Начало >> Статьи >> Архивы >> Диагностика "острого живота"

Диагностика открытых повреждений живота - Диагностика "острого живота"

Оглавление
Диагностика "острого живота"
Источники возникновения и пути проведения болей
Объективное исследование
Исследование живота
Исследование таза и исследование через прямую кишку
Оперативная диагностика
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Анамнез прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Прободение язвы в свободную брюшную полость
Симптомы прободения язвы
Дифференциальный диагноз прободения язвы
Прикрытые перфорации прободной язвы
Атипичные перфорации прободной язвы
Рентгенодиагностика прободной язвы
Лабораторная и оперативная диагностика прободной язвы
Кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки
Сиптомы кровотечения из язв
Диагностика кровотечений из язв
Острое расширение желудка
Симптомы острого расширения желудка
Диагностика острого расширения желудка
Острые флегмоны желудка
Острые заболевания печени и желчных путей
Желчная колика
Острый холецистит
Желчный перитонит
Диагностика острых заболеваний печени и желчных путей
Острый панкреатит
Классификация острых панкреатитов
Диагностика острых панкреатитов
Лабораторная диагностика острых панкреатитов
Оперативная диагностика острых панкреатитов
Острая кишечная непроходимость
Дифференциальная диагностика острой кишечной непроходимости
Рентгенодиагностика острой кишечной непроходимости
Лабораторная диагностика острой кишечной непроходимости
Желчнокаменная непроходимость
Аскаридная непроходимость
Непроходимость, вызванная каловыми массами
Непроходимость от внедрения кишок
Анамнез кишечных инвагинаций
Рентгенологическое исследование кишечных инвагинаций
Лабораторное исследование и течение кишечных инвагинаций
Механическая непроходимость с гемостазом
Заворот тонких кишок
Заворот слепой кишки
Непроходимость от ущемления кишок
Кишечная непроходимость от эмболий и тромбозов брыжеечных сосудов
Диагностика кишечной непроходимости от эмболий и тромбозов брыжеечных сосудов
Кишечные узлы
Ущемленные грыжи
Ущемленные паховые грыжи
Лабораторная и оперативная диагностика ущемленных паховых грыж
Ущемленные бедренные грыжи
Симптомы бедренных паховых грыж
Ущемленные пупочные грыжи
Ущемленные грыжи белой линии
Перитониты от прободений простых язв тонких и толстых кишок
Перитониты при прободениях толстокишечных язв
Диагностика перитонитов при прободениях толстокишечных язв
Тифозные перитониты кишечного происхождения
Объективное исследование тифозных перитонитов кишечного происхождения
Диагностика тифозных перитонитов кишечного происхождения
Распознавание пропотных кишечных перитонитов
Прободные кишечные перитониты в случаях амбулаторного тифа
Флегмона кишечника
Острый аппендицит
Симптоматология острого аппендицита
Явления общей реакции при остром аппендиците
Лабораторные исследования при остром аппендиците
Клиническое течение острого аппендицита
Ретроцекальный аппендицит
Тазовый аппендицит
Серединный и левосторонний аппендицит
Острый аппендицит у детей
Острый аппендицит у людей пожилого возраста
Острый аппендицит у женщин
Диагностика острого аппендицита
Острый мезентериальный лимфаденит
Клиническая картина острого мезентериального лимфаденита
Диагностика  острого мезентериального лимфаденита
Перитониты при острых заболеваниях женских половых органов
Анамнез острых заболеваниях женских половых органов
Симптомы острых заболеваниях женских половых органов
Лабораторная диагностика острых заболеваниях женских половых органов
Оперативная диагностика острых заболеваниях женских половых органов
Пневмококковый перитонит
Симптомы пневмококкового перитонита
Дифференциальная диагностика пневмококкового перитонита
Гематогенный стрептококковый перитонит
Симптомы стрептококкового перитонита
Дифференциальная диагностика стрептококкового перитонита
Самопроизвольные внутрибрюшинные кровотечения
Объективное исследование самопроизвольных внутрибрюшинных кровотечений
Диагностика самопроизвольных внутрибрюшинных кровотечений
Открытые и закрытые повреждения живота
Диагностика закрытых повреждений живота
Объективное исследование закрытых повреждений живота
Рентгенодиагностика при открытых и закрытых повреждениях живота
Лабораторная и оперативная диагностика повреждений живота
Частная диагностика закрытых повреждений живота
Диагностика открытых повреждений живота
Завороты органов брюшной полости
Перекручивание ножки селезенки
Перекручивание большого сальника
Перекручивание кист яичников
Перекручивание придатков
Заворот желчного пузыря
Завороты appendices epiploicae
Заворот внутрибрюшинного яичка
Заболевания и повреждения, которые могут симулировать острый живот
Повреждения и заболевания грудной стенки, диафрагмы и острый живот
Кровоизлияния в толщу передней брюшной стенки и острый живот
Почечная колика и острый живот
Другие ретро-перитонеальные заболевания и острый живот
Пищевые интоксикации и острый живот
Свинцовые колики
Гастрические кризы при спинной сухотке
Малярия и острый живот
Ревматическая инфекция, грипп и острый живот

