Начало >> Статьи >> Архивы >> Диагностика "острого живота"

Прикрытые перфорации прободной язвы - Диагностика "острого живота"

Оглавление
Диагностика "острого живота"
Источники возникновения и пути проведения болей
Объективное исследование
Исследование живота
Исследование таза и исследование через прямую кишку
Оперативная диагностика
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Анамнез прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Прободение язвы в свободную брюшную полость
Симптомы прободения язвы
Дифференциальный диагноз прободения язвы
Прикрытые перфорации прободной язвы
Атипичные перфорации прободной язвы
Рентгенодиагностика прободной язвы
Лабораторная и оперативная диагностика прободной язвы
Кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки
Сиптомы кровотечения из язв
Диагностика кровотечений из язв
Острое расширение желудка
Симптомы острого расширения желудка
Диагностика острого расширения желудка
Острые флегмоны желудка
Острые заболевания печени и желчных путей
Желчная колика
Острый холецистит
Желчный перитонит
Диагностика острых заболеваний печени и желчных путей
Острый панкреатит
Классификация острых панкреатитов
Диагностика острых панкреатитов
Лабораторная диагностика острых панкреатитов
Оперативная диагностика острых панкреатитов
Острая кишечная непроходимость
Дифференциальная диагностика острой кишечной непроходимости
Рентгенодиагностика острой кишечной непроходимости
Лабораторная диагностика острой кишечной непроходимости
Желчнокаменная непроходимость
Аскаридная непроходимость
Непроходимость, вызванная каловыми массами
Непроходимость от внедрения кишок
Анамнез кишечных инвагинаций
Рентгенологическое исследование кишечных инвагинаций
Лабораторное исследование и течение кишечных инвагинаций
Механическая непроходимость с гемостазом
Заворот тонких кишок
Заворот слепой кишки
Непроходимость от ущемления кишок
Кишечная непроходимость от эмболий и тромбозов брыжеечных сосудов
Диагностика кишечной непроходимости от эмболий и тромбозов брыжеечных сосудов
Кишечные узлы
Ущемленные грыжи
Ущемленные паховые грыжи
Лабораторная и оперативная диагностика ущемленных паховых грыж
Ущемленные бедренные грыжи
Симптомы бедренных паховых грыж
Ущемленные пупочные грыжи
Ущемленные грыжи белой линии
Перитониты от прободений простых язв тонких и толстых кишок
Перитониты при прободениях толстокишечных язв
Диагностика перитонитов при прободениях толстокишечных язв
Тифозные перитониты кишечного происхождения
Объективное исследование тифозных перитонитов кишечного происхождения
Диагностика тифозных перитонитов кишечного происхождения
Распознавание пропотных кишечных перитонитов
Прободные кишечные перитониты в случаях амбулаторного тифа
Флегмона кишечника
Острый аппендицит
Симптоматология острого аппендицита
Явления общей реакции при остром аппендиците
Лабораторные исследования при остром аппендиците
Клиническое течение острого аппендицита
Ретроцекальный аппендицит
Тазовый аппендицит
Серединный и левосторонний аппендицит
Острый аппендицит у детей
Острый аппендицит у людей пожилого возраста
Острый аппендицит у женщин
Диагностика острого аппендицита
Острый мезентериальный лимфаденит
Клиническая картина острого мезентериального лимфаденита
Диагностика  острого мезентериального лимфаденита
Перитониты при острых заболеваниях женских половых органов
Анамнез острых заболеваниях женских половых органов
Симптомы острых заболеваниях женских половых органов
Лабораторная диагностика острых заболеваниях женских половых органов
Оперативная диагностика острых заболеваниях женских половых органов
Пневмококковый перитонит
Симптомы пневмококкового перитонита
Дифференциальная диагностика пневмококкового перитонита
Гематогенный стрептококковый перитонит
Симптомы стрептококкового перитонита
Дифференциальная диагностика стрептококкового перитонита
Самопроизвольные внутрибрюшинные кровотечения
Объективное исследование самопроизвольных внутрибрюшинных кровотечений
Диагностика самопроизвольных внутрибрюшинных кровотечений
Открытые и закрытые повреждения живота
Диагностика закрытых повреждений живота
Объективное исследование закрытых повреждений живота
Рентгенодиагностика при открытых и закрытых повреждениях живота
Лабораторная и оперативная диагностика повреждений живота
Частная диагностика закрытых повреждений живота
Диагностика открытых повреждений живота
Завороты органов брюшной полости
Перекручивание ножки селезенки
Перекручивание большого сальника
Перекручивание кист яичников
Перекручивание придатков
Заворот желчного пузыря
Завороты appendices epiploicae
Заворот внутрибрюшинного яичка
Заболевания и повреждения, которые могут симулировать острый живот
Повреждения и заболевания грудной стенки, диафрагмы и острый живот
Кровоизлияния в толщу передней брюшной стенки и острый живот
Почечная колика и острый живот
Другие ретро-перитонеальные заболевания и острый живот
Пищевые интоксикации и острый живот
Свинцовые колики
Гастрические кризы при спинной сухотке
Малярия и острый живот
Ревматическая инфекция, грипп и острый живот

