Начало >> Статьи >> Архивы >> Диагностика "острого живота"

Частная диагностика закрытых повреждений живота - Диагностика "острого живота"

Оглавление
Диагностика "острого живота"
Источники возникновения и пути проведения болей
Объективное исследование
Исследование живота
Исследование таза и исследование через прямую кишку
Оперативная диагностика
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Анамнез прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Прободение язвы в свободную брюшную полость
Симптомы прободения язвы
Дифференциальный диагноз прободения язвы
Прикрытые перфорации прободной язвы
Атипичные перфорации прободной язвы
Рентгенодиагностика прободной язвы
Лабораторная и оперативная диагностика прободной язвы
Кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки
Сиптомы кровотечения из язв
Диагностика кровотечений из язв
Острое расширение желудка
Симптомы острого расширения желудка
Диагностика острого расширения желудка
Острые флегмоны желудка
Острые заболевания печени и желчных путей
Желчная колика
Острый холецистит
Желчный перитонит
Диагностика острых заболеваний печени и желчных путей
Острый панкреатит
Классификация острых панкреатитов
Диагностика острых панкреатитов
Лабораторная диагностика острых панкреатитов
Оперативная диагностика острых панкреатитов
Острая кишечная непроходимость
Дифференциальная диагностика острой кишечной непроходимости
Рентгенодиагностика острой кишечной непроходимости
Лабораторная диагностика острой кишечной непроходимости
Желчнокаменная непроходимость
Аскаридная непроходимость
Непроходимость, вызванная каловыми массами
Непроходимость от внедрения кишок
Анамнез кишечных инвагинаций
Рентгенологическое исследование кишечных инвагинаций
Лабораторное исследование и течение кишечных инвагинаций
Механическая непроходимость с гемостазом
Заворот тонких кишок
Заворот слепой кишки
Непроходимость от ущемления кишок
Кишечная непроходимость от эмболий и тромбозов брыжеечных сосудов
Диагностика кишечной непроходимости от эмболий и тромбозов брыжеечных сосудов
Кишечные узлы
Ущемленные грыжи
Ущемленные паховые грыжи
Лабораторная и оперативная диагностика ущемленных паховых грыж
Ущемленные бедренные грыжи
Симптомы бедренных паховых грыж
Ущемленные пупочные грыжи
Ущемленные грыжи белой линии
Перитониты от прободений простых язв тонких и толстых кишок
Перитониты при прободениях толстокишечных язв
Диагностика перитонитов при прободениях толстокишечных язв
Тифозные перитониты кишечного происхождения
Объективное исследование тифозных перитонитов кишечного происхождения
Диагностика тифозных перитонитов кишечного происхождения
Распознавание пропотных кишечных перитонитов
Прободные кишечные перитониты в случаях амбулаторного тифа
Флегмона кишечника
Острый аппендицит
Симптоматология острого аппендицита
Явления общей реакции при остром аппендиците
Лабораторные исследования при остром аппендиците
Клиническое течение острого аппендицита
Ретроцекальный аппендицит
Тазовый аппендицит
Серединный и левосторонний аппендицит
Острый аппендицит у детей
Острый аппендицит у людей пожилого возраста
Острый аппендицит у женщин
Диагностика острого аппендицита
Острый мезентериальный лимфаденит
Клиническая картина острого мезентериального лимфаденита
Диагностика  острого мезентериального лимфаденита
Перитониты при острых заболеваниях женских половых органов
Анамнез острых заболеваниях женских половых органов
Симптомы острых заболеваниях женских половых органов
Лабораторная диагностика острых заболеваниях женских половых органов
Оперативная диагностика острых заболеваниях женских половых органов
Пневмококковый перитонит
Симптомы пневмококкового перитонита
Дифференциальная диагностика пневмококкового перитонита
Гематогенный стрептококковый перитонит
Симптомы стрептококкового перитонита
Дифференциальная диагностика стрептококкового перитонита
Самопроизвольные внутрибрюшинные кровотечения
Объективное исследование самопроизвольных внутрибрюшинных кровотечений
Диагностика самопроизвольных внутрибрюшинных кровотечений
Открытые и закрытые повреждения живота
Диагностика закрытых повреждений живота
Объективное исследование закрытых повреждений живота
Рентгенодиагностика при открытых и закрытых повреждениях живота
Лабораторная и оперативная диагностика повреждений живота
Частная диагностика закрытых повреждений живота
Диагностика открытых повреждений живота
Завороты органов брюшной полости
Перекручивание ножки селезенки
Перекручивание большого сальника
Перекручивание кист яичников
Перекручивание придатков
Заворот желчного пузыря
Завороты appendices epiploicae
Заворот внутрибрюшинного яичка
Заболевания и повреждения, которые могут симулировать острый живот
Повреждения и заболевания грудной стенки, диафрагмы и острый живот
Кровоизлияния в толщу передней брюшной стенки и острый живот
Почечная колика и острый живот
Другие ретро-перитонеальные заболевания и острый живот
Пищевые интоксикации и острый живот
Свинцовые колики
Гастрические кризы при спинной сухотке
Малярия и острый живот
Ревматическая инфекция, грипп и острый живот

При повреждении отдельных органов живота нередко отмечаются некоторые характерные клинические признаки, облегчающие установку точного диагноза в каждом отдельном случае.
