Начало >> Статьи >> Архивы >> Диагностика и лечение нарушений ритма сердца

Лечение нарушений сердечного ритма - Диагностика и лечение нарушений ритма сердца

Оглавление
Диагностика и лечение нарушений ритма сердца
Анатомия проводящей системы и электрофизиология сердца
Электрофизиологические механизмы нарушений ритма сердца
Терминология и классификация нарушений ритма сердца
Методы диагностики нарушений ритма сердца
Чреспищеводная ЭКГ
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру
ЭКГ высокого разрешения
Вариабельность) интервала QT и сердечного ритма
Тест с пассивным ортостазом и нагрузочный
Электрофизиологические методы исследования и эхокардиография
Диагностика синдрома слабости синусового узла
Лечение нарушений сердечного ритма
Характеристика антиаритмических препаратов
Применение антиаритмических препаратов
Проаритмогенные эффекты антиаритмических препаратов
Лечебная ЧПЭС
Хирургическое лечение
Электрическая кардиостимуляция
Показания к имплантации кардиостимулятора
Показания к временной эндокардиальной стимуляции
Выбор режима кардиостимуляции
Диагностика нарушений в системе кардиостимуляции
Аритмии, обусловленные кардиостимуляцией
Фибрилляция предсердий
Трепетание предсердий и атриовентрикулярные тахикардии
Желудочковые аритмии
Электрокардиографические критерии аритмий
Показания к проведению ЭФИ сердца
Показания к проведению постоянной электрокардиостимуляции
Электрическая кардиостимуляция
Литература

ГЛАВА 5
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА
Основными методами лечения аритмий являются:
применение антиаритмических лекарственных препаратов;
электрическая стимуляция сердца (учащающая, урежающая, программированная);
электроимпульсная терапия (кардиоверзия, дефибрилляция);
хирургические способы (катетерное вмешательство, операции на открытом сердце, имплантация ЭКС, кардиовертера/дефибриллятора).
5.1. Медикаментозное лечение
Лечебные мероприятия у больных с аритмиями должны включать:
этиологическую терапию (лечение основного и/или сопутствующих заболеваний);
базисную терапию (устранение факторов, способствующих возникновению нарушений ритма сердца,  —  коррекция электролитного обмена и кислотно- щелочного равновесия, гипоксии и пр.);
специальную антиаритмическую терапию.
Показания к проведению антиаритмической терапии:
субъективная непереносимость аритмии;
выраженные нарушения гемодинамики;
неблагоприятное прогностическое значение аритмии.
Целью антиаритмической терапии являются: подавление аритмии; улучшение качества и увеличение продолжительности жизни больных.
5.1.1. Классификация антиаритмических препаратов
В настоящее время не существует общепризнанного метода, который позволял бы прогнозировать эффективность противоаритмического лечения и подбор ААП.
Таблица 4
Классификация антиаритмических препаратов (Е. М. Vaughan-Williams, 1969; D. Harrison, 1979)


Блокаторы натриевых каналов

Бета-адрено-блокаторы

Блокаторы калиевых каналов

Блокаюры кальциевых каналов
1

IA
при любом ритме

IB
при частом ритме


при нормальной частоте ритма

Дизопирамид Прокаинамид Хинидин

Дифенилгидантоин Лидокаин Мексилетин Токаинид

Флекаинид Морицизин Пропафенон

Ацебуталол Бетаксолол Бисопролол Буциидолол Карведилол
Эсмолол
Метоп рол ол
Надолол Пропранолол
Тимолол

Амиодарон Азимилид Бретилиум Дофетилид Ибутилид Соталол Тедизамил

Дилназем Верапамил Мифебрадил

Таблица 5
Клинические обобщения, основанные на классификации Е. М. Vaughan-Williams


Класс

Локализация действия

Общая эффективность

Токсичность

Проаритмическое действие

IA

П, Ж

2+

3 +

2 +

IB

Ж

1 +

1 +

1 +

п,ж

3 +

1 +

3 +

II

АВ узел, Ж

1 +

1 +

0

III

п,ж

2+ (амио 4+)

1 (амио 4+)

2+ (амио 1+)

IV

АВ узел

1 +

1 +

0

Примечание. П  —  предсердие; Ж  — желудочек; амио  —  амиодарон.
До настоящего времени в широкой клинической практике используется классификация ААП, предложенная Е. М. Vaughan-Williams (1969) и дополненная D. Harrison (1979) (табл. 4). Классификация Vaughan-Williams позволяет сделать некоторые клинически важные обобщения, включающие типы аритмий, поддающиеся лечению данным препаратом, общую эффективность, токсичность и риск проаритмии, обусловленный применением препаратов определенного класса (табл. 5).
Эта классификация в настоящее время подвергается критическому пересмотру с позиций «Сицилианского гамбита», поскольку она основана на изменении электрофизиологических свойств изолированных клеток интактного миокарда. Кроме того, ААП присущи не только блокада тех или иных ионных каналов, а и другие свойства (влияние на насосы, альфа-рецепторы и др.).
Попытку связать воедино данные теоретических, экспериментальных и клинических исследований, весь спектр знаний о механизмах возникновения аритмий, действии и клинической эффективности ААП предприняли члены Европейского и Американского обществ кардиологов и электрофизиологов, которые в 1990 г. на острове Сицилия выступили с докладом «Сицилианский гамбит». В нем был дан обзор и систематизация современных представлений об электрофизиологии сердца, аритмогенных механизмах и действии ААП, начиная от молекулярного уровня (прямое влияние на ионные каналы, клеточные рецепторы и ионные насосы) и кончая анализом исследований эффективности ААП при основных клинических вариантах аритмий.

Основными этапами электрофизиологического подбора антиаритмического лечения, согласно положениям «Сицилианского гамбита», являются:
установление электрофизиологического механизма нарушения сердечного ритма;
выявление критических компонентов аритмии  —  совокупности электрофизиологических и анатомических условий, необходимых для возникновения и поддержания аритмии;
установление «уязвимого» параметра аритмии, изменение или устранение которого достаточно для ее купирования/предотвращения;
определение молекулярных клеточных мишеней воздействия на уровне клеточной мембраны, под которыми понимают трансмембранные каналы и ионные токи, рецепторы и ионные насосы.
Классификация действия АПП, основанная на модификации «уязвимого» параметра, должна способствовать более эффективному применению препаратов в клинической практике.
Эффекты ААП, согласно Рекомендациям «Сицилианского гамбита», представлены в табл. 6.



 
« Диагностика "острого живота"   Диагностика и лечение нейроэндокринных заболеваний у детей »