В 1912 г. Шницлер впервые описал так называемые «прикрытые перфорации», при которых прободное отверстие вскоре после перфорации прикрывается прилежащими тканями и органами. Способствуют этому следующие условия:

  1. преимущественное расположение язв в области привратника и двенадцатиперстной кишки (близость печени, желчного пузыря, сальника);
  2. малый диаметр прободного отверстия;
  3. малое наполнение желудка во время перфорации;
  4. выраженные пластические свойства брюшины и
  5. малые раздражающая способность и вирулентность микробов в излившемся содержимом.

При наличии таких благоприятных условий перфорационное отверстие может быть сравнительно быстро (в течение ближайших минут и часов) прикрыто, и этим сам по себе патологический процесс отграничивается и приобретает местный характер. Такие прободные язвы иногда действительно могут самостоятельно излечиваться. Частоту их, по отношению к общему числу прободений, различные авторы определяют и разными цифрами (К. К. Введенский—15%, В. Н. Петушков — 5%, А. Е. Нор е н б е р г — 7,8 %, по нашим данным — 8,5 %).
Прикрытые перфорации могут повторяться, обусловливая клиническую картину перфорации в два или в несколько приемов.
Форма эта встречается, может быть, и не так уже редко, но иногда просматривается -врачами.
Лишь в последнее время интерес к прикрытым перфорациям значительно возрос, и на эту тему появился ряд сообщений как отечественных авторов (М. М. В и к к е р, Л. М. Ра т н е р, К. К. Введенский, В. Л. Осповат и О. В. Попова, В. Н. Петушков, Л. И. Шпаер), так и зарубежных (Шницлер, Мондор и др.).
Дальнейшее течение прикрытых перфораций может идти по двум вариантам:

  1. перфоративное отверстие, прикрытое окружающими тканями, не пропускает в свободную брюшную полость гастро-дуоденального содержимого, и при строгом постельном режиме пациента наступает постепенное его выздоровление;
  2. вследствие поступления из перфорационного отверстия в свободную брюшную полость особо вирулентных микробов при наличии хорошего отграничения вокруг образуется абсцесс под диафрагмой или между желудком и печенью (рис. 7).

Естественно, что клиническая симптоматология таких прикрытых перфораций будет существенно отличаться от язв, перфорирующихся в свободную брюшную полость. Различными также будут симптоматология и клиническая картина прикрытых перфораций с последующим самоизлечением язв и прикрытых перфораций, осложняющихся образованием внутрибрюшного гнойника обычно в верхнем отделе брюшной полости.
Симптоматология прикрытых перфораций. Начало заболевания обусловливается прободением стенки желудка или двенадцатиперстной кишки и поступлением в свободную брюшную полость излившегося через него их содержимого.
образования абсцесса после прикрытых прободных язв желудка
Рис. 7. Схема образования абсцесса после прикрытых прободных язв желудка, расположенных на передней его стенке.
1 — печень; аорта; 3 -  двенадцатиперстная кишка;
4 — тонкая кишка; 5 толстая кишка; 6 — желудок; 7 — полость гнойника; 8 — диафрагма; 9 — поджелудочная железа.

