкой кровоточащего сосуда.
При травме сустава возможно кровоизлияние в полость сустава — гемартроз. Чаще всего страдает коленный сустав. При наличии флюктуации в заворотах сустава и баллотировании надколенника необходима пункция сустава для удаления гематомы. Затем накладывают давящую· повязку и конечность фиксируют гипсовой лонгетой на срок от 14 до 21 дня. После снятия лонгеты показана лечебная гимнастика и тепловые процедуры.
Растяжение связок у детей встречается относительно редко. При растяжении могут произойти надрывы и разрывы связочного аппарата. Чаще наблюдается растяжение в голеностопном суставе. Механизм такой же, как у взрослых при переломе лодыжки. В анамнезе указывается на резкий внезапный поворот на одну ногу, когда стопа подвертывается подошвой внутрь. Растяжения в других суставах у детей крайне редки.
Клиника растяжения в голеностопном суставе напоминает перелом лодыжки и эпифизеолиз нижних эпифизов большой и малой берцовых костей. В отличие от перелома болезненность носит разлитой характер, нет резкой боли при давлении на лодыжку.
Сустав фиксируют гипсовой лонгетой на 1—2 недели в зависимости от степени повреждения и возраста больного. После снятия гипсовой лонгеты проводят тепловые процедуры и лечебную гимнастику.

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Раны у детей по механизму травмы по состоянию краев и тканей подразделяются на резаные, колотые, рубленые, огнестрельные, линейные, ушибленные, рваные, лоскутные, укушенные и размозженные. Непосредственным осложнением ранения является кровотечение и инфекция тканей.
Клиника ран зависит от характера повреждения. Резаные, колотые и рубленые раны имеют ровные или относительно мало поврежденные, активно кровоточащие края.
Ушибленные, огнестрельные и размозженные раны обескровлены и сопровождаются значительным повреждением окружающих тканей.
Колотые раны проникают глубоко, иногда сопровождаются повреждением внутренних органов. При рваных и лоскутных ранах кожа и подкожная клетчатка отслаиваются на большем протяжении, образуя карманы.
Лечение ран у детей принципиально не отличается от общепринятых установок лечения ран у взрослых. После тщательного очищения загрязненной раны перекисью водорода, физиологическим раствором или мыльной водой проводится первичная обработка раны с наложением первичного шва.
Хорошее кровоснабжение и высокие регенеративные способности мягких тканей у детей позволяют первичную обработку производить более экономно, а на ранах лица и кисти удалять только явно нежизнеспособные, загрязненные ткани, обрывки кожи, клетчатки и мышц.
При тяжелых ранениях, сопровождающихся шоком и кровопотерей, первоначально проводится комплексная противошоковая терапия, и только когда больной выведен из тяжелого шока, под общим обезболиванием приступают к первичной обработке ран.
Если рана была грязной и ткани ее сильно размозжены, то целесообразно инфильтрировать окружающие рану ткани раствором антибиотика (пенициллин, стептомицин и др.). После наложения швов рану закрывают повязкой. У маленьких детей, чтобы ребенок не сорвал повязку, ее можно укрепить гипсовым бинтом.
Во всех случаях повреждения целости кожных покровов с загрязнением их вводится профилактическая доза противостолбнячной сыворотки (1500 АЕ). Во избежание анафилаксии сыворотку вводят по Безредке троекратно в соответствии с утвержденной инструкцией.
При ранении области суставов для создания покоя и лучшего заживления раны необходимо фиксировать конечность гипсовой или фанерной шиной до момента снятия швов. Швы снимают на 7-е сутки, а на лице на 5-е сутки.
Ссадины и царапины — поверхностные повреждения кожи — относятся к частому виду травмы у детей. Они являются следствием падения или неосторожного обращения с различными предметами. Ссадины, возникающие при падении на землю, загрязнены, легко инфицируются и нагнаиваются. Инфицированные ссадины долго не заживают и могут явиться причиной образования регионарных лимфаденитов, флегмон и абсцессов.
Лечение ссадин и царапин начинают с тщательного очищения их от грязи физиологическим раствором, перекисью водорода или теплой кипяченой водой с мылом. Затем их обрабатывают 5% настойкой йода и засыпают стрептоцидом.
