Начало >> Статьи >> Архивы >> Диагностика и лечение нарушений ритма сердца

Чреспищеводная ЭКГ - Диагностика и лечение нарушений ритма сердца

Оглавление
Диагностика и лечение нарушений ритма сердца
Анатомия проводящей системы и электрофизиология сердца
Электрофизиологические механизмы нарушений ритма сердца
Терминология и классификация нарушений ритма сердца
Методы диагностики нарушений ритма сердца
Чреспищеводная ЭКГ
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру
ЭКГ высокого разрешения
Вариабельность) интервала QT и сердечного ритма
Тест с пассивным ортостазом и нагрузочный
Электрофизиологические методы исследования и эхокардиография
Диагностика синдрома слабости синусового узла
Лечение нарушений сердечного ритма
Характеристика антиаритмических препаратов
Применение антиаритмических препаратов
Проаритмогенные эффекты антиаритмических препаратов
Лечебная ЧПЭС
Хирургическое лечение
Электрическая кардиостимуляция
Показания к имплантации кардиостимулятора
Показания к временной эндокардиальной стимуляции
Выбор режима кардиостимуляции
Диагностика нарушений в системе кардиостимуляции
Аритмии, обусловленные кардиостимуляцией
Фибрилляция предсердий
Трепетание предсердий и атриовентрикулярные тахикардии
Желудочковые аритмии
Электрокардиографические критерии аритмий
Показания к проведению ЭФИ сердца
Показания к проведению постоянной электрокардиостимуляции
Электрическая кардиостимуляция
Литература

На ЭКГ, зарегистрированной в общепринятых 12 отведениях, не всегда четко идентифицируется зубец Р и определяется его взаимоотношение с желудочковым комплексом. Вследствие этого установить правильную форму тахиаритмии представляется не всегда возможным. В этих случаях электрическая активность биопотенциалов предсердий и желудочков, их взаимоотношение хорошо выявляются с помощью ЧПЭКГ (рис. 34). Для ее регистрации необходимы специальные электроды и электрокардиограф, обеспечивающий регистрацию ЭКГ, как минимум, на двух каналах.
На основании полученных результатов регистрации ЧПЭКГ в большинстве случаев можно дифференцировать различные виды тахиаритмий, особенно в случаях, протекающих с широкими (> 120 мс) желудочковыми комплексами, идентифицировать ЖТ (рис. 35).
Для узловой реципрокной АВ тахикардии характерно расположение зубца Р сразу позади комплекса QRS или он «погружен» в желудочковый (время вентрикулоатриального проведения составляет обычно 70-100 мс). Следует иметь в виду редкую форму скрытого синдрома WPW, когда ДПП расположен парасептально, и тогда время вентрикулоатриального проведения может не превышать 100 мс. Если зубец Р расположен дискретно по отношению к комплексу QRS и время вентрикулоатриального проведения составляет более 100 мс (чаще около 150 мс), то больше оснований думать об узловой реципрокной
Таблица 3
Сравнительные характеристики реципрокных АВ узловых тахикардий обычного (slow-fast) и необычного (fast-slow) типов* по данным ЧПЭКГ


Тип тахикардии и ее индукция

Обычная (slow-fast) Чаще предсердная ЭС
с «критическим» интервалом сцепления

Необычная (fast-slow) Желудочковая ЭС с «критическим» интервалом сцепления

Циркуляция импульса
Соотношение R-P и P-R Соотношение R-P и R-R R-P/R-R Кардиогемодинамика

Антероградно  —  по медленному пути; ретроградно  —  по быстрому пути R-P < P-R
R-P< S (R-R)
Менее 0,5 Ухудшается***

Антероградно  —  по быстрому (быстрым) пути; ретроградно  —  по двум медленным путям** R-P > P-R R-P> S (R-R)
0,6-0,7 Не изменяется

* В обоих случаях желудочковые комплексы  —  узкие.
** Обязательное условие  —  наличие более одного медленного ретроградного пути. *** За счет совпадения по времени систолы предсердий и желудочков.
тахикардии с участием ДПП (скрытый синдром WPW, ортодромная тахикардия). Обнаружение зубца Р во второй половине интервала R-R, перед комплексом QRS, более характерно для предсердной тахикардии (в дальнейшем уточняется электрофизиологический механизм, лежащий в ее основе,  —  re-entry, аномальный автоматизм). В 10% случаев АВ реципрокные тахикардии представлены тахикардией необычного (fast-slow) типа, когда зубец Р регистрируется во второй половине интервала R-R, в этом случае необходимо исключать ортодромную тахикардию при скрытом WPW (табл. 3, рис. 36).

Наличие регулярно следующих предсердных зубцов Р с частотой более 220 в 1 мин свидетельствует в пользу ТП, менее 220 (чаще 180-170 в 1 мин)  —  в пользу предсердной тахикардии.

Среди тахикардий, протекающих с уширенным QRS, дифференциальный диагноз проводится между наджелудочковыми тахикардиями с аберрантным проведением (или исходным нарушением внутрижелудочковой проводимости), антидромной тахикардией при синдроме WPW, ЖТ. Наличие устойчивой взаимосвязи между зубцами Р и комплексами QRS, интервалами PR (ЭКГ) и RP (ЧПЭКГ) указывает на наджелудочковое происхождение тахикардии.
Последующий анализ взаиморасположения составляющих ЧПЭКГ элементов позволяет идентифицировать форму тахиаритмии. Одним из редких вариантов реципрокной узловой тахикардии, протекающей с уширенными QRS, является антидромная тахикардия, обусловленная проведением импульса в антероградном направлении по ДПП. В этом случае RP > 1/2 интервала RR, что обусловливается медленным проведением импульса в ретроградном направлении по АВ соединению.
Предсердно-желудочковая диссоциация (зубцы Р следуют в одном ритме, желудочковые комплексы  —  в другом, с большей частотой) указывает на желудочковое происхождение тахикардии. Вентрикулоатриальное проведение 1:1 возможно и при ЖТ, но, как правило, ее частота в таких случаях не превышает 120-140 в 1 мин, что для наджелудочковых реципрокных тахикардий не характерно. В этих случаях нередко наблюдается периодика Самойлова — Венкебаха в ретроградном проведении без купирования приступа ЖТ. ЧПЭКГ признаки двух независимых тахиаритмий (одна из форм наджелудочковой и желудочковой) указывают на наличие так называемой «дублированной» ЖТ.
Диагностические суждения по данным ЭКГ и ЧПЭКГ заметным образом облегчаются при наличии ЭКГ, зарегистрированных в межприступном периоде (наличие феномена WPW, внутрижелудочковых блокад и деформаций QRS).



 
« Диагностика "острого живота"   Диагностика и лечение нейроэндокринных заболеваний у детей »