Начало >> Статьи >> Архивы >> Диагностика "острого живота"

Ущемленные паховые грыжи - Диагностика "острого живота"

Оглавление
Диагностика "острого живота"
Источники возникновения и пути проведения болей
Объективное исследование
Исследование живота
Исследование таза и исследование через прямую кишку
Оперативная диагностика
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Анамнез прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Прободение язвы в свободную брюшную полость
Симптомы прободения язвы
Дифференциальный диагноз прободения язвы
Прикрытые перфорации прободной язвы
Атипичные перфорации прободной язвы
Рентгенодиагностика прободной язвы
Лабораторная и оперативная диагностика прободной язвы
Кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки
Сиптомы кровотечения из язв
Диагностика кровотечений из язв
Острое расширение желудка
Симптомы острого расширения желудка
Диагностика острого расширения желудка
Острые флегмоны желудка
Острые заболевания печени и желчных путей
Желчная колика
Острый холецистит
Желчный перитонит
Диагностика острых заболеваний печени и желчных путей
Острый панкреатит
Классификация острых панкреатитов
Диагностика острых панкреатитов
Лабораторная диагностика острых панкреатитов
Оперативная диагностика острых панкреатитов
Острая кишечная непроходимость
Дифференциальная диагностика острой кишечной непроходимости
Рентгенодиагностика острой кишечной непроходимости
Лабораторная диагностика острой кишечной непроходимости
Желчнокаменная непроходимость
Аскаридная непроходимость
Непроходимость, вызванная каловыми массами
Непроходимость от внедрения кишок
Анамнез кишечных инвагинаций
Рентгенологическое исследование кишечных инвагинаций
Лабораторное исследование и течение кишечных инвагинаций
Механическая непроходимость с гемостазом
Заворот тонких кишок
Заворот слепой кишки
Непроходимость от ущемления кишок
Кишечная непроходимость от эмболий и тромбозов брыжеечных сосудов
Диагностика кишечной непроходимости от эмболий и тромбозов брыжеечных сосудов
Кишечные узлы
Ущемленные грыжи
Ущемленные паховые грыжи
Лабораторная и оперативная диагностика ущемленных паховых грыж
Ущемленные бедренные грыжи
Симптомы бедренных паховых грыж
Ущемленные пупочные грыжи
Ущемленные грыжи белой линии
Перитониты от прободений простых язв тонких и толстых кишок
Перитониты при прободениях толстокишечных язв
Диагностика перитонитов при прободениях толстокишечных язв
Тифозные перитониты кишечного происхождения
Объективное исследование тифозных перитонитов кишечного происхождения
Диагностика тифозных перитонитов кишечного происхождения
Распознавание пропотных кишечных перитонитов
Прободные кишечные перитониты в случаях амбулаторного тифа
Флегмона кишечника
Острый аппендицит
Симптоматология острого аппендицита
Явления общей реакции при остром аппендиците
Лабораторные исследования при остром аппендиците
Клиническое течение острого аппендицита
Ретроцекальный аппендицит
Тазовый аппендицит
Серединный и левосторонний аппендицит
Острый аппендицит у детей
Острый аппендицит у людей пожилого возраста
Острый аппендицит у женщин
Диагностика острого аппендицита
Острый мезентериальный лимфаденит
Клиническая картина острого мезентериального лимфаденита
Диагностика  острого мезентериального лимфаденита
Перитониты при острых заболеваниях женских половых органов
Анамнез острых заболеваниях женских половых органов
Симптомы острых заболеваниях женских половых органов
Лабораторная диагностика острых заболеваниях женских половых органов
Оперативная диагностика острых заболеваниях женских половых органов
Пневмококковый перитонит
Симптомы пневмококкового перитонита
Дифференциальная диагностика пневмококкового перитонита
Гематогенный стрептококковый перитонит
Симптомы стрептококкового перитонита
Дифференциальная диагностика стрептококкового перитонита
Самопроизвольные внутрибрюшинные кровотечения
Объективное исследование самопроизвольных внутрибрюшинных кровотечений
Диагностика самопроизвольных внутрибрюшинных кровотечений
Открытые и закрытые повреждения живота
Диагностика закрытых повреждений живота
Объективное исследование закрытых повреждений живота
Рентгенодиагностика при открытых и закрытых повреждениях живота
Лабораторная и оперативная диагностика повреждений живота
Частная диагностика закрытых повреждений живота
Диагностика открытых повреждений живота
Завороты органов брюшной полости
Перекручивание ножки селезенки
Перекручивание большого сальника
Перекручивание кист яичников
Перекручивание придатков
Заворот желчного пузыря
Завороты appendices epiploicae
Заворот внутрибрюшинного яичка
Заболевания и повреждения, которые могут симулировать острый живот
Повреждения и заболевания грудной стенки, диафрагмы и острый живот
Кровоизлияния в толщу передней брюшной стенки и острый живот
Почечная колика и острый живот
Другие ретро-перитонеальные заболевания и острый живот
Пищевые интоксикации и острый живот
Свинцовые колики
Гастрические кризы при спинной сухотке
Малярия и острый живот
Ревматическая инфекция, грипп и острый живот

