Начало >> Статьи >> Архивы >> Эндокринология

Диффузный токсический зоб - Эндокринология

Оглавление
Эндокринология
Железы внутренней секреции
Заболевания гипоталамус гипофизарной системы
Адипозогенитальная дистрофия
Синдром Симмондса—Шиена
Нанизм
Синдром персистирующей лактореи — аменореи
Синдром Морганьи — Стюарта — Мореля
Акромегалия
Болезнь Иценко — Кушинга
Несахарный диабет
Гипергидропексический синдром
Заболевания шишковидной железы
Макрогенитосомия
Заболевания щитовидной железы
Диффузный токсический зоб
Токсическая аденома
Гипотиреоз
Острый гнойный тиреоидит
Подострый тиреоидит
Хронический фиброзный тиреоидит
Аутоиммунный тиреоидит
Эндемический и спорадический зоб
Заболевания околощитовидных желез
Гипопаратиреоз
Гиперпаратиреоз
Заболевания вилочковой железы
Тимико-лимфатический статус
Заболевания островкового аппарата поджелудочной железы
Сахарный диабет
Гиперинсулинизм
Заболевания надпочечников
Хроническая недостаточность коры надпочечников
Острая недостаточность коры надпочечников
Первичный гиперкортицизм
Глюкостерома
Первичный альдостеронизм
Вторичный альдостеронизм
Кортикоэстрома
Андростерома
Врожденная вирилизирующая гиперплазия
Феохромоцитома
Заболевания половых желез
Первичный гипогонадизм
Вторичный гипогонадизм
Климакс
Синдром Штейна—Левенталя
Гранулезоклеточная опухоль яичников
Арренобластома
Заболевания мужских половых желез
Первичный гипогонадизм
Вторичный гипогонадизм
Крипторхизм
Мужской климакс
Врожденные нарушения половой дифференцировки
Синдром Шерешевского — Тернера
Синдром трисомии-Х
Синдром Клайнфелтера
Гермафродитизм
Синдром тестикулярной феминизации
Ожирение
Рецепты
Рисунки

Диффузный токсический зоб — генетическое аутоиммунное заболевание с врожденным дефектом в системе иммунологического выживания, обусловленное повышенной секрецией щитовидной железой гормонов тироксина и трийодтиронина и характеризующееся в первую очередь изменениями сердечно-сосудистой и нервной систем.
Диффузный токсический зоб встречается повсеместно. Наиболее часто заболевание возникает в возрасте от 20 до 50 лет, чаще у женщин, чем у мужчин. Соотношение числа больных женщин и мужчин составляет 10:1.
Исторические данные. Заболевание впервые описал в 1722 г. Ивес, в 1786 г. — Перри и в 1802 г. — итальянский врач Флаяни. В 1835 г. ирландский врач Гревс связал возникновение диффузного токсического зоба с патологическим состоянием щитовидной железы. На патогенетическую роль щитовидной железы в развитии данного заболевания указал Мебиус в 1886 г. В 1840 г. мерзебургский окулист Базедов выделил в клинической картине заболевания основные его признаки (триаду): зоб, пучеглазие и тахикардию. На роль психической травмы в развитии диффузного токсического зоба впервые указал С. П. Боткин в 1884 г. Он писал: «Влияние психических моментов не только на течение, но и на развитие базедовой болезни не подлежит ни малейшему сомнению. Это обстоятельство дает мне право как клиницисту смотреть на базедову болезнь, как на заболевание центрального, черепно-мозгового характера».
Первая в мире операция по поводу базедовой болезни была проведена Листером в 1871 г. В России операция по поводу базедовой болезни была впервые выполнена И. Д. Сарычевым в 1893 г.
Этиология. Предрасполагающим фактором в развитии заболевания является наследственность. Установлено, что диффузный токсический зоб нередко возникает в ряде поколений у нескольких членов одной семьи. Семейный характер заболевания связывают с наследованием особого рецессивного гена. Последний у женщин проявляется чаще, а у мужчин реже. Наличие наследственных факторов, особенно по женской линии, отмечается более чем у 30% всех больных диффузным токсическим зобом. У родственников больных, страдающих диффузным токсическим обом, предрасположенность к этому заболеванию может проявляться по-разному: отклонения в тесте с ТРГ, появление антител к ти-реоглобулину, нарушение теста с Т3 на подавление поглощения I щитовидной железой и т. д. Отмечена также большая частота по сравнению со здоровыми антигенов HLA-B8 у больных диффузным  токсическим  зобом  и  их  ближайших  родственников.

Наследственные факторы могут привести к изменениям ЦНС, гипоталамических центров, регулирующих иммунную систему организма. Полагают, что по наследству может передаваться и дефект в лимфатической системе.
Женский пол определяет нейроэндокринную настроенность организма (беременность, лактация, менструальный период, климакс) и делает его подверженным этому заболеванию. Предрасполагающими факторами считают пубертатный период, а также невротическую конституцию, особенно нейроциркуляторную дистонию, протекающую с выраженными вегетативными проявлениями. В. Г. Баранов рассматривает нейроциркуляторную дистонию как предстадию диффузного токсического зоба.
Заболевание провоцируют  острые и хронические инфекции (грипп, ангина, ревматизм, острый и хронический тонзиллит, туберкулез и др.), заболевания гипоталамо-гипофизарной системы, черепно-мозговая травма с последующим развитием энцефалита, поражение периферических нервов, перегревание организма (избыточная инсоляция и т. д.), беременность, прием больших доз йода («йод-базедов»).
По данным Н. А. Шерешевского, психическая травма является причиной примерно 80% всех случаев заболевания. В. Г Баранов считает, что психическая травма в развитии токсического зоба играет значительно меньшую роль. Острые и хронические инфекции составляют 17% всех этиологических факторов (И. Б. Хавин, О. В. Николаев). Из инфекций наиболее часто (36—40%) провоцируют развитие диффузного токсического зоба грипп и ангина (по данным И. Б. Хавина и О. В. Николаева).
В противоположность взрослым у детей в основном провоцирует развитие заболевания инфекция: грипп, ангина, корь, коклюш, скарлатина, ревматизм и т. д. По мнению Н. А. Шерешевского, заболевание у детей чаще всего вызывают те инфекции, которые поражают область носоглотки и зева .
Патогенез. Патогенез диффузного токсического зоба недостаточно ясен.   При диффузном токсическом зобе тиротропный гормон, по-видимому, не является стимулятором деятельности щитовидной железы, как у здоровых людей.
В настоящее время диффузный токсический зоб рассматривают как генетическое аутоиммунное заболевание. Предполагают, что оно возникает в результате врожденного дефекта иммунного контроля. Полагают, что вследствие дефекта или дефицита Т-супрессоров (подтип Т-лимфоцитов), подавляющих в нормальных физиологических условиях «форбидные», или «запрещенные», клоны Т-лимфоцитов, происходят их выживание и пролиферация.
«Запрещенные» клоны Т-лимфоцитов взаимодействуют с органо-специфическим антигеном щитовидной железы. В результате этого взаимодействия в иммунологический процесс вовлекаются В-лимфоциты, отвечающие за образование антител. При непосредственном участии Т-помощников (Т-хелперов) В-лимфоциты и плазматические клетки синтезируют тиреоидстимулирующие иммуноглобулины (антитела). Тиреоидстимулирующие иммуноглобулины принадлежат к иммуноглобулинам класса G. Они относятся к периферической регуляторной системе, влияющей на секрецию тиреоидных гормонов. Тиреоидстимулирующие иммуноглобулины образуются лимфоцитами и обладают свойствами антител.
Тиреоидстимулирующие иммуноглобулины взаимодействуют с рецепторами фолликулярного эпителия. Это взаимодействие оказывает ТТГ-подобное действие, в результате чего усиливается функция щитовидной железы.
В развитии клинической картины тиреотоксикоза придают определенное значение увеличению чувствительности адренорецепторов к катехоламинам. Отмечена также и роль симпатических нервных импульсов, поступающих в щитовидную. железу по ее симпатическим нервам. Установлено, что симпатические нервные импульсы вызывают в щитовидной железе усиление образования и выделения тиреоидных гормонов. Характерно преобладание биосинтеза более активного гормона — трийодтиронина над менее активным тетрайодтиронином. По данным Я. X. Туракулова и сотр., в щитовидной железе людей с нормальной ее функцией три-йодтиронин составляет 1,6—5,7%, при диффузном токсическом зобе средней тяжести — 6,8—7%, а при тяжелой форме — 11,2— 22,1 % от общего количества йода. В ряде случаев симптомы тиреотоксикоза (гипергидроз, тремор, тахикардия, экзофтальм) могут возникать и при нормальной функции щитовидной железы как реакция повышения чувствительности адренорецепторов к катехоламинам.
В патогенезе заболевания известная роль, по-видимому, принадлежит и тканевой дейодазе. Повышение активности последней способствует ускорению тканевого действия тиреоидных гормонов. Определенное значение в патогенезе заболевания имеет, вероятно, и нарушение метаболизма тиреоидных гормонов в периферических тканях — печени, почках, мышцах. Это приводит к  образованию и недостаточно быстрому распаду таких активных метаболитов, как трийодтироуксусная кислота и др. На интенсивность и направленность эффекта тиреоидных гормонов влияет также изменение ионного состава среды, в которой проявляется в эффекторных тканях действие этих гормонов (Г. Цондек). Увеличение концентрации калия в среде, в которой действует тироксин, усиливает его эффект, а увеличение концентрации кальция — ослабляет. На характер действия тиреоидных гормонов в эффекторных органах, вероятно, влияет и изменение соотношения ряда промежуточных продуктов белкового, углеводного и липидного обмена.
Клинические проявления токсического зоба обусловлены биологическим эффектом тиреоидных гормонов и катехоламинов.
Избыточная продукция тиреоидных гормонов или повышенная чувствительность к ним периферических тканей приводит к активации катаболизма белков, что может сопровождаться отрицательным азотистым балансом. При выраженной картине заболевания возможно усиление выделения азота с мочой с одновременным повышением экскреции фосфора, калия, аммиака и мочевой кислоты. В крови при этом увеличивается содержание остаточного азота и азота аминокислот, происходит повышение протеолитической активности крови (С. М. Лейтес, Л. Л. Клаф). Возникает креатинурия. Вследствие избыточного поступления в кровь тиреоидных гормонов нарушается углеводный обмен.
Под влиянием избыточной продукции тиреоидных гормонов происходит торможение перехода углеводов в жиры, а также повышение чувствительности симпатических нервных окончаний в жировой ткани к действию адреналина. Последнее обстоятельство наряду с понижением содержания гликогена в печени ведет к усилению мобилизации жира из его депо и похуданию больного. Избыток тиреоидных гормонов приводит к нарушению водно-солевого обмена: увеличивается выделение воды, натрия хлорида, кальция, фосфора и в меньшей степени калия, в сыворотке крови повышается содержание связанного магния. Избыток тиреоидных гормонов, а также продуктов их метаболизма (трийодтироуксусная кислота) изменяет окислительное фосфорилирование. Это изменение проявляется нарушением накопления энергии в клетке в виде аденозинтрифосфата (АТФ). В норме АТФ накапливается в клетке при окислении углеводов и неуглеводов. Нарушение окислительного фосфорилирования является одной из причин мышечной слабости и субфебрилитета (вследствие большего выделения тепла). В происхождении субфебрилитета при этом заболевании имеет значение также и центральный механизм (возбуждение гипоталамических центров). В результате подавления избытком тиреоидных гормонов моноаминоксидазной активности ткани сердца повышается его чувствительность к катехоламинам, что приводит к тахикардии, дегенеративным поражениям мышцы сердца и т. д.
Патологическая анатомия. Щитовидная железа богато васкуляризирована, обычно диффузно увеличена и в ряде случаев достигает очень больших размеров. Консистенция ее варьирует от мягкой, до умеренной плотности. Гистологически фолликулы щитовидной железы обычно неправильной формы (рис. 25). Вместо нормального однослойного кубического эпителия стенки их выстланы цилиндрическим, нередко многослойным эпителием с папиллярными  разрастаниями,  вдающимися  в  просвет  фолликулов.

