Начало >> Статьи >> Архивы >> Диагностика "острого живота"

Перекручивание кист яичников - Диагностика "острого живота"

Оглавление
Диагностика "острого живота"
Источники возникновения и пути проведения болей
Объективное исследование
Исследование живота
Исследование таза и исследование через прямую кишку
Оперативная диагностика
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Анамнез прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Прободение язвы в свободную брюшную полость
Симптомы прободения язвы
Дифференциальный диагноз прободения язвы
Прикрытые перфорации прободной язвы
Атипичные перфорации прободной язвы
Рентгенодиагностика прободной язвы
Лабораторная и оперативная диагностика прободной язвы
Кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки
Сиптомы кровотечения из язв
Диагностика кровотечений из язв
Острое расширение желудка
Симптомы острого расширения желудка
Диагностика острого расширения желудка
Острые флегмоны желудка
Острые заболевания печени и желчных путей
Желчная колика
Острый холецистит
Желчный перитонит
Диагностика острых заболеваний печени и желчных путей
Острый панкреатит
Классификация острых панкреатитов
Диагностика острых панкреатитов
Лабораторная диагностика острых панкреатитов
Оперативная диагностика острых панкреатитов
Острая кишечная непроходимость
Дифференциальная диагностика острой кишечной непроходимости
Рентгенодиагностика острой кишечной непроходимости
Лабораторная диагностика острой кишечной непроходимости
Желчнокаменная непроходимость
Аскаридная непроходимость
Непроходимость, вызванная каловыми массами
Непроходимость от внедрения кишок
Анамнез кишечных инвагинаций
Рентгенологическое исследование кишечных инвагинаций
Лабораторное исследование и течение кишечных инвагинаций
Механическая непроходимость с гемостазом
Заворот тонких кишок
Заворот слепой кишки
Непроходимость от ущемления кишок
Кишечная непроходимость от эмболий и тромбозов брыжеечных сосудов
Диагностика кишечной непроходимости от эмболий и тромбозов брыжеечных сосудов
Кишечные узлы
Ущемленные грыжи
Ущемленные паховые грыжи
Лабораторная и оперативная диагностика ущемленных паховых грыж
Ущемленные бедренные грыжи
Симптомы бедренных паховых грыж
Ущемленные пупочные грыжи
Ущемленные грыжи белой линии
Перитониты от прободений простых язв тонких и толстых кишок
Перитониты при прободениях толстокишечных язв
Диагностика перитонитов при прободениях толстокишечных язв
Тифозные перитониты кишечного происхождения
Объективное исследование тифозных перитонитов кишечного происхождения
Диагностика тифозных перитонитов кишечного происхождения
Распознавание пропотных кишечных перитонитов
Прободные кишечные перитониты в случаях амбулаторного тифа
Флегмона кишечника
Острый аппендицит
Симптоматология острого аппендицита
Явления общей реакции при остром аппендиците
Лабораторные исследования при остром аппендиците
Клиническое течение острого аппендицита
Ретроцекальный аппендицит
Тазовый аппендицит
Серединный и левосторонний аппендицит
Острый аппендицит у детей
Острый аппендицит у людей пожилого возраста
Острый аппендицит у женщин
Диагностика острого аппендицита
Острый мезентериальный лимфаденит
Клиническая картина острого мезентериального лимфаденита
Диагностика  острого мезентериального лимфаденита
Перитониты при острых заболеваниях женских половых органов
Анамнез острых заболеваниях женских половых органов
Симптомы острых заболеваниях женских половых органов
Лабораторная диагностика острых заболеваниях женских половых органов
Оперативная диагностика острых заболеваниях женских половых органов
Пневмококковый перитонит
Симптомы пневмококкового перитонита
Дифференциальная диагностика пневмококкового перитонита
Гематогенный стрептококковый перитонит
Симптомы стрептококкового перитонита
Дифференциальная диагностика стрептококкового перитонита
Самопроизвольные внутрибрюшинные кровотечения
Объективное исследование самопроизвольных внутрибрюшинных кровотечений
Диагностика самопроизвольных внутрибрюшинных кровотечений
Открытые и закрытые повреждения живота
Диагностика закрытых повреждений живота
Объективное исследование закрытых повреждений живота
Рентгенодиагностика при открытых и закрытых повреждениях живота
Лабораторная и оперативная диагностика повреждений живота
Частная диагностика закрытых повреждений живота
Диагностика открытых повреждений живота
Завороты органов брюшной полости
Перекручивание ножки селезенки
Перекручивание большого сальника
Перекручивание кист яичников
Перекручивание придатков
Заворот желчного пузыря
Завороты appendices epiploicae
Заворот внутрибрюшинного яичка
Заболевания и повреждения, которые могут симулировать острый живот
Повреждения и заболевания грудной стенки, диафрагмы и острый живот
Кровоизлияния в толщу передней брюшной стенки и острый живот
Почечная колика и острый живот
Другие ретро-перитонеальные заболевания и острый живот
Пищевые интоксикации и острый живот
Свинцовые колики
Гастрические кризы при спинной сухотке
Малярия и острый живот
Ревматическая инфекция, грипп и острый живот

 Симптомы и течение

Перекрученные кисты яичников, как известно, наблюдаются часто, причем не только в практике специально гинекологических лечебных заведений, но и в каждом общехирургическом лечебном учреждении, работающем по неотложной хирургии.