Ущемленная паховая грыжа — преимущественно заболевание мужчин; любая статистика это с наглядностью подтверждает. 


Автор

Наименование лечебных заведений

% ущемления паховых грыж у мужчин

% ущемления бедренных грыж у мужчин

А. П. Крымов (1929)

Сборная статистика .

96,33

2,53

В. П. Мануйлов (1931)

Обуховская им. Нечаева больница (Ленинград)  

97,53

2,47

М. М. Макаров (1935)

Институт скорой помощи (Ленинград) . . .

79,00

21,00

Я. Б. Р ы в л и н (1940)

Клиника неотложной хирургии Ленинградского государственного института усовершенствования врачей . . .

85,40

14,60

В. В. Орнатский (1948)

Вторая хирургическая клиника того же института    

88,00

10,00

Необходимо учитывать и значение профессии. Общеизвестно, что возникновение паховой грыжи и ущемление ее обычно обусловливаются резкими физическими усилиями, и, естественно, это заболевание чаще всего должно встречаться у лиц физического труда. Имеющиеся в литературе данные подтверждают и это положение (П. И. Тихо в — 60%, П. М. Бузутов — 86,9%).
Ущемление паховой грыжи может произойти у человека любого возраста, но чаще оно наблюдается в цветущем возрасте. Это еще раз подтверждает зависимость ущемлений от факторов профессионального порядка. Наиболее часто наблюдаются ущемления паховой грыжи у мужчин: по данным А. П. Крымова и  П. И. Т и х о в а, в возрасте 40—50 лет; по данным В. П. Мануйлова — 20—40 лет. По данным М. М. Макарова, максимум ущемления грыж у мужчин наблюдается в возрасте до 40 лет. Возраст наших больных, оперированных по поводу ущемленных паховых грыж, был 6—7$ лет, преимущественно 30—50 лет.
Нельзя не учитывать эти сведения при диагностике ущемленных паховых грыж, ибо они рисуют общий тип, характерный для носителей этого заболевания; это— обычно мужчины среднего или пожилого возраста, чаще занимающиеся тяжелым физическим трудом.
Но ущемление грыжи достаточно часто бывает и в более позднем возрасте, когда начинают выявляться свойственные этому периоду жизни ослабление и утрата эластичности тканей организма, и нередко у глубоких стариков — 80—90 лет (В. П. Мануйлов и др.). В детском возрасте наличие незаращенного processus vaginalis peritonei также создает условия для возможности ущемления в нем брюшных внутренностей, и поэтому ущемление паховой грыжи является заболеванием, свойственным и детям самого различного возраста, вплоть до грудного. Наиболее часто ущемление грыжи у детей наблюдается в раннем возрасте: до 6 месяцев (С. П. Шиловцев) и от 6 месяцев до 1,5 лет (Т. П. Краснобаев). О. С. Бокас т о в а оперировала ребенка с ущемленной грыжей на 4-й день после рождения; С. И. Спасокукоцкий оперировал недоношенного ребенка с ущемленной грыжей в 1-й час жизни.
Обращает на себя внимание и то обстоятельство, что среди паховых грыж, как правило, ущемляются грыжи косые, вследствие условий анатомического порядка, определяющих формирование и самого, достаточно узкого, странгуляционного кольца. В противовес этому грыжи прямые, имеющие сравнительно широкие грыжевые ворота, ущемлению обычно не подвергаются. Лишь в редких их разновидностях, когда в сухожильном слое серповидного апоневроза паховой области образуются небольшие узкие отверстия и щели, через них иногда выпячиваются липомы, которые могут явиться проводником грыж с узкими воротами. Такие грыжи склонны к ущемлению, но практически это встречается крайне редко.
Н. И. Кукуджанов (1949) сообщает всего лишь о 6 случаях прямых паховых грыж такой своеобразной анатомической структуры. Из них в 3 случаях отмечались ущемления.