Повреждения могут касаться одного органа или нескольких одновременно; это не следует упускать из виду при исследовании больного и особенно при производстве чревосечения.
Разрывы желудка и кишок ведут к выхождению их содержимого в брюшную полость и, следовательно, к возникновению острого перитонита.
Диагноз повреждения необходимо поставить до развития перитонита, так как только ранняя операция в состоянии спасти больного. Большое значение для диагноза имеют следующие признаки: более или менее тяжелый шок, напряжение брюшной стенки и установление вхождения воздуха в брюшную полость; последний признак легче уловить с помощью рентгеноскопии — при помощи перкуссии не всегда удается определить появление тимпанита на фоне печеночной тупости (о рентгеноскопии сказано выше). Из других признаков, указывающих на начало перитонита вследствие повреждения желудочно-кишечного канала, решающее значение в отношении необходимости неотложной лапаротомии имеют: прогрессирующее учащение пульса, болезненность брюшины дугласова пространства (экссудат), устанавливаемая при ректальном исследовании, и появление рвоты. Наконец, последним диагностическим приемом является лапаротомия, которая ввиду исключительной опасности разрывов желудка с кишечником показана и тогда, когда хирург только подозревает повреждение желудочно-кишечного тракта.
Повреждение желудка происходит чаще всего при разрыве его под давлением желудочного содержимого, сжатого посторонним насилием. В ряде случаев (Глассман — 8 случаев; Б. С. Розанов — 2 случая) было отмечено переполнение желудка. Разрывы желудка наблюдаются большей частью на передней его поверхности; длина их может доходить до 12 см (по А. Чугаеву). К симптомам, указывающим на повреждение желудка, относят шок, резкие боли в подложечной области, сильно выраженное напряжение мышц живота, причем стенка его представляется твердой, как доска, и втянутой. Нередко определяется тимпанит на фоне печеночной тупости и воздушные пузыри под диафрагмой. Рвота может иногда иметь примесь крови. Вскоре после травмы появляются признаки быстра развивающегося перитонита.
Повреждения кишок обычно являются следствием быстро нанесенных, внезапных ограниченных травм (удар копытом, отлетевшей деталью на производстве, удар ногой или же падение животом на твердый предмет). Одним из частых этнологических моментов является уличная травма.
Из условий, способствующих разрыву кишок, можно отметить наполнение кишечника, расслабленное состояние мышц брюшной стенки в момент травмы, слабое развитие жирового
слоя и атрофию мышц живота в пожилом возрасте, патологическое изменение кишечных стенок, нахождение кишечных петель в грыжевом мешке.
Разрывы кишок происходят не так уж редко. Так, Б. С. Розанов отметил 38 случаев разрыва кишечника на 273 случая травмы живота. Повреждения тонких кишок встречаются чаще, чем толстых (Б. С. Розанов, М. С. Архангельская- Левина и др.). Разрыв чаще имеет поперечное направление; величина образовавшегося дефекта кишечника может колебаться в значительных пределах; нередко наблюдается и полный поперечный разрыв кишечной трубки. Полные разрывы кишечной трубки встречаются чаще в верхнем отделе тощей кишки вблизи plica duodeno-jejunalis, а также в нижней части подвздошной кишки, вблизи от слепой кишки, т. е. около мест более прочной фиксации кишечника.