Диагностика открытых повреждений живота по сравнению с закрытыми относительна легка. Чаще встречаются огнестрельные и колотые раны, реже — резаные раны и повреждения полутупыми предметами (заостренный кол, рог животного и т. п.). Нож и револьверная пуля являются главными ранящими предметами мирного времени. В военное время к пулевым ранениям присоединяются ранения осколками артиллерийских снарядов. На основании изучения материалов Великой Отечественной войны можно отметить, что в среднем за войну среди всех огнестрельных ранений живота непроникающие ранения составляли 20,1%, а проникающие — 79,9% (С. И. Банайтис и А. А. Бочаров).
Ранения живота с повреждением его органов опасны, во-первых, вследствие частоты и тяжести осложняющего их перитонита и, во-вторых, вследствие кровотечения главным образом из поврежденных паренхиматозных органов и брыжейки.
В диагностике открытых повреждений живота основным является вопрос — ранена только брюшная стенка или же и органы брюшной полости.
В отдельных случаях отсутствие ясно выраженных общих и местных симптомов, указывающих на повреждение органов живота, заставляет оставить раненого под наблюдением. Однако такое наблюдение, во время которого необходимы повторные исследования раненого, не должно длиться более 1—2 часов. При появлении малейших признаков, указывающих на проникающее ранение брюшной полости с повреждением ее органов, необходима пробная лапаротомия.
При наличии выпадения из раны внутренностей (сальника, кишечных петель, реже желудка, а в исключительных случаях даже селезенки) диагноз проникающего ранения не вызывает сомнения, как и при выделении из раны содержимого желудочно-кишечного канала или других полых органов. Выделение из раны пищевой кашицы, кала, желчи, мочи указывает на ранение желудка, кишечника, желчного пузыря и желчных путей, почки, мочевого пузыря или мочеточника.
Легко поставить диагноз и при сквозных колотых или огнестрельных ранах, канал которых проходит в полость или через полость живота.
Направление раневого канала при сквозном ранении позволяет в большинстве случаев решать вопрос о проникающем или непроникающем характере раны. Если оба отверстия — входное и выходное — находятся близко друг от друга, то необходимо учесть толщину брюшной стенки данной облас;ти и тогда определить характер ранения. Особенно часто такая необходимость возникает при ранении боковых и задне-боковых областей брюшной стенки. Реконструкция раневого канала при сквозных ранениях представляется сравнительно легкой, если раневые отверстия находятся в пределах области живота. Однако нужно всегда иметь в виду, что брюшные органы могут быть повреждены и при расположении раневых отверстий вне полости живота. Это бывает чаще при ранениях ягодичной (В. М. Дурмашкин) и поясничной областей, грудной клетки, промежности, а в отдельных случаях и области конечностей (А. М. Дыхно). Представление о проекции хода раневого канала в момент ранения значительно облегчает диагностику, привлекая внимание исследующего к областям тела, которые иногда кажутся не затронутыми.
На рис. 44 изображены ход раневого канала при типичном положении стрелка и расположение раневых отверстий при осмотре раненого на операционном столе. Огнестрельные пулевые ранения дают всегда прямой раневой канал. Кажущаяся причудливость раневого канала, обнаруживаемая при осмотре раненого в лежачем положении, на спине, исчезает, если представить себе положение его в момент ранения. Рис. 45а показывает на схематическом разрезе живота прямой канал через брюшную полость и ее органы в момент ранения и рис. 45б изломанную линию канала при положении раненого на спине в момент обследования. При смещении внутрибрюшных органов во время перемены положения тела появляется представление о кажущемся блуждании пули в полости живота.

Расположение входного и выходного отверстий и ход раневого канала - при ранении
Расположение входного и выходного отверстий и ход раневого канала
Рис. 44. Расположение входного и выходного отверстий и ход раневого канала (пуля).
а — в момент ранения при стрельбе лежа; б — во время исследования на перевязочном столе.

