Начало >> Статьи >> Архивы >> Диагностика и лечение нарушений ритма сердца

Фибрилляция предсердий - Диагностика и лечение нарушений ритма сердца

Оглавление
Диагностика и лечение нарушений ритма сердца
Анатомия проводящей системы и электрофизиология сердца
Электрофизиологические механизмы нарушений ритма сердца
Терминология и классификация нарушений ритма сердца
Методы диагностики нарушений ритма сердца
Чреспищеводная ЭКГ
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру
ЭКГ высокого разрешения
Вариабельность) интервала QT и сердечного ритма
Тест с пассивным ортостазом и нагрузочный
Электрофизиологические методы исследования и эхокардиография
Диагностика синдрома слабости синусового узла
Лечение нарушений сердечного ритма
Характеристика антиаритмических препаратов
Применение антиаритмических препаратов
Проаритмогенные эффекты антиаритмических препаратов
Лечебная ЧПЭС
Хирургическое лечение
Электрическая кардиостимуляция
Показания к имплантации кардиостимулятора
Показания к временной эндокардиальной стимуляции
Выбор режима кардиостимуляции
Диагностика нарушений в системе кардиостимуляции
Аритмии, обусловленные кардиостимуляцией
Фибрилляция предсердий
Трепетание предсердий и атриовентрикулярные тахикардии
Желудочковые аритмии
Электрокардиографические критерии аритмий
Показания к проведению ЭФИ сердца
Показания к проведению постоянной электрокардиостимуляции
Электрическая кардиостимуляция
Литература

ГЛАВА 6
ЛЕЧЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ФОРМ НАРУШЕНИЙ
РИТМА СЕРДЦА
6.1. Фибрилляция предсердий
Пароксизмальная ФП  —  продолжительность аритмии от нескольких минут до 48 ч. Перед восстановлением синусового ритма антикоагулянтная терапия, как правило, не проводится.

Устойчивая (персистирующая) ФП  —  продолжительность аритмии от 48 ч до 7 сут. Показано применение непрямых антикоагулянтов (варфарин, фенилин) в течение 3 нед под контролем международного нормализованного отношения (MHO  — 2,0-3,0). Перед восстановлением синусового ритма необходимо выполнить ЭХОКГ (чреспищеводную ЭХОКГ) в целях исключения внутрисердечного тромбоза: при его выявлении  —  кардиоверзия (медикаментозная, электрическая) не проводится.

Постоянная (хроническая, перманентная) ФП  —  длительность аритмии более 7 сут. Восстановление синусового ритма осуществляется по принципам лечения устойчивой ФП.
Рекомендации ACC/AHA/ESK (2001) по медикаментозой / электрической кардиоверзии при ФП (табл. 12, 13)
Класс I
Немедленная электрическая кардиоверзия у больных с пароксизмальной ФП и частым желудочковым ритмом, имеющих ЭКГ признаки острого инфаркта миокарда или. симптомную гипотензию, стенокардию или СН, которые быстро не реагируют на фармакологические средства.
Кардиоверзия у гемодинамически стабильных пациентов при выраженных и плохо переносимых клинических симптомах ФП.
Класс IIа
Медикаментозная/электрическая кардиоверзия для быстрого восстановления синусового ритма у больных с впервые выявленным эпизодом ФП.

Электрическая кардиоверзия у больных с устойчивой (персистирующей) ФП, если рецидив ее маловероятен.

Повторная кардиоверзия, сопровождаемая профилактической фармакотерапией, у больных с рецидивом ФП, не принимавших после успешной кардиоверзии ААП.
Таблица 12
Методы восстановления синусового ритма при пароксизмальной ФП в зависимости от состояния гемодинамики


Гемодинамика

стабильная

нестабильная

Класс I: амиодарон, пропафенон, дофетилид, ибутилид

ЭИТ (синхронизированная)

Класс II6: хинидин, новокаинамид

Класс III: дигоксин, соталол

Таблица 13
Методы восстановления синусового ритма при устойчивой ФП в зависимости от состояния гемодинамики


Гемодинамика

стабильная

нестабильная

Класс I: дофетилид

ЭИТ (синхронизированная)