Из признаков, указывающих на закрытое повреждение кишечника, можно отметить шок, боли, локализующиеся обычно или в левой половине живота, на уровне пупка, или в правой подвздошной области. Особенно важным признаком является разлитое напряжение стенки живота, причем эта ригидность сочетается с отсутствием брюшного дыхания. Наблюдается также многократная рвота, окрашенная желчью. При повреждении двенадцатиперстной кишки и верхнего отдела тощей кишки к рвоте может быть примешана кровь. Тимпанит в области печени отмечается значительно реже, чем при разрыве желудка, но в отдельных случаях он может полностью прикрывать печеночную тупость.
Первоначальная локализованная резкая боль после травмы может смениться более разлитой тупой болью в животе при сравнительно удовлетворительном самочувствии. Подобный период кажущегося улучшения обычно не наступает, если имеется внутреннее кровотечение вследствие повреждения какого-нибудь крупного брыжеечного сосуда. Тогда к первоначальным симптомам присоединяются признаки острой анемии, т. е. бледность, жажда, притупление в отлогих местах и т. п. Тупой звук, зависящий от скопления крови, не меняет локализации при перемене положения тела больного.
Для разрывов нижних отделов кишечника характерна примесь крови к содержимому прямой кишки и появление болезненности брюшины при ректальном исследовании. В первые часы после разрыва кишок отмечалось также умеренное повышение температуры тела и повышенный лейкоцитоз. Характерным для разрывов кишечника является следующее наше наблюдение.
Больной, 43 лет, крепкого телосложения, до травмы здоров, получил удар ногой в живот 12/VI 1938 г. в 14 часов 30 минут. От удара больной упал, но боль оказалась вполне терпимой, и он не придал ушибу особого значения. Однако через час усилившиеся боли в животе заставили больного обратиться за врачебной помощью, и он пришел в травматологический пункт, откуда и был направлен в стационар с диагнозом ушиба левой паховой области. Из перенесенных заболеваний отмечает брюшной и возвратный тифы и 1910 и 1919 г. С тех пор ничем не болел. С 1917 г. страдает левосторонней паховой грыжей. Жалобы при поступлении на боли в левой половине живота, распространяющиеся на весь живот; боли постоянного характера. С момента травмы рвоты не было, но позже появились позывы к рвоте. Мочился самостоятельно. Анализ мочи отклонений от нормы не дал.
Общее состояние сравнительно тяжелое. Положение вынужденное, на спине. Лицо бледное, покрыто холодным потом. Язык влажный. Температура нормальная. Живот слегка равномерно вздут. Тимпанит нигде не определяется. Резкая ригидность передней брюшной стенки по всему животу, наиболее резко выраженная в нижней половине живота. Положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Кровь при ректальном обследовании не обнаружена. Со стороны легких и сердца отклонений от нормы нет. Пульс 80. При рентгеноскопии брюшной полости свободный газ не определяется.
В 19 часов, т. е. через 4 часа 30 минут после повреждения (ввиду первоначального отказа больного от немедленной операции) —лапаротомия. В брюшной полости обнаружен мутный, гноевидный экссудат с фибринозными пленками. На одной из петель подвздошной кишки отверстие размером с десятикопеечную монету, из которого вытекает содержимое кишечника. Отверстие зашито в поперечном направлении двухрядным швом. После очистки брюшной полости брюшина зашита наглухо. В дальнейшем развитие прогрессирующего перитонита и смерть через 6 суток после операции.

Более редко встречаются внутрибрюшинные разрывы прямой кишки без грубой внешней травмы и даже без всякого внешнего насилия. Подобного рода разрывы, происходящие в результате поднятия тяжести, при акте дефекации и вследствие других причин, представляют собой крайне редкую форму повреждений кишечника. Предрасполагающими моментами служат различные патологические процессы в стенке прямой кишки, среди которых наиболее частую роль играет длительное существование в течение многих лет выпадения прямой кишки. И. С. Линденбаум изучил в 1936 г. 26 случаев подобных разрывов прямой кишки. Клиническая картина характеризовалась во всех случаях явлениями перитонита, причем в 13 случаях, кроме того, наблюдалось выпадение через разрыв прямой кишки большого количества петель кишечника наружу. В этих случаях диагноз был естественно установлен без труда; в остальных случаях был поставлен ориентировочный диагноз перфоративного перитонита. Несомненно, что ректальное исследование может в этих случаях дать известные данные для диагноза. При ректальном исследовании можно определить углубление стенки прямой кишки в области дугласова пространства, найти даже разрыв стенки кишки или же выявить в полости прямой кишки наличие опухоли, которая представляет собой выпавшую петлю тонкой кишки.
