Начало >> Статьи >> Архивы >> Электрокардиограмма при искусственном водителе ритма сердца

Дислокация электрода - Электрокардиограмма при искусственном водителе ритма сердца

Оглавление
Электрокардиограмма при искусственном водителе ритма сердца
Артефакт импульса электрокардиостимулятора
Конфигурация искусственного желудочкового комплекса
Типы кардиостимуляторов
Магнитный тест
ЭКС VAT
ЭКС DVI
ЭКС DDD
Выводы по ЭКС
Применение электрической стимуляции при наджелудочковых тахикардиях
Применение электрической стимуляции при желудочковой тахикардии
Диагностика инфаркта миокарда
Влияние электрической стимуляции на конечную часть спонтанного желудочкового комплекса
Критерии диагностики инфаркта
Анализ конечной части искусственно вызванного желудочкового комплекса
Анализ спонтанных желудочковых комплексов
Диагностика нарушений в системе стимуляции
Нарушение работы электрокардиостимулятора
Нарушения в системе стимуляции, обусловленные повышением сопротивления
Дислокация электрода
Повышение порога стимуляции
Нарушения, связанные с изменением чувствительности к сердечным сигналам
Нарушения ритма, обусловленные кардиостимуляцией
Ретроградная активация предсердий
Конкуренция ритмов
Искусственный двойной ритм желудочков
Выводы и термины
Заключение

Под термином «дислокация» электрода подразумевается смещение его с места первоначальной установки. Дислокация эндокардиального электрода встречается от 3 до 25% случаев первичной имплантации [Preston А., 1973; Charles R. et al., 1977; Perris E. et al., 1981]. Дислокация может произойти в любое время, но чаще она происходит в течение первого месяца и, как правило, в течение первых суток после операции. Дислокация может произойти при сохранении электрода в камере первоначальной имплантации или при смещении его в другие полости или магистральные сосуды. Электрокардиографическая картина зависит от места дислокации электрода и его расположения в полости сердца. Если электрод остается в камере первоначальной имплан-


Рис. 107. Дислокация желудочкового электрода на фоне трепетания            предсердий.
Чередование навязанных комплексов с безответными стимулами (2, 6, 7).            Функция синхронизации сохранена.
Спонтанный комплекс после стимула 7 попал в рефрактерный период ЭКС,            в связи с чем не был выделен аппаратом.


