Начало >> Статьи >> Архивы >> Диагностика "острого живота"

Перекручивание большого сальника - Диагностика "острого живота"

Оглавление
Диагностика "острого живота"
Источники возникновения и пути проведения болей
Объективное исследование
Исследование живота
Исследование таза и исследование через прямую кишку
Оперативная диагностика
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Анамнез прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Прободение язвы в свободную брюшную полость
Симптомы прободения язвы
Дифференциальный диагноз прободения язвы
Прикрытые перфорации прободной язвы
Атипичные перфорации прободной язвы
Рентгенодиагностика прободной язвы
Лабораторная и оперативная диагностика прободной язвы
Кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки
Сиптомы кровотечения из язв
Диагностика кровотечений из язв
Острое расширение желудка
Симптомы острого расширения желудка
Диагностика острого расширения желудка
Острые флегмоны желудка
Острые заболевания печени и желчных путей
Желчная колика
Острый холецистит
Желчный перитонит
Диагностика острых заболеваний печени и желчных путей
Острый панкреатит
Классификация острых панкреатитов
Диагностика острых панкреатитов
Лабораторная диагностика острых панкреатитов
Оперативная диагностика острых панкреатитов
Острая кишечная непроходимость
Дифференциальная диагностика острой кишечной непроходимости
Рентгенодиагностика острой кишечной непроходимости
Лабораторная диагностика острой кишечной непроходимости
Желчнокаменная непроходимость
Аскаридная непроходимость
Непроходимость, вызванная каловыми массами
Непроходимость от внедрения кишок
Анамнез кишечных инвагинаций
Рентгенологическое исследование кишечных инвагинаций
Лабораторное исследование и течение кишечных инвагинаций
Механическая непроходимость с гемостазом
Заворот тонких кишок
Заворот слепой кишки
Непроходимость от ущемления кишок
Кишечная непроходимость от эмболий и тромбозов брыжеечных сосудов
Диагностика кишечной непроходимости от эмболий и тромбозов брыжеечных сосудов
Кишечные узлы
Ущемленные грыжи
Ущемленные паховые грыжи
Лабораторная и оперативная диагностика ущемленных паховых грыж
Ущемленные бедренные грыжи
Симптомы бедренных паховых грыж
Ущемленные пупочные грыжи
Ущемленные грыжи белой линии
Перитониты от прободений простых язв тонких и толстых кишок
Перитониты при прободениях толстокишечных язв
Диагностика перитонитов при прободениях толстокишечных язв
Тифозные перитониты кишечного происхождения
Объективное исследование тифозных перитонитов кишечного происхождения
Диагностика тифозных перитонитов кишечного происхождения
Распознавание пропотных кишечных перитонитов
Прободные кишечные перитониты в случаях амбулаторного тифа
Флегмона кишечника
Острый аппендицит
Симптоматология острого аппендицита
Явления общей реакции при остром аппендиците
Лабораторные исследования при остром аппендиците
Клиническое течение острого аппендицита
Ретроцекальный аппендицит
Тазовый аппендицит
Серединный и левосторонний аппендицит
Острый аппендицит у детей
Острый аппендицит у людей пожилого возраста
Острый аппендицит у женщин
Диагностика острого аппендицита
Острый мезентериальный лимфаденит
Клиническая картина острого мезентериального лимфаденита
Диагностика  острого мезентериального лимфаденита
Перитониты при острых заболеваниях женских половых органов
Анамнез острых заболеваниях женских половых органов
Симптомы острых заболеваниях женских половых органов
Лабораторная диагностика острых заболеваниях женских половых органов
Оперативная диагностика острых заболеваниях женских половых органов
Пневмококковый перитонит
Симптомы пневмококкового перитонита
Дифференциальная диагностика пневмококкового перитонита
Гематогенный стрептококковый перитонит
Симптомы стрептококкового перитонита
Дифференциальная диагностика стрептококкового перитонита
Самопроизвольные внутрибрюшинные кровотечения
Объективное исследование самопроизвольных внутрибрюшинных кровотечений
Диагностика самопроизвольных внутрибрюшинных кровотечений
Открытые и закрытые повреждения живота
Диагностика закрытых повреждений живота
Объективное исследование закрытых повреждений живота
Рентгенодиагностика при открытых и закрытых повреждениях живота
Лабораторная и оперативная диагностика повреждений живота
Частная диагностика закрытых повреждений живота
Диагностика открытых повреждений живота
Завороты органов брюшной полости
Перекручивание ножки селезенки
Перекручивание большого сальника
Перекручивание кист яичников
Перекручивание придатков
Заворот желчного пузыря
Завороты appendices epiploicae
Заворот внутрибрюшинного яичка
Заболевания и повреждения, которые могут симулировать острый живот
Повреждения и заболевания грудной стенки, диафрагмы и острый живот
Кровоизлияния в толщу передней брюшной стенки и острый живот
Почечная колика и острый живот
Другие ретро-перитонеальные заболевания и острый живот
Пищевые интоксикации и острый живот
Свинцовые колики
Гастрические кризы при спинной сухотке
Малярия и острый живот
Ревматическая инфекция, грипп и острый живот

