Начало >> Статьи >> Архивы >> Диагностика сократительной деятельности матки при родах

Диагностика осложнения и вопросы акушерской тактики при ведении 3 периода родов - Диагностика сократительной деятельности матки при родах

Оглавление
Диагностика сократительной деятельности матки при родах
Методы исследования сократительной деятельности
Электрогистерография
Реогистерография
Радиотелеметрия внутриматочного давления
Физиологические основы внутренней токографии и влияние физических условий
Сравнительная характеристика методов наружной и внутренней токографии
Регистрация внутриматочного давления  родов с помощью радиотелеметрических систем
Количественный анализ сократительной деятельности матки
Метод анализа сократительной деятельности матки
Сократительная деятельность матки и внутриматочное давление во время беременности
Сократительная деятельность матки и внутриматочное давление
Клиника, партографические особенности и характеристика темпа развития нормальных родов
Сократительная деятельность матки и внутриматочное давление у первородящих женщин
Сократительная деятельность матки и внутриматочное давление у повторнородящих женщин
Особенности сократительной деятельности матки при длительных родах
Особенности сократительной деятельности матки при нормальном течении 3 периода родов
Особенности сократительной деятельности матки в 3 периоде родов при патологическом прикреплении плаценты
Диагностика осложнения и вопросы акушерской тактики при ведении 3 периода родов
Сократительная деятельность матки и давление при слабости родовой деятельности
Основные клинические показатели родов, осложненных слабостью родовой деятельности
Качественные особенности сократительной деятельности матки в родах, осложненных слабостью родовой деятельности
Количественные показатели сократительной деятельности в родах, осложненных слабостью родовой деятельности у первородящих женщин
Количественные показатели сократительной деятельности в родах, осложненных слабостью родовой деятельности у повторнородящих женщин
Состояние шейки матки и роды
Особенности родов при незрелой шейке матки
Клинико-партографические и токологические особенности осложненных родов
Клинико-партографические и токологические особенности родов при тяжелой дистоции шейки матки
Клинико-токологические особенности быстрых и стремительных родов
Сократительная деятельность матки в процессе быстрых родов
Особенности сократительной деятельности матки при стремительном темпе родов
Клинико-токологические особенности родов при тазовом предлежании плода
Сократительная деятельность матки и внутриматочное давление в неосложненных родах при тазовом предлежании плода
Сократительная деятельность матки при тазовом предлежании плода в родах, осложненных слабостью родовой деятельности
Особенности сократительной деятельности матки при слабости родовой деятельности у рожениц с тазовым предлежанием плода
Методы исследования сердечной деятельности плода в родах
Влияние сократительной деятельности матки на маточно-плацентарное и фетоплацентарное кровообращение в родах
Изменения частоты сердцебиения плода под влиянием сократительной деятельности матки в родах
Патологические реакции частоты сердцебиения плода на сократительную деятельность матки
Сердечная деятельность плода и сократительная деятельность матки
Классификация сократительной деятельности матки в родах
Возможность прогнозирования характера сократительной деятельности матки
Заключение

ДИАГНОСТИКА ОСЛОЖНЕНИЯ И НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ АКУШЕРСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ВЕДЕНИИ III ПЕРИОДА РОДОВ
Благодаря детальным клинико-токографическим исследованиям с использованием радиотелеметрии ВМД оказалось возможным уточнить или внести изменения в некоторые основные положения, относящиеся к диагностике патологии прикрепления, отделения и выделения плаценты, а также к акушерской тактике ведения III периода родов. При этом решены следующие вопросы.

  1. Объективно с помощью радиотелеметрического контроля подтверждено отсутствие временного прекращения схваток после рождения ребенка — так называемого периода «покоя» матки в начале III периода родов.
  2. Пересмотрены и учтены данные о длительности нормального III периода родов у перво- и повторнородящих.
  3. Установлена наиболее соответствующая целям диагностики последовательность фаз отделения плаценты и выделения последа.