Клинически это будет выражаться всеми характерными для этого момента признаками, выше описанными: резкой, острой болью в подложечной области с наличием доскообразного напряжения брюшного пресса и характерным поведением и положением больного.  Соответственно этому и общее состояние больных настолько
улучшается, что многие из них считают заболевание прошедшим и пробуют вставать и даже ходить. Это столь неожиданное и резкое улучшение общего состояния больных и уменьшение всех острых симптомов перфорации именно и характерно для таких прикрытых перфораций.
Больной, 36 лет, доставлен 22/XII 1936 г. в 14 часов дня. Имеет ясный язвенный анамнез. Последний раз принимал пищу накануне вечером. Заболел остро 22/XII в 8 часов утра при подъеме небольшой тяжести. Сразу почувствовал резкие боли по всему животу, больше в подложечной области. Рвоты не было. Лег и держал грелку, под влиянием чего боли прошли почти совсем и больной даже ходил.
Боли в момент поступления отсутствуют почти на всем протяжении живота; умеренная болезненность держится только в подложечной области.
Объективно. Пониженное питание. Живот в дыхании участвует равномерно; несколько ограничены дыхательные движения лишь в верхней его половине. При пальпации живот мягкий, безболезненный; только в подложечной области имеется умеренное напряжение и незначительная болезненность. Перкуторно по всему животу определяется тимпанит. Рвоты нет. Пульс 72, ритмичный. Моча — норма. Температура 37,5°. Диагноз — прободная язва желудка (?). От предложенной операции больной отказался.
В 16 часов состояние больного такое же. Боли в животе и умеренная мышечная ригидность держатся лишь в подложечной области. Пульс 72. От операции отказывается.
В 20 часов боли в подложечной области и напряжение держатся. Пульс 80. От операции отказывается.
22/XII в 22 часа, т. е. через 14 часов от начала острых болей, больной на операцию согласился.
При лапаротомии свободной жидкости в брюшной полости не определяется; желудок раздут и гиперемирован; в пилорической его части имеется инфильтрат, припаявшийся к печени; вся брюшина в окружности этого участка покрыта фибринозными наслоениями; место инфильтрата отделено от печени, причем выяснилось, что в центре его имеется незначительной величины (с булавочную головку) перфорация, из которой вытекает небольшое количество желудочного содержимого.
Операционный диагноз: прикрытая перфорация язвы желудка. Язва зашита; пластика сальником. Гладкое течение. Больной выписан.
Конечно, было бы, может быть, и не трудно в ряде случаев диагносцировать самозакрытие прободного отверстия, если иметь возможность наблюдать приступ заболевания с самого начала, с начальный картины острой перфорации, меняющейся на глазах у врача. Но вся трудность распознавания прикрытых перфораций в том и заключается, что прикрытие прободного отверстия наступает большей частью очень быстро, до прибытия врача, и начальная картина прободения часто остается для лечащего врача неизвестной.
В этот период основным симптомом прикрытой перфорации является резко выраженное напряжение мускулатуры правого верхнего квадранта живота после внезапно наступившею острого болезненною приступа в верхнем отделе брюшной полости у больных с язвенным анамнезом (М. М. В и к к е р, А. Е. Норенберг, Л. И. Шпаер и др.). j Вспомогательными, но достаточно доказательными диагностическими признаками в этих случаях будут данные, характеризующие наличие воздуха в свободной брюшной полости, так как известное количество воздуха в свободную брюшную полость при перфорации попадает почти всегда.
Как уже упоминалось выше, исход этих прикрытых перфораций может быть различным: при наличии благоприятных местных условий и, главным образом, при абсолютном постельном режиме больного все острые явления постепенно сходят на нет и в течение нескольких недель завершаются самоизлечением язвы.
Больной, 21 года, доставлен в клинику 26/II 1937 г. в 10 часов утра с жалобами на резкие боли в животе. В 7 часов 30 минут утра сразу почувствовал острую режущую боль в верхней части живота, от которой упал; в карете скорой помощи доставлен в клинику. Последний раз принимал, пищу (булка и чай) в 12 часов ночи, т. е. за 7,5 часов до начала заболевания. Ясный желудочный анамнез.
Объективно. В 10 часов утра — лежит на левом боку с приведенными к животу ногами; бледен. Живот резко напряжен в подложечной области; книзу напряжение несколько меньше, но и ниже пупка определяется ясно. Выраженная гиперестезия кожи всей брюшной стенки. Отсутствие печеночной тупости, притупление в отлогих частях брюшной полости. Живот в дыхании не участвует. Рвота. При исследовании прямой кишки обнаружено, что она не раздута, не болезненна. Температура подмышкой 37,6°, в прямой кишке 38,2°. Пульс 80. Лейкоцитоз — 22 000. Моча — норма. Диагноз — прободная язва желудка.
От предложенной операции больной отказался.
В 12 часов дня боль в животе несколько меньше. Больной продолжает лежать на левом боку с приведенными к животу ногами. Рвоты нет. Пульс 76. От предложенной операции отказался.
В 3 часа дня боли в животе значительно меньше. Больной лежит на спине с вытянутыми ногами. Рвоты нет. Общий вид лучше, бледность меньше. Ригидность живота ниже пупка исчезла совсем; живот в этой области мягкий; напряжение имеется только в его верхней половине, больше всего в подложечной области. Пульс 72. От операции продолжает отказываться.
