Начало >> Статьи >> Архивы >> Диагноз и диагностика в клинической медицине

Роль интуиции в диагностической деятельности врача - Диагноз и диагностика в клинической медицине

Оглавление
Диагноз и диагностика в клинической медицине
Диагноз
Диагностика
Методы диагностического обследования
Значение врачебного опыта в диагностике
Роль интуиции в диагностической деятельности врача
Диагностические ошибки
Заключение

Наша психическая деятельность протекает в двух видах: сознательной — высшей сфере отражения мыслящим человеческим мозгом окружающей действительности и подсознательной. Это положение полностью отражает представление И. П. Павлова о том, что корковая и подкорковая деятельность человека составляет единое целое, поэтому изолировать процесс мышления от сферы чувств нельзя. В акте подсознательной деятельности разум одновременно мыслит и созерцает. И. П. Павлов указывал: «Мы отлично знаем до какой степени душевная психическая жизнь пестро складывается из сознательного и бессознательного» (Полн. собр. соч. 1951, т. 3, кн. 1, с. 105).
В этом отношении заслуживает внимания высказывание и 3. Фрейда: «...состояние сознательности быстро. проходит; представленное в данный момент сознательное, в следующее мгновение перестает быть таковым, однако может вновь стать сознательным при известных, легко достижимых условиях. Каким оно было в промежуточный период — мы не знаем; можно сказать, что оно было скрытым (latint), подразумевая под этим то, что оно в любой момент способно было стать сознательным. Если мы скажем, что оно было бессознательным, мы также дадим правильное описание. Это бессознательное в таком случае совпадает со скрыто или потенциально сознательным» (3. Фрейд Я и ОНО, изд. 1980, с. 185). Фрейд считал, что есть двоякое бессознательное: скрытое, но способное стать сознательным, и вытесненное, которое само по себе не может перейти в сознательное. Вытесненное — типичный пример бессознательного. Наше знание, по Фрейду, связано с сознанием, бессознательное мы можем узнать только в случае превращения его в сознательное, а сознание —это поверхностный слой душевного аппарата, который пространственно является первым со стороны внешнего мира. В прошлом неправомерно все психические явления сводились только к сознательному мышлению.
И. М. Сеченов одним из первых указал, что переработка сырых впечатлений происходит в тайниках памяти все сознания, без всякого участия ума и воли: «В прежние времена «психическим» было только сознательное, т. е. от цельного натурального процесса отрывалось начало, которое относилось психологами для элементарных психических форм в область физиологии, и конец» (Избр. произв. М., 1952, т. 1, с. 208). 3. Фрейд указывал: «Для большинства философски образованных людей идея психического, которое одновременно не было бы сознательным, до такой степени непонятна, что представляется им абсурдной и несовместимой с простой логикой» (Я и ОНО, с. 185).
Первые попытки изучения бессознательного мышления относятся к XVII веку, когда Лейбниц начал различать бессознательную деятельность и именовать ее «малыми восприятиями», «неощутимыми восприятиями». Лейбниц считал, что они формируют привычки и вкусы, являющиеся фундаментом нашей психики. Вундт и Гельмгольц «бессознательное» понимали как скрытую подготовку последующих психических явлений (воспоминания, работа внимания, восприятия), а Шильдер — как фактор, участвующий в регулировании и в болезненных изменениях наиболее сложных системных проявлений человеческой психики, мотивов и поведений. И. Кант указывал, что рассудок порой не в состоянии избавиться от влияния «темных представлений», даже когда считает их нелепыми. Творческий процесс, по мнению Канта, может осуществляться в полном мраке сознания. В дальнейшем учение о бессознательном мышлении разрабатывалось Месмером, Шарко, Шопенгауэром, однако наиболее полно оно представлено в трудах 3. Фрейда и его последователей, сформулировавших оригинальное психологическое и философское учение — так называемый фрейдизм.
