Начало >> Статьи >> Архивы >> Диагностика "острого живота"

Заворот тонких кишок - Диагностика "острого живота"

Оглавление
Диагностика "острого живота"
Источники возникновения и пути проведения болей
Объективное исследование
Исследование живота
Исследование таза и исследование через прямую кишку
Оперативная диагностика
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Анамнез прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Прободение язвы в свободную брюшную полость
Симптомы прободения язвы
Дифференциальный диагноз прободения язвы
Прикрытые перфорации прободной язвы
Атипичные перфорации прободной язвы
Рентгенодиагностика прободной язвы
Лабораторная и оперативная диагностика прободной язвы
Кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки
Сиптомы кровотечения из язв
Диагностика кровотечений из язв
Острое расширение желудка
Симптомы острого расширения желудка
Диагностика острого расширения желудка
Острые флегмоны желудка
Острые заболевания печени и желчных путей
Желчная колика
Острый холецистит
Желчный перитонит
Диагностика острых заболеваний печени и желчных путей
Острый панкреатит
Классификация острых панкреатитов
Диагностика острых панкреатитов
Лабораторная диагностика острых панкреатитов
Оперативная диагностика острых панкреатитов
Острая кишечная непроходимость
Дифференциальная диагностика острой кишечной непроходимости
Рентгенодиагностика острой кишечной непроходимости
Лабораторная диагностика острой кишечной непроходимости
Желчнокаменная непроходимость
Аскаридная непроходимость
Непроходимость, вызванная каловыми массами
Непроходимость от внедрения кишок
Анамнез кишечных инвагинаций
Рентгенологическое исследование кишечных инвагинаций
Лабораторное исследование и течение кишечных инвагинаций
Механическая непроходимость с гемостазом
Заворот тонких кишок
Заворот слепой кишки
Непроходимость от ущемления кишок
Кишечная непроходимость от эмболий и тромбозов брыжеечных сосудов
Диагностика кишечной непроходимости от эмболий и тромбозов брыжеечных сосудов
Кишечные узлы
Ущемленные грыжи
Ущемленные паховые грыжи
Лабораторная и оперативная диагностика ущемленных паховых грыж
Ущемленные бедренные грыжи
Симптомы бедренных паховых грыж
Ущемленные пупочные грыжи
Ущемленные грыжи белой линии
Перитониты от прободений простых язв тонких и толстых кишок
Перитониты при прободениях толстокишечных язв
Диагностика перитонитов при прободениях толстокишечных язв
Тифозные перитониты кишечного происхождения
Объективное исследование тифозных перитонитов кишечного происхождения
Диагностика тифозных перитонитов кишечного происхождения
Распознавание пропотных кишечных перитонитов
Прободные кишечные перитониты в случаях амбулаторного тифа
Флегмона кишечника
Острый аппендицит
Симптоматология острого аппендицита
Явления общей реакции при остром аппендиците
Лабораторные исследования при остром аппендиците
Клиническое течение острого аппендицита
Ретроцекальный аппендицит
Тазовый аппендицит
Серединный и левосторонний аппендицит
Острый аппендицит у детей
Острый аппендицит у людей пожилого возраста
Острый аппендицит у женщин
Диагностика острого аппендицита
Острый мезентериальный лимфаденит
Клиническая картина острого мезентериального лимфаденита
Диагностика  острого мезентериального лимфаденита
Перитониты при острых заболеваниях женских половых органов
Анамнез острых заболеваниях женских половых органов
Симптомы острых заболеваниях женских половых органов
Лабораторная диагностика острых заболеваниях женских половых органов
Оперативная диагностика острых заболеваниях женских половых органов
Пневмококковый перитонит
Симптомы пневмококкового перитонита
Дифференциальная диагностика пневмококкового перитонита
Гематогенный стрептококковый перитонит
Симптомы стрептококкового перитонита
Дифференциальная диагностика стрептококкового перитонита
Самопроизвольные внутрибрюшинные кровотечения
Объективное исследование самопроизвольных внутрибрюшинных кровотечений
Диагностика самопроизвольных внутрибрюшинных кровотечений
Открытые и закрытые повреждения живота
Диагностика закрытых повреждений живота
Объективное исследование закрытых повреждений живота
Рентгенодиагностика при открытых и закрытых повреждениях живота
Лабораторная и оперативная диагностика повреждений живота
Частная диагностика закрытых повреждений живота
Диагностика открытых повреждений живота
Завороты органов брюшной полости
Перекручивание ножки селезенки
Перекручивание большого сальника
Перекручивание кист яичников
Перекручивание придатков
Заворот желчного пузыря
Завороты appendices epiploicae
Заворот внутрибрюшинного яичка
Заболевания и повреждения, которые могут симулировать острый живот
Повреждения и заболевания грудной стенки, диафрагмы и острый живот
Кровоизлияния в толщу передней брюшной стенки и острый живот
Почечная колика и острый живот
Другие ретро-перитонеальные заболевания и острый живот
Пищевые интоксикации и острый живот
Свинцовые колики
Гастрические кризы при спинной сухотке
Малярия и острый живот
Ревматическая инфекция, грипп и острый живот