Класс 11а: амиодарон, ибутилид
Класс 116: пропафенон, новокаинамид, хинидин

Класс III: дигоксин, соталол

Класс IIб
Фармакологические препараты (с не полностью доказанной эффективностью) для восстановления синусового ритма у больных с устойчивой ФП.
Амбулаторное назначение фармакологических препаратов для кардиоверзии впервые выявленной пароксизмальной/устойчивой ФП у больных без заболевания сердца или в тех случаях при верификации безопасности препарата у конкретного пациента.
Класс III
Электрическая кардиоверзия у пациентов со спонтанным чередованием ФП и синусового ритма в течение короткого периода времени.
Повторная кардиоверзия у пациентов с коротким периодом синусового ритма и рецидивированием ФП, несмотря на профилактическое применение ААП.
Противопоказания к восстановлению синусового ритма при постоянной форме ФП*:
пороки сердца, подлежащие оперативной коррекции;
малый (менее 6 мес) срок с момента проведения хирургической коррекции порока сердца;
активный ревматический процесс;
неустраненный сопутствующий тиреотоксикоз;
повторные тромбоэмболии (если не произведена тромбэктомия во время кардиохирургической операции);
СССУ;
возраст старше 65 лет у больных с пороками сердца и старше 75 лет при ИБС;
недостаточность кровообращения III стадии;
кардиомегалия;
давность аритмии более 3 лет;
приступы тахиаритмии 1 раз в месяц и чаще;
ожирение III степени;
непродолжительный срок сохранения синусового ритма (менее 6 мес) после предыдущего восстановления.

*Ни одно из перечисленных противопоказаний не является абсолютным.
больных, которым планируется имплантация кардиовертера-дефибриллятора,
антитахикардического стимулятора


Антитромботическая терапия при фибрилляции предсердий (Рекомендации АСС/АНА, 2001)
В случае неэффективности медикаментозной/электрической кардиоверзии осуществляют контроль частоты желудочковых сокращений (дигоксин, бета- адреноблокаторы, верапамил/дилтиазем) в сочетании с антитромботической терапией (непрямые антикоагулянты, дезагреганты). Выбор антитромботических сердств определяется степенью риска развития тромбоэмболических осложнений (табл. 14).
Таблица 14


Характеристика

Антитроботическая

Класс

пациента

терапия

рекомендаций

Возраст < 60 лет,

Аспирин 325 мг/с или никакой терапии

 

нет заболеваний сердца

I

(изолированная ФП)

 

 

Возраст < 60 лет,

 

 

есть заболевания сердца

Аспирин 325 мг/с

1

но нет факторов риска

 

 

Возраст > 60 лет,

Аспирин 325 мг/с Непрямые АК (MHO 2,0-3,0);

1

нет факторов риска

 

Возраст > 60 лет, +СД, ИБС

целесообразно добавление

1, 11

аспирина 81-162 мг/с

 

Возраст 75 лет и более (особенно женщины)

Непрямые АК (MHO 2,0)

I

ХСН или ФВ 35% и менее

Непрямые АК (MHO 2,0-3,0)

I

Тиреотоксикоз или АГ***

Непрямые АК (MHO 2,0-3,0)

1

Митральный стеноз

Непрямые АК (MHO 2,5-3,5 или >)

I

Тромбоэмболия в анамнезе

Непрямые АК (MHO 2,5-3,5 или >)

I

Тромб в предсердиях

Непрямые АК (MHO 2,0-3,0 или >)

1

(по данным чреспищеводной ЭХОКГ)

 

При неэффективности медикаментозного контроля частоты желудочковых сокращений целесообразно использовать модификацию/абляцию АВ соединения с имплантацией кардиостимулятора.

В последние годы для лечения ФП применяется радиочастотная абляция морфологического субстрата аритмии, определяемого при ЭФИ.
Профилактическая антиаритмическая терапия после восстановления синусового ритма (Рекомендации A CC/AHA/ESK, 2001)
Класс I
при выборе ААП следует учитывать их безопасность;

до начала антиаритмической терапии необходимо устранить причины ФП и лечить заболевания, приводящие к развитию аритмии.

Класс IIа

антиаритмическая терапия в целях предупреждения развития аритмогенной кардиомиопатии;

антиаритмическая терапия в некоторых случаях расценивается как успешная, если рецидивы ФП редкие и асимптомные;

в отдельных случаях допустимо начинать антиаритмическую терапию вне стационара.
Класс II6
антиаритмическая терапия у асимптомных пациентов для профилактики ремоделирования предсердий;
антиаритмическая терапия для профилактики тромбоэмболических осложнений или ХСН у некоторых больных;
дополнительное назначение других ААП при неэффективности монотерапии.
Класс III
терапия антиаритмическим препаратом при наличии у пациента несомненных факторов риска развития проаритмогенного эффекта для этого препарата;
антиаритмическая терапия у больных с СССУ/дисфункцией АВ соединения без имплантированного кардиостимулятора.



 
« Диагностика "острого живота"   Диагностика и лечение нейроэндокринных заболеваний у детей »