Начало >> Статьи >> Архивы >> Диагностика и лечение нарушений ритма сердца

Желудочковые аритмии - Диагностика и лечение нарушений ритма сердца

Оглавление
Диагностика и лечение нарушений ритма сердца
Анатомия проводящей системы и электрофизиология сердца
Электрофизиологические механизмы нарушений ритма сердца
Терминология и классификация нарушений ритма сердца
Методы диагностики нарушений ритма сердца
Чреспищеводная ЭКГ
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру
ЭКГ высокого разрешения
Вариабельность) интервала QT и сердечного ритма
Тест с пассивным ортостазом и нагрузочный
Электрофизиологические методы исследования и эхокардиография
Диагностика синдрома слабости синусового узла
Лечение нарушений сердечного ритма
Характеристика антиаритмических препаратов
Применение антиаритмических препаратов
Проаритмогенные эффекты антиаритмических препаратов
Лечебная ЧПЭС
Хирургическое лечение
Электрическая кардиостимуляция
Показания к имплантации кардиостимулятора
Показания к временной эндокардиальной стимуляции
Выбор режима кардиостимуляции
Диагностика нарушений в системе кардиостимуляции
Аритмии, обусловленные кардиостимуляцией
Фибрилляция предсердий
Трепетание предсердий и атриовентрикулярные тахикардии
Желудочковые аритмии
Электрокардиографические критерии аритмий
Показания к проведению ЭФИ сердца
Показания к проведению постоянной электрокардиостимуляции
Электрическая кардиостимуляция
Литература

6.4. Желудочковые аритмии
В настоящее время эти аритмии ассоциируются с высоким риском внезапной смерти. Наиболее распространенными классификациями желудочковых аритмий являются классификации, предложенные В. Lown, М. Wolf (1971, 1983) и R. J. Myerburg и соавт. (1984) (табл. 15, 16).

Степень риска внезапной смерти у лиц, страдающих желудочковыми аритмиями, неодинакова. Для ее определения в клинической практике используется классификация желудочковых аритмий, предложенная J. Т. Bigger (1984) (табл. 17).

Рабочей группой по изучению внезапной смерти при Европейском обществе кардиологов (2001) рекомендуется использовать другие маркеры внезапной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда (табл. 18), с гипертрофической (табл. 19) и дилатационной (табл. 20) миокардиопатиями.

Желудочковая экстрасистолия. Самая частая форма нарушений сердечного ритма. Клиническое значение ЖЭ определяется характером основного заболевания, тяжестью органического поражения миокарда и нарушением его сократительной функции.

У пациентов с отсутствием или наличием органического поражения сердца с низким риском подавление ЖЭ не влияет на продолжительность жизни, поэтому им рекомендуется щадящий режим, применение бета-адреноблокаторов для
Таблица 15 Классификация желудочковых аритмий (В. Lown и М. Wolf, 1971, 1983)


Градация (классы)

Количественная и морфологическая характеристика ЖЭ

0

Отсутствие ЖЭ

1

Редкая, монотопная (до ЗО/ч)

2

Частая, монотопная (> ЗО/ч)

3

Политопные ЖЭ

4

А  —  спаренные ЖЭ

4,5

Б  —  залповые ЖЭ  —  пробежки ЖТ

5

Ранние ЖЭ (R на Т)

Таблица 16
Классификация желудочковых аритмий (R. J. Myerburg и соавт., 1984)


Частота экстрасистол

Морфология аритмии

 —  редкие (< 1 в 1 час)
— нечастые (1-9 в 1 час)
— умеренно частые (10-30 в 1 час)
— частые (31-60 в 1 час)
—  очень частые (> 60 в 1 час)

А  —  единичные, мономорфные В  —  единичные, полиморфные С  —  парные, залповые (3 и более) D  —  неустойчивая ЖТ (≥ 30 с) С  —  устойчивая ЖТ (> 30 с)

Таблица 17


Характеристика

Доброкачественные

Потенциально злокачественные

Злокачественные

Риск внезапной смерти

низкий

умеренный

высокий

Клинические проявления

Сердцебиение, выявление аритмии при осмотре

Сердцебиение, выявление аритмии при осмотре

Сердцебиение, перебои,
синкоп, состояния, остановка сердца

Заболевание сердца

Обычно отсутствует

Есть

Есть

Постинфарктный рубец, гипертрофия миокарда

Нет

Есть

Есть

Частота ЖЭ

l-10/ч

10 —  1 00/ч

10-1 00/ч

Желудочковая тахикардия

Нет

Часто, неустойчивые пароксизмы

Часто, устойчивые пароксизмы

Цель лечебных мероприятий

облегчение симптоматики

облегчение симптоматики, подавление аритмии, снижение смертности

облегчение симптоматики, подавление аритмии, снижение смертности

Таблица 18


Демографические признаки (возраст)

Класс 1

Фракция выброса левого желудочка

Класс 1

Вариабельность ритма сердца и чувствительность барорефлекса

Класс I

Объем левого желудочка

Класс I

Желудочковая экстрасистолия

Класс Иа

Неустойчивая желудочковая тахикардия

Класс 11а

Частота сердечных сокращений в покое

Класс Иа

Поздние потенциалы желудочков

Класс lib

Результаты ЭФИ

Класс lib

Дисперсия интервала QT

Класс 111

подавления симптомной ЖЭ. При наличии ЖЭ высоких градаций используются другие ААП (см. табл. 7). У асимптомных больных лечение обычно не требуется.

Желудочковые тахикардии. У пациентов с умеренным риском при наличии неустойчивой ЖТ и ФВ более 40% рекомендуется щадящий режим, применение бета-адреноблокаторов либо других ААП.