Небольшие ссадины на открытых частях тела оставляют без повязки. При обширных ссадинах можно обработать их по способу Никольского — Бетмана (см. Ожоги). В последнее время для закрытия мелких ссадин и царапин на кистях рук предложены разнообразные, быстро твердеющие составы и пластмассы: жидкость Новикова, лак ТКВ, клей БФ и т. д., которые заменяют повязку и предохраняют рану от попадания в нее влаги и инфекции.
Укушенные раны, по данным А. И. Ленюшкина (1962), составляют 6,5% ран. Чаще всего это укусы собак (5%). Раны от укусов животных опасны возможностью загрязнения возбудителем бешенства. Кроме того, после укусов кошки может возникнуть так называемая болезнь кошачьих когтей, или доброкачественный лимфоретикулез. Края укушенных ран рваные или ушибленные, воспаленные, плохо регенерируют (И. Г. Руфанов, 1953).Укушенные, рваные раны подвергают экономной хирургической обработке с последующим зашиванием. Рекомендуется инфильтрировать рану раствором 0,25% новокаина с антибиотиками, а в угол раны вставить на сутки резиновый выпускник.
Больные с укушенными ранами подлежат наблюдению и лечению в пастеровских станциях.
У детей относительно часто имеют место и так называемые укушенно- отравленные раны, нанесенные змеями и насекомыми. Поданным Г. И. Ишутина (1959), 24% укушенных змеями составляют дети. Укус змеи, помимо местных изменений (боль, отек, краснота, лимфангоит), сопровождается общими явлениями тяжелой интоксикации (головная боль, беспокойство, рвота, судороги, ослабление сердечной деятельности, коллапс).

На область укуса в первые часы рекомендуют накладывать повязки с гипертоническим раствором, а затем жировые, например мазь Вишневского и др. Положительный эффект дает круговая блокада конечности 0,25% раствором новокаина выше места поражения.
Для устранения общих явлений рекомендуется применение пантопона, сердечных средств и дезинтоксикационная терапия — внутривенное вливание плазмы, физиологического раствора, новокаина, глюкозы и т. д. Кроме того, в настоящее время применяется специфическая антитоксическая сыворотка.
Укус насекомых (пчелы, осы и др.) сопровождается чувством жжения, зуда и значительным отеком тканей на месте укуса. Иногда появляются высыпания типа крапивницы. Лечение: первоначально спиртовой компресс, а затем — повязка с мазью Вишневского. Внутрь назначают бром, хлористый кальций, димедрол и другие десенсибилизирующие средства.
Повреждения сухожилия кисти и пальцев у детей, по данным А. Г. Пугачева (1960), составляют 3% случаев повреждений мягких тканей кисти и пальцев. Преобладает травма сгибателей. Сухожилия у детей чаще всего повреждаются стеклом. Нередко повреждения сухожилий комбинируются с повреждением нерва: лучевого, локтевого или срединного. Закрытые повреждения сухожилия у детей редки.
Диагностика повреждения сухожилия кисти и пальцев не всегда проста, особенно у маленьких детей. Поэтому при всех ранениях кисти и пальцев необходимо проверить их функцию для исключения травмы сухожилия. Ребенок не сознает потерю движения в пальцах кисти. Из-за боли и испуга он отказывается произвести необходимые для диагностики движения. Нередко врач просматривает повреждения сухожилия, так как размеры раны малы и не вызывают у врача подозрения. По Коух (1939), 50% больных обращаются к хирургу для наложения вторичного сухожильного шва из-за неправильной диагностики. Локализация повреждения и отсутствие функции пальца — основные признаки повреждения сухожилия. При подозрении на повреждение сухожилия после осмотра раны фиксируют основную фалангу пальца, и ребенку предлагают согнуть палец в межфаланговых суставах. Отсутствие сгибания в ногтевой фаланге указывает на повреждение глубокого сгибателя. При отсутствии сгибания во всех межфаланговых суставах можно предполагать повреждение обоих сухожильных сгибателей. Манипуляции при определении функции пальца производят осторожно, чтобы не увеличился диастаз между концами поврежденного сухожилия.
Изолированное повреждение сухожилий поверхностного сгибателя трудно диагностируется и обычно распознается во время операции. Диагностика повреждений разгибателей значительно проще.
