Начало >> Статьи >> Архивы >> Диагностика "острого живота"

Острая кишечная непроходимость - Диагностика "острого живота"

Оглавление
Диагностика "острого живота"
Источники возникновения и пути проведения болей
Объективное исследование
Исследование живота
Исследование таза и исследование через прямую кишку
Оперативная диагностика
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Анамнез прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Прободение язвы в свободную брюшную полость
Симптомы прободения язвы
Дифференциальный диагноз прободения язвы
Прикрытые перфорации прободной язвы
Атипичные перфорации прободной язвы
Рентгенодиагностика прободной язвы
Лабораторная и оперативная диагностика прободной язвы
Кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки
Сиптомы кровотечения из язв
Диагностика кровотечений из язв
Острое расширение желудка
Симптомы острого расширения желудка
Диагностика острого расширения желудка
Острые флегмоны желудка
Острые заболевания печени и желчных путей
Желчная колика
Острый холецистит
Желчный перитонит
Диагностика острых заболеваний печени и желчных путей
Острый панкреатит
Классификация острых панкреатитов
Диагностика острых панкреатитов
Лабораторная диагностика острых панкреатитов
Оперативная диагностика острых панкреатитов
Острая кишечная непроходимость
Дифференциальная диагностика острой кишечной непроходимости
Рентгенодиагностика острой кишечной непроходимости
Лабораторная диагностика острой кишечной непроходимости
Желчнокаменная непроходимость
Аскаридная непроходимость
Непроходимость, вызванная каловыми массами
Непроходимость от внедрения кишок
Анамнез кишечных инвагинаций
Рентгенологическое исследование кишечных инвагинаций
Лабораторное исследование и течение кишечных инвагинаций
Механическая непроходимость с гемостазом
Заворот тонких кишок
Заворот слепой кишки
Непроходимость от ущемления кишок
Кишечная непроходимость от эмболий и тромбозов брыжеечных сосудов
Диагностика кишечной непроходимости от эмболий и тромбозов брыжеечных сосудов
Кишечные узлы
Ущемленные грыжи
Ущемленные паховые грыжи
Лабораторная и оперативная диагностика ущемленных паховых грыж
Ущемленные бедренные грыжи
Симптомы бедренных паховых грыж
Ущемленные пупочные грыжи
Ущемленные грыжи белой линии
Перитониты от прободений простых язв тонких и толстых кишок
Перитониты при прободениях толстокишечных язв
Диагностика перитонитов при прободениях толстокишечных язв
Тифозные перитониты кишечного происхождения
Объективное исследование тифозных перитонитов кишечного происхождения
Диагностика тифозных перитонитов кишечного происхождения
Распознавание пропотных кишечных перитонитов
Прободные кишечные перитониты в случаях амбулаторного тифа
Флегмона кишечника
Острый аппендицит
Симптоматология острого аппендицита
Явления общей реакции при остром аппендиците
Лабораторные исследования при остром аппендиците
Клиническое течение острого аппендицита
Ретроцекальный аппендицит
Тазовый аппендицит
Серединный и левосторонний аппендицит
Острый аппендицит у детей
Острый аппендицит у людей пожилого возраста
Острый аппендицит у женщин
Диагностика острого аппендицита
Острый мезентериальный лимфаденит
Клиническая картина острого мезентериального лимфаденита
Диагностика  острого мезентериального лимфаденита
Перитониты при острых заболеваниях женских половых органов
Анамнез острых заболеваниях женских половых органов
Симптомы острых заболеваниях женских половых органов
Лабораторная диагностика острых заболеваниях женских половых органов
Оперативная диагностика острых заболеваниях женских половых органов
Пневмококковый перитонит
Симптомы пневмококкового перитонита
Дифференциальная диагностика пневмококкового перитонита
Гематогенный стрептококковый перитонит
Симптомы стрептококкового перитонита
Дифференциальная диагностика стрептококкового перитонита
Самопроизвольные внутрибрюшинные кровотечения
Объективное исследование самопроизвольных внутрибрюшинных кровотечений
Диагностика самопроизвольных внутрибрюшинных кровотечений
Открытые и закрытые повреждения живота
Диагностика закрытых повреждений живота
Объективное исследование закрытых повреждений живота
Рентгенодиагностика при открытых и закрытых повреждениях живота
Лабораторная и оперативная диагностика повреждений живота
Частная диагностика закрытых повреждений живота
Диагностика открытых повреждений живота
Завороты органов брюшной полости
Перекручивание ножки селезенки
Перекручивание большого сальника
Перекручивание кист яичников
Перекручивание придатков
Заворот желчного пузыря
Завороты appendices epiploicae
Заворот внутрибрюшинного яичка
Заболевания и повреждения, которые могут симулировать острый живот
Повреждения и заболевания грудной стенки, диафрагмы и острый живот
Кровоизлияния в толщу передней брюшной стенки и острый живот
Почечная колика и острый живот
Другие ретро-перитонеальные заболевания и острый живот
Пищевые интоксикации и острый живот
Свинцовые колики
Гастрические кризы при спинной сухотке
Малярия и острый живот
Ревматическая инфекция, грипп и острый живот

ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ

Настоящая глава посвящена, главным образом, диагностике механической непроходимости. Паралитическая непроходимость кишок чаще всего является неотъемлемым спутником перитонитов различного происхождения или же появляется рефлекторно при различных внебрюшинных страданиях, поэтому она едва ли может быть объектом для самостоятельного рассмотрения. Кроме того, спастические формы настолько редки и симптоматология их так слабо разработана, что они не могут быть избраны темой для описания, претендующего на какую-либо практическую ценность.
Форм острой кишечной непроходимости довольно много. Однако со времени Э. Валя (1889) среди хирургов-клиницистов укоренилось деление механической острой кишечной непроходимости на две большие группы, а именно: 1) ileus per strangula-tionem (странгуляции), 2) ileus per obturationem (обтурации).
Такое деление и до сих пор имеет крупное принципиальное значение, так как при обтурациях в основном нарушается только передвижение кишечного содержимого по пищеварительному тракту, при странгуляциях же, кроме того, имеется раздражение нервного аппарата в ущемленном отделе и нарушение кровообращения в каком-то отделе кишечника. Раздражение нервных проводников и сплетений приводит к травматическому шоку, степень которого пропорциональна силе раздражения и количеству сдавленных кишечных петель; расстройство же кровообращения ведет к нарушению питания или даже омертвению ущемленного отдела кишечника, к проникновению микробов и их токсинов в свободную брюшную полость и к перитониту. Разумеется, при любой странгуляции имеются и элементы обтурации, т. е. нарушения продвижения кишечного содержимого, но ущемления сложнее простых закупорок кишечного просвета, а потому их течение тяжелее. В. А. О п п е ль, желая подчеркнуть значение нарушения кровообращения при илеусе, предложил выделить «механическую непроходимость с гемостазом», к которой, кроме странгуляции, относится и непроходимость, обусловленная тромбозом мезентериальных сосудов.
В эту классификацию механической кишечной непроходимости укладывается большинство форм илеуса, и мы будем в дальнейшем изложении придерживаться классификации В. А. О п п е л я. Однако, помимо такого рода деления непроходимости, немаловажное значение для клиники имеет также деление кишечной непроходимости по высоте расположения той или иной формы препятствия.
Издавна клиницисты обращали внимание на то, что высокий илеус для жизни больных опаснее низкого. Это видно из следующих примеров.
Один из опытных ординаторов хирургического отделения больницы произвел операцию наложения противоестественного заднего прохода на сигме у больного, страдавшего раковой опухолью прямой кишки. Во время вмешательства хирургу казалось, что операция технически была произведена правильно. Однако в послеоперационном периоде стал развиваться метеоризм, так как газы через искусственный задний проход не отходили. Четыре дня оперированный находился в удовлетворительном состоянии. Затем была заподозрена техническая ошибка, и больной был оперирован второй раз. Оказалось, что оператор ошибочно зашил наглухо приводящий конец толстой кишки, а свищ наложил на отводящий. Ошибка была исправлена, больной поправился.
Таким образом, на человеке случайно было произведено наблюдение, показавшее, что полная обтурационная непроходимость толстой кишки протекает сравнительно доброкачественно.
Другой пример:
По поводу опухоли тощей кишки молодому мужчине была произведена резекция пораженной кишечной петли с анастомозом «конец в конец». Больной погиб на 3-й день после операции от непонятных, казалось, причин. На вскрытии было установлено, что анастомоз вследствие большого вворачивания кишечных краев в просвет кишок был полностью непроходим.
Различное течение неодинаковой по высоте кишечной непроходимости не является случайностью: оно тщательно изучено экспериментаторами; при этом было установлено (Н. Н. Самарин, А. Г. Кадыров, В. В. Орнатский, С. А. Иохельсон и др.), что собаки с полной обтурационной непроходимостью привратника и двенадцатиперстной кишки живут 1—3     дня, а с такой же непроходимостью тазового отрезка толстой кишки — до 60 дней (А. Г. Кадыров).
Из этих клинических и экспериментальных наблюдений легко сделать вывод, что самой опасной, быстро протекающей с симптомами остро нарастающей слабости сердечной деятельности должна быть высоко расположенная странгуляционная кишечная непроходимость, при которой произошло ущемление крупных отделов кишечника, например тонкой и толстой кишок, как это иногда наблюдается при кишечных узлах. Противоположностью этой формы будут те разнообразные виды кишечной непроходимости, которые протекают с обтурациями нижних отделов толстой кишки.
В соответствии с различием патогенеза обтурационных и странгуляционных форм кишечной непроходимости симптомы этих форм будут разными.
В стремлении дать схему различия симптомов при странгуляционной и обтурационной кишечной непроходимости клиницисты прибегали к составлению сравнительных таблиц, отображающих своеобразие симптомокомплексов каждой из этих форм. Наиболее демонстративной в этом отношении является, как мне кажется, таблица, составленная П. И. Т и х о в ы м (привожу ее с добавлениями об уровне сахара крови при непроходимости).