Каждый поступающий в мозг сигнал вначале проходит как бы через «фильтр подсознания». Такая «двучленная» структура нашей психической деятельности дает организму большие преимущества, поскольку сознание получает возможность отвлечься от действительности, углубиться в какую-либо проблему, а процессы, осуществляющиеся на уровне подсознания, обеспечивают непрерывность взаимодействия организма и среды. Противопоставление Фрейдом сознательного бессознательному вызывало и вызывает большие возражения. И. П. Павлов утверждал: «Противопоставление сознательного подсознательному, которое Фрейд ставит в основу своей теории неправильно: ни то, ни другое не абсолютно, одно переходит в другое. Условный рефлекс связан с безусловным, переходит в него. Поэтому я не согласен с теорией психоанализа Фрейда» (цит. по И. Т. Кур-цину, 1965, с. 250). Однако фрейдизм при всех его противоречиях и ошибках дал Импульс новым областям знаний, вряд ли можно сомневаться в важности психоанализа, роли подсознательной сферы человека, необходимости познать себя и других, реализовать свое Я.
Фрейд выделял следующие 3 этажа психики:
Первый этаж — это подвал психики, бессознательное, в котором хранятся врожденные еще с доисторических времен инстинкты, ущемленные и вытесненные еще с детства из сознания комплексы влечений, конфликтные ситуации, главным образом эмоционального характера и др. Ведущим побудительным мотивом для бессознательного является принцип удовольствия. «Обитатели» этого подвального помещения назывались Фрейдом «ОНО».
Второй этаж — это двери подвала, возле которого стоят сторожа, они впускают в подвал то, что требует запрета с точки зрения поведения, нравственности, морали, этикета, а также выпускают из подвала на порог сознания то, что разрешается по тем же мотивам. Второй этаж — это подсознательное «СВЕРХ Я» или «СУПЕР — ЭГО». Подсознательному принадлежит основная «подсказка» самому верхнему, третьему этажу, подсознательное как бы решает задачу, что следует подавить, упрятать еще подальше в подвал, а что следует выпустить «в свет», наверх. Имеются два цензурных начала: а) между бессознательным и подсознательным (предсознательным) и б) между подсознательным (предсознательным) и сознательным.
Третий этаж — это сознательное — «Я», «ЭГО» —- разум. Сознание, согласно Фрейду, ведет непрерывную борьбу с врожденными инстинктами и основанными на них вытеснениями. Переживания не исчезают, а вытесняются из сознания в подсознательную сферу, сохраняя огромную энергию, формируя бессознательное, которое в течение всей жизни определяет всю психическую деятельность, все наиболее важное и существенное в характере человека. Каждый подавленный аффект сохраняет концентрированный в бессознательной сфере «катепсис», «энергетический заряд», таким образом, эмоции, влечения или реакции не уничтожаются, а по мнению Фрейда, сохраняются у человека в виде своеобразной «психической энергии» в течение многих лет и во взрослом состоянии проявляются в том или другом действии или симптоме болезни.
Бессознательная психическая деятельность значительно шире, чем мы порой думаем и имеет большее значение, чем мы считаем, во всех областях нашей деятельности (В. А. Постовит, Н. В. Постовит, 1991). Отбросив идеалистические и узкосексологические концепции Фрейда и его последователей, мы тем не менее можем воспользоваться его клиническим опытом в области психоанализа и психотерапии. В настоящее время большинство исследователей полагает, что сновидения связаны как с подсознательной, так и сознательной деятельностью. Считают, что сон и подсознание вместе с правым полушарием головного мозга составляет внутренний контур психики, рождающий идеи, мысли, образы, тогда как бодрствование и сознание вместе с левым полушарием образует внешний контур, который эти идеи и мысли осуществляет в реальной деятельности человека.
Сон не пассивный процесс, психическая деятельность во время сна не замирает. Рассматривая сон как продолжение психической деятельности человека, в которой большая роль принадлежит подсознанию, можно заключить, что в подсознательной сфере не только содержится значительная информация, но и происходит значительная психическая деятельность. Истории известно немало примеров, когда гениальные догадки, идеи приходили именно во сне, если только сну предшествовала длительная и упорная творческая работа в заданном направлении. Сну должен предшествовать творческий процесс, который в период сна находит свое завершение. Математик Анри Пуанкаре рассказывал: «Мне лезли в голову бесчисленные мысли, я чувствовал, как они сталкиваются, пока две из них, так сказать, не склеились вместе и не образовали прочного соединения. Утром оказалось, что я доказал существование класса функций Фукса, выводимых из гипергеометрического ряда. Мне оставалось лишь записать результаты, для чего потребовалось пара часов» (цит. по Кноблох г. с. 43—44). Август Кекуле около 10 лет бился над проблемой структуры бензола, проверил множество гипотез, но вдруг ему приснилась змея, кусавшая себя за хвост, и он открыл структурную формулу кольца бензола. Но все же Кекуле советовал смотреть сны и проверять их. Фармаколог Отто Лёви сообщил, что ему однажды ночью во сне пришла идея важного эксперимента. Когда он проснулся, то понял как важен его сон и записал свои соображения, но утром не смог расшифровать свои ночные каракули. Однако на следующую ночь у него опять наступило озарение, но на этот раз он постарался хорошо записать виденное во сне, в результате чего на следующий день смог провести свой знаменитый эксперимент по химической передаче импульсов. Однако важная идея приходит во сне только после того, как ею достаточно долго занимались наяву, в состоянии бодрствования, то есть, во сне продолжается психическая деятельность в подсознательной сфере.