В последних содержится незначительное количество жидкого бесцветного, со множеством вакуолей коллоида. Соединительная ткань щитовидной железы инфильтрирована лимфоидными клетками.
Сердце обычно увеличено за счет левого желудочка. При гистологическом исследовании вначале обнаруживают очаговые некротические и некробиотические изменения, лимфоидные инфильтраты или явления серозного миокардита. В далеко зашедших случаях в сердечной мышце находят очаговые мелкие рубцы или диффузный миофиброз. В печени в начале болезни обнаруживают картину серозного гепатита, а в последующем — иногда картину хронического тиреотоксического гепатита или цирроза с явт лениями жирового, белкового перерождения и очагами .некроза. В ряде случаев отмечают гиперплазию вилочковой железы, миндаг лин и лимфатических узлов. Иногда наблюдают гипоплазию надпочечников с уменьшением коркового вещества вплоть до полной атрофии последнего. У отдельных больных обнаруживают «ти-реотоксический энцефалит» — дистрофические изменения нервных клеток промежуточного мозга и ядер продолговатого мозга (А. И. Абрикосов, А. И. Струков).
Иногда выявляют атрофические изменения в половых железах.
Классификация. Общепринятой является классификация, рекомендованная в 1961 г. Международным эндокринологическим конгрессом социалистических стран по проблеме эндемического зоба.
Диффузный токсический зоб (синонимы по старым классификациям: базедова болезнь-тиреотоксикоз. Первично-токсический диффузный зоб  разделяют по тяжести легкая, средняя, тяжелая форма   и по степени увеличения щитовидной железы (ft), I, II, III, IV,

Определять степень тяжести диффузного токсического зоба необходимо с учетом выраженности его отдельных клинических проявлений и в первую очередь с учетом общего состояния больного и его трудоспособности.
Следует отметить, что, несмотря на несомненную условность разделения диффузного токсического зоба по степени тяжести, это все же позволяет достаточно точно охарактеризовать тяжесть заболевания и разработать рациональную терапию.

Термином «тиреотоксикоз» не рекомендуется пользоваться для определения отдельной нозологической единицы в связи с тем, что он наблюдается при различных заболеваниях. Тиреотоксикоз может быть в начальной стадии подострого тиреоидита, иногда при раке щитовидной железы, некоторых инфекционных заболеваниях и т. д.
Термин «г и п е р т и р е о з» допустим лишь для определения физиологических временных состояний (при менструации, беременности и т. д.).
Клиника. Жалобы на мышечную слабость, быструю утомляемость, раздражительность, беспричинное беспокойство рассеянность, плаксивость, чувство давления, неловкость в области шеи, повышенную потливость, плохую переносимость тепла, дрожание конечностей, а иногда и всего тела, сердцебиение, усиливающееся при физической нагрузке, а также в нарушение сна (бессонница, прерывистый неглубокий сон) с обилием сновидений, субфебрильную температуру, значительное и быстрое похудание, снижение трудоспособности. В ряде случаев больные жалуются на утолщение передней поверхности шеи, пучеглазие, частый неусточивый стул с наклонностью к поносу.  Женщины предъявляют жалобы на нарушение менструального цикла.
Больные суетливы, делают множество быстрых ненужных движений, многословны. Характерны отсутствие сосредоточенности, быстрая смена настроения. По внешнему виду больные нередко моложавы. Если заболевание началось до закрытия эпифизарных хрящей, рост тела часто превышает норму. У молодых больных обычно тонкие кисти, тонкие пальцы с заостренной концевой фалангой (руки мадонны). Характерно выражение лица больного — гневный взгляд (симптом Репрева — Мелихова) (рис. 26). Кожа обычно теплая, тонкая, просвечивающаяся, влажная. Кисти и стопы обычно теплые. Подкожный жировой слой нередко уменьшен.
Диффузный токсический зоб

Диффузный токсический зоб у женщины 57 лет
Диффузный токсический зоб

Щитовидная железа. Обычно щитовидная железа увеличена диффузно, однако в ряде случаев увеличение одной доли может быть больше (рис. 27).  Пальпацию щитовидной железы проводят правой рукой; левая рукаиксирует шею больного. Перешеек щитовидной железы пальпируют на передней поверхности шеи, а ее доли— на переднебоковых. кнутри от грудиноключично-сосцевидных мышц.   Это дает возможность пальпировать щитовидную железу при ее низком, а иногда и загрудинном расположении. Обычно щитовидная железа мягкой или умеренно плотной консистенции, подвижная, не спаянная с подлежащими тканями. Кроме своей обычной локализации (в области переднебоковых поверхностей шеи, кнутри от грудиноключично-сосцевидных мышц), щитовидная железа может занимать загрудинное положение или располагаться в виде кольца вокруг трахеи и пищевода (кольцевой зоб). Зоб может развиться также из дополнительной доли или эктопированной ткани железы. Объем щитовидной железы часто колеблется, что объясняется различной степенью ее кровенаполнения (волнение, страх и т. д.).