Если топография раневых отверстий указывает на проникающее ранение живота, то при отсутствии типичных общих и, главным образом, местных симптомов выжидательному наблюдению обязательно следует предпочесть хирургическую обработку и обследование такой раны. Этот прием позволит сразу определить характер ранения и в дальнейшем применить соответствующую хирургическую тактику.
При локализации раневых отверстий вдали от живота или при слепых ранениях необходимо систематическое обследование живота, учитывая при этом и общую реакцию организма на ранение. В этих случаях надо также тщательно отыскивать симптомы, указывающие на повреждение живота и его органов, как и при тупых повреждениях живота. Подозрение на проникающее ранение живота и его органов должно возникнуть при общем тяжелом состоянии, при явлениях шока или коллапса на почве внутреннего кровотечения. В отношении состояния пульса, температуры, появления рвоты и других общих признаков сохраняет значение все сказанное выше относительно тупых повреждений живота.
Из местных признаков наибольшее значение имеет болезненное напряжение брюшной стенки. Если оно определяется только вблизи раны брюшной полости, это указывает на отсутствие ранения полых органов живота, но не на отсутствие повреждения самой брюшины. Обнаружение ограниченной болезненной ригидности брюшной стенки вне области раны заставляет предполагать повреждение внутреннего органа, расположенного соответственно этому участку. Распространение ригидности по всей брюшной стенке указывает на разлитое раздражение брюшины, например при повреждении кишечника. Другие местные симптомы (притупление в отлогих частях живота, тимпанит) следует устанавливать тщательно. При проникающих ранах живота может иногда наблюдаться подкожная эмфизема. Эмфизема в области раны на боковых частях живота — частый признак внебрюшинного ранения боковых отделов толстой кишки.
Ход раневого канала через полость живота
Рис. 45. Ход раневого канала через полость живота.
а — прямой, в момент ранения; б — ломаная линия, обнаруживаемая при лапаротомии вследствие перемещения органов брюшной полости в лежачем положении
раненого.
В неясных случаях должны быть проведены исследование через прямую кишку, исследование мочи и пр.
Рентгенологическое исследование оказывает большую помощь, особенно при слепых ранениях, обнаруживая присутствие ранящего предмета в животе, количество осколков, их размер и локализацию.
Особую разновидность повреждений живота представляют повреждения прямой кишки, тазовых органов, а также и внутри- брюшных органов вследствие прободения промежности снизу при падении с высоты на заостренный длинный предмет (острый кол, вилы, заборные колья и т. п.). Представление о возможных в таких случаях повреждениях дают прилагаемые схематические рисунки (рис. 46 и 47). При этом могут произойти (указано стрелками) не только разрывы тазовых органов, но и остального кишечника и даже диафрагмы. Типичный анамнез, исследование раны, ректальное исследование и быстро присоединяющиеся признаки перитонита (при проникновении оружия в брюшную полость) решают диагноз.
Заключительным актом диагностики каждого свежего ранения живота является обработка раны. Если при этом окажется закрытой и брюшина, следует произвести пробную лапаротомию для решения вопроса — имеются ли внутрибрюшинные повреждения или нет.
Схема повреждений прямой кишки и тазовых органов при ранениях
Рис. 46. Схема повреждений прямой кишки и тазовых органов при ранениях через область промежности.
а — внутрибрюшинное ранение через прямую кишку; б — возможные ранения тазовых органов.

повреждений кишечника и других органов брюшной полости при ранениях через область промежности
Рис. 47. Схема повреждений кишечника и других органов брюшной полости при ранениях через область промежности.
а — повреждения тонких и толстых кишок при проникновении ранящего предмета через промежность: 1 — восходящая толстая кишка; 2 — прямая кишка; 3— тонкие кишки; б — повреждение женских внутренних половых органов, а также почки и диафрагмы при проникновении ранящего предмета через промежность: 1 — почка; 2 — прямая кишка; 3— мочевой пузырь; 4— матка; 5 — яичник; 6 — диафрагма

Лапаротомия является диагностическим и в то же время лечебным актом при наличии внутрибрюшинных повреждений. Разрез зависит от особенностей ранения. Если ход раневого канала известен, разрез производится в месте наилучшего доступа к поврежденной области; если же направление раневого канала неизвестно, исходят обычно из раневого отверстия, идя произвольным разрезом в глубину. Непременной задачей, лапаротомии является общее полное обследование брюшной полости и ее органов, которое производится систематически после первоначальной ликвидации основных встретившихся повреждений. Только таким образом можно избежать просмотра отдельных ран кишечника и забрюшинных образований. Особенно легко просмотреть огнестрельные ранения кишечника при пользовании малыми разрезами, которые затрудняют ориентировку. Длина лапаротомического разреза должна быть не менее 12— 15 см у худощавых людей и соответственно длиннее у тучных (Н. Н. П е т р о в).



 
« Диагноз острых болей в груди   Диагностика и лечение нарушений ритма сердца »