Начало >> Статьи >> Архивы >> Диагностика "острого живота"

Дифференциальный диагноз прободения язвы - Диагностика "острого живота"

Оглавление
Диагностика "острого живота"
Источники возникновения и пути проведения болей
Объективное исследование
Исследование живота
Исследование таза и исследование через прямую кишку
Оперативная диагностика
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Анамнез прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Прободение язвы в свободную брюшную полость
Симптомы прободения язвы
Дифференциальный диагноз прободения язвы
Прикрытые перфорации прободной язвы
Атипичные перфорации прободной язвы
Рентгенодиагностика прободной язвы
Лабораторная и оперативная диагностика прободной язвы
Кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки
Сиптомы кровотечения из язв
Диагностика кровотечений из язв
Острое расширение желудка
Симптомы острого расширения желудка
Диагностика острого расширения желудка
Острые флегмоны желудка
Острые заболевания печени и желчных путей
Желчная колика
Острый холецистит
Желчный перитонит
Диагностика острых заболеваний печени и желчных путей
Острый панкреатит
Классификация острых панкреатитов
Диагностика острых панкреатитов
Лабораторная диагностика острых панкреатитов
Оперативная диагностика острых панкреатитов
Острая кишечная непроходимость
Дифференциальная диагностика острой кишечной непроходимости
Рентгенодиагностика острой кишечной непроходимости
Лабораторная диагностика острой кишечной непроходимости
Желчнокаменная непроходимость
Аскаридная непроходимость
Непроходимость, вызванная каловыми массами
Непроходимость от внедрения кишок
Анамнез кишечных инвагинаций
Рентгенологическое исследование кишечных инвагинаций
Лабораторное исследование и течение кишечных инвагинаций
Механическая непроходимость с гемостазом
Заворот тонких кишок
Заворот слепой кишки
Непроходимость от ущемления кишок
Кишечная непроходимость от эмболий и тромбозов брыжеечных сосудов
Диагностика кишечной непроходимости от эмболий и тромбозов брыжеечных сосудов
Кишечные узлы
Ущемленные грыжи
Ущемленные паховые грыжи
Лабораторная и оперативная диагностика ущемленных паховых грыж
Ущемленные бедренные грыжи
Симптомы бедренных паховых грыж
Ущемленные пупочные грыжи
Ущемленные грыжи белой линии
Перитониты от прободений простых язв тонких и толстых кишок
Перитониты при прободениях толстокишечных язв
Диагностика перитонитов при прободениях толстокишечных язв
Тифозные перитониты кишечного происхождения
Объективное исследование тифозных перитонитов кишечного происхождения
Диагностика тифозных перитонитов кишечного происхождения
Распознавание пропотных кишечных перитонитов
Прободные кишечные перитониты в случаях амбулаторного тифа
Флегмона кишечника
Острый аппендицит
Симптоматология острого аппендицита
Явления общей реакции при остром аппендиците
Лабораторные исследования при остром аппендиците
Клиническое течение острого аппендицита
Ретроцекальный аппендицит
Тазовый аппендицит
Серединный и левосторонний аппендицит
Острый аппендицит у детей
Острый аппендицит у людей пожилого возраста
Острый аппендицит у женщин
Диагностика острого аппендицита
Острый мезентериальный лимфаденит
Клиническая картина острого мезентериального лимфаденита
Диагностика  острого мезентериального лимфаденита
Перитониты при острых заболеваниях женских половых органов
Анамнез острых заболеваниях женских половых органов
Симптомы острых заболеваниях женских половых органов
Лабораторная диагностика острых заболеваниях женских половых органов
Оперативная диагностика острых заболеваниях женских половых органов
Пневмококковый перитонит
Симптомы пневмококкового перитонита
Дифференциальная диагностика пневмококкового перитонита
Гематогенный стрептококковый перитонит
Симптомы стрептококкового перитонита
Дифференциальная диагностика стрептококкового перитонита
Самопроизвольные внутрибрюшинные кровотечения
Объективное исследование самопроизвольных внутрибрюшинных кровотечений
Диагностика самопроизвольных внутрибрюшинных кровотечений
Открытые и закрытые повреждения живота
Диагностика закрытых повреждений живота
Объективное исследование закрытых повреждений живота
Рентгенодиагностика при открытых и закрытых повреждениях живота
Лабораторная и оперативная диагностика повреждений живота
Частная диагностика закрытых повреждений живота
Диагностика открытых повреждений живота
Завороты органов брюшной полости
Перекручивание ножки селезенки
Перекручивание большого сальника
Перекручивание кист яичников
Перекручивание придатков
Заворот желчного пузыря
Завороты appendices epiploicae
Заворот внутрибрюшинного яичка
Заболевания и повреждения, которые могут симулировать острый живот
Повреждения и заболевания грудной стенки, диафрагмы и острый живот
Кровоизлияния в толщу передней брюшной стенки и острый живот
Почечная колика и острый живот
Другие ретро-перитонеальные заболевания и острый живот
Пищевые интоксикации и острый живот
Свинцовые колики
Гастрические кризы при спинной сухотке
Малярия и острый живот
Ревматическая инфекция, грипп и острый живот