Большинство этих заворотов, описанных в литературе, происходит вокруг оси брыжейки, и кишечные петли поворачиваются чаще всего по ходу часовой стрелки на разное количество градусов.    

В хирургическом отделении больницы им. Ленина наблюдались завороты на 180°, на 360° и даже на 540°. При таком разнообразии степени вращения петель кишечника вокруг оси брыжейки питание ущемленных брыжеек и кишок должно страдать далеко не в одинаковой степени. Однако рассмотрение казуистики показывает, что полной зависимости гангрены от числа оборотов и степени запущенности заворота не существует. В литературе можно найти указания (И. П. Скляров, И. М. Перельман, В. И. Розов и др.), что при тонкокишечных заворотах гангрена завернувшихся петель встречается реже, чем при заворотах сигмы. Однако статистика И. И. Грекова свидетельствует о другом, а именно: в Обуховской больнице (Ленинград) из 61 случая тонкокишечных заворотов гангрена наблюдалась в 19, а из 120 случаев заворотов сигмы — в 34. По-видимому, количественная разница не очень существенна, и выводов сделать пока еще нельзя.
В отношении частоты заворотов отдельных петель кишечника пли всех петель тонкой кишки также нет сходства в цифровом материале. В то время как у Мэк-Кэкни и Пристли из 37 случаев заворотов тонкой кишки тотальных заворотов было всего только 3, тощей кишки — 2, а подвздошной кишки — 32, С. И. Спасокукоцкий наблюдал преобладание тотальных заворотов (две трети); реже заворачивалась половина кишечника и очень редко — одна петля.

Анамнез.

