Начало >> Статьи >> Архивы >> Диагностика "острого живота"

Заворот желчного пузыря - Диагностика "острого живота"

Оглавление
Диагностика "острого живота"
Источники возникновения и пути проведения болей
Объективное исследование
Исследование живота
Исследование таза и исследование через прямую кишку
Оперативная диагностика
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Анамнез прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Прободение язвы в свободную брюшную полость
Симптомы прободения язвы
Дифференциальный диагноз прободения язвы
Прикрытые перфорации прободной язвы
Атипичные перфорации прободной язвы
Рентгенодиагностика прободной язвы
Лабораторная и оперативная диагностика прободной язвы
Кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки
Сиптомы кровотечения из язв
Диагностика кровотечений из язв
Острое расширение желудка
Симптомы острого расширения желудка
Диагностика острого расширения желудка
Острые флегмоны желудка
Острые заболевания печени и желчных путей
Желчная колика
Острый холецистит
Желчный перитонит
Диагностика острых заболеваний печени и желчных путей
Острый панкреатит
Классификация острых панкреатитов
Диагностика острых панкреатитов
Лабораторная диагностика острых панкреатитов
Оперативная диагностика острых панкреатитов
Острая кишечная непроходимость
Дифференциальная диагностика острой кишечной непроходимости
Рентгенодиагностика острой кишечной непроходимости
Лабораторная диагностика острой кишечной непроходимости
Желчнокаменная непроходимость
Аскаридная непроходимость
Непроходимость, вызванная каловыми массами
Непроходимость от внедрения кишок
Анамнез кишечных инвагинаций
Рентгенологическое исследование кишечных инвагинаций
Лабораторное исследование и течение кишечных инвагинаций
Механическая непроходимость с гемостазом
Заворот тонких кишок
Заворот слепой кишки
Непроходимость от ущемления кишок
Кишечная непроходимость от эмболий и тромбозов брыжеечных сосудов
Диагностика кишечной непроходимости от эмболий и тромбозов брыжеечных сосудов
Кишечные узлы
Ущемленные грыжи
Ущемленные паховые грыжи
Лабораторная и оперативная диагностика ущемленных паховых грыж
Ущемленные бедренные грыжи
Симптомы бедренных паховых грыж
Ущемленные пупочные грыжи
Ущемленные грыжи белой линии
Перитониты от прободений простых язв тонких и толстых кишок
Перитониты при прободениях толстокишечных язв
Диагностика перитонитов при прободениях толстокишечных язв
Тифозные перитониты кишечного происхождения
Объективное исследование тифозных перитонитов кишечного происхождения
Диагностика тифозных перитонитов кишечного происхождения
Распознавание пропотных кишечных перитонитов
Прободные кишечные перитониты в случаях амбулаторного тифа
Флегмона кишечника
Острый аппендицит
Симптоматология острого аппендицита
Явления общей реакции при остром аппендиците
Лабораторные исследования при остром аппендиците
Клиническое течение острого аппендицита
Ретроцекальный аппендицит
Тазовый аппендицит
Серединный и левосторонний аппендицит
Острый аппендицит у детей
Острый аппендицит у людей пожилого возраста
Острый аппендицит у женщин
Диагностика острого аппендицита
Острый мезентериальный лимфаденит
Клиническая картина острого мезентериального лимфаденита
Диагностика  острого мезентериального лимфаденита
Перитониты при острых заболеваниях женских половых органов
Анамнез острых заболеваниях женских половых органов
Симптомы острых заболеваниях женских половых органов
Лабораторная диагностика острых заболеваниях женских половых органов
Оперативная диагностика острых заболеваниях женских половых органов
Пневмококковый перитонит
Симптомы пневмококкового перитонита
Дифференциальная диагностика пневмококкового перитонита
Гематогенный стрептококковый перитонит
Симптомы стрептококкового перитонита
Дифференциальная диагностика стрептококкового перитонита
Самопроизвольные внутрибрюшинные кровотечения
Объективное исследование самопроизвольных внутрибрюшинных кровотечений
Диагностика самопроизвольных внутрибрюшинных кровотечений
Открытые и закрытые повреждения живота
Диагностика закрытых повреждений живота
Объективное исследование закрытых повреждений живота
Рентгенодиагностика при открытых и закрытых повреждениях живота
Лабораторная и оперативная диагностика повреждений живота
Частная диагностика закрытых повреждений живота
Диагностика открытых повреждений живота
Завороты органов брюшной полости
Перекручивание ножки селезенки
Перекручивание большого сальника
Перекручивание кист яичников
Перекручивание придатков
Заворот желчного пузыря
Завороты appendices epiploicae
Заворот внутрибрюшинного яичка
Заболевания и повреждения, которые могут симулировать острый живот
Повреждения и заболевания грудной стенки, диафрагмы и острый живот
Кровоизлияния в толщу передней брюшной стенки и острый живот
Почечная колика и острый живот
Другие ретро-перитонеальные заболевания и острый живот
Пищевые интоксикации и острый живот
Свинцовые колики
Гастрические кризы при спинной сухотке
Малярия и острый живот
Ревматическая инфекция, грипп и острый живот