В. М. Бехтерев рассказывал, что ему приходилось отмечать появление внезапных счастливых догадок во сне или утром сразу после пробуждения и что при этом существенную роль играла исключительная концентрация внимания перед сном по проблеме, которая изучалась.
Хирург П. А. Герцен иногда просыпался и среди ночи мысленно представлял себе новый ход оперативного вмешательства, а утром на вопрос своих сотрудников как он нашел этот оригинальный ход операции отвечал, что целый день думал, а ночью приснилось.
Д. И. Менделеев три дня и три ночи не ложился спать, работал, стремясь составить периодическую систему элементов. Решить этот вопрос ему все не удавалось и он обессиленный лег и сразу уснул, а во сне увидел таблицу, в которой элементы были расставлены в зависимости от их атомного веса. Проснувшись, он записал таблицу.
Историк Мишле стремился перед сном хотя бы несколько минут заняться теми документами, с которыми должен был работать на следующий день — он рассчитывал на ночную работу подсознательного мышления.
Б. JI. Пастернак устами своего героя рассказывает как в подсознании происходит «доработка мыслей» во сне: «Я не раз замечал, что именно вещи, едва замеченные днем, мысли, не доведенные до ясности слова, сказанные без души и оставленные без внимания, возвращаются ночью, облеченные в плоть и кровь, и становятся темами сновидений, как бы в возмещение за дневное к ним пренебрежение» (Новый мир, 1988, с. 94). Таким образом, обдумывание и составление плана работы на следующий день уже дает определенное задание подсознательной сфере. Во сне мы сохраняем некоторую способность говорить и слышать, поэтому во сне можно учиться, то есть заниматься гипнопедией, без ущерба для здоровья, что и практикуется в ряде случаев. При этом якобы женщины лучше реагируют на мужские голоса, а мужчины охотнее учатся во сие, повинуясь женскому голосу.
В США еще лет 30 тому назад в прокатные ролики кинема-графа, пропускающие 24 кадра в секунду, монтировали один кард, содержавший рекламу кока-колы. В норме глаз зрителя изображения бутылки напитка при такой скорости не замечал, но подкорка воспринимала рекламное изображение, в результате чего потребление напитка возросло на 58%. В США появились и магнитофонные аналоги — несколько лет назад в крупных супермаркетах были внедрены кассеты с призывом «не воруй», который в норме не слышен. Это привело к сокращению краж в магазинах на 40%. Однако в настоящее время использование подсознательной зрительной рекламы в США уже запрещено, как нарушение прав человека, а слуховая версия еще в ходу, но в отношении ее также имеются опасения. В Японии же, несмотря на высказываемые психологами опасения, нет никаких ограничений и продажа магнитофонных кассет растет, причем японская версия отличается большим разнообразием: неслышный голос убеждает бросить курить, быстро читать, спокойно спать, усваивать иностранные языки, преодолевать стрессовые ситуации и т. д. Психолог В. Вундт сравнивал подсознание с неким существом, которое трудится на нас, а потом бросает зрелые плоды к нашим ногам.
П. И. Чайковскому удалось подсмотреть работу своего подсознания о чем он писал к Н. Ф. фон Мек: «Я сочиняю всегда, каждую минуту дня и при всякой обстановке. Иногда я с любопытством наблюдаю за этой непрерывной работой, которая сама собой, независимо от предмета разговора, который я веду, от людей, с которыми я нахожусь, происходит в этой области головы моей, которая отдана музыке» (цит. по А. М. Вейн, 1983, с. 117). Жан Адамир, писал, что он начинает думать пятнами неопределенной формы, И. А. Бунин вначале всегда искал «звук», интонацию, внутренний ритм, а затем уже слова.