Лечение повреждений сухожилий кисти и пальцев оперативное. Первичный шов сухожилий дает у детей лучшие результаты. В случаях позднего поступления больного или обширных повреждений кисти приходится отказаться от первичного шва, и целость сухожилия восстанавливают после заживления раны на 16—20-й день, но не позднее 2 месяцев (ранний вторичный сухожильный шов). В этом периоде еще нет прочных сращений по ходу синовиально-апоневротического туннеля и результаты операции лучше, чем в более поздние сроки.
Анатомические особенности сухожилия и сухожильного влагалища, малые размеры сухожилия не позволяют применить сложные швы. Поэтому накладывают 2—3 простых, хорошо адаптирующих узловых шва (капрон № 00 и 000). Для предупреждения разрыва шва производится поперечная фиксация центрального конца сухожилия вдали от места повреждения. После наложения сухожильного шва производится иммобилизация кисти и пальцев в положении, устраняющем натяжение сшитого сухожилия, сроком до 3 недель. Фиксирующий шов удаляют на 21-е сутки. Большое значение придается последующему физиотерапевтическому лечению, активной гимнастике. При шве сухожилий сгибателей на предплечье и разгибателях пассивные движения начинают с 8-го дня, а активные — с 12-го дня.
Инородные тела мягких тканей. Деревянные занозы и осколки стекла — наиболее частые инородные тела мягких тканей кисти у детей. Нередки обломки иглы, в том числе инъекционные, дробинки от духового ружья и самострелов. Инородные тела кисти у детей (по данным А. И. Медвецкого, 1962) составляют 5,2% травм.
Диагностика инородных тел мягких тканей обычно не представляет трудности. На месте проникновения инородного тела обнаруживают небольшую ранку. Часто инородное тело пальпируется в тканях. При давлении определяется болезненность — ощущение укола. Часть инородного тела (занозы) может выступать над поверхностью кожи. При контрастных инородных телах (дробинки, иглы и т. д.) их диагностируют с помощью рентгенологического исследования.
У маленьких детей диагноз установить труднее, поэтому при обработке ран учитывают возможность попадания в нее инородного тела. Лечение инородных тел заключается в их удалении. Инфицированные инородные тела должны быть излечены как можно быстрее. Обязательно введение противостолбнячной сыворотки.
Ампутация конечности. При обширных тяжелых травматических повреждениях, когда хирург убеждается в полной нежизнеспособности конечности, возникает необходимость в первичной ампутации. Среди ампутированных большинство составляют мальчики (93,2%). Наибольшее количество ампутаций (96,11%) производится по поводу транспортной травмы (М. В. Волков, 1955). Показания к ампутации у детей ставятся особенно строго, так как эта операция приводит к тяжелой инвалидности с ранних лет, причем страдает не только физическое развитие, но и психика ребенка.
Повреждение основных артерий не является абсолютным показанием к ампутации, в ряде случаев возможно сшивание сосудов. Кроме того, коллатерали хорошо развиваются у детей и нередко восстанавливают кровообращение конечности. В сомнительных случаях хирург должен произвести иссечение нежизнеспособных тканей и только при появлении явных признаков омертвения конечности произвести ампутацию не ранее 24 часов после травмы (С. Д. Терновский, 1959). Такой сберегательный принцип, предложенный еще Н. И. Пироговым, позволяет в ряде случаев сохранить ребенку конечность.
При полной нежизнеспособности конечности, отрыве ее, производят первичную ампутацию по типу первичной обработки раны, стремясь сохранить каждый сантиметр конечности, так как выгодные для протезирования в момент операции уровни ампутации могут стать невыгодными с окончанием роста ребенка. Кость растет быстрее, чем мягкие ткани, в результате чего образуется так называемая возрастная коничность культи, что не позволяет получить функционально пригодную культю. Впоследствии приходится производить вторичные костнопластические ампутации (М. В. Волков, 1956).
Ожоги тела относятся к частным и тяжелым повреждениям. Известно, что ожоги у детей протекают значительно тяжелее, чем у взрослых, и дают более высокую смертность. Дети среди умерших от ожогов составляют 62,2% (В. В. Богословский, И. Э. Велик, З. И. Стукало, 1960). Поражение 1/5 площади кожи ребенка угрожает смертельным исходом (Гроб, 1957), а поражение 50% тела почти всегда заканчивается смертью.