Симптомы и течение

Среди острых заболеваний брюшной полости заворот большого сальника встречается довольно редко, хотя можно предполагать, что у больных с подострым течением, не подвергавшихся операции, это заболевание просто не распознается.
Первое упоминание в литературе о перекручивании сальника относится к 1851 г. Подробно описал клинику и оперативное лечение этого заболевания в 1882 г. Оберст. К 1940 г. в советской литературе было описано всего лишь 8 случаев этого вида заворота, в том числе один, наблюдавшийся в нашей клинике и описанный в 1932 г. Б. Е. Розины м. В настоящее время число их, несомненно, увеличилось.
Так, в 1948 г. в больнице им. Ленина с диагнозом ущемленной паховой грыжи была оперирована больная 52 лет с заворотом большого сальника.
Большой сальник, как известно, обладает достаточной подвижностью, что и обусловливает легкую возможность его смещения и перекручивания.
Вследствие каких-либо патологических изменений в нижнем отделе брюшной полости свободный конец большого сальника может оказаться фиксированным к отдельным ее участкам. В громадном большинстве случаев (от 80 до 90% по разным авторам) при этом имеется паховая или бедренная грыжа с фиксацией в воротах или в грыжевом мешке периферического участка сальника (Н. П. Тринклер, Н. Ф. Богоявленский, А. И. Морозова); реже находят спайки сальника с областью слепой кишки вследствие перенесенного аппендицита. В обоих случаях фиксация сальника в месте его отхождения от поперечной кишки и в месте его спаяния в нижних отделах брюшной полости создает ось, вокруг которой и происходит его перекручивание (оно может быть сравнено с платком, взятым за два конца пальцами и закручивающимся вокруг созданной таким образом оси).
Но перекручивание сальника может произойти и без фиксирования свободного его конца к нижним отделам брюшной полости. В таких случаях механизм заворота объясняется тем, что свободный край сальника приобретает особую массивность, легко создающую возможность его свободного передвижения по брюшной полости. Это утолщение сальника происходит вследствие каких-либо индивидуальных анатомических особенностей в организме больного или же в нем развиваются хронический отек и венозный застой с последующим разрастанием соединительной ткани (хронический оментит) как следствие неоднократных рецидивирующих ущемлений в каких-либо патологических карманах брюшной полости. В этих случаях чаще всего причиной ущемления служат грыжи, имеющие иногда лишь маленький грыжевой мешок, без характерного грыжевого выпячивания снаружи («неполные грыжи» Риделя). При этих условиях перекручивание большого сальника может произойти и без фиксации его свободного края в нижнем отделе брюшной полости. Связь перекручивания сальника с грыжей подчеркивается и авторами, предложившими классификации этого заболевания. Так, Лёжар предлагает делить все случаи перекручивания большого сальника на три группы:

  1. перекручивание сальника при наличии невправимой грыжи,
  2. перекручивание сальника при наличии свободной грыжи и
  3. перекручивание сальника без грыжи (рис. 49).

