Начало >> Статьи >> Архивы >> Диагностика и лечение нарушений ритма сердца

Методы диагностики нарушений ритма сердца - Диагностика и лечение нарушений ритма сердца

Оглавление
Диагностика и лечение нарушений ритма сердца
Анатомия проводящей системы и электрофизиология сердца
Электрофизиологические механизмы нарушений ритма сердца
Терминология и классификация нарушений ритма сердца
Методы диагностики нарушений ритма сердца
Чреспищеводная ЭКГ
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру
ЭКГ высокого разрешения
Вариабельность) интервала QT и сердечного ритма
Тест с пассивным ортостазом и нагрузочный
Электрофизиологические методы исследования и эхокардиография
Диагностика синдрома слабости синусового узла
Лечение нарушений сердечного ритма
Характеристика антиаритмических препаратов
Применение антиаритмических препаратов
Проаритмогенные эффекты антиаритмических препаратов
Лечебная ЧПЭС
Хирургическое лечение
Электрическая кардиостимуляция
Показания к имплантации кардиостимулятора
Показания к временной эндокардиальной стимуляции
Выбор режима кардиостимуляции
Диагностика нарушений в системе кардиостимуляции
Аритмии, обусловленные кардиостимуляцией
Фибрилляция предсердий
Трепетание предсердий и атриовентрикулярные тахикардии
Желудочковые аритмии
Электрокардиографические критерии аритмий
Показания к проведению ЭФИ сердца
Показания к проведению постоянной электрокардиостимуляции
Электрическая кардиостимуляция
Литература

ГЛАВА 4
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА
4.1. Клинические проявления
Нарушения ритма имеют широкий спектр клинических проявлений  —  от бессимптомного или малосимптомного до тяжелого течения. Выраженность симптомов зависит от формы аритмии, характера основного и сопутствующих заболеваний. Наиболее часто аритмия проявляется ощущением перебоев в работе сердца, сердцебиением. Сочетание высокой ЧСС с внезапным возникновением и прекращением приступов характерно для пароксизмальных тахикардий. Обильное выделение светлой мочи с низкой относительной плотностью наблюдается при пароксизме наджелудочковой тахикардии. Ощущение полностью нерегулярного сердцебиения характерно для фибрилляции предсердий. При аритмиях, сопровождающихся снижением величины сердечного выброса, могут возникать нарушения функций ЦНС  —  приступы потери сознания, пароксизмы головокружений. Синкопальные состояния, возникающие при аритмии, называются приступами МЭС. Для них характерны внезапность развития, отсутствие предобморочного состояния, выраженная бледность кожных покровов с последующей реактивной гиперемией, кратковременность, отсутствие неврологических симптомов.

Тахиаритмии могут вызывать приступ стенокардии у больных ИБС, острую левожелудочковую недостаточность, артериальную гипотензию.
Выраженность и полиморфизм клинической симптоматики зависит от степени исходных нарушений сократительной функции левого желудочка сердца, ЧСС, проводимой противоаритмической терапии.

Физикальное обследование во многих случаях позволяет установить правильный диагноз. Наличие экстрасистолии, тахи- или брадиаритмии легко обнаружить с помощью пальпации сонной или лучевой артерий либо аускультативно.

Наблюдение за характером пульсации вен шеи и аускультация сердца проводятся в положении лежа или полулежа. Голова располагается прямо, мышцы шеи расслаблены. Пульсация внутренней яремной вены, определяемая в надключичной ямке и над грудинно-ключично-сосцевидной мышцей справа, отражает колебания давления в правом предсердии. При этом одновременно пальпируется пульс на сонной артерии слева или выслушивается сердце. В норме перед пульсацией сонной артерии (и перед I тоном) отмечается предсердная волна венного пульса. При АВ диссоциации на фоне регулярной пульсации сонной
артерии (и тонов сердца) заметны нерегулярные усиленные волны венного пульса («кэннон-волны»), отражающие сокращения правого предсердия при совпадении его с систолой правого желудочка). Такая картина характерна для ЖТ, в пользу которой свидетельствуют расщепление тонов сердца и изменение громкости I тона. При ФП отсутствуют предсердные волны венного пульса. При АВ блокаде III степени выслушиваются «пушечные тоны» Стражеско.
4.2. Электрокардиографические критерии аритмий (по М. G. Khan с изменениями)