  4. Обнаружена зависимость результатов диагностики отделения плаценты в III периоде родов от фазы МЦ, т. е. от того, до схватки, во время нее или в интервалах между схватками производится оценка признаков отделения плаценты, и обоснована необходимость учета этого фактора при ведении III периода родов.
  5. Обоснована необходимость применения наружных методов выделения задержавшейся плаценты только в интервалах между схватками.
  6. Установлены важные для диагностики особенности СДМ при патологическом прикреплении плаценты.
  7. Детально изучены диагностические признаки различных вариантов задержки в полости матки отделившейся плаценты, в том числе задержки плаценты на фоне применения окситоцина в III периоде родов.
  8. Установлена целесообразность временного прекращения внутривенного введения окситоцина в III периоде родов для дифференциальной диагностики патологического прикрепления и задержки в полости матки отделившейся плаценты.

Рассмотрим полученные данные более подробно.
Хотя указания на отсутствие в начале III периода родов временного прекращения схваток были сделаны J. Moir (1934), затем S. Reynolds и соавт. в 1954 г., упоминания о существовании периода «отдыха» матки после рождения ребенка еще появляются в учебниках. Однако в результате многочисленных исследований с помощью длительной радиотелеметрии СДМ установлено, что никакого, даже короткого периода прекращения схваток не существует и первая схватка III периода родов часто является завершающей схваткой (потугой) периода изгнания [Давыдов С. Н. и др., 1970; Караш Ю. М., 1970, 1976]. Решение этого вопроса имеет большое практическое значение, так как мнение о существовании периода прекращения схваток в первые минуты после рождения ребенка обусловливает определенный стереотип в поведении акушера, проявляющийся снижением внимания к признакам отделения плаценты в первые минуты последового периода. О недопустимости этого свидетельствуют данные о длительности нормального III периода родов и о частоте отделения плаценты при нормальном течении последового периода уже в первые минуты после окончания периода изгнания.
Сохраняется мнение, что при нормальном течении родового акта последовый период продолжается от 15 мин до 2 ч, чаще 30 мин. В то же время многочисленные клинические и радиотелеметрические исследования позволили установить, что нормальный последовый период у 45,3 % рожениц завершается в сроки до 5 мин, у 42,2 % — от 5 до 10 мин и у 12,5 % —от 10 до 15 мин. Наблюдения показали, что длительность III периода родов при нормальном его течении у 73,5% перво- и повторнородящих составляет 10 мин при числе зарегистрированных схваток от 1 до 3 и у 17,5 % рожениц в пределах 10—20 мин при числе схваток 4—5 [Давыдов С. Н. и др., 1970; Караш Ю. М., 1976]. Из этого следует важный в практическом отношении вывод, что длительность III периода родов более 20 мин свидетельствует или о задержке плаценты в полости матки или о патологическом ее прикреплении.
Для диагностики отделения плаценты предложен ряд признаков.
Признак Альфельда. Перерезанную пуповину клеммируют около вульвы кровоостанавливающим зажимом. При отделении плаценты и продвижении ее по родовым путям пуповина вместе с зажимом продвигается вперед и отходит от вульвы на 10—12 см. Меньшее продвижение пуповины не является достоверным для отделения плаценты.
Признак Чу к а л ова—Кюстнера. При надавливании ребром ладони на переднюю брюшную стенку выше симфиза пуповина при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище, при отделении плаценты — остается на месте.
Признак Шредера. После рождения плода дно сократившейся матки обычно находится на уровне пупка. При отделении плаценты оно поднимается значительно выше уровня пупка, причем большей частью отклоняется вправо. Меняется и форма матки. Переднезадний ее размер уменьшается, матка уплощается, дно ее становится более узким, чем до отделения плаценты. Следует подчеркнуть, что в соответствии с рекомендациями Шредера для оценки признака, помимо визуального наблюдения, необходимо пальпаторное исследование матки.