Подсознание содержит гигантские ресурсы информации, неисчерпаемые кладовые памяти, которые используются человеком лишь в незначительной степени и трудность заключается в том, чтобы извлечь эту информацию из подсознания. Если сознание обеспечивает активное приспособление организма во внешней среде, то подсознательная сфера, являясь огромным резервуаром информации, сберегает и накапливает большие ценности, которые могут длительно оставаться скрытыми, но наступает момент, когда под влиянием какого-либо толчка,, в ряде случаев даже незначительного, все сокровища, спрятанные в недрах подсознательного, поступают в сознательную сферу, которая использует их в человеческой деятельности. Психолог Арман Рибо указывал, что когда скрытая работа в подсознательной сфере выполнена в достаточной степени, то идея решения является как бы внезапно. Человек давно научился использовать свое подсознательное мышление и когда мы откладываем какую-нибудь работу, чтобы дать мыслям «созреть», то мы прямо рассчитываем на работу своего мышления на подсознательном уровне.
Полагают, что процесс творчества, научного открытия переживает 4 этапа: подготовки, инкубации (вызревания), озарения (откровения) и завершения. Периоды подготовки и завершения являются результатом деятельности сознания, периоды инкубации и озарения — продукт деятельности бессознательных компонентов психики. Озарение подчас наступает в момент, когда сознательные компоненты мышления ослаблены или полностью выключены. Но озарение не приходит случайно — оно готовится сознательной сферой. Таким образом, между сознательной и подсознательной деятельностью существует тесное взаимодействие (В. А. Постовит, Н. В. Постовит, 1991).
Одним из проявлений подсознательной деятельности является интуиция (от латинского Intuitio — созерцание, пристальное всматривание). Интуиция — это способность открывать истину, как бы минуя логическое умозаключение в результате того, что часть анализа совершается вне сферы сознательной деятельности. Для понимания психофизиологической сущности интуиции уместно привести высказывание И. П. Павлова: «Я нахожу, что все интуиции так и нужно понимать, что человек окончательное помнит, а весь путь, которым он подходил, подготовлял, он его не подсчитал к данному моменту» (Павловские среды, 1949, т. 11, с. 227). Исключительной наблюдательностью и интуицией отличался прототип знаменитого Шерлока Холмса — врач Джозеф Белл, работавший главным хирургом королевской лечебницы в Эдинбурге. Он ставил диагнозы раньше, чем больной начинал рассказывать о своих болезнях. О механизме подобных действий писатель и врач Конан Дойл устами своего героя Шерлока Холмса говорил следующее: «Благодаря давней привычке цепь умозаключений возникает у меня так быстро, что я прихожу к выводу, уже не замечая промежуточных посылок. Однако же они были, эти посылки» (цит. Ф. А. Михайлов, 1983, с. 3—11).
А вот как характеризовал интуицию С. П. Боткин: «...Нет никакого сомнения, что при известном навыке и известных способностях у людей может развиться в очень значительной степени способность делать заключения на основании первого впечатления и нередко без участия сознательного центра мышления... Способность делать заключения без участия сознательной мыслительной способности, без анализа, без строгой логической последовательности в постепенном развитии мысли мы привыкли называть инстинктом...» (изд. 1950, т. 2, с. 15—16).
Интуиция — это наш неосознанный опыт, и хорошо, что само понятие «интуиция» сейчас уже не вызывает иронических усмешек. В прошлом на интуицию нападали, считая ее метафизическим понятием, недоступным познанию.
Мы еще мало знаем о физиологических основах и закономерностях подсознательной деятельности, а значит и интуиции. Интуитивный диагноз всегда требует проверки и доказательства (В. А. Постовит, 1985). В. X. Василенко (1985) подчеркивал, что «атипичные» случаи болезни являются частой «западней» для интуитивного диагноза. В. И. Вернадский (изд. 1973) указывал, что интуиция — это основа величайших научных открытий, которые в последующем идут строго логическим путем. Диалектический материализм рассматривает интуицию как непосредственное знание, расценивая ее как одну из форм мышления. Интуитивному «озарению» всегда предшествует длительная мыслительная работа в определенном направлении. Интуитивное решение невозможно без предварительного большого труда, наблюдательности, активной практической деятельности.