 

Симптомы

Странгуляционная
форма

Обтурационная форма

Опухоль (снаружи, в прямой кишке и т.д.)

При инвагинации

Часто бывает (желчные камни, клубки глист, каловые массы, опухоли и др.)

Количество сахара в крови

Повышено

Нормальное


В этом перечне в сжатой форме верно представлены основные симптомы острой кишечной непроходимости.
Однако мнение, что симптомы острой кишечной непроходимости, обтурационной или странгуляционной, постоянны в течение заболевания, было бы неправильно. С каждым часом и каждым днем развития заболевания признаки меняются: одни исчезают, другие появляются; видоизменяются местные симптомы, видоизменяются и общие. Изменчивость картины заболевания была поводом для многочисленных попыток клиницистов разделить течение болезни на стадии с описанием характерных симптомов, присущих различным периодам ее развития. Но, как и всякие схемы, схемы деления течения кишечной непроходимости далеки от совершенства, так как не все формы легко укладываются по их течению в определенные рамки.
Из сравнительно многочисленных схем, предложенных разными клиницистами, практически наиболее целесообразной, как нам кажется, является следующая.
Первая, или начальная, стадия. В этот период острой кишечной непроходимости могут быть шок, первичная рвота, задержка кала и газов.
Вторая стадия, или стадия компенсационных попыток, во время которых организм старается преодолеть препятствие для опорожнения кишечника. В этой стадии могут наблюдаться усиление и учащение перистальтики с появлением на брюшной стенке рисунка раздутых кишечных петель, коликообразные боли в брюшной полости, шум плеска и повторная рвота.
Третья стадия, или стадия декомпенсации и осложнений. В это время наблюдаются местные (перитонит) и общие (токсемия) осложнения. Кишечная перистальтика находится в состоянии полного истощения. Рвота принимает каловый характер. Кровяное давление резко падает, пульс значительно учащается.

Само собой разумеется, что при делении кишечной непроходимости на три приведенные стадии не могут быть указаны даже приблизительно сроки продолжительности каждой из них в отдельности, так как течение всего заболевания не укладывается по времени в определенные часы, а зависит от весьма многочисленных условий: высоты непроходимости, характера ее, возраста больных, предшествовавшего состояния и т. д.
Нам представляется излишним в этой главе останавливаться на отдельных признаках острой кишечной непроходимости. В отделе «Общая диагностика» уже охарактеризованы признаки «острого живота», наблюдающиеся и при острой кишечной непроходимости. Подробности симптоматологии и диагностики будут изложены при описании различных форм острой кишечной непроходимости.



 
« Диагноз острых болей в груди   Диагностика и лечение нарушений ритма сердца »