В 4 часа дня живот по-прежнему напряжен только в верхней половине. Дыхание несколько свободнее, пульс 72 удара.
В 8 часов вечера больной спит. Дыхание — 20, ритмичное. Пульс 76.
В 12 часов ночи больной лежит на левом боку, напряжение в верхней половине живота еще имеется; ниже пупка брюшная стенка мягкая. Рвоты нет. Самочувствие лучше. Пульс ударов.
27/11, 9 часов утра. Ночью немного спал. Лежит на спине, свободна двигает ногами. В нижнем отделе — живот совершенно мягкий, безболезненный; выраженное напряжение держится только в подложечной области. Самостоятельно мочился.
Пульс 100, удовлетворительного наполнения. На операцию не соглашается.
Рентгеноскопия: ясное скопление газа над печенью — пневмоперитонеум.
В 8 часов вечера самочувствие удовлетворительное. Рвоты нет. Свободно поворачивается в кровати.
Пульс 90, удовлетворительного наполнения.
28/II. Ночью спал. Самочувствие хорошее. Мочился самостоятельно. Живот не вздут, мягкий, безболезненный; небольшое напряжение в подложечной области. Температура подмышкой 36,9°, в прямой кишке 37,6°. Пульс 80, хорошего наполнения. Лейкоцитоз— 13 200.
2/III. Живот мягкий, небольшое напряжение в подложечной области. Дыхание нормальное. Тимпанита над печенью почти нет. Был самостоятельный стул. Появился аппетит. Пульс 80.
3/1II. Живот мягкий. Пульс 76.
Рентгеноскопия: справа под куполом диафрагмы осталась только узенькая полоска газа.
6/III 1937 г. переведен в терапевтическое отделение для диететического лечения. В дальнейшем выписан.
В другой группе случаев при наличии непрочного прикрытия, особенно при ходьбе больного и несоблюдении им строгого коечного режима, может наступить генерализация процесса с развитием разлитого гнойного перитонита со всей типичной его клинической картиной и с последующим летальным исходом.
Больной, 39 лет, поступил в хирургическое отделение больницы им. Ленина 9/Х 1946 г. в 22 часа с диагнозом «острый живот». Заболевание началось дома 8/Х в 22 часа приступом резких болей в подложечной области, отчего больной сразу же упал. До этого заболевания имел язвенные симптомы, лечился амбулаторно. Во время приступа была неоднократная рвота. Больной сразу же вынужден был лечь в постель и положить грелку.
Через 1 час боли в животе стали меньше, а к утру исчезли совсем. Пошел на работу, и весь день 9/Х провел на ногах; там же в 17 часов вновь почувствовал такие же резкие боли в животе, как и накануне. Вызванный врач направил его в больницу.
Таким образом, время, прошедшее с момента первого приступа болезни до поступления в больницу — 24 часа, с момента второго — 5 часов.
Объективно. Общее состояние тяжелое; пульс 98, резко выраженные болезненность и напряжение по всему животу, особенно справа. Температура 36,6°. Лейкоцитоз — 18 600. При рентгеноскопии свободного газа в брюшной полости не обнаружено. Предоперационный диагноз — острый аппендицит.
Операция 9/Х. Разрезом Леннандера вскрыта брюшная полость. В ней «обнаружено значительное количество серозно-гнойной жидкости, поступающей из верхних ее отделов. Отросток не изменен. Диагноз — острый аппендицит — отвергнут. Рана зашита. Второй разрез — по средней линии живота от мечевидного отростка до пупка. Прободная язва на малой кривизне около привратника желудка. Ушивание. 27/Х — смерть.
Вскрытие: прободная язва желудка, разлитой гнойный перитонит.
При образовании ограниченного гнойника в верхнем отделе брюшной полости все местные симптомы —стойкая болезненность и напряжение в правом верхнем квадранте брюшной стенки — не исчезают, а, наоборот, при удовлетворительном общем состоянии больного прогрессируют: температура начинает повышаться. Следует сказать несколько слов о поведении и тактике врача в случаях таких прикрытых перфораций. Если при прободении язвы в свободную брюшную полость бесспорно нужна немедленная операция, то при наличии прикрытой перфорации, естественно, могут возникнуть как со стороны лечащего врача, так и со стороны самого больного некоторые сомнения в смысле ее необходимости, тем более срочной, вызванные неожиданным улучшением в субъективном и объективном состоянии больного, вследствие самопроизвольного прикрытия перфорационного отверстия.
Вопрос этот в настоящее время разрешается совершенно определенно. Хотя нередко и отмечается благоприятное течение самозакрывшегося прободения, все же прикрытие это может оказаться непрочным, и предугадать дальнейшее течение такой перфорации трудно, так как никак нельзя исключить возможность развития в дальнейшем поддиафрагмального абсцесса или разлитого перитонита. Поэтому всякую свежую прикрытую перфорацию следует расценивать как перфорацию в свободную брюшную полость. Операция в таких случаях предотвратит и ближайшие осложнения перфорации, и осложнения в будущем, если говорить о возможности применения в данном случае метода резекции.
На этом, особенно в последнее время (1945 г.), настаивает и клиника им. С. И. Спасокукоцкого (Л. Я. С т е ф а н е н к о), считая «правилом оперировать не только прободную язву, но и язвы с прикрытой перфорацией и преперфоративные».



 
« Диагноз острых болей в груди   Диагностика и лечение нарушений ритма сердца »