Риск-стратификация желудочковых аритмий (J. Т. Bigger, 1984)
Рекомендации для применения различных маркеров в целях риск-стратификации больных, перенесших инфаркт миокарда
У пациентов высокого риска с неустойчивой ЖТ целесообразно проведение ЭФИ: если устойчивая ЖТ не индуцируется  —  рекомендуется щадящий режим,
Таблица 19
Рекомендации для применения различных маркеров в целях риск-стратификации больных с гипертрофической миокардиопатией


Остановка сердца или устойчивая желудочковая тахикардия

Класс I

Синкопальные состояния

Класс На

Внезапная смерть у членов семьи

Класс Па

Увеличение толщины межжелудочковой перегородки > 3 см

Класс II

Снижение АД при физической нагрузке

Класс На

Неустойчивая желудочковая тахикардия

Класс 11а

Индукция желудочковой тахикардии при ЭФИ

Класс ИЬ

Таблица 20
Рекомендации для применения различных маркеров в целях риск-стратификации больных с дилатационной кардиопатией


Устойчивая желудочковая тахикардия

Класс I

Синкопальные состояния

Класс I

Снижение ФВ левого желудочка

Класс На

Неустойчивая желудочковая тахикардия

Класс IIb

Индукция желудочковой тахикардии при ЭФИ

Класс III

прием бета-адреноблокаторов, а при их неэффективности  —  других ААП; в случае ее индукции  —  показано применение ААП III класса (амиодарон, соталол) либо имплантация кардиовертера/дефибриллятора.

У пациентов, перенесших внезапную «документированную аритмическую» (ЖТ/ФЖ) смерть, уточняется характер заболевания сердца (ИБС, кардиомиопатия, синдром Бругада и др.) и возможность устранения его причины.

У больных с ИБС и устойчивыми пароксизмами ЖТ основным методом лечения является хирургическое пособие (реваскуляризация, аневризмэктомия) с последующим проведением ЭФИ у лиц с низкой ФВ левого желудочка; в случае индукции устойчивой ЖТ  —  показана имплантация кардиовертера/дефибриллятора. При невозможности проведения хирургического лечения больных с частыми пароксизмами аритмии и ФВ > 40% осуществляется подбор АПП под контролем ЭФИ; пациентам с низкой ФВ и редкими пароксизмами устойчивой ЖТ, сопровождающимися синкопальными состояниями, целесообразна имплантация кардиовертера/дефибриллятора.

У больных с дилатационной кардиомиопатией и устойчивой ЖТ при невозможности трансплантации сердца основным методом лечения является имплантация кардиовертера/дефибриллятора.

При аритмогенной дисплазии правого желудочка сердца с пароксизмами ЖТ прибегают к катетерной РЧА субстрата аритмии. При синдроме Бругада, про-
6 Диагностика и лечение нарушений ритма сердца
текающем с приступами ЖТ/ФЖ, единственным эффективным методом лечения является имплантация кардиовертера/дефибриллятора.
Купирование пароксизма ЖТ
Характер и объем лечебного вмешательства определяется состоянием гемодинамики: если она нестабильна, то выполняется синхронизированная кардиоверзия (мощность разряда 200 Дж).

При стабильной гемодинамике: внутривенное введение лидокаина (болюс + непрерывная инфузия). При подозрении на наличие синдрома WPW введение лидокаина противопоказано. При отсутствии эффекта прибегают к введению амиодарона или новокаинамида. Если ЖТ сохраняется, то проводится синхронизированная кардиоверзия (мощность разряда 50-100 Дж).

ЖТ типа «пируэт»: немедленная отмена любых препаратов, удлиняющих интервал QT; устранение электролитных нарушений; внутривенное болюсное введение магния сульфата с последующей его инфузией. Если ЖТ возникла на фоне брадикардии, необходимо провести учащающую кардиостимуляцию или внутривенное введение изопротеренола (изопреналина).

Критерии эффективности ААП при желудочковых аритмиях (по результатам суточного мониторирования ЭКГ):
уменьшение числа ЖЭ на 75% и более;
уменьшение числа парных ЖЭ и экстрасистол типа «R на Т» более чем на 90%;
при полиморфности ЖЭ сокращение числа морфологических типов максимально до 2;
полное исчезновение эпизодов ЖТ.
6.5. Брадиаритмии
Характер и объем лечебных мероприятий определяется формой брадиаритмии (синусовая брадикардия, АВ блокады, электромеханическая диссоциация) и состоянием гемодинамики.

Синусовая брадикардия (ЧСС < 50 в 1 мин). При стабильной гемодинамике специального лечения не требуется, необходимо воздействовать на факторы, способствующие ее развитию (нарушения электролитного обмена; препараты, угнетающие функцию СУ и АВ соединения; СССУ; нижний инфаркт миокарда, особенно с вовлечением правого желудочка, и др.).

При нестабильной гемодинамике: ЧПЭС, внутривенное введение атропина (0,5-1 мг каждые 3-5 мин до общей дозы 0,04 мг/кг или 2-3 мг). При неэффективности этих мероприятий  —  эндокардиальная стимуляция.
АВ блокады. При АВ блокаде II-III степени и стабильной гемодинамике лечебные вмешательства такие же, как и при синусовой брадикардии. При АВ блокаде //-/// степени необходимо определить показания к кардиостимуляции.

При нестабильной гемодинамике показана временная или постоянная кардиостимуляция. При невозможности ее проведения применяются атропин, допамин внутривенно. В случае АВ блокады II степени II типа и III степени введение атропина может привести к парадоксальному снижению частоты желудочкового ритма вследствие увеличения частоты предсердных сокращений, при инфаркте миокарда —  усугубить ишемию и спровоцировать ФЖ/ЖТ.



 
« Диагностика "острого живота"   Диагностика и лечение нейроэндокринных заболеваний у детей »