Начало >> Статьи >> Архивы >> Диагностика "острого живота"

Исследование живота - Диагностика "острого живота"

Оглавление
Диагностика "острого живота"
Источники возникновения и пути проведения болей
Объективное исследование
Исследование живота
Исследование таза и исследование через прямую кишку
Оперативная диагностика
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Анамнез прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Прободение язвы в свободную брюшную полость
Симптомы прободения язвы
Дифференциальный диагноз прободения язвы
Прикрытые перфорации прободной язвы
Атипичные перфорации прободной язвы
Рентгенодиагностика прободной язвы
Лабораторная и оперативная диагностика прободной язвы
Кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки
Сиптомы кровотечения из язв
Диагностика кровотечений из язв
Острое расширение желудка
Симптомы острого расширения желудка
Диагностика острого расширения желудка
Острые флегмоны желудка
Острые заболевания печени и желчных путей
Желчная колика
Острый холецистит
Желчный перитонит
Диагностика острых заболеваний печени и желчных путей
Острый панкреатит
Классификация острых панкреатитов
Диагностика острых панкреатитов
Лабораторная диагностика острых панкреатитов
Оперативная диагностика острых панкреатитов
Острая кишечная непроходимость
Дифференциальная диагностика острой кишечной непроходимости
Рентгенодиагностика острой кишечной непроходимости
Лабораторная диагностика острой кишечной непроходимости
Желчнокаменная непроходимость
Аскаридная непроходимость
Непроходимость, вызванная каловыми массами
Непроходимость от внедрения кишок
Анамнез кишечных инвагинаций
Рентгенологическое исследование кишечных инвагинаций
Лабораторное исследование и течение кишечных инвагинаций
Механическая непроходимость с гемостазом
Заворот тонких кишок
Заворот слепой кишки
Непроходимость от ущемления кишок
Кишечная непроходимость от эмболий и тромбозов брыжеечных сосудов
Диагностика кишечной непроходимости от эмболий и тромбозов брыжеечных сосудов
Кишечные узлы
Ущемленные грыжи
Ущемленные паховые грыжи
Лабораторная и оперативная диагностика ущемленных паховых грыж
Ущемленные бедренные грыжи
Симптомы бедренных паховых грыж
Ущемленные пупочные грыжи
Ущемленные грыжи белой линии
Перитониты от прободений простых язв тонких и толстых кишок
Перитониты при прободениях толстокишечных язв
Диагностика перитонитов при прободениях толстокишечных язв
Тифозные перитониты кишечного происхождения
Объективное исследование тифозных перитонитов кишечного происхождения
Диагностика тифозных перитонитов кишечного происхождения
Распознавание пропотных кишечных перитонитов
Прободные кишечные перитониты в случаях амбулаторного тифа
Флегмона кишечника
Острый аппендицит
Симптоматология острого аппендицита
Явления общей реакции при остром аппендиците
Лабораторные исследования при остром аппендиците
Клиническое течение острого аппендицита
Ретроцекальный аппендицит
Тазовый аппендицит
Серединный и левосторонний аппендицит
Острый аппендицит у детей
Острый аппендицит у людей пожилого возраста
Острый аппендицит у женщин
Диагностика острого аппендицита
Острый мезентериальный лимфаденит
Клиническая картина острого мезентериального лимфаденита
Диагностика  острого мезентериального лимфаденита
Перитониты при острых заболеваниях женских половых органов
Анамнез острых заболеваниях женских половых органов
Симптомы острых заболеваниях женских половых органов
Лабораторная диагностика острых заболеваниях женских половых органов
Оперативная диагностика острых заболеваниях женских половых органов
Пневмококковый перитонит
Симптомы пневмококкового перитонита
Дифференциальная диагностика пневмококкового перитонита
Гематогенный стрептококковый перитонит
Симптомы стрептококкового перитонита
Дифференциальная диагностика стрептококкового перитонита
Самопроизвольные внутрибрюшинные кровотечения
Объективное исследование самопроизвольных внутрибрюшинных кровотечений
Диагностика самопроизвольных внутрибрюшинных кровотечений
Открытые и закрытые повреждения живота
Диагностика закрытых повреждений живота
Объективное исследование закрытых повреждений живота
Рентгенодиагностика при открытых и закрытых повреждениях живота
Лабораторная и оперативная диагностика повреждений живота
Частная диагностика закрытых повреждений живота
Диагностика открытых повреждений живота
Завороты органов брюшной полости
Перекручивание ножки селезенки
Перекручивание большого сальника
Перекручивание кист яичников
Перекручивание придатков
Заворот желчного пузыря
Завороты appendices epiploicae
Заворот внутрибрюшинного яичка
Заболевания и повреждения, которые могут симулировать острый живот
Повреждения и заболевания грудной стенки, диафрагмы и острый живот
Кровоизлияния в толщу передней брюшной стенки и острый живот
Почечная колика и острый живот
Другие ретро-перитонеальные заболевания и острый живот
Пищевые интоксикации и острый живот
Свинцовые колики
Гастрические кризы при спинной сухотке
Малярия и острый живот
Ревматическая инфекция, грипп и острый живот