Признак Штрассмана. До отделения плаценты легкая перкуссия дна матки вызывает гидродинамическую передачу толчка на сосуды пуповины; при отделении плаценты толчок перестает ощущаться.
Симптом «песочных часов». После перемещения отделившейся плаценты в область нижнего сегмента над лоном появляется выпячивание, ограниченное сверху поперечной бороздой.
Признак Пюзо. Выделение крови из родовых путей, обычно совпадает со схваткой. Данный признак позволяет достаточно точно определить начало отделения плаценты (по способу Дункана), но не полное завершение отделения.

Признак Хохенбихлера. При неотделившейся плаценте во время схватки наблюдается повышение напряжений и скручивание сосудов пуповины; между
схватками эти явления ослабевают.
Признак Клейна. Признак определяется двумя способами. При первом роженица по указанию врача произвольно натуживается: при отделившейся плаценте пуповина перемещается из половой щели вперед и остается в этом положении после прекращения натуживания. При этом способе тот же эффект при отделившейся плаценте достигается надавливанием рукой на дно матки.
Признак Довженко. При глубоком вдохе пуповина при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище, при отделившейся — не втягивается.
Признак Россье. При перемещении отделившейся плаценты вниз в дне матки образуется гребень за счет сближения передней и задней стенок.
Признак Ми кулич а—Родецкого и Кальмана. При давлении переместившейся вниз плаценты на прямую кишку роженица начинает ощущать позывы на дефекацию.

Известны 3 способа отделения плаценты. По Дункану ее отделение начинается с краю, по Шультцу — от центра к периферии. Редко отделение плаценты происходит одновременно по всей поверхности (по способу Франца). Знание различных видов отделения плаценты способствует более точной диагностике осложнений в III периоде родов. Так, при отделении по Дункану, как правило, наблюдается признак Пюзо. При отделении по Шультцу признак Пюзо отсутствует, но значительно больше вероятность образования обширной ретроплацентарной гематомы.
Перечень наиболее распространенных признаков оправдан тем, что достоверность каждого из них в отдельности не равна 100 % и в практической работе необходимо уметь пользоваться несколькими методами определения отделения плаценты.
В последние годы на основе многочисленных клинико-токографических исследований установлена необходимость оценки всех диагностических методов определения отделения плаценты в зависимости от того, в какой из двух основных фаз маточного цикла — периоде схватки или в интервале между схватками — находится в данный момент матка [Караш Ю.М., 1976]. Фазы маточного цикла следует определять либо токографически, либо путем легкой пальпаций. Необходимость учета фазы маточного цикла обоснована: 1) минимальной достоверностью и высокой частотой ложноотрицательных результатов диагностических тестов во время схватки при задержке в полости матки отделившейся плаценты; 2) наибольшей достоверностью диагностических приемов в интервалах между схватками; 3) неблагоприятным влиянием на сократительную деятельность матки пальпаторных методов диагностики отделения плаценты (особенно приема Чукалова — Кюстнера), применяемых во время схватки; 4) минимальным влиянием на СДМ и большей эффективностью применения наружных приемов для выделения отделившейся плаценты во время интервала между схватками.
Наибольшее число осложнений и прежде всего патологические кровопотери в III периоде родов связаны с патологическим прикреплением плаценты, неполным ее отделением или задержкой плаценты в матке. Дифференциальная диагностика этих состояний имеет большое практическое значение.
В последние годы возможности своевременной диагностики патологического прикрепления плаценты расширены. Признаками данного осложнения являются длительность последового периода, превышающая 20 мин, отсутствие признаков отделения плаценты, прогрессирующее повышение «тонуса» матки и усиление схваток. Следует отметить также, что при патологическом прикреплении плаценты СДМ имеет регулярный ритмичный, токографически координированный, характер и не ослабевает заметно даже в случае увеличения продолжительности III периода до 1,5—2 ч [Давыдов С. Н. и др., 1970; Караш Ю. М., 1976].