Корнэр и Пинчиз классифицируют перекручивания сальника на:

  1. перекручивания только внутрибрюшные,
  2. перекручивания только внутригрыжевые (обычно рассматриваемые как ущемленные сальниковые грыжи) и
  3. внутрибрюшные перекручивания, осложненные грыжей.

Перекручивание большого сальника
Рис. 49. Перекручивание большого сальника (с препарата).
Среди ближайших причин этого заболевания указывают на внезапные и сильные движения, вызывающие резкое сокращение брюшного пресса и повышение внутрибрюшного давления (прыжки, подъемы тяжестей), и на усиленную перистальтику кишечника (Н. В. Ш в а р ц, К о с т э р), вызываемую, между прочим, и приемом большого количества грубой, непривычной для больного пищи (как в нашем первом случае).
Заворот сальника вокруг оси может иметь различное число оборотов — до 5 (Петерманн), 10 (Н. В. Шварц) и даже 12 (наше наблюдение), что в свою очередь, как и при заворотах других внутрибрюшных органов, определяет и тяжесть вызванных в нем деструктивных изменений — от венозного застоя до гангрены и самоампутации включительно. Этим и определяются основные клинические симптомы этого заболевания.
Весьма важно установить наличие у больного невправимой, ущемлявшейся или свободной грыжи, не только явной, с выраженными грыжевыми явлениями, а даже и простого расширения пахового кольца. «Для практических целей есть только одно условие, которое может дать повод диагносцировать с известной долей вероятности заворот сальника; это — наличие грыжи и одновременное внезапное появление в брюшной полости резких болей и массивной опухоли» (Блок и Дармстэтер).
Некоторые авторы отмечают в анамнезе наличие в течение длительного периода приступов болей в подложечной области, напоминающих язвенные, которые могут объясняться интермиттирующими перекручиваниями сальника.
Характерным клиническим симптомокомплексом перекручивания большого сальника является и отсутствие особо грозных синдромов со стороны брюшной полости.
Боль, как и при всех заворотах вообще, появляется внезапно, имеет резкий характер, иногда принимая характер кризов. Будучи сначала локализованной в правой половине живота, она постепенно захватывает и другие его отделы и иррадиирует в надчревье. Реже завернувшийся большой сальник располагается в левой половине брюшной полости, что и обусловливает левостороннюю локализацию болезненности и других местных клинических симптомов. Рвоты рефлекторного характера редки, непостоянны или отсутствуют совершенно. Задержки стула и газов нет. Температура в начальных стадиях заболевания остается нормальной или слегка повышена. Пульс нормален или слегка учащен. Общее состояние больного нетяжелое.
Пальпацией брюшной полости определяется, с одной стороны, умеренное мышечное напряжение брюшной стенки, с другой — наличие в брюшной полости характерной опухоли значительных размеров: «величиной с два кулака» — в случае Лёжара; в случае Н. И. Торопова удаленный перекрученный сальник имел вес около 2 кг. Опухоль эта плотной консистенции, легко подвижна в поперечном направлении; она не связана с брюшной стенкой и в то же время независима от глубоких органов брюшной полости; она не ровна, как обычный воспалительный инфильтрат, но и не бугриста, ограничена лучше снаружи, чем изнутри, лучше сверху, чем снизу, но контуры ее никогда не являются сглаженными.
Когда в закрученном сальнике начинаются явления некроза, соответственно отягчается и общая картина заболевания, и все более рельефно выступают симптомы прогрессирующего раздражения брюшины, а затем и разлитого перитонита. Общее состояние больного резко ухудшается; появляются нарастающая рвота, учащение пульса, повышение температуры, изменения в лице и другие признаки перитонита.
Лабораторные данные ничего характерного для диагностики заворота сальника не дают. Нормальный лейкоцитоз, казалось, можно было бы использовать как некоторый вспомогательный симптом при дифференцировании заворота сальника и острого аппендицита, но разве только в самых ранних стадиях заболевания, так как позднее, параллельно с развитием воспалительных явлений в перекрученном сальнике лейкоцитоз соответственно будет нарастать. Цифры лейкоцитоза, приведенные в опубликованных случаях острого перекручивания сальника, практически не дают основания использовать их в диагностике рассматриваемого заболевания, даже и в качестве второстепенного диагностического симптома (12 400 — по К о с т э р у, 12 500 — по Н. В. Шварцу, 22 000 — в нашей клинике).