Осмотр.

Производя осмотр, необходимо соблюдать следующие два, казалось бы, маловажных условия: 1) хорошо обнажить живот, приподняв рубашку до сосков и  внизу белье до нижней границы верхних третей обоих бедер; 2) позаботиться о хорошем освещении. Несоблюдение этих элементарных условий может повести к просмотру простейших признаков заболевания, например ущемленной бедренной грыжи, вырисовывающихся на коже живота парализованных или перистальтирующих раздутых кишечных петель и т. д. Больного для исследования укладывают на спину.
Помимо осмотра кожи живота (см. выше), а также грыжевых выпячиваний, если они имеются, обращают внимание на подвижность брюшной  стенки  (брюшное дыхание), частоту и характер последнего.
Брюшное дыхание может отсутствовать как при ригидности втянутой или нормально расположенной передней брюшной стенки, так и при вздутом животе. Первое наблюдается в начале раздражения брюшины, например в первых стадиях прободений желудка или кишок, когда больные вовсе не могут «дышать животом», второе — при резком метеоризме и воспалительном экссудате в полости брюшины. Дыхательные экскурсии диафрагмы, судя по данным рентгеноскопии, продолжаются в ряде случаев даже в ранних стадиях прободений.
Отметив тип дыхания и участие в нем брюшных стенок, считают дыхательные экскурсии. Учащение дыхательных экскурсий в 2 раза заставляет заподозрить наличие легочного заболевания.
При вздутии живота обращают внимание на его форму; иногда при изолированном вздутии тонких кишок бывает видно, что выпячивается только центр передней брюшной стенки, а реберные дуги остаются лишь обрисованными, так как спавшаяся, не раздутая газами, ободочная кишка не приподнимает брюшную стенку. При равномерно вздутом животе (вследствие вздутия желудка, тонких и толстых кишок) контуры реберных дуг стушевываются, и западения брюшной стенки около них не видно.
Довольно характерный вид принимает живот при длительной задержке мочи. На общем фоне иногда втянутой передней брюшной стенки, между пупком и лобком, по средней линии, виднеется полукруглой формы выпячивание, дающее при перкуссии тупой звук. Мочеиспускание или чаще катетеризация мочевого пузыря сразу разрешают все сомнения.

Чрезвычайно ценные диагностические данные при осмотре живота могут быть получены в случаях кишечной непроходимости, в стадии так называемых «компенсационных попыток». В этой стадии довольно часто удается видеть раздутые петли кишок, расположенные одна возле другой и приподнимающие переднюю брюшную стенку в виде валов. Валы эти появляются тс в одном месте, то в другом, затем исчезают на некоторое время и снова показываются в большем или меньшем числе. Признак этот специфичен для кишечной непроходимости и обнаружить его при соответствующих условиях (у людей со слабо развитой подкожной жировой клетчаткой) не трудно.
В сомнительных случаях для выявления этого признака может быть использован механический или термический способ возбуждения перистальтики. В первом случае стараются вызвать движения в кишечнике путем поглаживания и разминания передней брюшной стенки и лежащих под ней кишечных петель. Во втором случае прибегают к раздражению путем охлаждения брюшной стенки с помощью разбрызгивания капель эфира.
Иногда при осмотре могут быть обнаружены отдельные ущемленные раздутые петли кишок, фиксированные в одном месте, отдельные выпуклости, соответствующие смещенным увеличенным или патологически измененным органам, определение которых, однако, одним осмотром, без других способов исследования, дает очень мало для диагностики.
По окончании осмотра передней и боковых брюшных стенок осматривают больного сзади, осторожно повернув его на тот или другой бок.