АВ блокада I степени (рис. 12, а]):
Интервал PR > 0,20 с, обычно он составляет от 0,22 до 0,48 с, но иногда может достигать 0,80 с. У некоторых здоровых людей интервал PR в норме до 0,22 с.
Интервал PR должен быть постоянным.
За каждым зубцом Р должен следовать комплекс QRS.
АВ блокада II степени типа Мобитц I (периодика Самойлова — Венкебаха)
(рис. 12, б):
Постепенное удлинение интервала PR до тех пор, пока зубец Р не блокируется, импульс не будет проводиться на желудочки и не произойдет выпадение комплекса QRS.
После выпадения комплекса QRS интервал PR становится почти нормальным; интервал PR, следующий за блокированным зубцом Р, всегда короткий.
Интервал RR, содержащий непроведшийся зубец Р, короче двух самых непродолжительных циклов, т. е. меньше, чем сумма двух интервалов PP.
Поскольку перед тем, как зубец Р будет блокирован, обычно происходит постепенное укорочение интервалов RR, комплексы часто сгруппированы по два (бигеминия) или по три (тригеминия). Такой характер группировки является типичным признаком периодики Венкебаха, но его наличие необязательно для диагностики.
АВ блокада II степени типа Мобитц II (рис. 12, в):
По меньшей мере два ритмичных и последовательных предсердных импульса проводятся с одинаковым интервалом PR, прежде чем произойдет выпадение.
При далеко зашедшей АВ блокаде степени типа II два или более последовательных предсердных импульса не проводятся по причине самой блокады. Диагноз подтверждается, если частота предсердногоритма невелика (< 135 в 1 мин) и отсутствуют выскальзывающие сокращения из водителей ритма второго порядка, которые могли бы нарушить проведение.
Периодически появляются непроводящиеся зубцы Р, приходящие вовремя.
Интервалы RR, содержащие непроведшийся зубец Р, равны двум интервалам PP.
Интервал PR остается постоянным, нормальным или слегка удлиненным.
Желудочковый ритм неправильный из-за не проводящихся комплексов.
При нарушении проведения по пучку Гиса комплекс QRS остается узким, но он превышает 0,12 с, если препятствие проведению расположено ниже пучка Гиса.

Полная АВ блокада (АВ блокада III степени):
Зубцы Р синусовые и преобладают над количеством комплексов QRS.
Имеется АВ диссоциация  —  отсутствует связь между зубцами Р и комплексами QRS, полностью нарушено АВ проведение. А В диссоциация может иметь место и в отсутствие АВ блокады III степени. Ключом к диагностике является тот факт, что частота желудочкового ритма выше частоты предсердного.
Интервалы RR одинаковые. Если блокада локализована на уровне АВ узла (проксимальная, супрагисовая) и имеется выскальзывающий ритм из АВ соединения, то комплексы QRS узкие (рис. 12, г, 14). Комплексы QRS широкие, если источник выскальзывающего ритма находится в желудочках (дистальная, инфрагисовая блокада) или в АВ соединении при сопутствующей блокаде ножек пучка Гиса (рис. 12, д, 13).
Частота предсердного ритма выше желудочкового.
Желудочковый ритм очень медленный (<45 в 1 мин), но при врожденной АВ блокаде частота может достигать 40-60 в 1 мин.
При полной АВ блокаде антероградное проведение невозможно, однако менее чем в 20 % случаев полной АВ блокады имеет место ретроградное проведение.
Синдром Фредерика (рис. 12,ё)  —  сочетание полной АВ блокады с ФП/ТП.
Тахикардии
В зависимости от ширины комплекса QRS тахикардии разделяют на две группы: а) с узким комплексом QRS (<- 120 мс); б) с широким комплексом QRS (> 120 мс). В свою очередь в каждой из них выделяют тахикардии с правильным и неправильным ритмом (табл. 1).

