Начало >> Статьи >> Архивы >> Диагноз болей в животе

Диагноз болей в животе

Оглавление
Диагноз болей в животе
Болезни легких и плевры
Болезни сердца
Болезни пищеварительной системы
Гинекологические и акушерские болезни
Острая порфирия
Другие болезни
По книге: Алексей Викторович Виноградов, "Дифференциальный диагноз внутренних болезней", том 1

БОЛИ В ЖИВОТЕ

Принято различать три типа боли в животе: висцеральную, соматическую и отраженную. Каждому из этих типов присущи характерные черты, знание которых облегчает выяснение причин болевых ощущений.
Висцеральная боль возникает непосредственно в пораженном органе. Она носит тягостный характер и сопровождается обычно потоотделением, тошнотой, рвотой, резким побледнением кожи. Все попытки больного уменьшить эту боль, изменяя, например, положение тела в постели, оказываются безуспешными. В зависимости от пораженного органа эта боль, хотя и с трудом, но все же может быть локализована в эпигастрии, в околопупочной области или над симфизом.
Соматическая боль вызывается раздражением париетальной брюшины. Она отличается большой интенсивностью и может быть хорошо локализована больным. Например, при остром аппендиците боль может быть точно локализована в точке Мак-Бернея. Кашель и движения резко усиливают соматическую боль.
Отраженная боль впервые была изучена Г. А. Захарьиным и Head. Появляется она при очень интенсивном раздражении пораженного органа, передается по всему нейросегменту, а иногда иррадиирует даже на соседние сегменты. Отраженная боль в животе наблюдается при заболеваниях головного мозга, мозговых оболочек и многих внутренних органов. Умение отличать отраженную боль от соматической лежит в основе дифференциального диагноза между острым животом, который является показанием к неотложной лапаротомии, и болями в животе, при которых хирургическое вмешательство противопоказано.
Широкий диапазон болевых ощущений от вполне переносимого дискомфорта до невыносимых страданий, о которых мы судим по рассказу и поведению больного, при целенаправленном расспросе может дать весьма ценную диагностическую информацию. Поэтому жалобы на болевые ощущения в животе всегда должны быть детализированы. Прежде всего необходимо выяснить давность болей. Хронические боли, даже если они интенсивные, оставляют врачу достаточно времени для диагностического исследования.
Особое внимание должно быть обращено на недавно возникшие боли, так как они нередко оказываются предвестниками острого живота. Интенсивность болей сама по себе не играет решающего диагностического значения и не указывает па ее опасность для жизни больного и на необходимость хирургического вмешательства. Особенно опасна непрерывная боль, возникающая обычно при раздражении брюшины. Боль в виде отдельных схваток (колика) характерна для заболеваний полых органов.
Необходимо выяснить также локализацию, иррадиацию и миграцию болей. Боли в плече, появившиеся одновременно с болями в животе, указывают на вовлечение в болезненный процесс диафрагмы. Боли при аппендиците нередко начинаются «под ложечкой» или вокруг пупка и только позднее перемещаются в правую подвздошную область. Важное диагностическое значение имеют симптомы и признаки, сопутствующие боли: тошнота, рвота, диарея, желтуха, анурия, гематурия, замедление или учащение пульса. Общеизвестно большое диагностическое значение периодичности болей, их связи с приемом пищи или некоторых лекарств.
Интенсивность боли в животе и опасность вызвавшей ее причины для здоровья и жизни больного изменяются независимо друг от друга.
Нерезкие боли при прикрытой перфорации язвы двенадцатиперстной кишки являются показанием к срочному оперативному вмешательству, которое противопоказано даже при нестерпимых болях, сопровождающих, например, диабетический криз или диабетический кетоацидоз. Учитывая ограниченное практическое значение указанного признака, в ряде случаев целесообразно разделять боли в животе на разлитые и ограниченные. Первые охватывают весь живот, вторые ощущаются только в какой-либо одной его области.
Диффузный перитонит представляет собой классический пример разлитых болей в животе. В момент появления эти боли всегда сопровождаются признаками раздражения брюшины, т. е. тоническим напряжением мышц передней стенки живота и положительным симптомом Щеткина — Блюмберга. Разлитые боли в животе могут носить и схваткообразный характер. Эти боли вызываются не раздражением париетальной брюшины, а периодическими мощными сокращениями гладких мышц полых органов, расположенных в брюшной полости и в забрюшинном пространстве. Ограниченные боли, особенно если они протекают с явлениями раздражения брюшины, при неразумной тактике врача могут оказаться предтечами разлитого перитонита.
С первых же дней работы в многопрофильной городской больнице терапевт убеждается в необходимости твердого знания различий между отраженными болями в животе и болями при ограниченном и разлитом перитоните (приложение VI-1). Известную помощь в овладении этим искусством могут оказать изложенные ниже результаты их обсуждения в свете нашего многолетнего опыта.



 
« Диабетическая нефропатия   Диагноз и диагностика в клинической медицине »