Повреждение брыжейки кишечника в виде разрывов или отрывов на большем или меньшем протяжении распознается по симптомам внутреннего кровотечения, которое быстро развивается после травмы. Если же ясно определимого кровотечения не происходит, то последствия травмы могут выявиться через несколько дней в виде явлений перитонита на почве гангрены кишки.
Уточнить диагностику. изолированных разрывов брыжейки очень трудно уже потому, что подобные повреждения встречаются крайне редко. Так, на 2605 пострадавших, поступивших в течение 3 лет в больницу г. Бухареста, встретилось всего 3 изолированных разрыва брыжейки (Василиу и Сабайла). Для разрывов брыжейки можно считать характерной сильную травму с воздействием силы тангенциально к стенке живота. Клинически чаще всего наблюдаются симптомы внутрибрюшинного кровотечения. Диагноз ставится обычно на операционном столе.
Наиболее частым последствием закрытых повреждений живота является разрыв печени; повреждения правой доли печени встречаются в 5 раз чаще, чем повреждения левой доли.
Распознавание повреждений печени не представляет особенных затруднений для опытного хирурга. Печень дает разрыв часто при повреждении и ушибах нижней половины грудной клетки, особенно справа, или же при травмах верхних отделов живота. Непрямое воздействие (падение на ягодицы, на спину) также может вызвать разрывы печени. Поэтому при всяких повреждениях на почве падения с высоты необходимо обратить внимание на состояние брюшной полости и ее органов. Характерными симптомами для разрывов печени являются признаки сильного кровотечения в брюшную полость; к этому присоединяется излияние в брюшную полость желчи из разорванных желчных сосудов. Возможны эмболии легочных сосудов кусочками разорванной ткани печени, которые попадают из разорванного участка печени в зияющие разрывы ветвей печеночной вены.
Главным следствием разрыва печени является сильное кровоизлияние в брюшную полость с соответствующими признаками острой анемии, а именно: бледностью, похолоданием кожных покровов, прогрессивным учащением и ослаблением пульса. В первый момент пульс может быть замедлен отчасти вследствие раздражения окончаний блуждающего нерва в области брюшины, отчасти вследствие раздражения желчными кислотами.
Больные отмечают тупые самопроизвольные боли в области печени, отдающие очень часто в правое плечо. Кровяное давление понижено или вначале повышено, но вскоре в результате продолжающегося кровотечения явно понижается. Температура до появления признаков перитонита обычно не повышена. Живот несколько вздут (при значительном кровотечении), как при начинающемся асците. Если одновременно имеется пупочная грыжа, то кожа, ее покрывающая, может принять синеватый оттенок. В нижних и боковых частях живота появляется притупление перкуторного тона, свидетельствующее о скоплении жидкости (крови) в брюшной полости. Живот чувствителен к давлению, слегка напряжен, но в редких случаях стенки его могут оказаться совершенно мягкими.  
Если вскоре после травмы наличие вышеуказанных признаков  сопровождается, помимо всего прочего, рвотой, делает диагноз повреждения печени почти несомненным. При наличии подобного рода симптомов показана немедленная пробная лапаротомия.
Больная, 24 лет, доставлена скорой помощью 3/1 1937 г. в 15 часов 35 минут. Больная была сшиблена трамваем, получив удар в голову, а затем упала грудью на мостовую. Ненадолго потеряла сознание; рвоты не было. Жалуется на головную боль, головокружение и боль во всем теле.
Объективно. Больная хорошего питания. Сознание сохранено, кожа и слизистые бледны, имеются ссадины лица и две раны волосистой части головы. Пульс 96, удовлетворительного наполнения. Границы сердца в норме, тоны чистые. Болезненность при ощупывании нижней половины грудной клетки не ощущается, перелома ребер нет. В легких выслушивается везикулярное дыхание. Живот слегка вздут, ограниченно участвует в акте дыхания. При пальпации ощущается болезненность на всем протяжении передней брюшной стенки с преимущественной локализацией в области печени. Перкуторно не отмечается ни притупления в отлогих местах, ни участков тимпанита. Брюшная стенка в области правого подреберья умеренно напряжена. Мочеиспускание нормальное; в моче ничего патологического не обнаружено. Лейкоцитоз — 8400. Поставлен диагноз разрыва печени. От предложенной лапаротомии больная отказалась.