Эндокринная офтальмопатия

Рис. 29. Эндокринная офтальмопатия III степени у мужчины 50 лет.


Следует отметить, что тяжесть диффузного токсического зоба не зависит от степени увеличения щитовидной железы, а обусловлена ее гиперфункцией и реакцией организма на избыточно продуцируемые тиреоидные гормоны.
Эндокринная офтальмопатия (син.: инфильтративная эндокринная офтальмопатия, отечный экзофтальм, прогрессирующий экзофтальм, нейродистрофический экзофтальм и т. д.) — собирательное понятие, включающее экзофтальм и офтальмоплегию. Глазные симптомы непостоянны. При диффузном токсическом зобе они могут отсутствовать у 21% больных. Одним из наиболее характерных глазных симптомов заболевания является экзофтальм. В. Г. Баранов выделяет три степени офтальмопа-гии. При офтальмопатии I степени (легкая форма) отмеиаются небольшой экзофтальм (15,9 ± 0,2 мм), припухлость век при отсутствии нарушений со стороны конъюнктивы и функции глазодвигательных мышц. Офтальмопатия II степени (форма средней тяжести) характеризуется умеренным экзофтальмом (17,9 ± ± 0,2 мм) с нерезкими изменениями со стороны конъюнктивы и легким или умеренным нарушением функции экстраокулярных мышц. При этой форме наблюдаются слезоточивость, ощущение песка в глазах, нестойкая диплопия и др. Для офтальмопатии III степени (тяжелая форма) (рис. 29) характерны резко выраженный экзофтальм (22,8 ± 1,1 мм), нарушение смыкания век с изъязвлением роговицы, стойкая диплопия, резко выраженные нарушения функции экстраокулярных мышц, признаки атрофии зрительных нервов.
Эндокринная офтальмопатия возникает в любом возрасте, но особенно часто после 40 лет, причем чаще у мужчин. Обычно эндокринная офтальмопатия двустороняя, реже (у 10% больных) в начале заболевания односторонняя. Чаще эндокринная офтальмопатия развивается на фоне диффузного токсического зоба и его интенсивного блокирующего лечения (субтотальная струмэктомия, лечение радиоактивным йодом и т. д.). Однако отмечено, что корреляция между тяжестью тиреотоксикоза и степенью выраженности эндокринной офтальмопатии наблюдается не всегда. В ряде случаев эндокринная офтальмопатия возникает на фоне нормальной и сниженной тиреоидной активности. Эндокринная офтальмопатия может наблюдаться при аутоиммунном тиреоидите, гипотиреозе, а иногда предшествовать заболеваниям щитовидной железы. В связи с этим предполагают, что эндокринная офтальмопатия и диффузный токсический зоб являются двумя тесно связанными, но различными заболеваниями, развивающимися вследствие сложных иммунных нарушений. Казвитию эндокринной офтальмопатии .может предшествовать инфекция (грипп, ангина, синуит, энцефалит и т. д.). Офтальмопатия может протекать различно. У одних больных долго сохраняется легкая форма офтальмопатии, у других заболевание быстро прогрессирует с развитием тяжелых как субъективных, так и объективных симптомов.
Патогенез экзофтальма недостаточно ясен. Определенное значение в его происхождении придают экзофтальмическому фактору. Предполагают, что экзофтальмическое действие оказывает дериват молекулы ТТГ, лишенный тиреостимулирующих свойств.
Считают, что эндокринная офтальмопатия обусловлена аутоиммунными процессами. При этом большое значение в ее происхождении придают IgG, который, вероятно, несколько отличается по структуре от длительно действующего тиреостимулирующего фактора (ЛАТС). В развитии эндокринной офтальмопатии большую роль отводят также генетическому предрасположению. Полагают, что в результате спонтанной мутации образуются «форбид-ные» («запрещенные») клоны Т-лимфоцитов, которые вступают во взаимодействие с рецепторами мембран клеток мышц глаза и вызывают мышечные изменения. Немаловажное значение в развитии эндокринной офтальмопатии имеет также функциональное состояние щитовидной железы.
При эндокринной офтальмопатии возникает отек и увеличивается объем ретробульбарной клетчатки; отмечаются также явления миозита и разрастание соединительной ткани экстраокулярных мышц, что обусловлено накоплением в них кислых мукополисахаридов, содержащих  гиалуроновую и хондроитинсерную кислоты, обладающих большой гидрофильностью, блоком венозной орбитальной циркуляции, пролиферацией соединительной ткани орбиты и инфильтрацией ее лимфоцитами и плазматическими клетками. В соединительной ткани орбиты увеличивается количество тучных клеток, вырабатывающих мукополисахариды. При офтальмопатии легкой формы в орбите происходит накопление жира, а при тяжелой форме — уменьшение его количества. Основной причиной выстояния (протрузия) глазного яблока является увеличение объема клетчатки. Со временем инфильтрация и отек ретробульбарной клетчатки и экстраокулярных мышц переходят в фиброз, вследствие чего экзофтальм становится необратимым. При офтальмопатии нередко отмечается асимметричная протрузия глазных яблок, которая достигает 25— 40 мм. В норме экзофтальмометрический показатель (расстояние от латерального края орбиты до передней поверхности роговицы), определяемый экзофтальмометром Гертеля, 13—14 мм.
Патологические изменения при офтальмопатии тяжелой формы нередко сочетаются с локальной (претибиальной) микседемой, проявлением которой служит утолщение кожи на передней поверхности голеней и на стопе. Имитировать истинный экзофтальм при диффузном токсическом зобе может широкое раскрытие глазных щелей, однако в отличие от него иротрузии глазных яблок или нет, или она выражена незначительно. В ряде случаев имитировать экзофтальм может укорочение век.
Помимо диффузного токсического зоба, двусторонний экзофтальм встречается также при высокой степени миопии, глаукоме. Экзофтальм может быть семейным или врожденным. Он может возникать при гидроцефалии, фиброзно-кистозной остеодистрофии Реклингхаузена, двусторонней опухоли глазницы, опухоли головного мозга (ствола, гипоталамо-гипофизарной области), костном ксантоматозе (болезнь Хенда — Шюллера — Крисчена), краниостенозе и других врожденных аномалиях черепа, двусторонних артериовенозных аневризмах пещеристых пазух и т. д.
Односторонний экзофтальм, помимо диффузного токсического зоба, может быть при различных ссцряниях, обусловленных односторонними внутриглазничными нарупрениями компрессионного или воспалительного происхождения (внутриглазничные геман-гиома и аневризма, опухоли нервов, проходящих в орбите, менингиомы, опухоли слезной железы, воспалительные процессы клетчатки орбиты и т. д.). Чтобы установить причину увеличения объема ретробульбарной клетчатки, проводят постуральную пробу. С этой целью определяют экзофтальмометрический показатель в положении больного стоя и лежа. При отсутствии отека или разрастания ретробульбарной клетчатки в положении лежа происходит уменьшение экзофтальма на 1—3 мм.
Кроме экзофтальма, при эндокринной офтальмопатии может наблюдаться и ряд других глазных симптомов, в основном связанных с повышенной активностью симпатико-адреналовой системы. Наиболее часто встречаются симптомы Краусса, Грефе, Кохера, Мебиуса, Штельвага, Дельримпля, Зенгера, Еллинека. Симптом Kgaycca выражается в сильном блеске глаз. Кроме диффузного токсического зоба, этот симптом может наблюдаться при туберкулезе, функциональных расстройствах нервной системы, ревматизме, а также у здоровых людей.
Симптом Грефе заключается в отставании верхнего века от радужной оболочки при фиксации зрением медленно перемещающегося вниз предмета, в связи с чем между верхним веком и радужной оболочкой остается белая полоска склеры. Механизм возникновения этого симптома связывают с повышением тонуса мышцы, поднимающей верхнее веко. Симптом Грефе может наблюдаться при миопии у здоровых людей.
Симптом Кохера объясняют увеличенным сокращением (ретракция) верхнего века, вследствие чего белая полоска склеры между верхним веком и радужной оболочкой появляется при фиксации зрением предмета, перемещаемого вверх. Симптом Мебиуса заключается в слабости конвергенции, т. е. потере способности фиксировать предметы на близком расстоянии вследствие преобладания тонуса косых мышц над тонусом конвергирующих внутренних прямых мышц. Симптом Мебиуса неспецифичен, он бывает и у здоровых людей.
Симптом Щтельвага — редкое (при норме 6—8 раз в минуту) и  мигание, его расценивают как проявление понижения чувствительности роговицы. Широкое раскрытие глазных щелей (симптом Дельримпля) обусловлено парезом круговой мышцы век, иннервируемой лицевым нервом (Д. И. Фридберг).  Симптом Еллинека характеризуется пигментацией вокруг глаз. В ряде случаев наблюдают мелкий тремор закрытых век (Розенбаха), периодическое мимолетное расширение глазных щелей при фиксации взора  и др.
Следует еще раз отметить, что в связи с непостоянством, а также неспецифичностью диагностическое значение глазных симптомов невелико.
С е р д е ч н о-сосудистая система. Ведущими в клинике токсического зоба являются изменения сердечно-сосудистой системы. «Никогда не следует забывать, что больной тиреотоксикозом — это прежде всего больной с заболеванием сердца, и забота о его сердце является основной задачей» (Н. А. Шерешевский). Субъективные и объективные признаки кардиальных нарушений, сопровождающие диффузный токсический зоб на всех этапах его развития, объединяют общим термином «тиреотоксическое сердце».
Больных беспокоят сердцебиение, в ряде случаев колющие боли в области сердца без иррадиации. В связи с ослаблением сердечной деятельности, нарушением гемодинамики и тканевого дыхания возникает одышка. Однако одышка у больных токсическим зобом может быть и при отсутствии сердечной недостаточности. Эта одышка своеобразная («неудовлетворенность вдохом»), она напоминает одышку при нейроциркуляторноидистонии и сердечном неврозе. При осмотре больных нередко видна пульсация сонных артерий. У ряда больных определяется приподнимающий верхушечный толчок. Пульс частый (90 ударов и более). При средней и тяжелой формах заболевания пульс напряженный, а в ряде случаев имеет характер celer et altus.
Тахикардия является одним из самых постоянных и ранних симптомов заболевания. В отличие от тахикардии неврогенного происхождения при диффузном токсическом зобе тахикардия постоянная нестойкая. Она сохраняется в покое, во время сна, однако имеет склонность к увеличению под влиянием физической нагрузки. Крайне редко, преимущественно у мужчин, частота пульса не превышает 80 ударов. Это в первую очередь относится к больным, у которых до заболевания наблюдалась брадикардия (спортсмены, грузчики и т. д.).
Артериальное давление обычно нормальное при легкой форме заболевания. В последующем в зависимости от тяжести повышается систолическое и понижается диастолическое давление, вследствие чего увеличивается пульсовое давление. Повышение систолического давления связано в основном со значительным увеличением ударного объема сердца и минутного объема крови. В норме минутный объем составляет 4,5—5 л, а при токсическом зобе увеличивается) 10 л и более. Понижение диастолического давления обусловлено увеличением микро циркуля торного русла под влиянием тиреоидных гормонов.
Верхушечный толчок нередко разлитой, резистентный. При легкой форме токсического зоба границы сердца обычно не изменены. При среднетяжелых формах отмечается увеличение левой границы сердца, обусловленное расширением полости левого желудочка вследствие функционального перенапряжения и слабости миокарда.