Рис. 108. Дислокация желудочкового электрода.
Все стимулы безответные.
тации (правом желудочке), но не фиксируется к эндокарду, то на ЭКГ отмечается хаотическое чередование навязанных комплексов с безответными стимулами (рис. 107) или полностью неэффективная стимуляция (рис. 108). В некоторых случаях при неэффективной стимуляции чувствительность может быть сохранена, это объясняется тем, что потенциал внутриполостной электрограммы, даже при отсутствии контакта электрода с эндокардом, достаточен для восприятия стимулятором.
При смещении дистального конца электрода из верхушки правого желудочка в тракт оттока изменяется направление вектора и морфология искусственного желудочкового комплекса (см. главу I). При дислокации электрода в верхнюю или нижнюю полые вены нарушается и стимулирующая, и синхронизирующая функции. При смещении электрода в правое предсердие может произойти стимуляция предсердия и в некоторых случаях стимуляция диафрагмального нерва с правосторонними сокращениями диафрагмы [Harthorne J. W., 1977]. Иногда электрокардиологическая картина, напоминающая стимуляцию предсердия, возникает при наличии дислоцированного электрода в правом желудочке.
Приводим наблюдение.
Больная Т. По поводу перемежающейся АВ блокады произведена имплантация ЭКС-222 с точкой приложения стимуляции в правом желудочке. Навязан ритм с частотой 70 имп/мин. При контроле системы стимуляции выявлено урежение ритма до 39 уд/мин. На ЭКГ частота следования стимулов и частота желудочковых комплексов одинаковая— 39 в мин (рис. 109, а). Стимулы постоянно регистрировались на фиксированном расстоянии перед комплексом QRS. В связи с тем, что за каждым стимулом отмечался зубец Р, можно было заподозрить смещение электрода в предсердие и стимуляцию предсердия. Однако в эту гипотезу не укладывалось снижение частоты стимуляции и наличие интервала стимул — зубец Р значительно большего, чем это бывает при стимуляции предсердия. Мы предположили, что электрод остался в правом желудочке, но произошла его дислокация, в связи с чем ритм перестал быть навязан. Функция же синхронизации сохранилась, что привело к увеличению интервала стимуляции. Действительно, при отключении имплантированного ЭКС частота желудочковых комплексов оставалась неизменной — 39 в мин, что подтверждало наличие ранее неэффективной стимуляции (рис. 109,6), в то же время при переводе ЭКС в фиксированный режим частота стимуляции соответствовала исходной — 70 имп/мин (рис. 109,в).
В представленном примере было нарушение контакта конца электрода с эндокардом, хотя электрод оставался в камере первоначальной имплантации. ЭКГ-проявлением дислокации было наличие неэффективной стимуляции при сохраненной функции синхронизации. Моментом, затрудняющим диагностику, явилось совпадение спонтанной частоты желудочковых комплексов и стимулов ЭКС. Увеличение частоты стимуляции при проведении магнитного теста и возможность отключения имплантированного ЭКС явились решающими факторами в постановке диагноза.
Нередко выявление дислокации, точнее характерных ЭКГ признаков, возможно при изменении положения тела, в связи с чем целесообразно учитывать это обстоятельство при проведении исследования.
Дислокация предсердного электрода отмечается примерно в 3 раза чаще, чем желудочкового [Perris Е. J. et al., 1981]. Для предотвращения или уменьшения частоты дислокации электрода, главным образом предсердного, разработаны различные фиксирующие приспособления в его контактной части. Это позволило значительно уменьшить количество дислокаций, а в некоторых клиниках полностью предотвратить это осложнение [Янушкевичус 3. И. и др., 1984]. Однако надежная фиксация электрода в предсердии все еще остается не до конца решенным вопросом, в связи с чем своевременная диагностика его дислокации является актуальной. ЭКГ картина будет различной в зависимости от стадии дислокации. Возможны следующие варианты: в начальной стадии эффективность стимуляции сохраняется, но происходит нарушение чувствительности (рис. 110), в дальнейшем стимуляция становится неэффективной и сочетается с нарушением или потерей чувствительности (рис. 111).

Рис. 109. Дислокация электрода в правом желудочке.
а — синусовый ритм. Частота синусовых комплексов и частота стимуляции одинаковая — 39 в 1 мин. Интервал Р—Q увеличен до 400 мс. Функция синхронизации сохранена; б — отключение имплантированного ЭКС наружным. Частота стимуляции наружным аппаратом 88 имп/мин, частота синусового ритма не меняется — 39 уд/мин; в — перевод имплантированного ЭКС в фиксированный режим. Период наложения магнита отмечен стрелками. Частота стимуляции 70 имп/мин, частота синусового ритма не изменилась.
Наличие неэффективной стимуляции в сочетании с потерей чувствительности может быть и при нарушении в электронной схеме ЭКС, отличительным признаком дислокации является неизменная (по сравнению с базовой) частота стимуляции. При использовании бифокальных ЭКС диагностика дислокации электрода становится более трудной, точнее более трудной делается трактовка (оценка) ЭКГ картины. Например, дислокация предсердного электрода приводит к нарушению чувствительности
и,         как следствие этого,— к потере синхронизации между деятельностью предсердий и желудочков. На рис. 112 представлены ЭКГ при дислокации предсердного электрода.
Перфорация миокарда электродом встречается в 2—7% случаев от общего количества первичных имплантаций [Barold S. S. et al., 1969; Furman S. et al., 1969; Bernstein V. et al., 1971]. Чаще всего перфорация миокарда диагностируется во время операции, но может быть и поздняя перфорация, спустя различное время после установки электрода. Описана перфорация в сроки от нескольких дней до нескольких лет после операции [Ramirez М. et al., 1982; Pieniak М. et al., 1983]. Нередко перфорация миокарда не вызывает гемодинамических нарушений и клинически может не проявляться. В литературе имеются сообщения о многолетней эффективной стимуляции при перфорации желудочка, выявленной только на вскрытии [Harthorne J. W., 1977; Ramirez М. et al., 1982].
Проявления перфорации на ЭКГ зависят от места смещения электрода. Если электрод находится в полости перикарда, то стимуляция будет неэффективной, функция синхронизации частично или полностью нарушенной. При перфорации межжелудочковой перегородки и смещении электрода в левый желудочек стимуляция может быть частично или полностью неэффективной. Характерным признаком перфорации является изменение направления вектора и морфологии ИЖК. Появление выраженных зубцов R в правых грудных отведениях одновременно с правограммой свидетельствует о стимуляции левого желудочка вследствие перфорации межжелудочковой перегородки. Приводим случай диагностики перфорации межжелудочковой перегородки концом электрода *.