К вечеру того же дня состояние не улучшилось. Пульс 90, среднего наполнения. Боли в животе как самостоятельные, так и при пальпации, увеличились; напряжение брюшной стенки нерезко выражено.
Через 7 часов больная согласилась на операцию. При лапаротомии в брюшной полости обнаружено значительное количество жидкой крови, преимущественно в правой половине. Желудок, кишечник и селезенка не повреждены. На нижней поверхности печени, ближе к заднему краю, обнаружен разрыв размером около 5 см с выворотом разорванной печеночной ткани. Желчный пузырь без изменений. Кровотечение было остановлено тампонадой, кровь удалена. Брюшная стенка зашита наглухо до тампонов, оставленных на месте разрыва. В дальнейшей осложнение плевритом. Больная выздоровела.
Травматические изолированные разрывы желчного пузыря и в непеченочных желчных ходов встречаются очень редко. Повреждение этих органов происходит обычно при тяжелой травме (уличная травма, сдавление буферами и т. д.), при которой желчный пузырь разрывается. И. И. Сосновикв 1935 г. трактует вопрос о разрывах желчного пузыря на
основании 25 наблюдений (24 собраны в медицинской литературе и 1 собственное). В первые часы после травмы повреждение желчного пузыря выражается лишь общими симптомами, свойственными повреждениям живота вообще (шок, коллапс, острые боли в животе, рвота, перитонеальные признаки). По литературным данным, некоторую специфичность представляют:

  1. резкое учащение пульса, например до 140 ударов (Томас), вопреки указаниям Финстерера на замедление пульса вследствие быстрого всасывания желчных кислот брюшиной при попадании желчи в брюшную полость (цит. по И. И. Сосновику);
  2. желтуха; 3) частичное или полное обесцвечивание стула. Ранний диагноз почти невозможен, но признаков для немедленной лапаротомии достаточно.

Если лапаротомия не производится, то прогрессирующее учащение пульса, желтуха, отсутствие признаков внутреннего кровотечения и гнойного перитонита может заставить заподозрить разрыв желчного пузыря. Диагноз становится более вероятным, когда вследствие излияния желчи в брюшную полость наблюдаются прогрессирующее увеличение живота, появление тупости в правой его половине, появление желчного пигмента в моче, ахолический стул, желтуха и сильное истощение из-за потери желчи. Пункция живота с получением желчи может подтвердить диагноз (И. И. Сосновик).
Однако разрыв внепеченочных желчных путей может дать подобную же картину, так что окончательно решает вопрос только лапаротомия.
Повреждение поджелудочной железы может сопровождаться кровоизлиянием в паренхиму железы или разрывом последней вплоть до полного разделения железы на две части. Очень опасны разрывы железы с одновременным разрывом покрывающей ее брюшины. В таких случаях особенно быстро появляются жировые некрозы в клетчатке сальника и забрюшинной клетчатке, и возникает перитонит. После травмы может развиться также острый некроз поджелудочной железы или же позднее травматическая киста ее.
Наличие в анамнезе тяжелой травмы, состояние шока, сильнейшие боли в подложечной области, отдающие в спину, выраженная болевая чувствительность к давлению в верхней части живота, грудной тип дыхания, рвота, учащение пульса — вот ведущие признаки, которые если не всегда помогают поставить точный диагноз, то во всяком случае являются достаточными для производства срочной лапаротомии. В дальнейшем при повреждении сосудов развивается картина внутрибрюшного кровотечения, иногда появляется выпот (раздражающее действие сока поджелудочной железы) и вздутие поперечной ободочной толстой кишки. Иногда довольно рано можно прощупать опухоль вследствие скопления крови и секрета железы в сальниковой сумке. Опухоль может появиться и через некоторый промежуток времени, при вторичном разрыве капсулы, сохранившей свою целость в момент травмы. Помимо опухоли, при рентгеноскопии можно обнаружить отклонение желудка и неподвижности левой половины диафрагмы. По А. Н. Зебольду, из 100 случаев разрыва поджелудочной железы правильный предварительный диагноз был поставлен только один раз, так как до сих пор нет ни одного патогномоничного признака повреждения поджелудочной железы.
Если имеется время для наблюдения, можно прибегнуть к лабораторным методам диагностики. Наиболее характерными признаками повреждения поджелудочной железы считаются повышение диастазы в моче и в крови (проба Вольгемута), затем гипергликемия и присутствие сахара в моче. К сожалению, в некоторых случаях эти пробы бывают отрицательными.