Изменения, которые возникают в яичниковой кисте в результате перекручивания, обусловливаются в основном нарушением кровоснабжения. При этом то в большей, то в меньшей степени могут быть выражены явления венозного стаза или ишемии и их последствия, как то: кровоизлияние в полость кисты с разрывом ее и кровотечением в свободную брюшную полость, а также некроз кисты с явлениями прогрессирующего перитонита.
Все это весьма разнообразит клиническую картину заболевания, давая в каждом отдельном случае превалирование то явлений раздражения брюшины, то явлений внутреннего кровотечения, то, наконец, явлений кишечной непроходимости паралитического порядка.
Болезнь эта встречается у женщин различных возрастов, в том числе и у маленьких девочек, и у лиц самых разнообразных профессий. Анамнестически иногда важно установить в прошлом наличие приступов болей, напоминающих настоящие; эти боли свидетельствуют о бывших перекручиваниях кисты.
Гинекологический анамнез в отношении регулярности месячных и беременностей в данном случае никаких характерных указаний дать не может, так как известно, что перекручивание происходит вне зависимости от них. С другой стороны, нельзя не указать, что перекручивание кисты нередко случается и во время развивающейся беременности, что значительно усложняет диагностику этого заболевания.
Симптомы при перекрученных кистах яичника вполне укладываются в описанную выше клиническую картину перекручиваний вообще; эта картина составляется из признаков шока, перитонеальной реакции и внутреннего кровотечения.
Вследствие сдавления в ножке кисты проходящих в ней нервов заболевание начинается сильнейшими болями в нижней части живота, иррадиирующими в ноги, крестец и поясницу, тошнотой, рвотой и явлениями шока (чувство тоски, холодный пот, бледность, частый пульс и т. д.). Отхождение кала и газов нарушается вследствие или сопутствующего рефлекторного угнетения кишечной перистальтики, или механического сдавления тазовой кишки перекрутившейся опухолью. Температура сначала оказывается нормальной или пониженной и лишь в более поздних стадиях заболевания обнаруживает тенденцию к повышению.
В зависимости от того, будут ли в дальнейшем течении болезни более выражены явления раздражения брюшины, или внутреннего кровотечения, или прогрессирующего перитонита, картина заболевания соответствующим образом меняется. Так, к начальным явлениям коллапса присоединяются: тошнота и рвота — в первом случае; резкая бледность кожи и слизистых, головокружение, зевота, жажда — во втором; учащение рвоты, изменения лица вследствие общего обезвоживания организма, повышение температуры и нарастание, частоты пульса — в третьем.
Местные симптомы при перекрученных кистах яичника обнаруживаются, главным образом, при обследовании нижних отделов живота. Осмотр живота нередко выявляет совершенно ясное его выпячивание с одной стороны, создающее впечатление асимметрии. Дыхательные экскурсии брюшной стенки полностью выражены лишь в верхней ее половине. Брюшная стенка в нижних отделах болезненна и напряжена, но это ни «живот, как доска», наблюдаемый при прободном перитоните, ни вздутие с тимпанитом и вырисовывающимися кишечными петлями, как при непроходимости.
Перкуторно в верхних отделах брюшной полости получается тимпанический тон нормальной ясности, и лишь в нижних отделах передней брюшной стенки, в месте наибольшего ее выпячивания подлежащей кистой на сравнительно небольшом участке определяется тупость. Когда между передней брюшной стенкой и подлежащей кистой располагаются паретичные кишечные петли, этого участка притупления не будет вовсе, и тогда по всей брюшной полости определяется звонкий тимпанит. В сравнительно поздних стадиях заболевания, когда в брюшной полости скопляется большое количество воспалительного экссудата или крови, они также могут быть определены и перкуторно в виде тупости в отлогих ее отделах.