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки есть заболевание верхней половины живота, и начинается она, как сказано выше, резкими болями в подложечной области. Поэтому и дифференцировать ее приходится прежде всего от острых заболеваний органов верхнего отдела брюшной полости и соседних с ней районов, начинающихся также сходным с ней симптомокомплексом. Среди таковых должны быть указаны в первую очередь острый холецистит, острый панкреатит, острый аппендицит, а также и некоторые заболевания «острый живот».
Острый холецистит чаще наблюдается у женщин и притом у тучных; в анамнезе часто отмечаются предшествующие повторяющиеся приступы желчнокаменной болезни с нередкими желтухами в прошлом, сопровождающийся рвотой и повышением температуры. В типичных случаях приступы боли локализуются вправо от подложечной области, обычно в области печени и желчного пузыря, иррадиация в правое плечо и в правую лопатку постоянна и более выражена. Напряжение брючной стенки также выражено более вправо от эпигастральной области, оно не столь резко.
Острый панкреатит хотя и начинается, как и прободная язва, резкими болями в подложечной области, и боли эти тоже являются весьма резкими, но они отличаются от последних не постоянным, а рвущим их характером, занимают соответственно контурам поджелудочной железы выраженное поперечное положение, несколько ниже подложечной области, и резко иррадиируют в поясницу и менее резко (и реже) — в область плеч и обеих лопаток.
Больной более активен и меняет свое положение, в то время как при прободной язве он лежит неподвижно и старается не двигаться. В отличие от прободной язвы, доскообразное напряжение живота при панкреатите, как правило, отсутствует или выражено слабее, и тогда через более или менее мягкую брюшную стенку нередко удается определить «поперечную резистентность» (Кёртэ) и «ослабление пульсации брюшной аорты» (В. М. Воскресенский), патогномоничные именно для этого заболевания. Наличие второстепенных местных признаков острого панкреатита и, что особенно доказательно, повышенное содержание диастазы в моче у больного при отсутствии характерных для прободной язвы симптомов позволяют с достаточной достоверностью уточнить диагноз.
Острый аппендицит также часто приходится дифференцировать от прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Для этого имеются двоякою рода предпосылки.
Во-первых, как известно, в значительном числе случаев острый аппендицит характеризуется в начале заболевания более или менее резкой болью в подложечной области, которая может длиться в течение нескольких часов (симптом Н.М. Волковича — Кохера). А эта боль может заставить врача, видящего больного впервые, заподозрить прободную язву желудка.
Во-вторых, по мере распространения желудочного содержимого при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки по правому боковому каналу брюшины книзу (см. рис. 4) соответственно реагирует распространением боли и появлением выраженного мышечного напряжения и вся правая половина брюшного пресса, давая этим основание заподозрить острый аппендицит. Наибольшие затруднения в диагнозе при таких условиях создаются тогда, когда содержимое желудка достигает правой подвздошной области, вызывая в  ней резкую болезненность, и напряжение брюшной стенки при пальпации. Диагноз становится вследствие этого иной раз настолько затруднительным, что операцию предпринимают, предполагая острый аппендицит, из разреза в правой подвздошной области, и только выявление состояния червеобразного отростка и нахождение в брюшной полости большою количества мутного экссудата (особенно со следами пищи), опускающегося из верхних отделов брюшной полости, уточняют причину заболевания. Классическое описание такого случая приведено у В. А. О п п е л я в его «Лекциях по клинической хирургии для хирургов» (Тетрадь I, 1929). Аналогичные ошибки бесспорно бывают в практике и многих лечебных учреждений и отдельных хирургов.
Для дифференцирования между собой этих двух ,форм «острого живота» следует помнить, во-первых, об этой возможности
и, во-вторых, о некоторых клинических признаках, характерных для острого аппендицита. Среди них должны быть указаны следующие: более молодой возраст больных: нередкое наличие в анамнезе повторных приступов аппендицита; последующая концентрация болей в правой подвздошной области ;после их появления в начале заболевания в подложечной области; отсутствие доскообразною мышечного напряжения в последней, патогномопичного для прободной язвы, и, наоборот, и большинстве случаев максимальная выраженность всех местных симптомов в правой подвздошной области. Необходимо выявить и все другие признаки, характеризующие клиническую симптоматологию острого аппендицита.
При этом следует учитывать особенности клиники в зависимости и от различного расположения отростка в брюшной полости. Наибольшие трудности в дифференциально-диагностическом отношении может представить аппендицит серединной (мезоцелиакальной) локализации (см. главу 12), особенно при расположении отростка кверху, по направлению к печени, когда он иногда весьма близко подходит к области желчною пузыря.
Такое детальное дифференцирование между всеми этими заболеваниями возможно, нередко без особого труда, главным образом в начале заболевания, когда нет еще явлений генерализованного перитонита, а все симптомы носят местный характер, и имеется возможность проследить еще и динамику их развития.
В случаях же заболеваний, достигших стадии разлитого гнойного перитонита, точный диагноз и первичную причину заболевания очень часто установить клинически невозможно, для этою нужна пробная лапаротомия. В таких случаях она является одновременно мероприятием и диагностическим, и лечебным.
Но, кроме перечисленных заболеваний, входящих в группу «острого живота», у каждою больною с подозрением на прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки следует провести дифференциальный диагноз еще и с рядом заболеваний, относимых к симулирующим «острый живот».
Поводом для этого является то, что многие из них, будучи, по существу, заболеваниями органов, лежащих вне брюшной полости, тем не менее дают симптомокомплекс, весьма напоминающий картину «острого живота», в частности резкие боли и напряжение мышц передней брюшной стенки в верхней ее половине, что и дает основание заподозрить прободную язву желудка.  Они неоднократно бывали поводом для ненужных лапаротомии  предпринимавшихся под ошибочным диагнозом прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (Г. П. Ковтунович).
К подобным диагностическим ошибкам может привести и спонтанный пневмоторакс (Н. Г. Сосняков).
Клинические признаки и значение этих заболеваний в диагностике «острого живота» подробно изложены ниже в специальное разделе настоящего руководства (глава XV).



 
« Диагноз острых болей в груди   Диагностика и лечение нарушений ритма сердца »