Выстукивание.

При этом методе исследования определяют участки живота с полной или относительной тупостью, а также участки с высоким или низшим тимпаническим тоном. При метеоризме по всему животу определяется тимпанит, но при систематическом выстукивании всей передней и боковых стенок брюшной полости находят участки с низким и более высоким тимпаническим тоном. Повышение тимпанического тона зависит от степени растяжения кишечной стенки и степени наполнения ее жидким или газообразным содержимым. При этом понятно, что кишка, резко раздутая только одними газами, будет давать высокий тимпанический тон, что бывает заметно в ущемленных кишечных петлях; менее раздутая кишка обычно дает более низкий перкуторный тон. Такое различие тона при выстукивании брюшной стенки при кишечных ущемлениях, впрочем, удается заметить лишь в начале заболевания; в поздние сроки при вздутии кишечных петель, лежащих выше препятствия, различие в тонах почти исчезает.
Интересны попытки отличить при помощи перкуссии газ в свободной брюшной полости от газа в кишечных петлях. А. А. Кадьян считает, что «самый резкий, самый высокий тимпанический тон получается, когда воздух находится в свободной брюшной полости (при прободениях).  Местный метеоризм  от ущемления какой-либо отдельной кишечной петли можно обнаружить при помощи особого метода перкуссии. Перкутируя молоточком по плессиметру, одновременно выслушивают кишечник стетоскопом; при этом в растянутых воздухом местах слышен звук ясного металлического оттенка.
По Вортманну, металлический звук слышится только над раздутыми толстыми кишками; над петлями тонкой кишки слышен обычно только тимпанический тон.
Локализация притупленного тона абсолютно или относительно может изменяться в зависимости от изменения положения больного в постели или оставаться относительно фиксированной на определенном месте. Первое наблюдается при наличии свободной жидкости в брюшной полости, второе — при скоплении осумкованного сращениями выпота, при новообразованиях, кишечных инвагинатах, каловых скоплениях в толстых кишках при упорных запорах, смещенных или увеличенных паренхиматозных органах, переполненном мочевом пузыре и т. д.
Выслушивание при разных перитонитах, протекающих с экссудатами и осложненных распространенной паралитической непроходимостью, не дает никаких данных. Положительные результаты от выслушивания получаются при искусственном вызывании так называемою шума плеска и при переливании жидкого кишечного содержимого через кишечные стриктуры. Шум плеска выслушивают на расстоянии или стетоскопом при взбалтывании жидкого содержимого в расширенной атоничной кишечной петле. Взбалтывание кишечного содержимого производят при помощи толчка рукой или стетоскопом. При прохождении жидкости через кишечные стриктуры выслушивают (лучше всего стетоскопом) урчание, булькание, плеск: п т. д. Подобные шумы, однако, ни в коем случае не могут счисться абсолютно патогномоничными для стенозов, ибо они могут выслушиваться и после приема слабительных и у нервных субъектов (tormina intestinorum nervosum).
Ощупывание, постукивание, определение болевой чувствительности и мышечного напряжения. Сравнительно редко удается обнаружить путем ощупывания брюшной полости в ранние стадии острых хирургических заболеваний опухоли, инвагинаты, атонические кишечные петли и другие объекты исследования. Это объясняется, главным образом, тем, что инвагинации и новообразования кишок наблюдаются вообще не часто. Чаще можно определить в брюшной полости воспалительные инфильтраты в поздние сроки заболевания. Все подобные находки весьма ценны, так как в большинстве исследований обычно удается обнаружить только мышечную ригидность и боль при пальпации того или иною участка брюшной стенки. Принимая во внимание, что мышечная, ригидность и болезненность являются часто основными пальпаторными симптомами, понятно, Как важно производить ощупывание технически правильно, не вызывая исследованием лишней  боли и напряжения мышц, не обоснованного патологическим состоянием. Для этого при ощупывании передней брюшной стенки  у больных с острым заболеванием брюшной полости рекомендуется строго соблюдать следующие условия, установленные В. П. Образцовым:

  1. никогда не начинать пальпации холодными руками;
  2. никогда не начинать пальпации с того места, на боли в котором жалуется больной; наоборот, сначала следует прощупать безболезненные или малоболезненные участки живота, на этих участках приучить больного к исследованию и затем постепенно подойти к наиболее болезненному месту;
  3. ни в коем случае не пальпировать живота руками, располагающимися под прямым углом к поверхности брюшной стенки, грубо вдавливая пальцы в глубину.