Анамнез.

Так как ущемление есть лишь осложнение в течении паховой грыжи, то естественно, что признаки его сразу же обращают на себя внимание пациента, и больной часто попадает под наблюдение врача с уже готовым, им самим поставленным диагнозом. И действительно, обычно больные, в течение ряда лет являющиеся носителями паховой грыжи, нередко имели в прошлом неоднократные ущемления, благополучно ликвидировавшиеся, и настоящее ущемление они оценивают совершенно правильно. В таких случаях задача врача весьма облегчается и заключается не столько в установлении диагноза, сколько в его подтверждении и уточнении. В тех же случаях, когда больной по чему-либо не заявляет сразу о характере своего заболевания при наличии демонстративнейших объективных его симптомов опрашивающему врачу остается лишь задать больному несколько уясняющих вопросов в этом направлении.
Нельзя, однако, не отметить, что, правда, достаточно редко, ущемление грыжи может явиться первым признаком ее наличия и при отсутствии в прошлом симптомов свободной паховой грыжи. Эти случаи чаще наблюдаются в детском возрасте, когда брюшинный отросток остается на всем его протяжении или частично не облитерированным, находясь, таким образом, в состоянии некоторой «предуготованности» к выхождению в него кишечных петель, и любой дополнительный фактор, хотя бы сильное физическое напряжение, сразу же приводит к выявлению грыжи.
Такие случаи в общем встречаются не часто, но некоторые авторы сообщают достаточно высокий их процент. Так, у Я. Б. Рывлина на 180 случаев ущемленных грыж 11 больных заметили у себя грыжу впервые лишь в момент ущемления.
Из анамнестических сведений, касающихся самого ущемления, необходимо учесть быстроту его наступления и развития. Обычно ущемление наступает внезапно, и вся картина заболевания развивается весьма бурно, так как уже через несколько часов в ущемленной кишке возникают тяжелые деструктивные изменения. Этот тип развития заболевания более свойствен людям молодого возраста с эластическими тканями и узким диаметром ущемляющего кольца. Наряду с такой, весьма остро развивающейся картиной ущемления, наблюдается и другой вид его течения — с менее бурными и острыми клиническими симптомами. В большинстве случаев так протекает у пожилых людей со старыми грыжами, у которых ущемляющее паховое кольцо относительно широко и малоэластично; в силу этого явления странгуляции и нарушения питания в ущемленном участке кишки развиваются более вяло. Это ущемление граничит с состоянием, известным под названием «копростаз грыжи», наблюдающимся нередко при застарелых больших пахомошоночных грыжах у пожилых людей (А. П. Крымов).

Симптомы.