Повреждение поджелудочной железы может быть просмотрено иногда даже и на операционном столе, особенно при расположении разрыва на задней поверхности железы, прилегающей к позвоночнику. Участки жирового некроза, находимые при лапаротомии, с бесспорностью указывают на повреждение поджелудочной железы. Однако эти признаки не проявляются и не развиваются так быстро. В случаях с менее бурным развитием постепенно нарастающая опухоль в верхней половине живота указывает на образование ложной кисты и может служить диагностическим признаком при распознавании разрыва поджелудочной железы. В отдельных случаях правильный диагноз можно было поставить только на вскрытии.
Разрывы селезенки встречаются в практике неотложной хирургии не редко. На протяжении 2 лет в больнице им. Ленина наблюдалось 6 разрывов селезенки на почве закрытой травмы. Разрывы селезенки происходят чаще при патологическом изменении и увеличении ее.
В эндемических по малярии районах подкожные разрывы селезенки встречаются особенно часто. Так, по Р. О. Еолян, на 310 экстренных лапаротомий, произведенных за 22 месяца (октябрь 1945 г.— август 1947 г.), в 10 случаях (3,2%) наблюдались разрывы селезенки, причем в 8 случаях пострадавшие болели малярией.
Разрывы встречаются как на выпуклой, так и на вогнутой стороне селезенки и могут быть одиночными и множественными; возможен и полный разрыв селезенки на две или несколько частей. Явления раздражения брюшины и внутреннего кровотечения, левосторонняя локализация болей с отдачей их в левое плечо при травме в области нижней части грудной клетки или верхней части живота с левой стороны лежат в основе симптомов разрыва селезенки.
Больной, 48 лет, доставлен в клинику (больница им. Ленина) скорой помощью 14/IX 1938 г. В 21 час 13/IX получил ушиб левой половины грудной клетки при падении с мотоцикла. После падения больной прошел 3 км, ведя свой мотоцикл. Только ночью он почувствовал себя плохо из-за боли в левой половине грудной клетки, вызвал врача и был направлен в клинику.
Общее состояние тяжелое. Цвет лица серовато-бледный, лицо осунувшееся. Пульс 66, удовлетворительного наполнения. Температура нормальная. На боковой поверхности левой половины грудной клетки и живота — большие ссадины. Ощупывание грудной клетки не болезненно. Имеется отрыв акромиального конца ключицы. В левом легком, сзади от средней линии, приглушение перкуторного звука, ослабление дыхания. Живот не болезнен при ощупывании, но несколько напряжен в верхней половине. В клинике была рвота. Самостоятельно мочиться больной не может. Катетеризация дала немного мочи нормального состава. После клизмы вышли газы. Гемоглобин — 56%.
Через 15 часов отмечается резкая болезненность в животе, вздутие более заметно, наиболее резкая болезненность отмечается в области селезенки. В левой половине живота притупление перкуторного тона, доходящее до нижнего края прямой мышцы. Максимальное кровяное давление — 80 мм. Пульс 86. Поставлен диагноз разрыва селезенки на основании симптомов внутреннего кровотечения. Однако на лапаротомию больной согласился не сразу, вследствие чего задержал операцию еще на 2 часа. При лапаротомии в брюшной полости найдено обильное количество крови, частью жидкой, частью свернувшейся. Обнаружен разрыв селезенки звездчатой формы. Селезенка удалена. Рана зашита наглухо. Перелита кровь. Больной выздоровел.
На первом плане при разрыве селезенки стоят признаки внутрибрюшинного кровотечения, которые надо внимательно искать при каждом повреждении левой половины грудной клетки и живота; в частности не следует пренебрегать исследованием крови. В приведенном случае сильное подозрение на разрыв селезенки было вызвано, наряду с прочими клиническими явлениями, также низким процентом гемоглобина.
Кровотечение при разрыве селезенки бывает более обильным, чем кровотечение при разрывах печени. Разрывы селезенки могут сопровождаться шоком, но следует иметь в виду, что шок есть главный признак ушиба живота вообще, но не разрыва селезенки. Рвота не характерна именно для разрывов селезенки. Местные явления со стороны живота при разрыве селезенки состоят в увеличении селезеночной тупости, что объясняется скоплением кровяных сгустков вокруг селезенки и в появлении тупости в левой поясничной, в левой боковой и левой подвздошной областях.