При всяком ощупывании надлежит накладывать руку плашмя, очень нежно сгибая ногтевые фаланги и пальпируя самыми чувствительными участками их. Только такое исследование может принести пользу, не увеличивая и не уменьшая того, что ость на самом деле.
Как ни бережно стремятся пальпировать, все же дотрагивание пальцами через брюшную стенку до воспаленного органа вызывает или усиливает боль.
Очень сильную боль может вызвать быстрое отнятие исследующей руки, мягко сдавливающей брюшную стенку. Такого рода декомпрессия, вероятно, вызывает сотрясение больного органа и соответствующее чувство боли.  Симптом этот чаще всего проявляется при острых аппендицитах, однако его можно наблюдать и при других острых воспалительных процессах в брюшной полости (симптом Щеткина — Блюмберга).
По возникшей боли и по ее локализации в связи с другими симптомами ставят диагноз о поражении того или иного органа.
Против такой топической диагностики, однако, могут быть возражения и довольно существенные. Делая по чувству боли и по ее локализации заключение о поражении того или иного органа, можно впасть в ошибку, так как проекционные поля внутренних органов на коже не постоянны, ибо органы, во-первых, варьируют в своем положении, во-вторых, они или увеличиваются или уменьшаются, и, в-третьих, проекционные поля могут перекрывать друг друга. Учитывая эти недостатки пальпаторной топической диагностики по чувству боли, И. Я. Раздольский рекомендует использовать в диагностических целях перкуторную болезненность, получающуюся от поколачивания брюшной стенки перкуссионным молоточком. Мендель объяснял перкуторную болезненность «передачей сотрясения от удара молоточком или пальцем в глубь брюшной полости и раздражением нервов самого больного органа». И. Я. Раздольский, справедливо  оспаривая эту точку зрения, указал, что: 1) «для некоторых органов перкуторная болезненность локализуется далеко от расположения их в брюшной полости», 2) «перкуторная болезненность при наличии даже тяжелого очага во внутреннем органе исчезает, если соответствующие ему сегменты путем инъекции новокаина в кожу и мышцы или перерезки межреберного нерва лишаются своей иннервации», 3) «пассивное перемещение кожи и мышцы сопровождается перемещением в соответствующем направлении и перкуторной болезненности» и 4) «сила ударов, применяемых при исследовании перкуторной болезненности, столь незначительна, что вызываемые ею сотрясения едва ли могут передаваться в глубь брюшной полости».
Непосредственно в пораженном органе, существуют и проекционные боли (висцеро-кутанный рефлекс), в клинике следует считаться как с болями от пальпации органов, так и с болями от исследования кожной и мышечной проекционной гипералгезии. Практически выявление гипералгезии можно осуществлять, исследуя болевую чувствительность иголкой или перкуссионным молоточком (по И. Я. Раздольскому).
1 Этот симптом был опубликован Блюмбергом в 1907 г. в немецкой печати. В 1908 г. Д. С. Щ е т к и н выступил на научной конференции врачей Пензенской городской больницы с заявлением, подтвержденным присутствовавшими на заседании, что он пользуется этим признаком еще с 80-х годов прошлого столетия. К сожалению, только в 1915 г. Д. С. Щеткин опубликовал работу, посвященную диагностическому значению «брюшного дрожания». По предложению В. С. Левита, описанный признак стали называть «симптом Щеткина — Блюмберга» (по М. А. Бухман).

Технически перкуторную болезненность вызывают следующим образом. Вначале поколачивают по коже живота перкуссионным молоточком в тех местах, на боли в которых больной не жалуется, а затем постепенно приближаются к болезненному месту. При появлении боли от поколачивания границу болевой перкуссионной чувствительности очерчивают химическим карандашом или просто запоминают. Затем постепенно определяют все поле перкуторной болевой гипералгезии, заштриховывая его химическим карандашом.
Зоны перкуторной болевой чувствительности
Рис. 2. Зоны перкуторной болевой чувствительности при разных острых заболеваниях органов брюшной полости (по И. Я. Раздольскому).
1 — желчнопузырная; 2— слепой кишки; 3— почечная; 4— аппендикулярная; 5 — яичниковая.