Задержка отделившейся плаценты в полости матки представляет собой одно из частых и наиболее трудных для диагностики осложнений III периода родов. Согласно данным А. П. Николаева (1964), задержка отделившейся плаценты встречается в форме: 1) задержки и ущемления плаценты в области ее расположения, чаще в трубном углу; 2) задержки и ущемления нормально расположенной плаценты вследствие стриктуры внутреннего зева. В первом случае отделение плаценты обычно неполное, при пальпации обнаруживается полушаровидная форма одного из трубных углов. А. П. Николаев отмечает, что при данной патологии, независимо от того, отделилась полностью или нет ущемленная часть плаценты, неизбежно возникает кровотечение. При второй форме обычно полностью отделившаяся плацента задерживается в полости матки вследствие спазм круговой мускулатуры. Матка приобретает форму «песочных часов». При этом сокращение мускулатуры матки в области плацентарной площадки наступить не может и развивается значительное кровотечение. При ущемлении плацентарной ткани в области внутреннего зева оттока крови не происходит и в полости матки может скапливаться значительное количество ее.
Ложноположительная оценка отделения плаценты вызывает необоснованное повышение активности акушера, применение диагностических приемов и методов выделения последа, резко нарушающих СДМ и повышающих кровопотерю. Ложноотрицательная диагностика при отделившейся, но задержавшейся в матке или нижних отделах родовых путей плаценте неизбежно ведет к увеличению длительности последового периода и повышенной кровопотере.
Какие же возможности имеются у акушера для улучшения диагностики и дифференциальной диагностики задержки в полости матки отделившегося последа, а также для выбора времени и характера лечебных мероприятий при данном осложнении III периода родов?
С точки зрения клинического значения и возможностей своевременной диагностики целесообразно различать 3 варианта задержки отделившейся плаценты в полости матки [Караш Ю. М., 1976].
При первом варианте отделившаяся плацента не выделяется из полости матки вследствие повышения контрактильности в одном из функциональных отделов (чаще в области нижнего сегмента и зева). При этом развивается кровотечение с наличием или отсутствием оттока крови из матки в зависимости от плотности «закупорки» плацентарной тканью выхода из матки. При хорошей сократительной способности матки возможно прекращение ретроплацентарного накопления крови вследствие своеобразной гидротампонады матки.
Наиболее ценным для диагностики этого состояния является прием Шредера, применяемый в интервале между схватками. Контроль за изменением положения, формы и консистенции матки позволяет в большинстве случаев своевременно обнаружить увеличение ретроплацентарной гематомы. Большое значение имеет признак Штрассмана. Даже незначительное нарушение контакта между плацентой и маткой в периоде ее расслабления между схватками вызывает ослабление или исчезновение передачи «толчка». При расположении плаценты в верхней части матки или незначительном смещении ее в нижний отдел полости матки признаки Альфельда, Довженко, Чукалова — Кюстнера отсутствуют. Часто, особенно во время схватки, оказывается положительным признак Пюзо. В то же время признак Клейна отрицательный во время схватки, как правило, оказывается положительным в интервале между схватками и часто играет лечебную роль, способствуя рождению последа. Периодическое осевое скручивание сосудов пуповины, возникающее во время схваток (признак Хохенбихлера), в интервалах между ними сменяется заметным снижением напряжения сосудов.
При втором варианте наружного кровотечения нет, признак Пюзо не определяется. Накопления крови в полости матки не происходит. Данный вариант нередко наблюдается при внутривенном введении окситоцина. По данным радиотелеметрического исследования СДМ, действие окситоцина в наибольшей степени отражается на частоте схваток, причем по достижении критической частоты более 5 схваток за 10 мин (или при интервалах между «пиками» соседних сокращений менее 2 мин) начинается и по мере дальнейшего учащения схваток прогрессирует повышение «тонуса» матки [Давыдов С. Н., Караш Ю. М., 1971].