Тахикардии с узким комплексом QRS
Наиболее эффективным способом диагностики аритмии является сравнение всех 12 отведений ЭКГ при тахикардии с таковыми при синусовом ритме. Тщательное изучение отведений И, III, AVF, V1 и V6 позволяет обнаружить признаки, способствующие установлению правильного диагноза.
Таблица 1


Тахикардии

Узкий 120мс) комплекс QRS

Широкий (> 120мс) комплекс QRS

Ритм

Ритм

правильный

неправильный

правильный

неправильный

Синусовая тахикардия
АВ узловая тахикардия (re-entry)
Трепетание предсердий (с регулярным
АВ проведением)
Предсердная тахикардия (пароксизмальная и непароксизмальная)
Синдром WPW (тахикардия
с ортодр-омным проведением)

Фибрилляция предсердий
Трепетание предсердий (с различным
АВ проведением)
Предсердная тахикардия (преходящая АВ блокада или периодика Венкебаха)
Многофокусная (хаотичес-
кая)
предсердная тахикардия

Желудочковая тахикардия
Суправентрикулярные тахикардии (с предшествовавшей или функциональной блокадой ножек пучка Гиса):
АВ узловая тахикардия (re-entry);

синдром WPW (ортодромная, антидромная тахикардии);

синусовая тахикардия;

предсердная тахикардия;

трепетание предсердий с постоянным
АВ проведением

•Фибрилляция предсердий с блокадой ножек пучка Гиса или с синдромом WPW (антидромное проведение)
•Трепетание предсердий (изменяющаяся АВ проводимость; с блокадой ножек пучка Гиса; с антидромным проведением при синдроме WPW;
•Тахикардия типа «пируэт»
(torsades de pointes)

Синусовая тахикардия
При ЧСС от 100 до 140 в 1 мин всегда следует думать о синусовой тахикардии как самой частой причине тахикардии с узкими комплексами QRS. При более высокой частоте синусовые зубцы Р могут быть «спрятаны» в зубцах Т. Картина при этом напоминает наджелудочковую тахикардию или ТП. Выявить синусовые зубцы Р помогают массаж каротидного синуса, регистрация ЧПЭКГ.
АВ узловая реципрокная тахикардия (re-entry тахикардия)
Самый распространенный тип пароксизмальной тахикардии с узкими ритмичными комплексами QRS. Желудочки возбуждаются антероградно, предсердия  —  ретроградно (рис. 15, 16).
Регистрируется правильный ритм с высокой частотой, обычно от 150 до 225 в 1 мин.
При частоте свыше 230 в 1 мин следует исключить синдром WPW.
Формы тахикардий с узким и широким комплексом QRS
Более чем в 50 % случаев зубцы Р «спрятаны» в комплексе QRS и незаметны, но при тщательном изучении ЭКГ они все же часто определяются в конце комплекса QRS в отведениях II, III и AVF в виде псевдозубцов S, так как они изменяют направление конечного вектора комплекса QRS в указанных отведениях. Деформация комплекса проявляется возникновением псевдозубца r7
в отведении V], который создает конфигурацию RSr7 или картину неполной БПНПГ.
Форма комплекса QRS такая же, как и при синусовом ритме.
Менее чем в 5 % случаев зубцы Р заметны перед комплексами QRS и вызывают появление псевдозубца q в отведениях И, III и AVF.
При редко встречающейся форме АВ узловой тахикардии по механизму reentry зубцы Р отрицательные в отведениях И, III и AVF, но следуют за QRS на достаточно большом расстоянии, так что интервалы RP >- PR. Отличить эту форму тахикардии от тахикардии при синдроме WPW, когда предсердия возбуждаются ретроградно по медленно проводящим ДПП, невозможно (однако эндокардиальное ЭФИ позволяет разрешить возникающие проблемы).
Пароксизмальная предсердная тахикардия без и с АВ блокадой (рис. 17)
Зубцы Р расположены перед QRS, и их форма отличается от таковой у синусовых Р. Зубцы Р часто маленькие, плохо заметные и могут быть «скрыты» в зубцах Т или комплексе QRS. Данное нарушение ритма может быть ошибочно расценено как синусовая тахикардия или АВ узловая тахикардия. Интервал PR нормальный или удлинен.

Морфология зубцов Р определяется локализацией эктопического предсердного водителя ритма. Интервалы RR одинаковы, за исключением периода «разогрева» и «охлаждения» при тех формах аритмии, которые связаны с повышением автоматизма.