Так как сегментарная иннервация кожи и мышц живота относительно постоянна, то и места перкуссионной болевой чувствительности постоянны. Это обстоятельство позволило И. Я. Раздольскому на основании своих клинических наблюдений составить как бы «генеральную карту органов брюшной полости».
На этой «генеральной карте» отмечены зоны перкуторной болезненности с обозначением соответствия тому или другому органу (рис. 2).
Как видно, выявление описываемых симптомов связано с болевыми ощущениями исследуемых больных.
Однако некоторые больные путают границы болевой чувствительности, вводя тем самым врача в заблуждение, поэтому данные исследования гипералгезии не всегда достаточно точны.
Нельзя безусловно доверять и различным болевым точкам, описанным для некоторых острых заболеваний, в первую очередь для острого аппендицита. Вот почему широко известная точка Мэк-Бёрни, считавшаяся в течение многих лет надежным симптомом острого аппендицита, оказалась, как подметил Ю. Ю. Джанелидзе, вовсе не на том месте, где ей полагалось быть по описаниям автора.
Жалобы на самопроизвольные боли и на боли, возникающие при исследовании, были и пока остаются в симптоматологическом арсенале, но эти симптомы все-таки нельзя считать ведущими.

Весьма ценным в смысле объективности является другой пальпаторный симптом, а именно симптом мышечного напряжения. Как известно, он заключается в том, что при исследовании брюшной стенки пальпирующая рука определяет плотную, напряженную мышцу, не поддающуюся растяжению от «надавливания пальцами или ладонями.
Воспалительный процесс на протяжении какого-либо брюшного органа, как находящегося внутри брюшины, так и вне ее, является источником рефлекса, передаваемого по одной из половин рефлекторной дуги в спинной мозг. Там соответствующий импульс раздражает центры не только чувствительных нервов, но и моторных, в результате чего появляется описываемый симптом мышечного напряжения.
Описанный патогенез мышечного напряжения вызывает, однако, некоторые принципиальные возражения. Так, в начале заболевания при многих острых ретроцекальных и тазовых острых аппендицитах мышечное напряжение не бывает выражено совсем, несмотря на то, что имеются все условия для возникновения висцеро-моторного рефлекса. При хронических заболеваниях и при воспалении органов без вовлечения в процесс париетальной брюшины (например почки) мышечное напряжение наблюдается очень редко.