Из просмотра историй болезни больных с заворотами тонкой кишки видно, что сравнительно часто во время операций хирурги находили в большем или меньшем количестве различные внутрибрюшные сращения (по данным хирургического отделения больницы им. Мечникова сращения встретились в 7 случаях из 15). Часть этих сращений легко объяснялась предшествовавшими операциями. Это обстоятельство, отмечаемое и другим авторами, говорит о том, что в анамнезе этих больных могут быть операции или какие-либо местные воспалительные процессы с неясной этиологией. Некоторые хирурги придают большое значение грыжам.
Ближайший анамнез часто ничего ценного не дает; рассказ больных о погрешностях в диете, об употреблении недоброкачественных продуктов не вносит ничего нового в симптомокомплекс.
Наибольшее внимание при расспросах больных врач должен уделить болям.
Очень редко боли в начале заболевания отсутствуют, хотя некоторые авторы полагают, что заворот тонких кишок в 17,1% не дает болей в самом начале заболевания. Это мало вероятно. Обычно жалобы на боли появляются уже в самом начале болезни.
Примером может быть следующее наблюдение.
Больной, 27 лет, поступил в клинику в 16 часов 22/II 1937 г. с диагнозом — прободная язва желудка.
В 1933 г. перенес первое грыжесечение, в 1934 г.— второе, в том же году — аппендэктомию; в 1935 г. оперирован по поводу язвы желудка.
Заболел 22/II в 10 часов. Внезапно появились боли в окружности пупка. Боли были настолько сильны, что больной был принужден лечь. Первоначально боли были схваткообразными. Рвоты не было.
При поступлении в клинику болел уже весь живот, особенно справа от пупка и в правой подвздошной области. В 22 часа, в клинике, наступила рвота пищей.
Объективно. Общее состояние больного тяжелое, лежит на спине. Лицо бледное, язык влажный. Пульс 56. Кровяное давление 125/75 мм. Проба Штанге — 20 секунд. Температура 36,8°. На коже живота четыре послеоперационных рубца. Живот несколько вздут в среднем отделе. Перистальтики кишок не видно. При выслушивании урчания в кишках не определяется. Выстукиванием определяется ясный тимпанит около пупка. Брюшная стенка несколько ригидна. Шума плеска нет. При пальпации обнаруживается резкая болезненность в окружности пупка (симптом Тэвэнара). Симптом Щеткина — Блюмберга ясно положительный вокруг пупка. Прямая кишка слегка расширена. Рентгеноскопически неясный симптом Клойбера. Последние рвотные массы ясно окрашены желчью. Диагноз — илеус. Назначена срочная операция.
При лапаротомии обнаружен заворот тонкой кишки в двух местах сращения кишечных петель с брюшиной передней брюшной стенки. Спайки разъединены. Произведено раскручивание. Больной выздоровел.
Описанный случай относится к свежему тонкокишечному завороту. В запущенных случаях боли почти никогда не бывают схваткообразными, а имеют свойство постоянных. Мондор, описывая их, называет такие боли «глубокими, превертебральными, напоминающими отрыв, отдающими вперед, в сторону надчревья, в пупок, и назад — в спину и поясницу».
Один из наших больных уверял нас, что он чувствовал, «как в животе кишки завернулись».
Рвота всегда является спутником болей, она наблюдается почти у 3\4 больных. Задержка стула и газов наблюдается не всегда.

Объективное исследование.