Мгновенное угадывание истины основывается на трех факторах: знании, опыте и ассоциативных способностях интуитивного мышления. Удачное решение задачи нередко приходит неожиданно, нас «озаряет», но это лишь кажется, ибо это озарение происходит из опыта, из накопленных знаний, из предшествующей работы подсознательного мышления. И. В. Гёте как-то заметил, что нам остается только копить и хорошо сушить дрова, а огонь вспыхнет, когда придет время, нередко удивляя нас своим неожиданным появлением.
Установлено, что левое полушарие головного мозга больше связано с сознательной, а правое — с бессознательной деятельностью, именно специализация полушарий головного мозга и дает возможность человеку рассматривать мир с двух разных точек зрения, познавать его, используя не только словесно-грамматическую логику, но и интуицию с ее пространственно-образным подходом к явлениям и моментальным охватом целого. Источником идей обычно считают глубины бессознательной психики (М. Г. Ярошевский, 1973). По-видимому, бессознательную деятельность имел в виду В. И. Вернадский (изд. 1973), когда писал, что научная творческая цель выходит за пределы логики и ученый опирается в своих научных достижениях на явления, не охватываемые логикой. По мнению И. А. Кассирского (1970), искусство в клинической медицине собственно и есть высочайшая степень интуиции. М. М. Невядомский (1926) указывал, что «у незначительного меньшинства врачей имеется еще, кроме того, и особое интуитивное умение поставить диагноз, понимая под таковым явлением безотчетно, бессознательно происходящую в мозгу концентрацию всех собранных симптомов болезни и сконцентрирование своего внимания на важнейших, умение схватить суть» (с. 177). А Р. С. Ледли и Л. Б. Ластед (1961) пишут следующее: «Медицинский диагноз, с одной стороны включает в себя процессы, которые можно подвергнуть систематическому анализу, с другой—такие процессы, которые можно было бы назвать подсознательными. Например, объективные основания диагностических процедур поддаются точному анализу и их можно отделить от некоторых суждений, относящихся к интуитивной оценке принятого решения» (с. 5).
Моя врачебная деятельность после окончания Киевского медицинского института начиналась в то время, когда имя заведующего кафедрой факультетской терапии нашего института академика Н. Д. Стражеско стало уже легендарным. Его авторитет ученого-клинициста был настолько велик, что все исходившее от него воспринималось как непреложная истина. Значительность академика подчеркивалась и его окружением, состоявшим из многочисленных учеников:—докторов и кандидатов наук, среди которых было немало уже известных ученых. Школа Стражеско отличалась большим профессионализмом, плохим врачам там делать было нечего. Каково же было мое удивление, когда я узнал, что одним из высших авторитетов в области диагностики и терапии для Стажеско являлся рядовой практический врач К., не имевший никаких ученых степеней и званий, но обладавший исключительной врачебной интуицией и громадным практическим опытом. Свои диагнозы и назначения лекарственных средств К. зачастую не мог обосновать, но практика не раз доказывала его правоту. С тех пор я начал понимать, что врач-ученый не всегда еще и хороший врач-диагност — это различные профессиональные категории (В. А. Постовит, 1985).
Буржуазная философия рассматривает интуицию как мистическую способность знания, сверхразумную познавательную способность, не имеющую ничего общего с логикой и жизненной практикой. В современной буржуазной медицине даже возникло направление интуитивизма. С точки зрения диалектического материализма интуиция возможна и закономерна, если она основывается на предшествующих знаниях и опыте. Интуиция является специфической формой познания, отличающейся своеобразной «укороченностью», но эта укороченность только кажущаяся ибо ей предшествовала длительная подсознательная деятельность. Интуицию следует расценивать как один из вспомогательных приемов познания, требующих обязательной практической проверки. Интуиция, как и логическое, сознательное мышление, не гарантирует от ошибок. Интуиция является продуктом размышлений и большого опыта, это способность охватывать в воображении главную сущность вопроса еще до того, как этот вопрос будет всесторонне исследован. Известный советский патолог И. В. Давыдовский считал, что врач должен воспитывать в себе интуицию, научиться давать правильное заключения на основании даже малого количества признаков.