Нередко выявляется митральная конфигурация, имитирующая ревматический порок сердца. Небольшая истинная гипертрофия миокарда возможна лишь при слабо выраженном токсическом зобе. Это может быть обусловлено увеличением массы циркулирующей крови, минутного объема крови, а также анаболическим действием малых доз тиреоидных гормонов.
При аускультации тоны сердца громкие, нередко I тон у верхушки усилен. В ряде случаев отмечают акцент II тона над легочной артерией. В третьем левом межреберье, у края грудины и у верхушки сердца выслушивается функциональный систолический щум, усиливающийся после нагрузки. При легкой форме заболевания он мягкий, непостоянный. В последующем, по мере прогрессирования заболевания, систолический шум становится постоянным, грубым и может выслушиваться над всей предсердной областью. Функциональные сосудистые шумы могут выслушиваться над легочной артерией, над сонной артерией (систолический шум), а также над яремной веной (шум «волчка»).
Патогенез систолического шума объясняют усилением скорости кровотока и относительным расширением левого венозного отверстия. У ряда больных с токсическим зобом могут возникать нарушения сердечного ритма: синусовая (дыхательная) аритмия, иногда экстрасистолия. Пароксизмальную тахикардию В. Г. Баранов рассматривает как самостоятельную патологию, не связанную с диффузным токсическим зобом. При тяжелой форме токсического зоба довольно часто возникает мерцательная аритмия. Без предшествующих изменений в сердечной мышце она наблюдается у 9% больных и у 60% больных пожилого возраста на фоне атеросклероза, порока сердца, гипертонической болезни и других заболеваний.
Мерцательная аритмия, возникшая в начале заболевания, имеет обычно пароксизмальный характер. В последующем, по мере прогрессирования токсического зоба, она может стать постоянной. Стойкость и выраженность мерцательной аритмии зависят от характера и глубины поражения предсердий. В случае преобладания функциональных нарушений мерцательная аритмия бывает обратимой. Однако она всегда является грозным сигналом, указывающим на необходимость срочных радикальных мероприятий. Патогенез мерцательной аритмии в основном связывают с повышенной возбудимостью мышцы предсердия, вследствие чего в ней образуются гетеротопные очаги возбуждения, а также с неблагоприятным воздействием тиреоидных гормонов на обменные процессы в миокарде. В ряде случаев у больных с токсическим зобом наблюдается недостаточность кровообращения (I и I—II степени), которая после возникновения мерцательной аритмии быстро прогрессирует (ПБ и III степени). При этом основные изменения отмечают в большом круге кровообращения (резко увеличивается и уплотняется печень, возникают периферические отеки, асцит, гидроторакс, реже — анасарка). Застойные явления в малом круге кровообращения развиваются редко.
Патогенез сердечной недостаточности при токсическом зобе в основном обусловлен перегрузкой сердца в результате изменения гемодинамики и снижением сократительной способности миокарда. Иногда, преимущественно у больных с тяжелым течением заболевания, возникает стенокардия напряжения и покоя, обусловленная в основном повышенной потребностью миокарда в кислороде. Инфаркт миокарда, однако, развивается при этом очень редко и то лишь, как правило, у больных пожилого возраста. Это связывают с уменьшением у больных склонности к тромбообразованию, что обусловлено увеличением у них скорости кровотока, снижением активности свертывающей и усилением активности противосвертывающей систем крови, а также изменением обмена липидов: снижение уровня холестерина, 6-липопротеидов и лецитина, что уменьшает атеросклеротический процесс.
На ЭКГ при легкой форме заболевания выявляются высокие зубцы R, Р и Г, укорочение интервала P—Q. С нарастанием тяжести заболевания величина зубцов уменьшается. Зубец Т становится двухфазным и отрицательным. Сегмент S—Т опускается ниже изоэлектрической линии.
В ряде случаев наблюдается замедление внутрипредсердной и предсердно-желудочковой проводимости (снижение, уширение и расщепление зубца Р, удлинение интервала P—Q).
Органы дыхания. Существенных нарушений со стороны органов дыхания нет. При среднетяжелых формах заболевания отмечается склонность к очаговой пневмонии.
Органы пищеварения. Желудочно-кишечный тракт поражается при токсическом зобе у 30—60% больных. У многих больных изменяется аппетит: при легких и средних формах заболевания он повышен, а при тяжелых формах снижен. Изменение аппетита у больных связывают с нарушением секреции желудочного сока. Последняя в начале заболевания повышена, а в последующем снижена. В легких случаях заболевания может наблюдаться частый (2—3 раза в день) оформленный стул. По мере нарастания тяжести заболевания стул становится неоформленным, обильным, может переходить в понос, который, как правило, не сопровождается ни болями, ни тенезмами.
Механизм возникновения поноса связывают в основном с усилением перистальтики желудочно-кишечного тракта, ахилией и снижением внешней секреции поджелудочной железы. В ряде случаев при тяжелом течении заболевания возникает рвота. Иногда вследствие спазма пилорического отдела желудка и судорожных сокращений кишечника бывают приступы острых болей (желудочно-кишечные кризы), которые в зависимости от локализации могут симулировать острый аппендицит, панкреатит, почечную или печеночную колику, язву желудка и т. д. Усиление двигательной и секреторной функции желудочно-кишечного тракта объясняют чрезмерными стимулирующими импульсами из высших отделов ЦНС.
Печень. При токсическом зобе печень поражается сравнительно часто, что объясняют в основном интенсивной инактивацией в ней избытка тиреоидных гормонов, связыванием их сддюкуроновой и серной кислотами. В результате интоксикации тиреоидными гормонами нарушается проницаемость капилляров, вследствие чего возникает серозный гепатит. В последующем в зависимости от длительности и тяжести заболевания гепатит может стать паренхиматозным и закончиться циррозом вплоть догепатаргии — тяжелой тотальной недостаточности печени. Следует, однако, отметить, что полного параллелизма между тяжестью заболевания и недостаточностью функции печени нет.
Поражение печени при тяжелой форме заболевания проявляется увеличением ее объема, болезненностью, а в ряде случаев желтухой. Последнюю Н. А. Шерешевский рассматривает как грозный симптом, свидетельствующий о тиреотоксическом гепатите с функциональной недостаточностью печени. Желтуха при токсическом зобе может быть также кардиального происхождения (вследствие застоя в печени при сердечной недостаточности). При токсическом зобе в той или иной степени нарушаются все основные функции печени. Функциональные расстройства печени при токсическом зобе чаще всего бывают обратимыми.
Почки и мочевы водящие пути. Обычно в почках и мочевыводящих путях патологических изменений не обнаруживают. Однако в ряде случаев возможно нарушение реабсорбции кальция и фосфора. Эти нарушения являются функциональными.
Нервн о-м ышечная система и психика. В клинической картине заболевания расстройства центральной и периферической нервной системы занимают одно из первых мест. На это указывал еще в 1885 г. СП. Боткин, который писал: «Наиболее существенным и характерным симптомом базедовой болезни является изменение психики больных, которое я считаю более постоянным и характерным для этой формы, чем зоб и пучеглазие». Характерно дрожание всего тела («симптом столба»)  и отдельных его частей: языка, опущенных век и т. д. При расслабленной кисти наблюдается мелкий тремор раздвинутых пальцев вытянутых рук (симптом Мари). Дермографизм, как правило, быстрый, резко выраженный, стойкий, красный. Сухожильные рефлексы обычно повышены. Часто отмечаются клонусы,   патологические   рефлексы,   фибриллярные   подергивания.
Указанные неврологические симптомы свидетельствуют о сочетанном поражении периферического и центрального двигательных нейронов. Нередко возникает мышечная слабость (миопатия), которую связывают с сочетанным поражением периферического и центрального двигательных нейронов, а также с обеднением мышц креатинином и фосфором, вследствие чего нарушается превращение химической энергии в кинетическую (Адаме).
При диффузном токсическом зобе выделяют следующие миопатии: острую и хроническую тиреотоксическую эдирпатию, а также эндокринную офтальмоплегию (офтальмопатия) (см. «Эндокринная офтальмопатия»); другие нервно-мышечные заболевания, часто сочетающиеся с тиреотоксикозом, но, вероятно, имеющие собственный генез (миастения и периодический паралич).
При острой тиреотоксической миопатии наблюдается внезапное развитие генерализованных вялых параличей или парезов, которые могут сопровождаться нарушением дыхания и глотания. В ряде случаев до появления генерализованной мышечной слабости и уменьшения объема мышц возникают боли или парестезии. Часто мышечная слабость и амиотрофии сопровождаются патологической утомляемостью мышц. При быстро развивающихся вялых парезах наблюдаются генерализованные фасцикуляции, а также высокая механическая возбудимость мышц. Острая тиреотоксическая миопатия характеризуется быстрым угасанием сухожильных рефлексов. Наблюдаются сочетания мышечных расстройств с церебральными (потеря сознания, тремор и др.).
Для хронической тиреотоксической миопатии характерны прогрессирующая слабость и утомляемость мышц, наиболее выраженная в проксимальных отделах конечностей. Хроническая тирео-токсическая миопатия начинается обычно с повышенной утомляемости проксимальных групп мышц ног. У больных возникают затруднения при ходьбе, подъеме по лестнице и т. д., развиваются мышечная слабость и прогрессирующие симметричные атрофии плечевого и тазового пояса.
Отличительной особенностью хронической тиреотоксической миопатии является сохранение в течение длительного времени рефлексов, несмотря на то что сила мышц значительно уменьшена. Иногда возникают фасцикулярные подергивания.
При миастении в сочетании с токсическим зобом появляется слабость скелетных мышц, особенно мышц, участвующих в движении глазных яблок, жевании, глотании и речи. Нередко поражаются мышцы шеи, туловища и конечностей. В тяжелых случаях вследствие слабости дыхательных мышц может наступить летальный исход.
Периодический паралич (тиреотоксическая миоплегия) проявляется внезапной кратковременной приступообразной слабостью. Он возникает обычно у больных при ходьбе или при длительном стоянии. В редких случаях возможны приступы вялого паралича ног, рук и туловища с арефлексией и исчезновением электровозбудимости. В тяжелых случаях может быть полный паралич всех скелетных мышц. Продолжительность приступа от нескольких часов до нескольких дней. Приступы исчезают под влиянием антитиреоидного лечения. Возникновение приступов периодического паралича связывают с понижением уровня калия в сыворотке крови (Адаме). Это подтверждается прекращением приступа после введения в организм калия.