С целью привлечения внимания акушеров к возможности задержки в полости матки отделившегося последа при внутривенном введении окситоцина мы назвали данную форму «окситоциновой» задержкой, имея в виду и возможность развития «окситоциновых» задержек плаценты при отсутствии воздействия утеротонических средств в III периоде родов. Внимательное наблюдение за СДМ и сравнительная оценка признаков отделения плаценты во время и вне схватки позволяют в большинстве случаев поставить правильный диагноз.
Наконец, третьим вариантом задержки отделившейся плаценты является ее ущемление в области внутреннего зева. При этой форме, как правило, наблюдается наружное кровоотделение. При ущемлении начальной части плаценты признак Чукалова — Кюстнера отрицательный. Если же значительная часть плаценты находится за пределами матки, признак может стать положительным. При внимательном наблюдении с первой минуты III периода удается отметить смещение пуповины в пределах до 10 см (признак Альфельда). Признак Довженко отрицательный. При оценке признака Клейна в интервалах между схватками можно отметить незначительное перемещение пуповины вперед. Часто при ущемлении плаценты появляются поясничные боли постоянного характера. Для своевременного выявления накопления крови в полости матки позади ущемившейся плаценты необходим наружный контроль за формой и размерами матки.
В некоторых случаях отделение и выделение плаценты происходит очень быстро во время первой схватки последового периода или даже последней потуги. Наружного кровоотделения может не быть из-за скопления крови между ущемленными оболочками и плацентой. Форма матки при этом уплощенная, консистенция плотная, однородная (положительный симптом Шредера), отмечается симптом Штрассмана. Признаки Довженко и Клейна неотчетливые из-за ущемления оболочек и возможности колебательных движений пуповины при вдохе и выдохе. Признак Чукалова — Кюстнера положительный как во время схваток, так и между ними. Для освобождения оболочек эффективно сочетанное применение приема Чукалова — Кюстнера и слабого потягивания за пуповину в интервалах между схватками.
С целью улучшения диагностики отделения плаценты с помощью признака Альфельда целесообразно немедленно после рождения ребенка прикрепить к пуповине у задней спайки зажим Кохера и лишь после этого пересечь пуповину. Подобный прием позволяет акушеру заметить даже незначительное перемещение пуповины вперед и облегчает визуальную оценку признаков Довженко и Клейна. Втягивание пуповины во влагалище является одним из признаков ослабления контрактильной активности матки при неотделившейся плаценте.
Для осуществления основной рекомендации при диагностике патологического прикрепления или задержки в полости матки отделившейся плаценты — оценки признаков отделения плаценты дифференцированно в зависимости от фазы маточного цикла —необходим тщательный контроль за СДМ в III периоде родов, который может быть осуществлен при помощи специальной аппаратуры (токографы) или пальпаторно, так как большинство рожениц схваток в 3 периоде не ощущают, и вследствие этого не могут помочь акушеру.
Для проверки допустимости легкого пальпаторного контроля за СДМ в III периоде родов проведены многочисленные исследования. Это было совершенно необходимо, так как при ведении последового периода акушеры главное внимание уделяют визуальным признакам отделения плаценты и практически не оценивают характер СДМ. Многолетний опыт клинического и токографического исследования СДМ во всех трех периодах родов, в том числе с использованием радиотелеметрии, свидетельствует о том, что легкие прикосновения к матке, в том числе в III периоде, не влияют на характер схваток и не нарушают каких-либо параметров СДМ. Полученные данные позволили внести определенные изменения в тактику ведения III периода и обосновать допустимость легкого пальпаторного контроля за СДМ и фазами маточного цикла с целью дифференциальной диагностики осложнений последового периода и своевременного принятия лечебных мер [Караш Ю. М. 1976]. С учетом краткосрочности III периода родов и того, что у 43,5 % рожениц плацента отделяется в первые 5 мин после рождения ребенка, подобный контроль следует начинать немедленно после окончания периода изгнания. Данная рекомендация ни в малейшей степени не противоречит необходимости максимально бережного ведения III периода и требованию не применять методов грубого пальпаторного воздействия на матку (в частности, прием Лазаревича — Креде) при отсутствии признаков отделения плаценты. Уместно напомнить, что ряд наиболее ценных признаков отделения плаценты, таких, как признак Шредера, Штрассмана, вариант признака Клейна, по рекомендации авторов определяется визуально-пальпаторным методом.