Частота предсердного ритма может колебаться от 110 до 260 в 1 мин. Если частота невысокая и АВ проведение не нарушено, каждый зубец Р проводится на желудочки. Прием больших доз сердечных гликозидов способен замедлить АВ проведение, что вызывает развитие предсердной тахикардии с блокадой.

Проведение через АВ узел может различаться: часто встречается проведение 2:1, не исключено проведение 3:1, что сопровождается неправильным ритмом. Иногда изменения АВ проводимости приводят к появлению неправильного желудочкового ритма, который ошибочно трактуется как ФП.

Интервал PQ находится на изолинии.
При высокой частоте предсердного ритма предсердную тахикардию бывает сложно отличить от ТП. В последнем случае массаж каротидного синуса или внутривенное введение аденозина приводят к тому, что зубцы Р становятся более заметными.
Предсердная тахикардия сохраняется при возникновении АВ блокады. Устойчивая («непрерывная») предсердная тахикардия (рис. 18)
Ритм правильный.
Зубец Р расположен перед комплексом QRS. Направление зубца Р зависит от локализации источника аритмии в предсердиях.
Разновидности АВ проведения: 1:1 и 2:1, периодика Венкебаха.

Массаж каротидного синуса и введение аденозина увеличивает степень АВ блокады и облегчают диагностику.

Непрерывный характер этой редкой формы тахикардии может обусловить развитие дилатационной кардиомиопатии.

Многофокусная (хаотическая) предсердная тахикардия (рис. 19)
Частота предсердного ритма 100-140 в 1 мин.

Частые политопные экстрасистолы. Выявляется не менее трех зубцов Р различной формы с неодинаковыми интервалами PR в одном отведении. Между зубцами Р регистрируется изолиния.

Ритм абсолютно нерегулярный: вариабельность интервалов PR, RR и RP.

Отсутствие одного доминирующего предсердного водителя ритма, такого, как СУ с политопными предсердными экстрасистолами.
Причины этой ритмии: хроническое обструктивное заболевание легких, прием теофиллина и реже сердечных гликозидов.
Синдром WPW
Ширина комплекса QRS >- 0,11 с (примерно в 20 % случаев QRS не больше 0,1 с), PR < 0,12 с.

Определяется дельта-волна; она более заметна в отведениях от Vз до Ve и почти не видна в некоторых других отведениях.

Синдром WPW при:
типе А: высокие зубцы R в отведениях Vj и V2 могут напоминать картину гипертрофии правого желудочка, БПНПГ или заднебазального инфаркта миокарда (рис. 20);
при типе В: комплекс QRS преимущественно отрицательный в отведениях от V] до V3 и преимущественно положительный в отведениях V5 и Уб; картина напоминает БЛНПГ (рис. 21).
Перечисленные изменения комплекса QRST могут служить причиной ошибочной диагностики инфаркта миокарда.

Критерии синдрома WPW во время приступа тахикардии:
тахикардия с узкими комплексами QRS, ритм правильный;

зубцы Р следуют за комплексами QRS на расстоянии; их форма зависит от локализации ДПП. При левом боковом ДПП зубцы Р отрицательные в отведении I, при заднеперегородочной локализации  —  зубцы Р отрицательные в отведениях II, III и AVF и положительные в AVR и AVL;

при часто встречающейся АВ тахикардии с ортодромным круговым движением импульса интервал RP короче интервала PR в результате того, что предсердия возбуждаются ретроградно по быстрому ДПП;
при редко наблюдающейся форме АВ тахикардии с ортодромным круговым движением импульса ретроградное возбуждение предсердий происходит по медленно проводящему ДПП. Следовательно, зубцы Р расположены далеко позади, и интервал RP длиннее интервала PR или равен ему, а зубец Р отрицательный в отведениях II, III, AVF и от V4 до V6- Это нарушение ритма напоминает редко встречающуюся форму АВ узловой тахикардии, возникающей с участием механизма re-entry, описанную выше. Это редкая разновидность синдрома WPW может проявляться устойчивой («непрерывной») тахикардией с ортодромным круговым движением импульса и приводить к развитию дилатационной кардиомиопатии с ХСН;

электрическая альтернация иногда имеет место при тахикардии с ортодромным круговым движением импульса, что реже отмечается при других типах тахикардии с узкими комплексами QRS.
Варианты тахикардии, при синдроме WPW
Наиболее часто встречающаяся форма АВ тахикардии по механизму reentry именуется тахикардией с ортодромным круговым движением импульса (рис. 22, А, 23): возбуждение желудочков происходит через АВ узел и пучок Гиса, предсердий  —  ретроградно по быстрому ДПП. Поэтому зубец Р расположен близко к предшествующему комплексу QRS и интервал RP1 короче интервала P1R.