При токсическом зобе изменения в головном и спинном мозге являются функциональными. Это обстоятельство объясняет обратимость изменений в названных отделах мозга поп влиянием антитиреоидной терапии. В связи с воздействием тиреоидных гормонов на центр терморегуляции у больных с токсическим зобом (преимущественно при средних и тяжелых формах) наблюдается нарушение терморегуляции с колебаниями температуры в течение дня от 36 до 37,6°С. Не следует, однако, забывать, что субфебрильная температура может быть также и при целом ряде других заболеваний : хроническом тонзиллите, воспалительных заболеваниях придаточных полостей носа, холецистите, ревмокардите, у женщин при воспалительных заболеваниях в малом тазу и т. д.
Наблюдаются трофические расстройства: выпадение волос, истончение и ломкость, ногтей и т. д. У больных с токсическим зобом могут возникать постоянное или периодическое чувство жара, приливы, головная боль, ослабление памяти. Изменения психики выражаются в моторной возбудимости, частой смене настроения, бессоннице. В редких случаях бывают тиреотоксические психозы.
Эндокринная система. Помимо нарушения функции щитовидной железы, у больных с диффузным токсическим зобом нередко происходит нарушение и других желез внутренней секреции. Часто страдает половая система. У женщин чаще при средних и тяжелых формах заболевания нарушается менструальный цикл (гипо- или аменорея), снижается либидо. При длительном течении и тяжелых формах заболевания могут возникать дегенеративные и атрофические изменения в яичниках, атрофия матки, возможно выпадение волос на лобке и под мышками. Могут быть выкидыши и бесплодие. У девочек наблюдаются задержка менструаций и появления вторичных половых признаков. У мужчин при тяжелых формах заболевания снижаются либидо и потенция.
Изменения в функциональном состоянии коры надпочечников проявляются некоторым усилением ее функции при легких формах заболевания и постепенным снижением вплоть до истощения при тяжелых формах. Эти изменения связывают с ускорением метаболизма кортизола под влиянием тиреоидных гормонов. Возникшая вследствие этого усиленная продукция АКТГ приводит в начале заболевания к стимуляции функции коры надпочечников, а в последующем — к постепенному истощению. Клинически недостаточность функции коры надпочечников проявляется адинамией, меланодермией («пигментный базедов»), снижением артериального давления, лимфоцитозом, эозинофилией, уменьшением выделения с мочой метаболитов андрогенов и глюкокортикоидов (17-ОКС). Отмечают гиперплазию вилочковой железы и всей лимфатической системы (селезенка, лимфатические узлы, сосочки корня языка и т. д.). Эти клинические симптомы объединяют под общим названием «тимико-лимфатический статус», который чаще встречается при тяжелой форме заболевания у детей и в пожилом возрасте. Недостаточность функции коры надпочечников, которая составляет основу этого состояния, в основном обусловливает неспособность таких больных адаптироваться в ответ на «напряжение» (стресс). Без соответствующей подготовки больного к операции это может привести к внезапной смерти на операционном столе или вскоре после хирургического вмешательства. По этой же причине больному с тимико-лимфатическим статусом не рекомендуется назначать наркотики (пантопон, морфин, промедол). Следует отметить, что развитие меланодермии у больных с диффузным токсическим зобом может быть связано не только с недостаточной функцией коры надпочечников, но и явиться результатом повышения продукции АКТГ и одновременно секретируемого МСГ.
Особенности клинического течения диффузного токсического зоба. Клиническое течение токсического зоба в детском и юношеском возрасте имеет ряд особенностей. В отличие от взрослых у детей, как правило, наблюдается выраженное увеличение щитовидной железы, причем узлы и ее загрудинное расположение встречаются редко. Из жалоб на первое место выступают головная боль, потеря памяти, что резко снижает умственную работоспособность. Одной из характерных особенностей токсического зоба в детском возрасте является ускорение роста и процессов окостенения, особенно выраженное у детей старшего возраста (13—15 лет). Нередко наряду с этим отмечается задержка полового развития. У детей в отличие от взрослых редко появляются сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, желудочно-кишечные расстройства, похудание, реже возникают тиреотоксические кризы, течение которых менее тяжелое; чаще, чем у взрослых, наблюдаются признаки тимико-лимфатического состояния.
Тремор рук у детей может быть размашистым. В ряде случаев возникают хореиформные движения, которые в отличие от хореи менее выражены, не бывают толчкообразными и обычно координированы. В крови — лимфоцитоз.
У лиц пожилого возраста клиническое течение токсического зоба характеризуется в первую очередь изменениями сердечно-сосудистой системы, что объясняют предшествующим атеросклеротическим поражением сосудов и дистрофическими изменениями в миокарде. Нередко, особенно при тяжелой форме токсического зоба, развиваются мерцательная аритмия и недостаточность кровообращения. Чаще беспокоят боли в области сердца, сердцебиение. Нередко незначительное увеличение щитовидной железы носит диффузно-узловой характер. Глазные симптомы выражены нечетко. Тремор рук нередко крупный, не характерный для токсического зоба.
Трийодтирониновый тиреотоксикоз — Т3-т и-реотоксикоз. Частота Т3-тиреотоксикоза составляет примерно 25% от всех случаев токсического зоба. Некоторые авторы предполагают, что Т3-тиреотоксикоз является начальной стадией диффузного токсического зоба. Т3-тиреотоксикоз может наблюдаться как при диффузном, так и при узловом зобе. По клиническому течению он не отличается от проявлений тиреотоксикоза, обусловленного избытком как тироксина, так и трийодтиронина или только тироксина. При трийодтирониновом тиреотоксикозе уровень трийодтиронина в крови повышен, а уровни тироксина и СБЙ нормальные. Включение 1311 в щитовидную железу тоже нормальное, что может быть связано с использованием меньшего количества йода при синтезе трийодтиронина, чем при синтезе тироксина.
«А патетический» (анэмоциональный) тире о токсикоз. Заболевание рассматривают как отдельную форму токсического зоба. «Апатетический» тиреотоксикоз обычно встречается у больных старшего возраста. Заболевание развивается постепенно, с медленным нарастанием клинических симптомов. При этой форме токсического зоба чаще наблюдается узловое увеличение щитовидной железы. При «апатетическом» тиреотоксикозе наряду с похуданием, сердечной недостаточностью, мерцательной аритмией, птозом и прокисмальной миопатией о тутствует возбудимость. Иногда отмечается выраженная психическая заторможенность.
Диффузный токсический зоб и беременность. Диффузный токсический зоб у женщин предрасполагает <; спонтанному аборту, мертворождению и преждевременным родам. В свою очередь беременность влияет на течение диффузного токсического зоба. В первой половине беременности симптомы диффузного токсического зоба нарастают, а во второй — заметно стихают, что объясняют повышенным связыванием тироксина во время беременности тироксинсвязывающим белком. В ряде случаев у женщин, страдающих диффузным токсическим зобом, во время беременности может развиться анемия мегалобластического типа. Возникновение последней связывают с нарушением всасывания фолиевой кислоты и большим ее потреблением плодом. Обострение диффузного токсического зоба может возникнуть не только при беременности, но и при лактации, в связи с чем рекомендуют ее сокращать.
Тиреотоксический криз. Тиреотоксический криз    развивается в основном у больных с тяжелой формой заболевания. Частота тиреотоксических кризов составляет 0,5— 19%. Полагают, что это связано с разной оценкой состояния зольных. Тиреотоксический криз развивается чаще в летний период. Причинами тиреотоксического криза являются частичная гиреоидэктомия, применение 1311 с лечебной целью. В этих случаях тиреотоксический криз развивается, когда указанное лечение проводится без предварительного достижения эутиреоидного состояния больного. При недиагностированном токсическом зобе, зтсутствии или недостаточности его лечения тиреотоксический криз могут провоцировать интеркуррентные инфекции, токсико-инфекции, интоксикации, различные хирургические вмешательства (холецистэктомия, тонзиллэктомия, экстракция зуба и др.), недостаточное обезболивание во время операции, физическая нагрузка, резкая отмена антитиреоидных препаратов, реакция на различные медикаменты (инсулин, адреномиметики, гликозиды и др.). Иногда причину тиреотоксического криза выяснить не удается («спонтанный» криз).
Патогенез тиреотоксического криза недостаточно ясен. Считают, что основными  факторами в патогенезе тиреотоксического криза являются резкое повышение секреции тиреоидных гормонов, усиление относительной надпочечниковой недостаточности, гиперактивность высших отделов нервной системы, гипоталамо-гипофизарной и симпатико-адреналовой систем, а также повышение активности калликреин-кининовой системы. Предполагают, что пусковым механизмом тиреотоксического криза чаще всего является резкое повышение   крови уровня тиреоидных гормонов. Наблюдающаяся при декомпенсированном токсическом зобе относительная   надпочечниковая   недостаточность  усиливается   при
тиреотоксическом кризе в связи с тем, что последний является для организма стрессовой ситуацией, способствующей повышенному расходованию кортикостероидов. В результате этого происходит истощение резервных возможностей коры надпочечников, что может закончиться летальным исходом.
Развитие относительной надпочечниковой недостаточности при декомпенсированном токсическом зобе обусловлено, с одной стороны, усилением секреции кортизола, а с другой — ускорением его метаболизма под влиянием тиреоидных гормонов. В результате этого больше образуется кортизона и тетрагидрокортизона, которые обладают меньшей биологической активностью, чем кортизол. Это создает дефицит кортикостероидов в организме даже тогда, когда усилен их синтез. Резкое повышение при тиреотоксическом кризе содержания калликреина повышает тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы. В связи с этим повышается секреция тиреоидных и других гормонов, что ведет к дальнейшей активации калликреин-кининовой системы и увеличению выхода свободных кининов. Развивающиеся при тиреотоксическом кризе функциональные и морфологические нарушения в различных органах и системах обусловлены, с одной стороны, резким повышением в крови уровня тиреоидных гормонов, избыточной продукцией катехоламинов или повышенной чувствительностью к их нормальному уровню периферических тканей и (или) бета-адренорецепторов, а с другой — резким дефицитом гормонов коры надпочечников.
Тиреотоксический криз развивается быстро, в течение нескольких часов, реже — постепенно, в течение нескольких дней. В клинической картине тиреотоксического криза Ю. М. Михайлов выделяет период возбуждения, связанный с резким возбуждением симпатикоадреналовой системы, сопровождающийся психомоторные возбуждением, повышением температуры тела, тахикардией, увеличением артериального давления, и период нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности, обусловленный нарастающим истощением компенсаторных реакций.