Из местных симптомов при перекрученных кистах яичника Му указывает еще один признак аускультативного характера: при аускультации и пальпации опухоли определяется «систолический шум в области ножки, синхроничный пульсации артерий, сопровождающийся ундуляцией (толчком) в массе опухоли». Для образования этого симптома необходимо, чтобы в перекрученной ножке кисты при сдавленных венах сохранилась проходимость артерий — условие, наблюдаемое не часто. Поэтому и признак этот практически не завоевал себе широкого признания и применения, оставаясь на положении лишь вспомогательного симптома.
Бимануальное гинекологическое исследование, столь важное при всякой картине «острого живота» у женщин, при подозрении на возможность наличия перекрученной кисты яичника обязательно и большей частью окончательно приводит к постановке правильного диагноза. Перед этим исследованием необходимо опорожнить мочевой пузырь больной самостоятельно или путем катетеризации, чтобы избежать возможности ошибки вследствие его переполнения. Комбинированное исследование, как правило, выявляет в малом тазе плотную шарообразную, эластической консистенции опухоль различных размеров, в первые часы иногда обнаруживающую признак смещаемости, в дальнейшем утрачиваемый. Нередко отчетливо удается установить связь опухоли с маткой, причем чем короче ножка, тем ниже расположенной представляется сама опухоль.
Характерным признаком для перекрученных кист является также быстрое увеличение размеров опухоли. Такое резкое увеличение объема опухоли может быть отчетливо заметным и в первые часы заболевания и сразу обращает на себя внимание врача, если он наблюдал больную ранее и, следовательно, знал приблизительные размеры кисты в ее «свободном» состоянии. Иногда это увеличение происходит крайне быстро, у него на глазах (М. М. В и к к е р, Лёжар). в этих случаях, наблюдая больную хотя бы в течение нескольких часов, врач получает достаточные основания, чтобы учесть и этот диагностический симптом.
Исследование через прямую кишку при перекрученных кистах яичника может подтвердить и дополнить данные вагинального исследования, дать представление о состоянии тазовой брюшины, наличии в заднем дугласовом пространстве жидкостей (воспалительный экссудат, кровь) или о состоянии самого нижнего отдела прямой кишки (стриктуры, опухоли, скопление кала и т. д.) и, таким образом, существенно помочь при дифференциальной диагностике заболевания.
Больная, 49 лет, доставлена 4/1 1938 г. в 3 часа 30 минут утра с диагнозом «острый живот». Заболела 13 часов назад, почувствовав резкие боли в левой половине живота внизу, отдающие в поясницу. Сразу появилась рвота, которая потом повторялась еще 3 раза. Самостоятельный стул был 3-го утром, газы отходят. Мочеиспускание нормальное. Таких приступов болей ранее никогда не было. Замужем, имеет 3 детей, менструации регулярные, последний раз—1/1. У гинеколога давно не лечилась.

Перекручивание кисты яичника
Рис. 50. Перекручивание кисты яичника.
Объективно. Больная худощава, лицо бледное, беспокойна, стонет от болей, часто меняет положение. Легкие и сердце — в норме. Пульс 84, удовлетворительного наполнения, ритмичный. Температура 37,5°. Нижний отдел живота умеренно вздут; в левой его половине выпячивается ограниченная припухлость, создающая впечатление асимметрии. Перкуторно на этом месте (на участке диаметром 5—6 см) определяется притупление. В других отделах брюшной полости и в отлогих местах притупление не определяется. Брюшная стенка в дыхании участвует равномерно. Пальпаторно в этом месте удается неясно прощупать массивное эластическое образование, величиной с голову годовалого ребенка, с гладкой поверхностью, дающее глубокое зыбление. При влагалищном исследовании установлено: матка оттеснена кзади вправо; конфигурация и размеры ее нормальны; правый свод свободен, левый умеренно сглажен; спереди и слева прощупывается массивное эластическое тело с гладкими стенками величиной с голову годовалого ребенка, передающее толчок. При исследовании через прямую кишку обнаружена болезненность тазовой брюшины. Диагноз — перекрученная киста яичника.