Нам представляется, что способность к интуитивному мышлению во многом определяет призвание врача. Только не следует считать, что с помощью интуиции можно решать все трудные задачи, в том числе и в диагностике.
Мой учитель, известный киевский терапевт-инфекционист профессор А. М. Зюков, обладал великолепной интуицией и наблюдательностью, был прекрасным диагностом. Временами он просто поражал якобы нелогичностью своих диагнозов. Особенно эффективны были его диагнозы «с первого взгляда», диагнозы интуитивного характера, отличавшиеся внезапностью, неожиданностью и одновременно высокой точностью. Иногда после осмотра больных, который А. М. Зюков проводил всегда очень обстоятельно, он, удалившись в кабинет, продолжал усиленно размышлять и как-то на вопрос, о чем он думает, ответил: «Вспоминаю, не было ли в моей практике сходных больных. Кажется, подобного больного я видел лет 25 тому назад. Не лежит у меня душа к нашему диагнозу, тут что-то не то, а что — не знаю».
После смерти А. М. Зюкова кафедру инфекционных болезней Киевского медицинского института возглавил тоже известный профессор-инфекционист Б. Я. Падалка. Диагнозов «с первого взгляда» он не ставил, его диагнозы основывались в первую очередь на данных субъективного и объективного обследования больных, большое внимание уделялось лабораторным данным. Интуиции проф. Б. Я. Падалка придавал небольшое значение, а временами даже иронизировал по поводу интуитивных диагнозов. Недостаток интуиции он возмещал тщательным обследованием больных и мы, его сотрудники, часто слышали на обходах: «Нужно еще «добрать», то есть провести дополнительные наблюдения и обследования.
Чтобы стать хорошим диагностом, выработать и воспитать в себе интуицию, требуются годы и годы. Интуитивное мышление врача можно выработать и развить только повседневной клинической практикой. В основе интуиции лежит опыт и если врач видел заболевание многократно, то его картина достаточно полно запечатлевается в памяти, что позволяет в дальнейшем без особого труда «опознавать» это заболевание. Следует заметить, что способность к запоминанию у различных людей неодинакова, поэтому одни врачи, с более цепкой и острой памятью, быстрее обретают способность к «опознаванию» болезней, даже увидев меньшее число больных, чем другие, которым требуется больше времени для приобретения такого опыта. Поэтому студенты и молодые врачи должны знать, что интуиция приходит с годами упорного и добросовестного труда и ее развитие не поддается искусственному форсированию. Интуиция тогда плодотворна, когда ей предшествует и за ней следует сознательная работа мышления. Условиями для выработки врачебной интуиции являются тонкая наблюдательность, умение подмечать мало выраженные признаки, в частности самые небольшие сдвиги в поведении, выражении лица, походке, позе, речи больного, а также способность строго соблюдать последовательность обследования больного, придерживаться постоянно единой схемы обследования.
Подсознательные, интуитивные заключения могут быть и ложными. Одна из самых частых ошибок интуиции связана с игнорированием законов математической статистики, в частности с неправильной оценкой случайностей. Мастера интуитивных диагнозов производят на окружающих большое впечатление, однако никакого чуда нет — есть цепкая тренированная наблюдательность, позволяющая выделить особенности походки, речи, окраски кожных покровов и видимых слизистых оболочек, характерный блеск глаз и др. Но это возможно лишь для относительно небольшого числа заболеваний.
Проработав более 40 лет в области клинической медицины, могу взять на себя смелость заявить, что не каждый, даже эрудированный врач, обладает даром интуитивного мышления и может быть хорошим диагностом. Но если интуиция или подсознательная обработка информации является столь существенным элементом творческого процесса, то психологи должны больше изучать его, вырабатывать новые методики исследования и новые подходы к изучению этого важного вопроса, тем более, что, как замечает Ф. А. Михайлов (1983), нет ни одной серьезной научной работы по проверке правильности интуитивных диагнозов.
Не следует также и предавать анафеме тех, кто защищает интуицию, придает большое значение подсознательному мышлению в диагностическом процессе, то есть тех, кто сохранил желание и стремление смотреть на мир нестандартно, иначе, чем другие.



 
« Диагноз болей в животе   Диагноз острых болей в груди »