Острый заворот желчного пузыря является также редкой формой «острого живота». Первое упоминание о нем относится к 1898 г. К 1931 г. Брок собрал из литературы лишь 35 случаев заворота желчного пузыря.
В дальнейшем изредка сообщалось о случаях этого заболевания отдельными авторами как у нас в СССР (11. М. Ковалевский), так и за рубежом.
Механизм заворота желчного пузыря не сложен. Обычно желчный пузырь покрыт брюшиной, переходящей на него с нижней поверхности печени, что и не позволяет ему смещаться. Но иногда наблюдаются индивидуальные особенности, в результате чего образуется как бы брыжеечка желчного пузыря, что и обусловливает его патологическую подвижность. Из моментов, предрасполагающих к этому, следует указать: спланхноптоз и общую слабость тканей и связочного аппарата. Ножку такого подвижного желчного пузыря составляют, помимо брюшины, еще и ductus cysticus и a. cystica. Такие; пузыри в литературе образно называются: «vesica pendulans» (С. П. Федоров), «блуждающими желчными пузырями» (Крукенберг).
Исключительная мобильность желчного пузыря в таких случаях создает и крайне благоприятные условия для его заворота на 180°, 360° и 720° и даже 1080° (П. М. Ковалевский). Это определяет и степень патологоанатомических изменений, вызываемых торсией в стенках желчного пузыря, так как в случаях «неполного перекручивания», подчас еще нередко и перемещающегося, естественно, будут наблюдаться лишь явления венозного застоя; в случаях же заворота желчного пузыря с тотальным нарушением проходимости a. cysticae происходит некроз его стенок, до гангрены всего пузыря включительно (рис. 51 и 52).
Следует отметить, что возникновение заворота желчного пузыря не зависит от нахождения камней в его просвете. Так, по П. М. Ковалевскому, камни были найдены лишь в 11 из 23 случаев заворота; по Броку — в 20 из 32 случаев.
Клиническая симптоматология заворота желчного пузыря определяется довольно характерными чертами. Болезнь поражает чаще всего женщин, причем в основном в возрасте 60—80 лет (П. М. Ковалевский). Это дает основание квалифицировать заворот желчного пузыря как «заболевание старых и дряхлых женщин».
Но имеются из этого правила и исключения. Так, в случае заворот желчного пузыря наблюдался У девочки 11 лет, В случае Фрей (1939) —у мужчины с 27 лет. Важно выяснить наличие  прошлом болевых припадков в области печени и желчного пузыря, так как острому завороту желчного пузыря могут предшествовать неоднократные приступы колик в этой области, объясняемые неполными временными его закручиваниями на брыжейке по продольной оси, вследствие чего и происходит застой в нем желчи (С. П. Федоров); эти боли обычно квалифицируются больными как приступы желчнокаменных колик. Наличие желтухи в анамнезе не характерно.
Острый заворот желчного пузыря, как правило, начинается резкой болью в правом подреберье, крайне жестокой по своему характеру и иррадиирующей в плечо той же стороны. Боль всегда стойкая. Немедленно же появляются упорные рвоты, сначала пищей, затем желчью, являющиеся проявлением рефлекторного раздражения брюшины. Запор и даже неотхождение газов при этом являются феноменами того же рефлекторного характера и могут дать повод подумать о непроходимости.
Пальпаторно в правом подреберье и ниже определяется резкая болезненность и напряжение брюшной стенки. В тех случаях, когда ригидность брюшной стенки выражена нерезко и возможна более глубокая пальпация, обычно удается определить в брюшной полости опухоль, имеющую свободный нижний конец, на вверху уходящую в вещество печени. Опухоль свисает вниз вертикально или располагается поперечно и имеет различные размеры. Довольно часто она приобретает почкообразную форму, что, по-видимому, вызывается самим перекручиванием пузыря на. 360°, иногда же имеет грушевидную форму.
Вначале заболевание протекает при нормальной температуре; с развитием же инфекции соответственно видоизменяется и течение болезни, как в смысле местных, так и общих симптомов, (резкое усиление напряжения в правом подреберье, упорная рвота, повышение температуры, общее тяжелое состояние), давая основание говорить об угрожающем или уже развившемся перитоните.
Лабораторные данные при остром завороте желчного пузыря вряд ли могут иметь какое-либо существенное диагностическое значение, не представляя для этой формы «острого живота» чего-либо характерного как со стороны мочи, так и крови. Правда, при этом заболевании находили высокий лейкоцитоз — 20 000, но это является лишь отражением местного воспалительного процесса в брюшной полости вообще и чего-либо специфичного для острого заворота желчного пузыря, конечно, не имеет.
Внезапно начавшиеся у старой женщины с пониженным питанием резкие боли и напряжение в правом подреберье, сначала при нормальной температуре; синдром перитонеального раздражения до перитонита включительно и нередко пальпаторно определяемая в правом подреберье опухоль, связанная с печенью, болезненная, плотная, часто почкообразной формы,— все это дает основание предположить острый заворот желчного пузыря.
Однако правильный диагноз этого заболевания был поставлен только один раз (Краб бель); в остальных случаях дооперационные диагнозы были самыми различными: острый холецистит, желчнокаменная болезнь, непроходимость, аппендицит, прободная язва двенадцатиперстной кишки.