Основной причиной ожогов тела у детей являются горячие жидкости. Ожог пламенем и другими горячими телами встречается значительно реже и у более старших детей. Дети опрокидывают на себя сосуды с горячей водой, тарелку с супом, горячий чайник, ведро или садятся в таз с горячей водой, приготовленной для купания и т. д. Дети до 3 лет составляют 59 % детей с ожогами (С. Д. Терновский, 1959).
Типичная локализация: лицо, грудь, руки, живот, промежность, ягодицы. Тонкая кожа ребенка, не имеющая достаточно выраженной соединительной ткани, повреждается при одинаковом температурном воздействии более глубоко, чем кожа взрослых.
Клинически различают 4 степени ожогов.
Первая степень — эритема, отек и острая жгучая боль.
Вторая степень — образование на обожженных участках кожи, между роговым и мальпигиевым слоем, пузырей, наполненных слегка мутноватой жидкостью.
Третья степень — некроз ткани с образованием струпа.
Четвертая степень — обугливание обожженной части тела.
Наряду с местными изменениями при площади ожога выше 8% могут развиться явления шока: бледность, цианоз, малый, частый пульс, похолодание конечностей, жажда, снижение кровяного давления, рвота. Шабо и Корнет (1957) считают, что проявление ожогового шока у грудных детей наблюдается при поражении только 3% поверхности тела, особенно если обожжено лицо. По данным Шмитт (1950), Шонон (1957) и др., все ожоги у детей, занимающие 5—8% поверхности тела, опасны в смысле появления ожогового шока. Наиболее шокогенными считаются ожоги лица, промежности, гениталий.
Тяжесть ожога зависит в основном от площади обожженной поверхности, степени и локализации ожога, возраста больного. Шок развивается в первые часы после травмы, что свидетельствует о неврогенном происхождении его. Одновременно с этим в результате потери жидкости и резорбции токсических белковых продуктов, вследствие распада поврежденных тканей возникают условия для развития токсического шока.
Непосредственно после ожога не всегда можно определить степень повреждения. Участки тела, где предполагаются ожоги II степени, в дальнейшем могут оказываться ожогами III степени и т. д. Имея это в виду, необходимо тщательно определить площадь ожога, что позволяет более точно оценить общее состояние больного. Существует ряд методов измерения площади ожога.
В СССР наиболее распространена схема определения площади ожога Ланда и Броудера (рис. 133). Пользоваться схемами определения площади тела для взрослых нельзя, так как у детей соотношения площади частей тела меняются с возрастом и отличаются от таковых у взрослых.


Рис. 133. Таблица измерения площади поверхности тела у детей по Ланду и Броудеру. Наибольшие колебания размеров площади в зависимости от возраста: голова (Л), бедро (Б) и голень (В).


Лечение ожогов тела проводится местное и общее. Ожог необходимо рассматривать не как локальный процесс, а как заболевание всего организма («ожоговая болезнь»).
По мнению Н. Г. Дамье (1960), лечение ожогов включает четыре основных момента: 1) борьбу с первичным шоком, 2) предупреждение токсемии, 3) предупреждение инфекции, 4) создание лучших условий для регенерации.
У детей, как и у взрослых, предупреждение ожогового шока начинается с обезболивания. Для этой цели применяются препараты морфина и барбитураты в чистом виде или в комбинации с антигистаминными препаратами, например комбинация дипразина с люминалом. Положительное действие оказывает внутривенное вливание новокаина.
Для борьбы стоком вводят кровь, плазму и жидкости в дозах, соответствующих весу, возрасту ребенка и площади ожога. Скорость трансфузии должна быть такой, чтобы в первые 8 часов с момента травмы было введено около 1/3 рассчитанного количества, так как предполагается, что наибольшая потеря жидкости из организма происходит в этот период.
Вопросы замещения утраченной жидкости у ребенка особенно важны, потому что резервы межтканевой жидкости малы, регуляционные механизмы несовершенны, а процессы обмена происходят интенсивней, чем у взрослого.