Клинические признаки ущемленной паховой грыжи могут быть разделены на: 1) местные и 2) общие.
Местные признаки обусловливаются появлением самого грыжевого выпячивания и происходящими в нем изменениями. Грыжевое выпячивание при ущемлении характеризуется прежде всего своим внезапным появлением и потерей способности вправляться обратно в брюшную полость. Анатомически это выпячивание выше пупартовой связки, кнутри от лонного бугорка, и идет   более или менее четкие границы с боков и снизу, а верхним полюсом вплотную подходит к наружному отверстию пахового канала и уходит в его просвет.
Объем грыжевого выпячивания быстро увеличивается вследствие: 1) выхождения в просвет грыжевого мешка большого количества кишечных петель, 2) прогрессивно нарастающего их вздутия и 3) образования выпота как в просвете ущемленной петли, так и в полости самого грыжевого мешка.  Этот симптом бывает выражен, во-первых, когда ущемление происходит в верхней части грыжевого мешка, у его шейки, и, во-вторых, когда совершенно прекращается сообщение с брюшной полостью. В противном случае кашлевой толчок может наблюдаться и при ущемленной грыже.
При перкуссии грыжевой опухоли обычно получается тупой звук вследствие присутствия в грыжевом мешке жидкости. Но иногда перкуторно может определяться и тимпанический тон, что наблюдается, когда вздутая странгулированная кишечная петля близко прилежит к коже. Аускультация грыжевой опухоли обычно ничего не дает; в ущемленной кишечной петле урчание и шумы отсутствуют.
Больной, 28 лет, грузчик, доставлен 28/IX 1936 г. в 19 часов с диагнозом левосторонней ущемленной паховой грыжи. 28/IX в 17 часов вечера, т. е. за 2 часа до поступления, после подъема им большой тяжести внезапно произошло ущемление левосторонней паховой грыжи, существовавшей у него уже в течение 2 лет. Обычно грыжевое выпячивание хорошо вправлялось обратно, но на этот раз больной не мог ее вправить. В 1930 г. был оперирован по поводу правосторонней паховой грыжи.
Объективно. Больной корчится от сильных болей в левом паху и животе. Органы грудной клетки без уклонений от нормы. Пульс 80. Температура нормальная. Живот умеренно вздут, напряжения нет. В левом паху, выше пупартовой связки, имеется грыжевое выпячивание продолговатой формы, спускающееся в мошонку. Снизу и с боков опухоль имеет ясно контурируемые границы, умеренно подвижна; верхним своим полюсом уходит в наружное отверстие пахового канала, невправима. Кожные покровы над нею не изменены. Выпячивание эластической консистенции, напряжено и болезненно при пальпации. Симптом кашлевого толчка отсутствует. Перкуторно опухоль дает везде тупой тон. Диагноз — ущемленная левосторонняя паховая грыжа.
Операция. Грыжесечение. Мешок вскрыт, в нем имеется умеренное количество экссудата («грыжевая вода») и ущемленная, темного цвета петля тонкой кишки, не перистальтирующая. После рассечения ущемляющего кольца кишка приняла нормальную окраску, появилась перистальтика. Кишка вправлена в брюшную полость. Радикальная операция по способу Жирара. Гладкое течение. Больной выздоровел.
Но и при наличии ущемления этот основной, ведущий симптом характерного грыжевого выпячивания может быть замаскированным или даже отсутствовать совершенно. Это наблюдается в случаях: 1) когда имеется крайне редкое при паховых грыжах так называемое «сухое ущемление» без сопутствующего образования «грыжевой воды», тем более у тучных пациентов с обильным развитием жира в паховой области, или 2) когда осмотру врача предшествовало энергичное вправление ущемившейся грыжи, в результате чего происходит «ложное вправление». В этих случаях весь ущемленный участок кишечника насильственно вправляется: или в брюшную полость, но не путем восстановления нормальных анатомических отношений, а путем отрыва самого ущемляющего кольца, т. е. без устранения момента странгуляции; или путем перемещения всего ущемленного участка вместе с грыжевым мешком в предбрюшинное пространство (hernia preperitonealis) (рис. 32 и 33). 
Характерным для диагностики в последних случаях является именно отсутствие грыжевого выпячивания при полном сохранении всех симптомов кишечной странгуляции. Обследование грыжевых ворот пальцем в последних случаях обнаруживает обычно широкое, болезненное паховое кольцо с неровными краями, ведущее прямо в свободную брюшную полость, или же внутри его исследующий палец наталкивается на ущемленный конгломерат. Случаи таких вправлений  «ложных вправлений» общеизвестны и описаны рядом авторов (В. П. Мануйлов, Б. А. К и с е л е в, А. К. Шипов и др.). В. П. Мануйлов среди больных Обуховской им. А. А. Нечаева больницы в 1931 г. обнаружил их в 2,6% общего числа ущемленных грыж. О случаях такого мнимого вправления ущемленных грыж имеются сообщения и в позднейшее время (В. Г. Н о с а р ь, Н. П. Ковальский, 1940).
Вправление ущемленной грыжи
Рис. 32. Вправление ущемленной грыжи еп bloc (по Лежару).