Повышение диастолического давления во время криза является про гномически неблагоприятным симптомом, указывающим на развивающуюся сердечно-сосудистую недостаточность. При дальнейшем развитии криза возникает психическое и двигательное возбуждение вплоть до острого психоза, галлюцинаций и бреда с периодическим помрачением сознания. Затем наступает резкая мышечная слабость вплоть да полной адинамии, прострации и потери сознания. Нарушается функция почек, резко снижается диурез вплоть ар анурии. Иногда при тиреотоксическом кризе развиваются острые гнойные воспалительные процессы, может возникнуть гнойный менингит, гнойный паротит и т. д. Характерно резкое повышение уровня СБИ крови, однако в ряде случаев он может быть нормальным (например, при Тз-тиреотоксикозе). Высокий уровень в крови тироксина (TJ и трийодтиронина (Т3). Выраженная гипохолестеринемия. Может развиться системный алкалвз, обусловленный гипекалиемией при повышенной его экскреции с мочой. В конечной стадий тиреотоксического криза гипергликемия сменяется гипогликемией.

Лабораторные данные. Изменения морфологического состава крови неспецифичны. В ряде случаев, особенно при выраженных формах заболевания, могут наблюдаться лейкопения, относительная и абсолютная нейтропения, относительный и, реже, абсолютный лимфоцитоз и моноцитоз, склонность к тромбоцитопении, значительно реже — эозинофилия. Нередко, особенно при тяжелых формах заболевания, повышена СОЭ. Уровень эритроцитов и процентное содержание гемоглобина обычно без отклонения от нормы, однако в ряде случаев может развиться гипохромная анемия. Свертываемость крови часто замедлена, вязкость ее понижена. При выраженных формах заболевания часто отмечают низкое содержание углекислоты в венозной крови с соответственно значительным повышением в ней кислорода, что свидетельствует о недостаточной утилизации его тканями. Нередко наблюдается гипохолестеринемия, являющаяся результатом активации распада холестерина тиреоидными гормонами и усиленного выделения его с желчью в неизмененном виде или в виде холиевой кислоты.