Сосудистая и дыхательная системы ребенка быстро истощаются. Одновременно с падением кровяного давления нарастает тканевая аноксемия, которая может перейти в необратимую.
В связи с этим большое значение для ожоговых больных имеет оксигенотерапия и переливание цельной крови.
Для восстановления сердечной деятельности целесообразно применение сердечных средств — кофеина, кордиамина.
Противошоковые мероприятия проводятся несколько часов.
Можно переходить к обработке обожженной поверхности тогда, когда улучшится общее состояние больного, повысится кровяное давление, исчезнет рвота, жажда, бледность лица и цианоз. Обработка ожоговой раны должна проводиться в строго асептических условиях и с минимальной травматизацией тканей.

Местное лечение ожоговой раны у детей осуществляется тремя основными способами: 1) лечение под повязкой, 2) открытое и 3) коагулирующие способы.


а — расчеты площади (в процентах) у детей от рождения до 7 1/2 лет; б — расчеты площади от 7 1/2 лет и старше. Изменения размеров площади по областям теля видны из рисунков.


При лечении под повязкой применяют различные антисептические бальзамические и жировые препараты. При лечении открытым способом используют асептические, подсушивающие средства: мел, стрептоцид, висмут и т. д.
Из коагулирующих методов наибольшее распространение получил способ Никольского—Беттмана, при котором коагуляция достигается 5% водным раствором танина и 10% раствором ляписа.
По мнению большинства хирургов (С. Д. Терновский, М. Г. Дамье, 1960; Гроб, 1957, и др.), коагулирующий метод имеет ряд преимуществ у детей. При нем не используются повязки, что особенно важно для грудных детей и при ожогах на голове, в области промежности и на ягодицах. Больной освобождается от болезненных перевязок. Коагуляционная корка препятствует потере жидкостей из раневой поверхности, фиксирует токсические продукты и успокаивает боль. Под коркой создаются благоприятные условия для регенерации тканей. Корка до некоторой степени препятствует образованию контрактур.
Метод Никольского—Беттмана требует общего обезболивания и неприемлем в амбулаторных условиях, где с успехом лечат небольшие ожоговые поверхности разнообразными мазевыми повязками (мазь Вишневского, сульфидиновая, паста Шнырева и т. д.).
При глубоких обширных ожогах целесообразно вести лечение под повязкой, что дает возможность рано осуществить кожную пластику.
Важной задачей при лечении ожогов является предупреждение инфекции и борьба с токсемией.
При тяжелых ожогах с момента поступления больного назначают антибиотики. Кроме того, для профилактики ожоговой скарлатины производят трансфузию крови.
В фазе токсемии лечение заключается в систематических трансфузиях жидкостей, крови, плазмы и ее заменителей. Необходимы усиленное белковое питание и витаминотерапия.
В настоящее время при применении всего комплекса противошоковой терапии удается вывести из шока детей с поражением даже свыше 50% площади кожи, однако в дальнейшем у них развиваются явления раневого истощения, сепсис и они погибают на 5—10-й день после травмы. На секции обнаруживают токсические дегенеративные изменения в органах и кровоизлияния в надпочечниках. Иногда в желудке и двенадцатиперстной кишке образуются язвы, склонные к перфорации.
Для закрытия обширных ожоговых ран пользуются всеми методами кожной пластики в возможно ранние сроки, т. е. когда рана начинает хорошо гранулировать. Если кожи у больного достаточно, то пересадку ее производят большими лоскутами с помощью дерматома. При невозможности применения дерматома пересаживают кожу малыми кусочками по способу Пясецкого или Тирша.
Гомопластика используется только как биологическая повязка. Хороший эффект дает чередование полос трупной кожи с собственной кожей больного.
Для профилактики контрактур необходимы правильная корригирующая фиксация конечностей и лечебная гимнастика.
Отморожения относятся к термическим повреждениям и могут возникнуть не только при действии низких температур, но и при температуре +3—5°. Это происходит в том случае, если ребенок долго находился на ветру при высокой влажности воздуха, в сырой, тесной обуви или одежде. Необходимо учитывать, что восприимчивость к низким температурам зависит от возраста ребенка, состояния питания и здоровья. Имеет значение и индивидуальная восприимчивость к низким температурам.