По Б. С. Розанову, при скоплении крови в левой половине живота при повреждении селезенки больные часто лежат на левом боку с поджатыми к животу бедрами. При попытке повернуть больного для осмотра на спину или на другой бок он тотчас же, иногда с молниеносной быстротой, переворачивается и принимает прежнее положение, жалуясь на резкие боли и невозможность лежать в другом положении. При подобном симптоме («ванька-встанька») диагноз разрыва селезенки всегда подтверждался на операции (Б. С. Розанов).
Однако перечисленные общие и местные симптомы свойственны повреждениям и ранениям других органов брюшной полости, поэтому некоторые авторы считают, что установить диагноз разрыва селезенки вообще невозможно, а в лучшем случае он является вероятным. С этим согласиться нельзя. Необходимо только в первые часы после травмы внимательно наблюдать за больным и при нарастающих явлениях немедленно оперировать. Рациональным способом исследования больного является прием Вейнерта. При этом способе, слева, в глубине у позвоночника, прощупывается резистентность, наподобие эластической подушки, крайне болезненная, тогда как справа рука хирурга может произвести одновременно глубокое ощупывание, не встречая препятствий.
При разрыве селезенки вместе с капсулой признаки общего малокровия и признаки скопления крови в брюшной полости появляются в первые же часы. В некоторых случаях, напротив, первоначальные последствия ушиба живота сравнительно быстро проходят, но через некоторое время, исчисляемое днями, неделями и даже месяцами, появляются вдруг внезапные признаки острого внутрибрюшинного кровотечения. Это повторное кровотечение при травмах живота в области селезенки происходит вследствие образования первоначальной подкапсульной ее гематомы, которая, постепенно увеличиваясь, вызывает внезапный разрыв капсулы и обильное кровотечение из существовавших подкапсульных разрывов.
Типично наблюдение И. С. Л и п к и н а.
Больной 6/XI 1932 г. был сшиблен автомобилем. Обнаружена ушибленная рана правой надбровной области. Тотчас доставлен в клинику, где ему была сделана первичная обработка. В ближайшие дни бурное нагноение раны; сняты швы, края раны раскрыты. 11/XI (на 5-й день) больной встал с кровати и внезапно почувствовал резкую боль в животе, больше слева.
Объективно. Резкая бледность. Живот напряжен и болезнен при пальпации в верхней половине слева. Разлитой симптом Щеткина — Блюмберга. Сухость языка и жажда. Пульс 90. Гемоглобин — 52%. Эритроциты —
970 000. Через час гемоглобин — 46%. С диагнозом поздний разрыв селезенки больной срочно оперирован. В брюшной полости много крови. Селезенка увеличена (с голову ребенка) за счет большой субкапсулярной гематомы. Большой разрыв внутренней поверхности. Селезенка удалена. Послеоперационное течение осложнилось плевритом. Выписан в хорошем состоянии.
Аналогичные случаи поздних «двухмоментных» разрывов селезенки описаны многими авторами (М. С. Архангельская-Левина, М. А. Саркисов и др.).
Установлению диагноза разрыва селезенки помогает рентгеноскопия, при которой может быть обнаружено увеличение тени селезенки вследствие отложения кровяных сгустков вокруг нее.
Разрыв почек происходит, главным образом, вследствие прямых травм почечной области, реже при косвенных травмах (ушибы тела при падении, падение с высоты на ноги, сдавление грудной клетки, внезапное сокращение мышц брюшной стенки). Различают разрывы только почечной паренхимы с образованием подкапсульной гематомы и разрывы паренхимы и капсулы органа. В обоих случаях возможны повреждения чашечек и лоханок, отрыв мочеточника, отдельных или всех сосудов, разрыв органа. Встречается и полное размозжение почки.
Основными симптомами повреждения почки являются шок, боли, гематомы в почечной области. Однако шок может и отсутствовать. Боль может появиться немедленно, или же она возникает позже, через несколько часов. Иногда наблюдается также боль коликообразного характера, зависящая от прохождения сгустков крови по мочеточнику. Кровотечение в окружность почек приводит к образованию забрюшинной гематомы, которая имеет при ощупывании ограниченную болезненность, болезненное напряжение мышц поясничной области и более или менее явную припухлость в области повреждений почки. При одновременном разрыве брюшины происходит внутрибрюшинное кровотечение с описанными выше признаками. Наиболее показательным симптомом является гематурия, интенсивность которой колеблется от микроскопической примеси крови в моче до ясного окрашивания последней в красный цвет. Гематурия может быть настолько интенсивна, что с мочой выделяются сгустки. Гематурия может отсутствовать в тех случаях, когда разрыв почечной паренхимы носит поверхностный характер, а также когда произошел отрыв всех сосудов, или отрыв мочеточника, или перегиб мочеточника и закупорка его сгустком крови. При повреждении почки с сохранением целости капсулы кровь к моче может быть примешана в виде червеобразных сгустков, которые образуются при прохождении крови через мочеточник.