Рис. 33. Ложное вправление ущемленной грыжи (по Лежару).
Внешний вид и физические свойства грыжевого выпячивания резко меняются, если ущемление затягивается и в дальнейшем присоединяются явления гангрены кишки с перфорацией и выхождением в просвет грыжевого мешка кишечного содержимого и газов с развитием флегмоны. Число таких гангренозных и флегмонозных грыж у В. П. Мануйлова составило 8%, у нас для паховых грыж — 6,4%.
В этих случаях грыжевое выпячивание теряет свои первоначальные более или менее четкие очертания; в окружности его появляется диффузная воспалительная припухлость; болезненность при пальпации возрастает; поверхность кожи приобретает оттенок воспалительной гиперемии. Перкуторно в этой стадии выпячивание может дать уже более или менее ясный тимпанит вследствие выхождения газов через перфорационное отверстие в полость грыжевого мешка.
Обычно страдает и общее состояние пациента.
Больной, 17 лет, поступил 7/1 1929 г. с диагнозом правосторонней ущемленной паховой грыжи и с жалобами на боли, красноту и припухлость, в правой половине мошонки, тошноту и рвоту. Выпячивание в правой половине мошонки имеет с детства. За 5 дней до поступления в клинику после подъема тяжести произошло ущемление в области этого выпячивания; затем появились резкие схваткообразные боли в животе, вздутие его, а затем, к концу суток после начала ущемления — рвота. На 3-й день опухоль в правой половине мошонки стала больше. Появились дергающего характера боли и краснота на коже. В течение 3 дней продолжается упорная рвота, отсутствуют стул и газы; мочеиспускание — норма.
Объективно. Несколько инфантилен, бледен, пониженного питания; общее состояние тяжелое. Тоны сердца глухие. Пульс 100, среднего наполнения, аритмичен. Язык обложен. Живот резко вздут; в отлогих его отделах небольшой асцит. При перкуссии определяется тимпанит. Температура 37,8°. Правая половина мошонки увеличена до размеров кулака, кожа ее флегмонозно воспалена, отечна и резко болезненна на ощупь. Воспалительная краснота диффузно распространяется и на ближайшие ткани, особенно вверх, в области паха. Перкуторно над опухолью тимпанит. Диагноз — ущемленная правосторонняя паховая грыжа с флегмоной мошонки.
Операция. 1. Лапаротомия по средней линии на протяжении от пупка до лобка. В брюшной полости обнаружено значительное количество серозной жидкости. Приводящий участок тонкой кишки, уходящий в правое внутреннее паховое отверстие, резко вздут. Отводящие петли спавшиеся. На серозе приводящей кишки — застойные явления и фибринозный налет. Между приводящим и отводящим коленами кишки наложен энтероанастомоз. На брюшную стенку наложен глухой шов.
2. Широким разрезом в правом паху вскрыта флегмонозная опухоль; выделилось большое количество гноя и газов с каловым запахом. В паховом кольце выявлены ущемленная петля тонкой кишки в стадии некроза и небольшая часть сальника. Подведены тампоны. Наложена повязка.
В послеоперационном периоде быстро исчезли все симптомы острой кишечной непроходимости; рана брюшной стенки после лапаротомии зажила гладко; заживление вторичным натяжением раны в правом паху с частичной секвестрацией некротизированных участков ущемленной кишки и с образованием небольшого калового свища. К 6/IX 1929 г. свищ в правом паху закрылся, рана зажила. Больной выписан.
Общие симптомы при ущемленных грыжах обусловливаются, главным образом, характером ущемленного органа и влиянием нарушения его функции вследствие странгуляции на общее состояние организма. Общеизвестно, что наичаще ущемляется в паховых грыжах кишечник, обычно тонкая кишка и более редко — толстая. Так, на наши 157 случаев ущемленных, паховых грыж ущемление тонкой кишки имело место в 109 случаях, а толстой — в 40. Нередко ущемлению кишечника сопутствует и одновременное ущемление сальника, которое имеет и свою собственную клиническую симптоматологию (см. ниже, стр. 239). Но в случаях таких смешанных ущемлений симптомы ущемления сальника затемняются грозной картиной странгуляции кишечника и вследствие этого отдельно не выявляются. Однако изолированное ущемление сальника в паховых грыжах все же встречается, и в оценке общей симптоматологии при ущемленных грыжах его нельзя не учитывать.
Общим симптомом для всех ущемлений является боль, которая, в сущности, первая сигнализирует больному о наступившем у него неблагополучии. Боль, главным образом, концентрируется в области грыжевого выпячивания с распространением ее по всему животу и с иррадиацией в подложечную область и поясницу. Боль имеет то постоянный характер, то схваткообразный. «Очень резкая боль бывает в первые дни ущемления; когда же кишка омертвела, то боль иногда прекращается, и больной может принять этот момент за ослабление болезни и поворот к лучшему» (А. П. Крымов). Резкое болевое раздражение вследствие ущемления может легко вызвать и выраженные явления шока со всеми характерными для этого состояния изменениями со стороны пульса, кровяного давления, температуры и общего состояния пациента. Шок есть признак непостоянный, но в некоторых случаях ущемления он может быть выражен и очень сильно.

Ущемление кишечника.