Различают общее замерзание и местное отморожение. Отморожению обычно подвергаются пальцы конечностей, уши, нос и щеки.
В начале действия низкой температуры наступает расширение кожных сосудов, что клинически определяется покраснением. В этот момент ребенок ощущает покалывание. В дальнейшем сосуды суживаются, кожа бледнеет.
При общем замерзании ребенок находится в дремотном состоянии, переходящем в сон. В этот период отсутствуют субъективные ощущения. Впоследствии могут наступить тяжелые, необратимые изменения и смерть.
При местном отморожении различают 4 степени.
Первая степень — расстройство кровообращения кожи без некроза.
Вторая степень — некроз поверхностных слоев кожи до росткового слоя.
Третья степень — тотальный некроз кожи и подлежащих слоев.
Четвертая степень — омертвение всех тканей, включая кость.
В отличие от ожога при отморожении процесс в тканях развивается постепенно, поэтому сразу прогноз и степень отморожения установить трудно.
Клиника. Первоначально на месте отморожения появляется гиперемия, затем побледнение кожных покровов вследствие нарушения кровообращения. Ребенок жалуется на боль, плачет, затем наступает потеря чувствительности.
Лечение отморожений сводится к восстановлению кровообращения, предупреждению инфицирования и ускорению отхождения некротических тканей.
Пострадавшего переводят в теплое помещение. Рекомендуется теплое питье (чай), горчичники. Отмороженный орган отогревают для восстановления кровообращения (теплая ванна, теплый компресс, грелки и т. д.).
- Отмороженный участок смазывают нейтральным жиром и закрывают асептической повязкой, а в дальнейшем лечат под повязкой или открытым способом. Для ускорения отторжения некротизированных участков делают насечки. При отморожении IV степени проводится некрэктомия пораженных тканей. Применяются физиотерапевтические процедуры, общеукрепляющая терапия, рациональное питание, витамины и т. д.
У детей наблюдается особый вид отморожения. Выражается оно в хроническом дерматите (так называемое ознобление). Ознобление развивается под влиянием длительного воздействия низкой температуры, но не обязательно ниже 0°. Ознобление чаще бывает у ослабленных детей, страдающих авитаминозом. Места поражения: тыльные поверхности пальцев рук, ног, щеки, ушные раковины и нос. Кожа в местах поражения утолщенная, гиперемированная, сухая и шершавая с трещинами. Больной жалуется на боли и зуд. При расчесах происходит инфицирование, иногда сменяющееся экземой.
Лечение: сухое тепло, кварц, смазывание нейтральным жиром.
Электротравма. У детей электротравма носит бытовой характер. В связи с этим поражения током низкой частоты преобладают над поражениями током высокой частоты. Для детей раннего возраста характерно поражение губ и языка, так как дети берут в рот концы шнуров от электроприборов.

По данным А. Д. Каплан (1949), около 75% случаев электротравмы происходят при соприкосновении с осветительной сетью (110—127 в). Наибольшее число электротравм отмечается у мальчиков в возрасте от 10 до 13 лет.
Клиника. У пораженных током наблюдаются общие явления: потеря сознания, локомоторные возбуждения, ретроградная амнезия. На месте входа и выхода тока образуются ожоги —«знаки тока».
Пораженные участки тела приобретают желтовато-коричневый цвет (медный проводник) или серо-коричневый (железный проводник). При влажной коже может и не быть повреждений на месте вхождения тока. Клиническим признаком «знаков тока» считают вдавление в центре и валикообразное утолщение краев раны. При глубоком поражении характерно кратерообразное дно раны, иногда доходящее до кости. Отсутствует реактивная гиперемия и болевые ощущения.
Лечение. После освобождения пострадавшего от источника тока проводится искусственное дыхание и введение стимулирующих средств сердечной и дыхательной систем.
У детей электротравма нередко вызывает значительную психическую реакцию.
Местное лечение электротравмы: после тщательного туалета раны накладывают асептическую повязку. На месте небольших «знаков тока» иногда образуются медленно заживающие глубокие раны вследствие распространения некроза тканей за первоначально видимые границы ожога.



 
« Детская неврология   Детский сахарный диабет »