В целом тактика ведения III периода родов на современном этапе имеет выжидательно-активный характер. Она основывается на тщательном контроле за СДМ немедленно после рождения ребенка и оценке признаков отделения плаценты в зависимости от фазы маточного цикла и использовании приемов для выделения отделившейся плаценты при ее задержке в полости матки или ущемлении в области зева только в интервалах между схватками.
Одним из наиболее эффективных средств регуляции СДМ при ведении III периода родов остается окситоцин. При этом целесообразно использовать две ампулы (одну с раствором окситоцина, другую с 5 % раствором глюкозы), подключенные к системе для внутривенного вливания через переходник. Это позволяет при необходимости прекращать и возобновлять введение окситоцина в условиях быстро меняющейся акушерской ситуации при ведении последового периода. При отсутствии признаков отделения плаценты в течение 12—15 мин вливание окситоцина прекращают и начинают вводить раствор глюкозы. Основанием для подобной тактики является необходимость исключения «окситоциновой» задержки отделившейся плаценты в полости матки. Как известно, после прекращения внутривенного введения окситоцина его действие на матку продолжается 1,5— 2 мин, после чего создаются условия для оценки различных признаков отделения плаценты и применения методов ее выделения. При задержке отделившейся плаценты целесообразно вначале использовать прием Абуладзе, затем — Гейтера.
При отсутствии в течение 10 мин после прекращения введения окситоцина признаков отделения плаценты диагноз патологического прикрепления или задержки отделившейся плаценты матки становится несомненным. В том и в другом случае применять прием Лазаревича — Креде не следует. По прошествии 30—40 мин после рождения ребенка показана операция ручного отделения задержавшейся плаценты. Дальнейшее выжидание спонтанного отделения плаценты и рождения последа при учете максимальной длительности нормального III периода родов неоправдано.
Во время операции ручного отделения плаценты продолжается внутривенное введение изотонического раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы. По окончании операции следует немедленно возобновить внутривенное вливание раствора окситоцина и продолжать его не менее 1 ч. Это необходимо, так как после прекращения введения окситоцина СДМ. заметно ослабевает, что может способствовать увеличению общей кровопотери в последовом и раннем послеродовом периоде. Введение окситоцина может быть закончено раньше, но в этом случае необходимо ввести метилэргометрин.

В заключение необходимо подчеркнуть, что все изложенное является следствием углубления знаний о клиническом течении и патологии III периода родов, основанных на результатах, которые получены аппаратными методами исследования СДМ в родах и прежде всего радиотелеметрическим методом непрерывной регуляции ВМД в процессе всего родового акта. При этом особенно важно, что установлена необходимость немедленного и постоянного контроля за СДМ после рождения плода и дифференцированной оценки признаков отделения плаценты в зависимости от фазы маточного цикла. Сочетание визуального контроля и пальпаторного контроля за СДМ и состоянием матки обеспечивает большую вероятность своевременного обнаружения признаков отделения плаценты, облегчает дифференциальную диагностику и оценку признаков отделения плаценты, а также своевременную диагностику патологического прикрепления плаценты или задержки ее в полости матки, предотвращает возможность накопления значительного количества крови в полости матки при ущемлении плаценты в области зева, обеспечивает надежную оценку реактивности матки на окситотические вещества и облегчает выбор оптимального момента для применения методов выделения отделившейся плаценты. Все перечисленное создает организационно-методические предпосылки для эффективного контроля за СДМ и сокращения продолжительности III периода родов.



 
« Диагностика и лечение нейроэндокринных заболеваний у детей   Диагностическая радиология 1979 »