При ущемлении в грыжевом кольце кишечника, когда создаются условия, дающие основание говорить об острой кишечной непроходимости, немедленно выявляется и весь клинический симптомокомплекс, свойственный этому состоянию. Диагностика странгуляционной непроходимости подробно разобрана выше (глава 7), и поэтому здесь на ней останавливаться оснований нет. Укажем лишь на тошноту и рвоту рефлекторного характера в начальных стадиях заболевания, в дальнейшем прогрессирующее вздутие живота, неотхождение кала и газов, усиление рвоты и нарастание явлений нарушения общего состояния организма вплоть до выявления и всего гуморального синдрома острой кишечной непроходимости.
Нельзя не отметить, что в случаях ущемления относительно высоко лежащей петли тонкой кишки иногда наблюдается отхождение кала и газов или самостоятельно или с помощью клизмы, что может легко дать повод к неверному диагнозу.
В таких случаях нижележащие отделы тонкой и толстой кишок вследствие рефлекторного их раздражения продолжают выделять продукцию своих слизистых желез, и при обильном ее образовании может иногда наблюдаться вместо запора понос — явление, которое еще Мальгэнь (по А. П. Крымову) называл «cholera herniaria».
Отсутствие симптомокомплекса абсолютной непроходимости при явном ущемлении кишечника бывает еще и при пристеночных, так называемых рихтеровских грыжах, когда ущемление происходит лишь на небольшом участке кишечной стенки, обычно противолежащем месту прикрепления брыжейки.
В таких случаях закрывается не весь просвет кишечной трубки, а лишь часть его, и это, естественно, ведет к тому, что газы и жидкие испражнения могут все же продвигаться в анальном направлении, обусловливая, таким образом, и отсутствие явлений полной кишечной непроходимости.
Больной, 24 лет, плотник, доставлен 14/Х 1932 г. в 20 часов с диагнозом правосторонней ущемленной паховой грыжи. Грыжа существует около года. Ущемлений в анамнезе не отмечает. 14/Х в 2 часа 30 минут после поднятия им тяжести произошло ущемление грыжи, что сопровождалось умеренными болями в области ее, тошнотой и однократной рвотой.
Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Легкие — в норме. Тоны сердца чистые. Пульс 80. Язык влажный, слегка обложен. Рвоты нет. Живот не вздут, мягкий, пальпаторно очень мало болезненный и то лишь в нижних его отделах. Газы отходят хорошо. Стула не было. Моча — норма. Температура 38°. В правой пахо-мошоночной области имеется напряженное эластическое выпячивание, размером 5X4 см, невправимое, малоболезненное, неподвижное, уходящее своим верхним полюсом в наружное паховое отверстие. Диагноз — ущемленная правосторонняя паховая грыжа.
Операция. Во время дачи наркоза грыжевое выпячивание вдруг заметно уменьшилось, содержимое его, по-видимому, вправилось в брюшную полость. Сделано грыжесечение. Вскрыт грыжевой мешок, шейка его представляет рубцовый канал длиной 3 см, с трудом пропускающий лишь мизинец. Сама стенка грыжевого мешка отечна и гиперемирована. Из грыжевых ворот выделяется серозно-мутный экссудат. Hernio-laparotomia: в брюшной полости тот же серозно-мутный экссудат, гиперемия прилежащей париетальной брюшины и кишечных петель; на ближайшей петле подвздошной кишки гангренозный участок круглой формы, диаметром около 2 см, расположенный против места прикрепления брыжейки. Сама приводящая петля подвздошной кишки умеренно вздута и несколько отечна.
Операционный диагноз — рихтеровская грыжа. Резецирована кишка на протяжении 12 см проходимость кишечника восстановлена по типу «конец в конец». Сделана пластика грыжевых ворот по способу Жирара. В подкожную клетчатку введен тампон. Гладкое течение. Больной выписан здоровым.
Рихтеровские грыжи встречаются, вообще говоря, не часто (по И. А. Бондареву — 5%, по В. П. Мануйлову — 6%). В большинстве своем они образуются при ущемленных бедренных грыжах.
В отношении же их диагностики эта разновидность ущемленных грыж может явиться для осматривающего врача достаточно сложной и иногда представить для него и весьма значительные трудности: характерные для ущемления кишечника явления, острой кишечной непроходимости при этом могут отсутствовать, а малых размеров выпячивание в области ущемляющего грыжу кольца, особенно у тучных людей, может остаться незамеченным.
Естественно, что и высота уровня создающейся при ущемлении острой кишечной непроходимости имеет весьма существенное значение в патогенезе и клиническом течении ущемленных грыж. Характер ее симптомов в силу этого будет варьировать в зависимости от части ущемленной в грыжевом мешке кишки. Если ущемляется тощая кишка, то наступают наиболее остро выраженные ее симптомы; если непроходима подвздошная,— острота ее проявления меньшая; а если ущемляются только толстые кишки, то симптомы непроходимости обычно носят наиболее торпидный характер, хотя и не менее серьезны.