Редко встречающаяся форма ортодромной тахикардии. Возбуждение желудочков происходит через АВ узел и пучок Гиса (рис. 22, А), а к предсердиям импульс возвращается по медленному ДПП. Следовательно, зубец Р1 расположен от QRS на значительном расстоянии, поэтому интервал RP не меньше, чем интервал PR. Данная аритмия напоминает необычную (fast-slow) форму АВ узловой тахикардии по механизму re-entry.

Редко встречающаяся антидромная тахикардия (рис. 22, Б, 24). Антероградное возбуждение желудочков по ДПП (тахикардия с предвозбуждением) вызывает развитие тахикардии, напоминающей ЖТ, или ТП/ФП с широкими комплексами QRS.

Редко встречающееся антидромное антероградное проведение по двум или более ДПП (рис. 22, В-Е), приводящее к развитию тахикардии с широкими комплексами QRS.
В подобных ситуациях верификация вида аритмии, наличия ДПП и его (их)
расположения возможна только при проведении внутрисердечного ЭФИ.
Дифференциальная диагностика тахикардии с узкими комплексами QRS и правильным ритмом
При наличии АВ блокады или ее появлении при массаже каротидного синуса или введении аденозина синдром WPW может быть исключен. ТП и предсердная тахикардия сохраняются, несмотря на АВ блокаду.
Если зубцы Р «спрятаны» в комплекс QRS или деформируют конечную часть QRS, вызывая появление псевдозубцов S в отведениях II, III и AVF или псевдозубцов r/ в отведении Vj, имеет место часто встречающаяся форма АВ узловой тахикардии по механизму re-entry.
Наличие отрицательных зубцов Р в отведении I свидетельствует в пользу синдрома WPW или левопредсердной тахикардии.
Если зубец Р явно следует за комплексом QRS и интервал RP короче интервала PR, значит, имеет место синдром WPW, проявляющийся распространенной формой тахикардии с ортодромным круговым движением импульса.
Если интервал RP >- PR, вероятен диагноз редко встречающейся формы ортодромной тахикардии при синдроме WPW, редко встречающейся разновидности АВ узловой тахикардии по механизму re-entry или предсердной.
Наличие положительных зубцов Р в отведениях II, III и AVF позволяет предполагать АВ узловую тахикардию по механизму re-entry или синдром WPW.
При частоте желудочкового ритма > 220 в 1 мин и периодических изменениях формы QRS обычно имеет место синдром WPW.
При частоте желудочкового ритма > 250 в 1 мин с интервалами RR ≥ 240 мс наиболее вероятен синдром WPW.
Дифференциальная диагностика тахикардии с узкими комплексами QRS и правильным ритмом при помощи массажа каротидного синуса или внутривенного введения аденозина:

•          при АВ узловой тахикардии по механизму re-entry восстанавливается синусовый ритм либо реакция отсутствует;
при тахикардии с круговым движением импульса синусовый ритм восстанавливается либо реакция отсутствует;
устойчивая предсердная тахикардия: увеличение степени АВ блокады способствует выявлению предсердного генеза тахикардии. Происходит временное замедление сердечного ритма на фоне АВ блокады либо реакция отсутствует;
трепетание предсердий: временное замедление желудочкового ритма позволяет обнаружить волны трепетания, если они до этого были незаметны. Реакция может и отсутствовать.
Трепетание предсердий (рис. 25, Б, В)
Изменения по типу «зубьев пилы» в отведениях II, III и AVF. Волны Р имеют пологую нисходящую и крутую восходящую часть, что создает типичную картину заостренных концов зубьев пилы: положительные остроконечные, напоминающие Р-волны в отведении V1,отрицательные Р  — подобные волны в отведениях V5 и Уб и практически полное отсутствие проявлений деятельности предсердий в отведении I. Иногда в отведениях V5 и V6 предсердные зубцы едва заметны.