При подкожном повреждении почек гематурия встречается примерно в 75% случаев и держится обычно около 7—10 дней. Помимо кровоподтека в поясничной области, на стороне травмы могут наблюдаться еще экхимозы в области мошонки вследствие того, что кровоизлияние из околопочечной клетчатки распространяется вниз по vasa spermatica. При околопочечной гематоме отмечалось также согнутое положение соответствующего бедра вследствие болезненности m. psoas при разгибании конечности. Данные цистоскопии в свежих случаях могут установить отсутствие выделения мочи при отрыве мочеточника на поврежденной стороне или определить поврежденную сторону при явлениях нерезкой гематурии. Ценные данные дает иногда рентгеновское обследование.
Закрытые повреждения мочевого пузыря (разрывы его) чаще всего сопутствуют переломам таза, травмам нижней половины живота. Такие повреждения возникают большей частью при наполненном пузыре (часто у пьяных). Предрасполагают к разрыву пузыря язвы, воспаления и опухоли его стенок, а также чрезмерное переполнение и ослабление пузыря (например, при заболеваниях и повреждениях спинного мозга). При внутрибрюшинном разрыве пузыря моча и кровь изливаются в брюшную полость. Несмотря на сильные позывы, моча не выделяется или выделяется в виде капель, окрашенных кровью. При катетеризации пузырь находят пустым. В нижних частях живота определяется притупление, боли, напряжение брюшной стенки. Разрыву нередко сопутствует шок. При больших разрывах пузыря имеются явления острого внутрибрюшинного кровотечения, анемии, коллапса, частый ослабленный пульс и т. п. Если кровотечение невелико, состояние больного несколько улучшается, но вскоре развиваются явления перитонита, а также уремии (рвота, судороги, бред, кома), и больной погибает.
Внебрюшинные разрывы пузыря труднее поддаются распознаванию. Они вызывают мочевую инфильтрацию околопузырной клетчатки и клетчатки тазовых органов, промежности и нижней части живота. Основными признаками являются: боли в нижней части живота, частые позывы к мочеиспусканию и невозможность мочиться, припухлость и кровоизлияние в области околопузырного пространства, боли при исследовании дна пузыря через прямую кишку. При катетеризации выделяется небольшое количество кровавой мочи; особенно сильную примесь крови, даже в виде сгустков, содержит последняя порция мочи.
Ввиду большой опасности нераспознанных разрывов мочевого пузыря лучше всего при подозрении на разрыв пользоваться активной диагностикой в виде катетеризации и наполнения пузыря стерильной жидкостью.
При внутрибрюшинных разрывах пузыря катетером или совсем не удается получить мочу, или можно получить небольшое количество кровавой мочи. Если катетер прошел через разрыв пузыря в брюшную полость, то медленной струей выделяется излившаяся в брюшную полость моча, смешанная с кровью и воспалительным перитонеальным экссудатом; конец катетера может быть даже прощупан под брюшной стенкой. Если попытаться наполнить пузырь стерильным раствором, то жидкость при внутрибрюшинном разрыве остается в брюшной полости, а при внебрюшинных — в околопузырной клетчатке, не вытекая назад через введенный в пузырь катетер.
Другой диагностический прием заключается в наполнении пузыря воздухом с последующим рентгеновским исследованием. При внутрибрюшинном разрыве пузыря в полости брюшины можно обнаружить перемещающиеся воздушные пузыри. При внебрюшинном разрыве воздух определяется в околопузырной клетчатке; при отсутствии разрыва воздух остается в пузыре. После введения воздуха в пузырь при внебрюшинном разрыве удается также определить подкожную эмфизему в области лобка, на промежности или в параректальной клетчатке при ощупывании пальцем через прямую кишку (подробности см. выше).



 
« Диагноз острых болей в груди   Диагностика и лечение нарушений ритма сердца »