При осмотре живота у больных с частичными заворотами тонких кишок в первые часы заболевания можно отметить местный метеоризм, о котором писал Э.  Валь. При тотальных заворотах по всей брюшной полости определяется симптом Валя, так как все тонкие кишки ущемлены, а следовательно, и вздуты, а потому говорить в подобных случаях о локальном метеоризме, конечно, не приходится, что видно из следующего наблюдения.
Больной, 58 лет, доставлен в больницу им. Мечникова 4/III 1934 г., на 6-й день от начала острого заболевания. Жалуется на резкие боли во всем животе. 3 дня как прекратилось отхождение кала и газов. Рвота началась тоже 3 дня назад.
Объективно. Пульс 84. Весь живот вздут, особенно в верхней половине. При пальпации живот особенно болезнен в  области пупка (симптом Тэвэнара). Перистальтики нет. Прямая кишка спавшаяся. В моче нет ни сахара, ни белка. После сифонной клизмы со скипидаром кал и газы не отошли.
С диагнозом — острая кишечная непроходимость больному произведена операция. При лапаротомии выяснилось, что у больного имелся полный заворот всей тонкой кишки. Произведены раскручивание и еюностомия. Больной выздоровел.
Крайне важным представляется вопрос об определении на глаз кишечной перистальтики.
Из 15 случаев заворота тонких кишок, прошедших через хирургическое отделение больницы им. Мечникова, только в 3 были намеки на нее. В остальных случаях в истории болезни о перистальтике или не упоминается совсем, или категорически утверждается, что перистальтики нет. Это обстоятельство заслуживает полного внимания, так как является довольно постоянным симптомом, заметно отличающим тонкокишечные странгуляции от других форм кишечной непроходимости.
В приведенных выше историях болезни отмечен симптом Тэвэнара. который, по автору, надо рассматривать как специфический для заворотов тонких кишок. Этот симптом заключается и том, что при надавливании по средней линии живота, на два поперечных пальца ниже пупка, больные неизменно испытывают острую, жестокую боль.
Однако в некоторых случаях резчайшая болезненность сосредоточивается совсем не в области пупка, а, например, в правой подвздошной впадине, и боли в окружности пупка отходят далеко на задний план. Подтверждением сказанного является следующая история болезни.
Больной, 57 лет, поступил в больницу им. Мечникова 23/VIII 1935 г. Врач приемного покоя поставил диагноз — перфоративный аппендицит. Заболел в 10 часов вечера 22/VIII, через 4 часа после того, как поел грибов. Заболевание началось со рвоты и резчайших болей в животе.
Объективно. Пульс 50. Температура 36,5°. Язык суховат, обложен. Живот вздут. При пальпации напрягается брюшная стенка. Пальпаторная болезненность сосредоточена в правой подвздошной области, менее резкая болезненность ощущается с левой стороны.
23/VIII. Лейкоцитоз — 23 000. Диагноз хирурга — острый аппендицит. В тот же день осмотрен терапевтом; диагноз — пищевое отравление.
24/VIII. Вновь осмотрен хирургом. Пульс 100. Живот вздут и напряжен. Пальпаторная болезненность по всей брюшной стенке, особенно справа и внизу. Рвота грибами. После клизм отошло ничтожное количество кала и газов. Вторично больному предложена операция, от которой он отказался.
В 11 часов 30 минут снова осмотрен хирургом. На операцию больной согласился. При операции обнаружен заворот подвздошной кишки почти на 270°. Произведено раскручивание.
28/VIII произведены переливание крови и еюностомия.
30/VIII больной погиб.
Из течения болезни видно, что боли преобладали в правой подвздошной области. Все как будто бы напоминало перитонит аппендикулярного происхождения, и с этим диагнозом больной и был оперирован.
Скопление в брюшной полости экссудата вследствие быстрого пропотевания из ущемленных кишок вряд ли можно расценивать как патогномоничный симптом, а, кроме того, он далеко не постоянен. Лабораторное исследование. В 1-й или 2-й день заболевания лейкоцитов может быть 15 000—20 000. Немногочисленные исследования крови на хлориды указывают, что в первые сутки от
начала заболевания демонстративной гипохлоремии не наблюдается; в дальнейшем гипохлоремия довольно демонстративна.

Течение.

Болезнь может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней (8—10). Это зависит от длины завернувшегося отрезка кишечника; полные завороты протекают наиболее тяжело, частичные — легче. При частичных имеет большое значение высота заворота. Высокие завороты протекают гораздо тяжелее низких. Так как в большинстве случаев преобладают завороты подвздошной кишки, то сравнительно часто длительность заболевания определяется днями, а не часами. Помимо длины и высоты завернувшегося отрезка кишечника, на продолжительность и тяжесть течения заболевания влияет еще степень сдавления нервов и кровеносных сосудов в завернувшемся отрезке кишечника и общее состояние заболевших.
Диагноз. Диагноз заворота тонкой кишки труден. Мэк-Кэкни и Пристли указывают, что из 37 случаев операций по поводу этого заболевания предположительный диагноз был поставлен только в 3. Однако подобный взгляд на диагностические трудности при распознавании тонкокишечных заворотов не всеми разделяется. И. П. Скляров считал, что «диагноз в случаях свежих, незапущенных, обычно не представляет затруднений». Ни у одного из 15 больных, оперированных в хирургическом отделении больницы им. Мечникова и в заведуемой мной клинике, точный диагноз поставлен не был.
Диагностические ошибки в громадном большинстве случаев: происходят из-за того, что почти невозможно поставить дифференциальный диагноз между странгуляцией и заворотом. Вся картина заболевания чаще всего сводится к механической кишечной непроходимости с гемостазом. 



 
« Диагноз острых болей в груди   Диагностика и лечение нарушений ритма сердца »