Таблица 2
Варианты трепетания предсердий


Вариант ТП

ЭКГ-признаки

ЧСП

Субстрат ТП

Типичное ТП:
против часовой стрелки;
по часовой стрелке

-II; III; F; +V, +11; 111; F; -V,

240-340 240-340

Истмус-зависимость Истмус-зависимость

Атипичное ТП:
двухволновое re-entry;
re-enrty нижнепетлевое; .
множественные циклы

-II; III; F; +Vj -II; III; F; +Vi Вариабельны

350-390 200-260

Истмус-зависимость Истмус-зависимость Множественное re-entry

Левопредсердное ТП

Вариабельны

-

Немая зона ЛП и ЛВ Мембранозная часть МЖП Устье коронарного синуса

Примечание. ЧСП  —  частота сокращений предсердий, ЛП  — левое предсердие, ЛВ  — легочные вены.
ЧСС 150 в 1 мин характерна для ТП. Предсердия, как правило, сокращаются с частотой 300 в 1 мин. Соотношение 2:1 может быть не всегда заметным, если волны Р частично перекрываются комплексами QRS, а вторая волна Р «прячется» в зубцах Т. Картина напоминает синусовую тахикардию или узловую тахикардию по механизму re-entry. Массаж каротидного синуса помогает обнаружить либо синусовые зубцы Р, либо волны ТП. Возможно проведение 2:1 и 4:1. Частота желудочкового ритма способна колебаться от 100 до 230 в 1 мин. Частота возбуждения желудочков > 250 в 1 мин (пргг широком комплексе QRS ≥ 120 мс) свидетельствует о возможном наличии синдрома WPW.
Ритм правильный, но может становиться неритмичным при изменениях АВ проведения.
Частота предсердного ритма колеблется от 250 до 400 в 1 мин, но может быть < 200 в 1 мин у больных, получающих ААП.

С учетом данных электрофизиологических исследований в настоящее время выделяют следующие формы ТП (А. В. Ардашев, 2001) (табл. 2).

Перечисленные в табл. 2 изменения морфологии ЭКГ позволяют ориентировочно определить возможность РЧА воздействия на субстрат аритмии. Окончательный электрофизиологический диагноз ТП  —  прерогатива инвазивного ЭФИ.
Фибрилляция предсердий (рис. 25, А)
Интервалы RR различны (абсолютная нерегулярность ритма, delirium cordis).
Неритмичные колебания изолинии особенно заметны в V]. Они могут быть выраженными или едва определяться, что описывается соответственно как крупно- и мелковолновая фибрилляция. В таких случаях тщательное измерение  интервалов RR необходимо для диагностики других «нерегулярных» аритмий.
Частота предсердного ритма колеблется от 400 до 700 в 1 мин. АВ проведение постоянно изменяется, что приводит к хаотическому ответу желудочков.
Комплексы QRS часто неодинаковы по амплитуде.
ЧСС обычно составляет от 100 до 180 в 1 мин, но может достигать 200 и более в 1 мин.
При частоте >210 в 1 мин и наличии комплексов QRS > 0,12 с вероятен синдром WPW (рис. 26). При антидромной тахикардии на фоне синдрома WPW частота тахикардии с широкими комплексами QRSможет составлять 250-320 в 1 мин.
Тахикардии с широкими комплексами QRS.
Ритмичная тахикардия с широкими комплексами QRS
Желудочковая тахикардия. Считайте ритмичную тахикардию с широкими комплексами QRS желудочковой тахикардией, пока не доказано обратное\\\
Наджелудочковая тахикардия с исходно существовавшей или функциональной блокадой ножек пучка Гиса. К ней относятся АВ узловая тахикардия по механизму re-entry, тахикардия с ортодромным круговым движением импульса (синдром WPW), предсердная тахикардия и ТП с постоянным АВ проведением.
Тахикардия с антидромным круговым движением импульса, тахикардия с предвозбуждением желудочков (синдром WPW).
Желудочковая тахикардия (рис. 27а-33)
Для ЭКГ-диагностики ЖТ требуется анализ всех 12 отведений. С уверенностью диагностировать ЖТ можно только после тщательного изучения морфологии комплексов QRS в отведениях от V1 до V6.
Если комплексы QRS отрицательные в отведениях от V1 до V6, т. е. при «отрицательной прекардиальной конкордантности», диагноз ЖТ не вызывает сомнения. Преимущественно отрицательные комплексы QRS в отведениях от V4 до V6 также говорят о наличии ЖТ.
Наличие комплекса типа QR в одном или нескольких грудных отведениях в пределах V2-V6 позволяет поставить диагноз ЖТ. Отрицательная прекардиальная конкордантность свидетельствует о ЖТ, «положительная конкордантность» (комплексы QRS, положительные во всех отведениях от V1 до V6) может быть связана как с ЖТ, так и с тахикардией при наличии антидромного кругового движения импульса при синдроме WPW.