Довольно часто выявляются гипральбуминемия как показатель нарушения белково-образовательной функции печени, относительное увеличение содержания глобулинов, особенно у-фракции. В ряде случаев наблюдаются гипергликемия, понижение толерантности к глюкозе и развитие сахарного диабета. Нередко отмечают снижение содержания в крови протромбина, иногда усиление выделения    азота и креатинина вследствие повышенного распада белка под влиянием тиреоидных гормонов. Иногда у больных тяжелой формой заболевания в моче обнаруживается уробилин, что наряду с гипербилирубинемией является результатом нарушения пигменхрегудирующей функции печени.
При декомпенсации заболевания содержание ТРГ в крови снижено, уровень ТТГ не изменен или снижен, а уровень Т3 и Т4 значительно повышен. В крови определяются тиреостимулирующие антитела; нередко повышен титр антител к тиреоглобулину, микросомальной фракции щитовидной железы, второму антигену коллоида. Наблюдается подавление миграции лейкоцитов. В ряде случаев (особая форма тиреотоксикоза) отмечается одновременное повышение в крови как концентрации тиреоидных гормонов, так и ТТГ, что обсуловлено резистентностью тиреотрофов гипофиза к действию тиреоидных гормонов. При достижении эутиреоидного состояния концентрации ТРГ, ТТГ, Т3 и Т4 в крови нормализуются, а тиреостимулирующие антитела исчезают. Наличие тиреостимулирующих антител в крови в период ремиссии указывает на возможный рецидив заболевания.
Диагностические пробы. Для постановки диагноза диффузного токсического зоба определяют содержание СБЙ, основной обмен, используют радиоизотопные тесты, включающие определение в крови ТТГ, общего и свободного тироксина и трийодтиронина.
Определение б е л к о во-с в я з а н н о г о йода крови. СБЙ является прямым цоказателем функции щитовидной железы. Поэтому определение'СБЙ крови является ценным диагностическим тестом. Проба заключается в осаждении белков плазмы крови, высушивании и сжигании осадка при температуре 600°С с последующим извлечением из золы йода и определением его содержания колориметрическим методом. При диффузном токсическом зобе содержание СБЙ в плазме крови значительного превышается (норма 315—670 нмоль/л, или 4—8 мкг%). Определение количества СБЙ в крови не имеет диагностической ценности при лечении препаратами йода или введении контрастных йодсодержащих веществ.
Радиоизотопные тесты. Эти тесты основаны на избирательной способности щитовидной железы поглощать йод из циркулирующей крови.
Определение поглощения 1311 щитовидной железой с помощью аппарата ДСУ-60. Используют дистанционный метод с помощью сцинтилляционного датчика ДСУ-60. Последний имеет специальное радиотехническое устройство, позволяющее на шкале установки автоматически фиксировать процент поглощения 1311 щитовидной железой. Функция щитовидной железы оценивается как по проценту поглощаемого ею радиоактивного йода, так и по скорости его накопления. Радиоактивный йод (1311) вводят внутрь натощак в индикаторной дозе, равной 1 мкКи.


При диффузном токсическом зобе поглощение 1311 щитовидной железой через 2—4 ч может достигать 90% и более (рис. 30).
Средние показатели поглощения 1311 щитовидной железой представлены в табл. 9.
У лиц с хронической йодной недостаточностью, проживающих в районах зобной эндемии, процент поглощения 1311 щитовидной железой несколько выше нормы. Поглощение 1311 повышается также после субтотальной тиреоидэктомии, лечения радиоактивным йодом или антитиреоидными препаратами группы тиоурацила, недавнего лечения глюкокортикостероидами. При диффузном токсическом зобе большая скорость накопления I щитовидной железой и высокий процент поглощения отмечаются в первые 2 и 4 ч. У здоровых людей поглощение 1311 щитовидной железой происходит постепенно, достигая максимума через 24 ч.

Определение    1311,    связанного    с    белками плазмы. Эта проба в основном отражает содержание в крови тироксина. 1311 вводят внутрь в индикаторной дозе 3—100 мкКи. Через 48 ч, когда весь 311 входит в белковую фракцию, берут кровь из вены. Белки плазмы крови осаждают трихлоруксусной кислотой. При диффузном токсическом зобе содержание 1311, связанного с белками плазмы, достигает через 48 ч 0,4% и больше 1 л плазмы по отношению ко всему количеству введенного I (норма 0,27% ± 0,024%).

Подпись:  Трийодтиронин-тест подавления

Трийодтиронин-тест подавления. Метод основан на способности трийодтиронина при нормальной функции щитовидной железы подавлять поглощение ею 13 *1 путем подавления секреции ТТГ. Перед проведением пробы определяют накопление 1311 щитовидной железой через 2 и 24 ч. Затем в течение 7 дней дают внутрь трийодтиронина гидрохлорид в дозе 100 мкг в день, после чего производят повторное определение накопления 13 *1 щитовидной железой. При диффузном токсическом зобе поглощение 1311 уменьшается незначительно. У здоровых людей наблюдается снижение накопления 1311 щитовидной железой более чем на 50% от исходного.
Наиболее достоверным тестом, отражающим функциональное состояние щитовидной железы, является определение в сыворотке крови уровня общего тироксина (Т4), общего трийодтиронина (Т3), а также способности тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) связывать меченый Т3. Для токсического зоба характерно увеличение уровней общего Т4 и Т3, а также понижение способности ТСГ связывать меченый трийодтиронин (коэффициент меньше 0,87). Определение уровней свободных Т4 и Т3 технически сложно.

Сканирование щитовидной железы. Метод основан на определении пространственного распределения 1311 в щитовидной железе, что позволяет выявить в ней топографические, морфологические и функциональные изменения (рис. 31). Исследование проводят на специальном аппарате — сканере. В зависимости от типа сканера получают изображение распределения 1311 в щитовидной железе в виде черно-белых штрихов или фотографии. Радиоактивный йод вводят внутрь натощак в индикаторной дозе, равной 20—100 мкКи. Сканирование позволяет установить активность различных отделов щитовидной железы, определить е.е эктопированную ткань, загрудинное расположение, а также выявить «горячие», «теплые» и «холодные» узлы. Наибольшее поглощение 1311 отмечается в «горячем» узле. В последнее время исследование проводят при помощи у-камеры, обладающей большей разрешающей способностью и позволяющей фиксировать у -излучение на светочувствительной бумаге после введения индикаторной дозы радиоактивного йода (1311) или технеция (99мТс-пертехнетат).
Исследование функции щитовидной железы с 1321. Исследование с 13 I проводится для определения функции щитовидной железы у беременных и детей. Период полураспада 1321 составляет 2,4 ч; он практически полностью выводится из организма уже через сутки.
Исследование функции щитовидной железы с 99мТс-п ертехнетатом. С помощью 99мТс-пертехне-тата определяют только количество поглощаемого железой препарата. В связи с тем что 99мТс-пертехнетат имеет короткий период полураспада, он может использоваться не только для диагностических целей, но и для динамического наблюдения за функциональным состоянием щитовидной железы в процессе лечения.
Определение основного обмена. Основной обмен— это то количество тепловой энергии (в калориях), которое образуется при минимальных процессах обмена веществ человека натощак в условиях полного покоя для обеспечения его нормальных жизненных функций в течение суток. Основу метода составляет установление количества поглощенного кислорода и выделенной углекислоты за единицу времени. Определение основного обмена позволяет судить об интенсивности окислительных процессов, стимулятором которых в основном являются гормоны щитовидной железы — тироксин и трийодтиронин.
Основной обмен определяют обычно утром натощак, не ранее чем через 12 ч после последнего приема пищи. Обследуемый должен лежать в постели, в тишине, при температуре воздуха 18— 20 С. В течение 3 дней до исследования из питания исключают мясо, рыбу, яйца, так как в них содержатся аминокислоты, значительно повышающие обмен веществ, а также отменяют препараты, оказывающие седативное действие. Исследование проводят обычно в течение 10 мин. Величину основного обмена, полученную при исследовании и выраженную в килоджоулях, сравнивают по таблице Гарриса, Бенидикта и др. с идеальной, или должной, величиной основного обмена в тех же единицах измерения в зависимости от пола, массы тела, возраста и роста.
Для определения основного обмена используют аппараты Крога, Книппинга, Холдена, Белау и др. При диффузном токсическом зобе основной обмен, как правило, повышен (норма ± 10%), однако это имеет диагностическое значение только при средних и тяжелых формах заболевания. Повышение основного обмена может наблюдаться также при гипертонии (первичная и вторичная), эмфиземе легких, лейкозе, акромегалии, лихорадке, беременности, вегетоневрозах и т. д., что снижает ценность этого метода исследования. Основной обмен можно определять в процессе лечения для контроля за эффективностью проводимой терапии.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз диффузного токсического зоба ставят на основании общей оценки клинических симптомов заболевания и данных дополнительных методов исследования, включающих в первую очередь определение белково-связанного йода крови, основного обмена и радиойоддиагностику.