Оперативная диагностика                                        

Пробная лапаротомия разрешает все диагностические сомнения и при завороте желчного пузыря. Чем раньше она применяется, тем более эффективны «ее результаты, так как вмешательство до развития некрозов в стенке желчного пузыря предопределяет успех и самой операции. При лапаротомии в правом верхнем квадранте брюшной полости обычно определяется небольшое количество серозно-геморрагического, иногда мутноватого экссудата. Отсутствие патологических изменений в желудке, двенадцатиперстной кишке, тонких кишках указывает путь для дальнейших исканий. Осмотр желчного пузыря и обнаружение его заворота вокруг его ножки сразу же разрешает все сомнения. Он резко растянут и напряжен, окраска его стенок меняется от темносинего (при наличии только застоя) до черного (при омертвении органа) цвета. В таких случаях холецистэктомия завершает операцию.
Результаты оперативного лечения при завороте желчного пузыря, особенно принимая во внимание преклонный возраст больных и неточность предоперационной диагностики, таковы: на 32 случая Брок отметил 20 выздоровлений, 10 смертей и 2 неизвестных исхода.
Приводим наше наблюдение.
Больная, 85 лет, доставлена 10/VI 1930 г. в 21 час в очень тяжелом состоянии с диагнозом ущемленная вентральная грыжа. Накануне вечером внезапно появились резкие боли в животе и рвота; одновременно в области пупка появилась опухоль величиной с детский кулак, которой раньше никогда не замечала. Сознание неясное. Более подробный анамнез собрать не удается. Мочится под себя; стула со вчерашнего дня не было.
Объективно. Резко выраженный маразм. Сильное истощение, кожа собирается в нерасправляющиеся складки. Дыханий — 22 в минуту. Выраженные явления кардио-артериосклероза. Пульс 90 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. В правом подреберье, распространяясь к области пупка, имеется напряженная, резко болезненная опухоль (с детский кулак), с нерезко контурированными границами. Брюшная стенка напряжена, особенно в верхнем правом ее квадранте. Более детально ощупать выдающуюся через напряженные брюшные покровы опухоль и определить ее подвижность не удается. Температура 37°. Диагноз дежурного хирурга — ущемленная пупочная грыжа.
Экстренная операция. Разрез по средней линии живота, на 4 см выше и ниже пупка. Обнаружена сильно растянутая и истонченная белая линия; пупочное отверстие не расширено, выпячивания через него нет. Лапаротомия —в брюшной полости небольшое количество серозно-геморрагического экссудата; желудок и прилегающий кишечник нормальных размеров, без видимых патологических изменений. В правой половине брюшной полости определяется темного цвета, эластической консистенции, овальной формы опухоль, уходящая своим верхним полюсом к печени. После ориентировки в брюшной полости выяснено, что эта опухоль — желчный пузырь, с перекрученной на 360° ножкой, с гангренозно измененными стенками. Переходная складка брюшины с печени на пузырь значительно удлинена и образует как бы его «брыжейку». Операционный диагноз — заворот желчного пузыря. Холецистэктомия. Смерть через 8 часов после операции.
Анатомический диагноз. Состояние после удаления желчного пузыря по поводу его гангрены. Общий фибринозно-гнойный перитонит. Старческий маразм. Общее истощение.



 
« Диагноз острых болей в груди   Диагностика и лечение нарушений ритма сердца »