Оперативная диагностика

Диагностическая лапаротомия и тут разрешает все предоперационные догадки и сомнения. Серозно-геморрагический экссудат, вытекающий из полости брюшины немедленно после вскрытия ее, указывает на наличие в ней какого-то патологического процесса; после широкого же вскрытия брюшной полости обнаруживается массивный конгломерат перекрученного сальника, прилежащий непосредственно к передней брюшной стенке, то с меньшим, то с большим числом оборотов вокруг своей оси. Сальник в зависимости от характера изменений в нем имеет различную окраску: от застойного цвета до серо-аспидного.
Диагноз сразу становится ясным, и тогда оператору остается только определить — фиксирован ли дистальный участок сальника в какой-либо точке в нижнем отделе брюшной полости или же заворот носит характер «спонтанного». Отсутствие воспалительных явлений в червеобразном отростке и органах малого таза у женщин окончательно уточняет диагноз. Резекция измененного участка сальника завершает операцию. Результаты ее, при своевременном вмешательстве, достаточно хороши: смертность колеблется от 7,5 (П р у ц) до 5% (Джэфриз).
В качестве иллюстрации приводим следующее наблюдение.
Больной, 37 лет, доставлен скорой помощью во вторую хирургическую клинику Государственного института усовершенствования врачей 1 /XII 1932 г. с жалобами на резкие, «крутящего» характера, постоянные боли в животе, вздутие его, головную боль, рвоту, понос, сменившийся затем запором, которые начались с 29/XI. В течение 16 лет болен правосторонней пахомошоночной грыжей. Грыжа часто ущемлялась, но больной всегда вправлял ее сам.
29/XI, после еды, сразу появились резкие боли в подложечной области и в правой половине живота и в это же время произошло очередное ущемление грыжи. Больной вправил грыжу, но боли в животе от этого не уменьшились. 3(VXI он принял слабительное, после чего боли в животе резко усилились н появилась рвота. 1/XII в амбулатории был поставлен диагноз острого аппендицита, после чего больной был отправлен в больницу.
Объективно. По внешнему виду он не производит впечатления тяжелого больного. Пульс 120, температура 37,6°. Язык обложен. Со стороны легких и сердца никаких уклонений от нормы нет. Живот почти весь равномерно вздут, несколько больше в правой половине. По всему животу отмечается напряжение мышц брюшной стенки, также несколько сильнее выраженное справа. Пальпация болезненна по всему животу и резко усиливается в правой подвздошной области. Перкуссия дает притупление также в правой подвздошной области. Лейкоцитоз — 22 000. Предоперационный диагноз — перитонит после перфорации червеобразного отростка.
2/XII — операция. Косым разрезом параллельно пупартовой связке вскрыта брюшная полость; в ней найдено небольшое количество кровянистого экссудата. Червеобразный отросток — без патологических изменений. При дальнейшем обследовании брюшной полости обнаружен резко цианотичный большой сальник, перекрученный у места отхождения от поперечной ободочной кишки. Дистальный конец его свободен и не спаян с окружающими органами. Операционный диагноз — острое перекручивание большого сальника. Сальник раскручен, для чего потребовалось 12 оборотов вокруг его продольной оси в противоположном завороту направлении. После раскручивания сальник остался патологически измененным и был резецирован в пределах здоровых тканей. Больной выздоровел.



 
« Диагноз острых болей в груди   Диагностика и лечение нарушений ритма сердца »