Таким образом, становится понятным отсутствие мышечной ригидности на передней брюшной стенке при тазовом и при ретроцекальном аппендиците, протекающем без раздражения брюшины. В своем руководстве «Ранняя диагностика острого живота» Коуп подчеркивает необходимость пользоваться с диагностической целью не только ригидностью мышц передней брюшной стенки, но и ригидностью таких мышц, как m. obturator internus и др. При глубоком положении воспаленного червеобразного отростка в малом тазе конец его, например, может припаяться к фасции, покрывающей внутреннюю запирательную мышцу, а при тяжелом процессе в отростке вызвать в конце концов ригидность подлежащей мышцы, которую и можно уловить после попытки растянуть сокращенную мышцу соответствующими движениями бедра.
Эти замечания, несомненно, имеют значение для распознавания острого аппендицита при расположении отростка в тазе, однако в подобных случаях, как видно из рассуждения Коупа, мышечное напряжение вызвано не столько рефлексом, сколько непосредственным вовлечением запирательной мышцы в воспалительный процесс.
В 1939 г. Я. В. Л а в о ч к и н опубликовал экспериментальное исследование, касающееся механизма мышечного напряжения при различных формах «острого живота». Выяснилось, что тонотропное влияние на спинальные нервы оказывает симпатический
нерв. Поэтому предварительная односторонняя симпатэктомия (удалялась симпатическая цепочка от диафрагмы до крестца) препятствовала образованию на оперированной стороне «доскообразного» напряжения мышц брюшной стенки при действии соответствующего раздражителя.
Кроме того, тот же автор отметил параллелизм между силой напряжения мышц брюшной стенки и степенью выраженности брюшных рефлексов («штрихового симптома»).
В 1945 г. П. П. Гончаров посвятил главу своей монографии о висцеральных рефлексах с кишечника механизму мышечного напряжения. Он показал, что мышечное напряжение может 1юзникать в ответ на растяжение (раздувание) петли кишечника, и тем самым экспериментально подтвердил возможность возникновения мышечного напряжения как висцеро-моторного рефлекса Однако автор не остановился на старых позициях М э к е н з и, ограничивавшего этот рефлекс спинным мозгом. П. П. Гончаров подчеркнул, что у человека рефлекторная деятельность контролируется корой головного мозга, от реактивности которой и зависит степень проявления мышечной защиты. Одновременно автор графически показал, что при раздувании кишечника резко меняется тип дыхания: дыхательные движения брюшной стенки ослабевают в значительной степени.
В последние годы в работах сотрудников К. М. Быкова, и частности В. Н. Черниговского и О. С м о р к у л о в о й, приведены данные о рефлекторном повышении тонуса скелетной мускулатуры конечностей при раздражении интерорецепторов. Авторы не изучали специально мышечного напряжения брюшного пресса, но высказали предположение, что оно осуществляется путем рефлекса с интерорецепторов кишки на мускулатуру брюшной стенки.
Представленные соображения о патогенезе мышечного напряжения дают основания для объяснения клинических наблюдений лого симптома.
Понятно, что мышечное напряжение должно быть наиболее резко выражено при типичных прободных перитонитах, например при прободных желудочных перитонитах или при прободениях язв двенадцатиперстной кишки в свободную брюшную полость, когда «на здоровую брюшину изливается сразу значительное количество жидкости, раздражающей чувствительные нервы и механическими, и химическими агентами. В меньшей степени ригидность должна быть выражена при перитонитах от пропотевания
токсинов, еще меньше — при септических перитонитах. Спорным кажется значение мышечной ригидности при кровотечениях «внутри свободной брюшной полости, ибо, по одним авторам, ригидность при скоплении крови в полости брюшины наблюдается, по другим — нет. Вероятнее всего, что раздражающим моментом при кровотечениях является механическое раздражение брюшины вследствие кровоизлияния. Поэтому медленное накапливание крови дает, очевидно, меньшую реакцию со стороны мышц; быстрое скопление крови в сравнительно больших количествах вызывает, возможно, большую реакцию.
Не наблюдается мышечная ригидность в начальных стадиях кишечной обтурационной непроходимости, однако она может быть налицо при ретроперитонеальных процессах, сопровождающихся раздражением нервных сплетений и стволов, расположенных забрюшинно.
Мышечная ригидность может отсутствовать у тяжелых септических больных, у лиц с дряблыми мышцами брюшных стенок, у контуженных, у больных и раненых в состоянии шока. Наоборот, мышечная ригидность передней брюшной стенки может быть и тогда, когда нет оснований для ее появления; она может быть искусственной, например у невропатов. Ложная ригидность встречается у маленьких детей при плаче и натуживании. Грубое, неумелое исследование вызывает сознательное напряжение брюшной стенки из боязни обострения болей.
Мышечная ригидность может наблюдаться при упоминавшемся уже неоднократно торакальном, синдроме.  Мышечная ригидность ни в коем случае не является универсальным объективным признаком «острою живота», так как ряд форм его протекает без этого симптома. Несмотря на это, признак этот чрезвычайно ценен, а в тех случаях, когда удается исключить его зависимость от так называемого торакального синдрома, мышечная ригидность должна быть отнесена, конечно, к числу ведущих диагностических симптомов. Понятно, что как в хронических случаях диагноз решается не отдельным симптомом, а целым симптомокомплексом, так и в неотложной диагностике «острого живота» симптомокомплекс оказывается наиболее значащим, но, когда признаков недостаточно, уже одно напряжение мышц является весьма ценным показателем.
Кроме определения мышечной напряженности, путем пальпации же, правда, несколько своеобразной, распознают еще присутствие экссудата в брюшной полости.  Кончая пальпацию, следует всегда освидетельствовать места обычных грыжевых выпячиваний, чтобы исключить возможность просмотра ущемления грыжевого содержимого.



 
« Диагноз острых болей в груди   Диагностика и лечение нарушений ритма сердца »