Рис. 110. Стимуляция предсердий. Нарушение функции чувствительности.
Первый канал — запись I отведения, второй и третий каналы — запись с чреспищеводного электрода. Ритм навязан на предсердие, интервал стимуляции 700 мс. Комплексы 2, 6, 8 — спонтанные. Чувствительность к зубцу Р нарушена: в спонтанном комплексе 2 ЭКС воспринял зубец R и после него с интервалом в 700 мс нанес очередной стимул, спонтанные комплексы 6 и 8 не были восприняты ЭКС, в связи с чем стимуляция осуществляется в фиксированном режиме. Зубец А — потенциал предсердий.


Рис. 111. Дислокация предсердного электрода.
Ритм на предсердие не навязан (после стимула зубец Р не регистрируется, интервал St — QRS различный). Интервал стимуляции 720 мс. Чувствительность к зубцу Р нарушена. В спонтанных комплексах 5, 8 и 12 ЭКС воспринимает зубец R и после него с интервалом 720 мс следует очередной стимул.


*Данное наблюдение было опубликовано в журнале «Кардиология» [Григоров С. С., Каик Ю. Л., Карпов Ю. Г., 1983, № 5].


Рис. 112. Дислокация предсердного электрода. ЭКС типа DDD.
Верхний канал — отведение Vi; нижний канал — запись с чреспищеводного электрода (ч/п). Предсердный потенциал обозначен буквой Л. Ритм на предсердие не навязан. Это хорошо видно при регистрации чреспищеводной электрограммы: после стимула зубец А не регистрируется. Стимуляция желудочков происходит асинхронно с сокращениями предсердий.

Вольная С., 61 года. По поводу синдрома слабости синусового узла 19.01.82 г. произведена постоянная эндокардиальная стимуляция, имплантирован ЭКС-222 с точкой приложения стимуляции в верхушке правого желудочка. Пороги стимуляции составили 0,3 В и 0,4 мА. На ЭКГ, зафиксированной сразу же после имплантации ЭКС, ритм был навязан, ЭКГ картина соответствовала стимуляции из верхушки правого желудочка (желудочковый комплекс имел форму QS в правых грудных отведениях, вектор искусственного желудочкового комплекса был отклонен влево). Через несколько часов после операции у больной появились интенсивные боли в области мечевидного отростка, купированные введением наркотических анальгетиков. На ЭКГ отмечалась уже неэффективная стимуляция, причем данные, полученные при обследовании системы стимуляции, находились в пределах нормальных значений. 5.02.82 г. при регистрации ЭКГ в положении больной на левом боку удалось выявить несколько навязанных комплексов, которые оказались патогномоничными для стимуляции левого желудочка (высокоамплитудный зубец R в отведениях Vil2, комплекс QS в отведениях Vs.e и отклонение вектора ИЖК вправо). На основании полученной ЭКГ картины (с учетом происшедшей динамики) диагностирована перфорация межжелудочковой перегородки. Для подтверждения диагноза произведено эхокардиографическое исследование в режиме секторального сканирования в реальном масштабе времени, с помощью которого было доказано наличие электрода в полости левого желудочка. При ревизии системы стимуляции старый электрод был удален и установлен новый в области верхушки правого желудочка. Послеоперационный период протекал без осложнений, при повторном эхокардиографическом исследовании электрод располагался в полости правого желудочка.
Приведенное наблюдение показывает возможность диагностировать перфорацию на основании ЭКГ картины. В данном случае изменилась точка приложения стимуляции, что и обусловило появление характерных изменений. Однако следует помнить, что наличие картины блокады правой ножки пучка Гиса может наблюдаться и при стимуляции коронарного синуса и даже при нормальной стимуляции из верхушки правого желудочка при исходно нарушенной внутрижелудочковой проводимости (см. главу I).
В случае, когда электрод остается в правом желудочке, пенетрируя или перфорируя миокард, в клинической картине можно отметить возникновение стимуляции межреберных или диафрагмальных мышц, а из ЭКГ признаков— изменение конечной части спонтанного желудочкового комплекса в сочетании с неэффективной стимуляцией.
На рис. 113 представлены изменения конечной части спонтанного желудочкового комплекса в случае перфорации миокарда электродом. В первые часы после операции отмечался подъем сегмента ST в отведении V2, в дальнейшем интервал ST стал изоэлектричен, произошло формирование отрицательного зубца Т\2 и значительное снижение амплитуды Тv .