Экстренная операция в 5 часов утра 4/1. Лапаротомия: в брюшной полости обнаружено около 200 мл серозно-геморрагического экссудата. В левой половине нижнего отдела брюшной полости — большая перекрученная вокруг своей ножки на 360° киста левого яичника, застойного цвета, с резко набухшей венозной сетью, с мраморным рисунком на ее поверхности (рис. 50) Кишечник не вздут, проходимость его нигде не нарушена. Киста удалена. Больная выздоровела.
Лабораторное исследование при перекрученных кистах яичника никаких специфических и характерных данных в составе мочи и крови в первые часы заболевания не выявляет.
В более поздних стадиях заболевания, когда присоединяются явления нарастающего внутреннего кровотечения или же явления прогрессирующего перитонита, это, естественно, отражается и на картине крови: уменьшается количество гемоглобина и число эритроцитов в первом случае и нарастает лейкоцитоз и изменяется состав формулы крови — во втором.
Оперативная диагностика
Оперативная диагностика при этом заболевании не сложна и редко представляет затруднения для более или менее опытного оператора. Лапаротомия обычно сразу выявляет в брюшной полости серозно-геморрагический экссудат, указывающий на расстройство кровоснабжения в массивном органе и участие в процессе брюшины. Ориентировочная ревизия брюшной полости в частности нижнего его отдела, сразу же выявляет наличие перекрученной кисты яичника, застойно-синего цвета, с мраморным рисунком на ее поверхности, с расширенными венами. Осмотр ее ножки тотчас же выявляет и ее отношение к органам малого таза и закручивание ее на несколько оборотов. Таким образом, при операции устанавливается диагноз перекрученной кисты яичника. В запущенных случаях, оперируемых сравнительно поздно, экссудат в брюшной полости может принять гнойный характер: сама киста тогда более интимно окутывается сальником и спаивается в один конгломерат с прилежащими петлями кишок, а сама поверхность кисты тогда приобретает зеленоватосерый оттенок, свидетельствующий о ее некрозе и присоединившемся воспалении. Экстирпация всякой перекрученной кисты яичника завершает операцию.
Больная, 22 лет, доставлена скорой помощью 3/XI 1937 г. в 6 часов 30 минут утра с диагнозом острый аппендицит. Заболела 2/XI в 8 часов. Внезапно наступили постепенно нарастающие боли в правой половине живота внизу. Через 5 часов от начала заболевания боли усилились настолько, что больная должна была лечь, и появились иррадиации в поясницу и тошнота. Рвоты не было. Последний самостоятельный стул был 2/XI в 6 часов вечера. Мочеиспускание болезненно. В анамнезе из ранее перенесенных заболеваний отмечает только грипп 2 месяца назад. Замужем; беременностей не было; менструации нормальные; последние менструации начались только 2/XI.
Объективно. Общее состояние удовлетворительное; лицо и кожа нормального вида, желтухи нет. Язык влажный. Состояние легких и сердца — в норме. Пульс 80, хорошего наполнения, временами аритмичный. Живот правильной конфигурации, не вздут, в дыхании участвует равномерно; перкуторно — тимпанит по всему животу; при пальпации — умеренная ригидность и болезненность в правой подвздошной области. При влагалищном исследовании установлено: своды свободны; движения матки болезненны. Более детальное обследование из-за болезненности произвести не удалось; у больной менструация. Температура 37,4°. В моче обнаружен белок — 0,66%, небольшое количество плоского эпителия; лейкоциты 40—60 в поле зрения; свежие и выщелоченные эритроциты — 3—4 в поле зрения. Лейкоцитоз — 8800. РОЭ — 21 мм в 1 час. Предоперационный диагноз — острый аппендицит. Больной предложена операция, от которой она отказалась. Согласие было дано лишь в 12 часов 30 минут дня 3/XI.
Операция. Лапаротомия. В брюшной полости обнаружено небольшое количество серозно-геморрагического экссудата, слепая кишка свободна; червеобразный отросток без резких патологических изменений; во всяком случае его состояние не объясняет клинической картины и наличия экссудата в брюшной полости. Матка нормальных размеров; левые придатки без изменений, правая труба также нормального вида. Обнаружена киста правого яичника величиной с куриное яйцо, перекрученная вокруг своей ножки на 360°; на ножке ее экхимозы. Операционный диагноз — перекрученная киста правого яичника. Киста удалена, произведена аппендэктомия. Больная выздоровела.



 
« Диагноз острых болей в груди   Диагностика и лечение нарушений ритма сердца »