Изолированное ущемление сальника.

Этот вид ущемлений в паховой грыже встречается вообще редко, но довольно часто сопровождает ущемление кишечника. М. Н. Канашинский по сборной статистике русских авторов на 135 случаев ущемленных паховых грыж отметил изолированное ущемление сальника только в 16 случаях (11%).
На 157 оперированных у нас ущемленных паховых грыж сальник в качестве единственного содержимого грыжевого мешка наблюдался лишь в 7 случаях.
Общие симптомы изолированного ущемления сальника в основном определяются отсутствием характерных для ущемления кишечника явлений острой кишечной непроходимости. В случаях изолированных ущемлений сальника может быть резко выражен болевой симптомокомплекс с иррадиацией по всему животу, главным образом в подложечную область; нередко бывает рвота, которую приходится оценивать как явление рефлекторного характера; но, как правило, отсутствуют прогрессирующее вздутие живота и неотхождение кала и газов. К ущемлению сальника в дальнейшем могут присоединиться и явления его некроза и воспаления, что, кроме соответствующих симптомов местного характера, будет сказываться также и реакцией на это состояние всего организма в целом (повышение температуры, лейкоцитоз и т. д.).

Изолированное ущемление мочевого пузыря.

 Это заболевание наблюдается редко и обычно при давно существующих грыжах с широким ущемляющим кольцом; чаще мочевой пузырь ущемляется в паховой грыже вместе с сальником и петлями кишок. В таких случаях доминируют клинические симптомы со стороны последних органов, вследствие чего явления, связанные с ущемлением пузыря, стушевываются или выступают не столь рельефно.
Когда же мочевой пузырь ущемляется один, то клиническая картина этого состояния имеет и свои характерные признаки. Помимо обычных для всякого ущемления местных изменений, и таких случаях больные испытывают частые и обычно болезненные позывы на мочеиспускание. Иногда, наоборот, бывает задержка мочи, появляются тошнота и рвота рефлекторного характера, страдает и общее состояние больного. Все это, естественно, протекает при полном отсутствии симптомов острой кишечной непроходимости. Ущемленный участок стенки мочевого пузыря морфологически может последовательно проходить все стадии состояний, свойственных ущемлению вообще: отека, геморрагического инфаркта и гангрены, что находит отражение и в клинической симптоматологии и предопределяет и диагностический симптомокомплекс каждого из этих состояний в отдельности. В случаях сомнений можно, нам кажется, использовать метод цистоскопии, при которой место ущемления может быть определено глазом.

Ущемление червеобразного отростка.

Нахождение червеобразного отростка в ущемленной паховой грыже, отмечается не столь уже редко — в 2—3% общего числа ущемленных грыж (М. А. Васильев, А. А. Троянов).
За последние 30 лет в советской литературе опубликовано немалое число сообщений об этой атипичной разновидности ущемленных грыж (М. М. Басс, В. П. Мануйлов и др.).
У нас на 157 случаев ущемленных паховых грыж отросток в грыжевом мешке был обнаружен 6 раз. Он редко находится в грыжевом мешке изолированно, а чаще вместе с прилежащим участком слепой и подвздошной кишок. Обычно это встречается при правосторонних ущемленных грыжах, но возможно и при левосторонних, правда, гораздо более редко (П. Т. Кривоin у с к, Б. И. Бакланов, В. С. К о с т ю р и н, А. С. Федореев, Н. И. Напалков). Предрасполагающими для этого условиями является ненормальная длина брыжейки слепой кишки, обусловливающая этим и ее патологическую подвижность. У детей эта разновидность ущемленных грыж встречается значительно чаще (С. П. Ши ловце в, П. А. Клиндухов).
Симптоматология ущемления червеобразного отростка не характерна, а диагностика трудна и зависит, главным образом, от того, является ли отросток ущемленным изолированно или вместе с прилегающими к нему участками слепой и подвздошной кишок, а также и от того, имеется ли при этом полное закрытие просвета кишечной трубки или оно отсутствует.
В первом случае доминируют характерные симптомы обычной ущемленной грыжи, и присутствие червеобразного отростка в грыжевом мешке может явиться только операционной находкой.
Но и в тех случаях, когда отросток ущемляется в грыже изолированно, точность диагностики достигается лишь как исключение ввиду отсутствия специфических для самого его ущемления симптомов.
Редко представляется возможность до операции определить в грыже червеобразный отросток непосредственно «в виде ясно пальпируемого колбасообразного цилиндра, проксимально переходящего в кишку» (М. М. Басс). Обычно приходится ограничиваться диагнозом «ущемление без нарушения проходимости кишечника» и, следовательно, при операции отросток обнаруживается тоже неожиданно.
Если же в пределах грыжевого мешка в отростке имеются еще и явления воспаления, тем более с его деструкцией, то, естественно, вся симптоматика будет еще более сложной, а диагноз затруднительным. А такие случаи иногда все же встречаются (В. П. Мануйлов, Г. В. Алипов, М. М. Макаров, Г. М. Фраткин, М. В. Дунье, А. М. Черняк).
Ущемление меккелева дивертикула — грыжи Литтрэ, по имени автора, впервые их описавшего в 1700 г., встречаются еще более редко (В. Н. П о м о с о в, К. Б. Талышинский).
Симптомы ущемления его очень сходны с симптомами при ущемлении кишечной стенки, т. е. протекают без явлений нарушения проходимости кишечника. Выражаются они, главным об-, разом, болезненностью в месте ущемления и по всему животу, тошнотой и рвотой, но при возможности самостоятельного отхождения стула и газов. Лишь в тех, случаях, когда в силу усиленной его тракции в направлении ущемляющего кольца создается перегиб кишки — тогда присоединяются и эти последние.
Диагноз ущемления меккелева дивертикула в паховой грыже вследствие исключительной редкости этой формы и нехарактерности клинической картины выясняется обычно лишь при операции.