Интервалы RS должны быть > 0,1 с при измерениях их от зубца R до пика зубца S во всех грудных отведениях.
АВ диссоциация (рис. 27а, 276): количество комплексов QRS превышает количество зубцов Р, что говорит в пользу ЖТ. Однако выявление зубцов Р при этом может оказаться затруднительным. Конечная часть зубца Т или начальная часть QRS могут напоминать зубцы Р, что ведет к ошибочной диагностике наджелудочковой тахикардии. В некоторых случаях ЖТ наблюдается также вентрикулоатриальное проведение 1:1 (рис. 28), так как происходит ретроградное проведение импульса из желудочков на предсердия.
Наличие QS или rS в отведении Уб или отрицательное значение суммы амплитуды зубцов QRS в V5, т. е. зубец г с глубоким S в отведении V6, —  типичный признак ЖТ.
Изучение морфологии QRS в Vj может оказаться полезным: если левое «ухо кролика» выше правого в отведении Vb ЖТ является наиболее вероятным диагнозом. Следует отметить, что «ухо кролика» может быть маленьким.
При ЖТ электрическая ось сердца обычно расположена под углом от  — 90 до ±180°. Не исключено тем не менее нормальное расположение оси сердца у больных с идиопатической ЖТ и при других вариантах ЖТ.
Положительная конкордантность (комплексы QRS положительны во всех отведениях от Vj до Уб) характерна для ЖТ, но встречается также и при синдроме WPW. Отрицательная прекардиальная конкордантность позволяет поставить диагноз ЖТ, поскольку она не наблюдается при тахикардии с антидромным круговым движением импульса (синдром WPW), при которой импульс распространяется антероградно по ДПП.
Неритмичная тахикардия с широкими комплексами QRS
ФП с блокадой ножки пучка Гиса или при антидромной тахикардии (синдром WPW), антероградном проведении по ДПП.
ТП с различным АВ проведением и блокадой ножки пучка Гиса или ТГГрГраз- личное АВ проведение при синдроме WPW с антрероградным проведением (антидромный путь) по ДПП.
Тахикардия torsades de pointes (полиморфная ЖТ, обычно развивающаяся на фоне удлиненного интервала QT) (рис. 33):
интервалы RR неодинаковы, комплексы QRS в виде характерных колебаний вокруг изолинии;
амплитуда комплексов различная, направление их чередуется: они то выше, то ниже изолинии;
частота желудочкового ритма колеблется от 200 до 300 в 1 мин, но может достигать и 400 в 1 мин;
тахикардия обычно неустойчивая.
Более длительные приступы переходят в фибрилляцию желудочков. К лекарственным препаратам и другим факторам, которые могут вызвать тахикардию типа torsades de pointes, относятся:
ААП, способные удлинять интервал QT: хинидин, прокаинамид, амиодарон, дизопирамид, соталол;
трициклические антидепрессанты и фенотиазины;
антагонисты Н1-гистаминовых рецепторов, такие, как астемизол и терфенадин;
антивирусные и противогрибковые препараты, антибиотики;
хлорохин;
употребление кокаина;
гипокалиемия, гипомагниемия;
отравление инсектицидами;
брадиаритмии;
синдром врожденного удлинения интервала QT;
субарахноидальное кровоизлияние.
По характеру клинического течения все формы аритмий могут быть острыми или хроническими, пароксизмальными или рецидивирующими.
Выскальзывающие эктопические сокращения, АВ диссоциация не являются самостоятельными нарушениями ритма сердца.



 
« Диагностика "острого живота"   Диагностика и лечение нейроэндокринных заболеваний у детей »