Рис. 113. Перфорация миокарда электродом. Объяснение в тексте.
а — через 1 ч после операции; б — через 5 ч после операции; в — через 17 ч после операции.
Таким образом, дислокация эндокардиального электрода характеризуется определенной ЭКГ картиной, причем имеется ряд особенностей при дислокации желудочкового и предсердного электродов.
— Для дислокации желудочкового электрода (при сохранении его в полости правого желудочка) характерны неэффективная или интермиттирующая стимуляция, функция синхронизации, как правило, сохранена, изменение конфигурации ИЖК, изменение направления вектора ИЖК.
Для дислокации желудочкового электрода (при смещении его в верхнюю или нижнюю полые вены) характерна неэффективная стимуляция в сочетании с потерей функции синхронизации.
Для дислокации желудочкового электрода (при смещении его в полость левого желудочка) характерны наличие

Рис. 114. Нарушение контакта ЭКС — электрод. Чередование навязанных комплексов с безответными стимулами. Функция синхронизации сохранена.
частично или полностью неэффективной стимуляции, изменение направления вектора ИЖК, изменение морфологии ИЖК (появление высокоамплитудного зубца R в отведениях V1—2 и комплекса QS в отведениях V5_6).
Для дислокации предсердного электрода (при сохранении его в полости предсердия) характерны наличие эффективной стимуляции при потере функции чувствительности, наличие неэффективной стимуляции в сочетании с потерей функции чувствительности.
Неустойчивый контакт в месте прикрепления электрода к ЭКС связан с плохой фиксацией электрода в аппарате. В наблюдаемых нами случаях это часто сопровождалось проникновением в область контакта интерстициальной жидкости с последующим развитием коррозии контактируемых поверхностей. При плохом контакте электрода с ЭКС на ЭКГ регистрируется неэффективная стимуляция (частично или полностью) часто в сочетании с измененной амплитудой импульса (рис. 114). Иногда выявить плохой контакт электрода с ЭКС удается путем смещения аппарата в ложе. Если при этом стимуляция становится неэффективной, то наиболее вероятной причиной этого является плохой контакт электрода с ЭКС. В отдельных случаях единственным проявлением плохого контакта электрода с ЭКС является нарушение функции синхронизации.
Приводим пример.
Больная К. В июле 1980 г. по поводу синдрома слабости синусового узла произведена имплантация ЭКС-222 с точкой приложения


Рис. 115. Нарушение контакта ЭКС — электрод. 6
а _ чередование синусовых и навязанных комплексов. Функция синхронизации нарушена. По мере удаления спонтанного комплекса от искусственно вызванного прослеживается отчетливая регистрация зубца Р\ б —отключение имплантированного ЭКС путем стимуляции грудной стенки наружным аппаратом. Стрелки — стимулы от наружного ЭКС. Регистрируется синусовый ритм с частотой 60 уд/мин.


Рис. 116. Нарушение в системе стимуляции, обусловленное высоким порогом. Правильное чередование навязанных комплексов с безответными стимулами. При ревизии системы стимуляции порог был равен 8,0 В. При перестановке электрода в другое место порог стимуляции составил 0,5 В и ритм стал стабильно навязанным.
стимуляции в правом желудочке. При контроле системы стимуляции в июле 1985 г. отмечено чередование синусовых и навязанных комплексов, функция синхронизации нарушена (рис. 115, а). Длительность импульса и величина амплитуды артефакта, измеренные на анализаторе, в пределах нормы. При стимуляции стенки грудной клетки наружным аппаратом имплантированный ЭКС переходил в режим запрета (рис. 115,6), т. е. потеря R-выделительной функции была обусловлена не нарушением электронной схемы аппарата и не нарушением целостности электрода, поскольку ритм был навязан, а снижением чувствительности к зубцу R в результате повышения сопротивления в цепи стимуляции.



 
« Электрическая активность мозга при поражении диэнцефальных и лимбических структур   Электрокардиографическая диагностика »