Ущемление желудка в паховой грыже является не меньшей редкостью, чем ущемление меккелева дивертикула (Э. В. Родзевич). Болеют этой формой обычно мужчины, обладатели очень больших пахо-мошоночных грыж, страдающие ими давно (15—30 лет). Описано ущемление и всего желудка и части его стенок.
Клинически, кроме характерного внезапного резкого увеличения грыжевой опухоли, перкуторно дающей к тому же тимпанический тон, присоединяются еще и симптомы высокой непроходимости, абсолютной или относительной, в зависимости от странгуляции или всего желудка в целом, или лишь участка его стенки. При этом появляется частая и обильная рвота массами бурого цвета при асимметрии и относительно малом вздутии живота. Вначале возможно отхождение кала и газов. Этому сопутствует картина тяжелого коллапса с резкой дегидратацией организма.
Случаи ущемления желудка в паховой грыже и распознаются и оперируются крайне редко.

Ущемление appendices epiploicae толстого кишечника в изолированном виде тоже является крайне редкой формой ущемленных паховых грыж (Я. Б. Р ы в л и н, А. М. Г р и горьев, Е. к. р е й м е р с). Происходит это обычно у тучных людей, у которых они являются более массивными, чем у худощавых, что и может обусловить их попадание в грыжевой мешок с последующим их ущемлением; чаще это имеет место слева, где ущемляются appendices epiploicae S-romani.
Вследствие малого их размера ущемление их обычно не выбывает прекращения прохождения содержимого кишечника. Этим определяется и симптоматология заболевания; общее состояние больных при этом страдает мало, и вся клиническая картина и течение напоминает таковые при ущемлении сальника.

Ущемление яичника и фаллопиевых труб и изолированном виде также довольно редкая форма ущемленных грыж (вообще и паховых грыж в частности (П. Ф. Г у с е в а,
А. Н. Попова). Что же касается ущемления матки, то оно никогда не встречается самостоятельно; вместе с ней в грыже обычно лежат придатки, а нередко кишечник и сальник, отчего и зависит симптоматология заболевания в каждом отдельном случае.
Изолированные ущемления яичника и фаллопиевых труб сопровождаются сильной болью в месте ущемления, которая может доводить больных до состояния шока. Боли иррадиируют в малый таз и промежность. Если к ущемлению придатков присоединяется еще и их перекручивание, с резким нарушением их питания, то вся картина заболевания протекает еще более остро. Одновременно в области паха появляется и болезненная опухоль. В некоторых случаях, кроме боли, не бывает никаких других общих симптомов, но чаще имеются явления рефлекторного характера в виде рвоты и тошноты. Отсутствие всего симптомокомплекса острой кишечной непроходимости и относительно мало нарушенное общее состояние больного дополнительно характеризуют основные черты клинического течения этой разновидности ущемленных грыж. В случае сомнений бимануальное исследование через влагалище и через прямую кишку окончательно сможет уточнить диагноз.



 
« Диагноз острых болей в груди   Диагностика и лечение нарушений ритма сердца »