О наличии ТТГ-продуцирующей аденомы гипофиза и против диффузного токсического зоба свидетельствуют повышение содержания в крови как тиреоидных гормонов (Т3 и Т) ,так й ЛТГ, а также  характерные рентгенологические изменения турецкого седла.
В отличие от диффузного токсического зоба при нейроциркуляторной дистонии жалобы больных, как правило, не соответствуют данным объективного обследования. Беспокоят спазмы в различных областях тела, чаще всего в горле (чувство «кома» в горле), особенно при волнении, чувство онемения. Потливость, как правило, регионарная (ладони рук, подошвы ног, подмышечные впадины). Кисти и стопы обычно холодные, влажные, цианотичные. Кожа на ощупь обычная. Тремор рук значительно крупнее, чем при токсическом зобе усиливается при волевых движениях и исчезает при отвлечении внимания больного.
Наличие нейроциркуляторной дистонии подтверждают лабильность пульса, отсутствие тахикардии в покое, сохранение дыхательной аритмии (урежение пульса при вдохе). Жалобы больных на нарушения сердечно-сосудистой системы не сопровождаются объективными изменениями сердца. Сердцебиение бывает приступообразным. Возникающий в ряде случаев систолический шум У верхушки сердца непостоянный, исчезает при физической нагрузке.

Данные осмотра щитовидной железы (видимый на глаз узел), ее пальпации и сканирования. Большое поглощение узлом 1311 («горячий» узел) при уменьшенном поглощении 1311 окружающей тканью щитовидной железы свидетельствует о токсической аденоме. В отдельных случаях необходимо провести дифференциальный диагноз между диффузным токсическим зобом и раком желудка. Для этого необходимо тщательно оценить гастритические жалобы у больных с диффузным токсическим зобом и провести рентгенологическое исследование желудка.
Диагноз тиреотоксического криза ставят на основании анамнестических данных (предшествующий токсический зоб, наличие стрессовой ситуации), характерной симптоматики, нарастающей чаще в течение нескольких часов, реже дней (резкое возбуждение, сменяющееся резкой мышечной слабостью до полной адинамии, катастрофическое повышение температуры тела до 40 °С и выше, резкая тахикардия, выраженные изменения артериального давления с большим пульсовым давлением, неукротимая рвота, профузный пот, понос и др.) и лабораторных данных (резкое повышение в крови уровня тиреоидных гормонов и белко-во-связанного йода, выраженная гипохолестеринемия и др.).
Тиреотоксический криз дифференцируют от заболеваний, имеющих сходные симптомы со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем, желудочно-кишечного тракта, печени и почек (острая сердечно-сосудистая недостаточность, сосудистый криз у больных токсическим зобом, острая недостаточность коры надпочечников, острая пневмония, острый энцефалит, периодическая миоплегия, гастроэнтерит, диабетическая, печеночная и уремическая комы и др.). Психические расстройства при тирео-токсическом кризе следует дифференцировать от острого психоза, кататонического и галлюцинаторного синдромов. Определенные трудности в диагностике возникают при сочетании токсического зоба с сахарным диабетом, хроническим холециститом, панкреатитом, язвенной болезнью, сердечной и бронхиальной астмой, так как криз может имитировать их обострение.
Прогноз. При ранней диагностике и своевременно начатом лечении неосложненных форм заболевания прогноз, как правило, благоприятный. В нелеченых случаях прогноз в отношении жизни неблагоприятный. Непосредственными причинами смерти больных обычно являются тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность, тиреотоксические кризы, тиреотоксическое поражение печени, а также присоединение интеркуррентных заболеваний. Прогноз при тиреотоксическом кризе определяется своевременностью диагностики и лечения. Смертность при тиреотоксическом кризе достигает 10%. При полностью развившемся кризе без применения глюкокортикоидов летальность достигает 75%, а с применением— не менее 25%. Смерть обычно наступает в течение первых двух суток, а при особенно тяжелых формах — через несколько часов. Иногда продолжительность криза достигает 96 ч. Причинами  смерти  при   тиреотоксическом   кризе   могут, быть острая сердечно-сосудистая недостаточность, недостаточность функции надпочечников, острая недостаточность печени и тромбо-эмболические осложнения.
При легкой форме заболевания больных освобождают от сверхурочной нагрузки, ночной работы, напряженного физического и умственного труда. Больным с заболеванием средней тяжести может быть установлена инвалидность III группы, а при тяжелой форме — II группы.
Лечение. Назначают общеукрепляющее лечение: правильный режим труда и отдыха, полноценное питание с достаточным содержанием белков и витаминов (группы В, А и С). Больные токсическим зобом средней и тяжелой формы нуждаются в стационарном лечении с предоставлением им физического и психического покоя.
Для понижения функции щитовидной железы используют два основных метода лечения: медикаментозную терапию — лечение тиреостатическими препаратами (мерказолил, калия перхлорат) и радикальную терапию — лечение радиоактивным йодом (1311), хирургическое лечение (субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы).

Лечение  тиреостатическими препаратами. Эффективными средствами при диффузном токсическом зобе в качестве самостоятельного метода лечения являются антитиреоидные препараты группыимидазода,— карбимазол (неомерказол) и 1-метил-2-меркаптоимидазол (мерказолил), калия перхлорат._ При лечении этими препаратами эутиреоидное состояние достигается в 50—75% случаев. Наибольшее распространение в СССР имеют антитиреоидные препараты группы имидазола — мерказолил и его аналог метотирин. Показанием к назначению указанных препаратов в качестве основного метода лечения служат диффузные формы токсического зоба с увеличением щитовидной железы, не превышающим III степени, при заболевании любой тяжести независимо от возраста.
В качестве временной терапии антитиреоидные препараты могут быть назначены больным с мерцательной аритмией, выраженной сердечной недостаточностью, психозами и т. д. (в порядке подготовки к операции или лечению 1311).
При диффузном токсическом зобе, осложненном тяжелой Дистрофией печени с выраженной желтухой, лечение мерказолилом не противопоказано. Противопоказаниями являются загрудинный зоб (опасность зобогенного эффекта и сдавления верхних Дыхательных путей и кровеносных сосудов), период беременности, лактации, лейкопения и нейтропения (число нейтрофилов 35% и менее).
Препараты неорганического йода показаны лишь для предоперационной подготовки и лечения тиреотоксического криза. Помимо этого, препараты органического йода (дийодтирозин) могут быть назначены при непереносимости мерказолила и лейкопении, вызванной этим препаратом. Препараты неорганического и органического йода тормозят включение из крови в щитовидную железу неорганического йода, секрецию ею тиреоидных гормонов (тироксина и трийодтиронина).
Механизм действия препаратов группы имидазола связывают с блокированием превращения йодтирозинов в йодтиронины. В больших дозах мерказолил подавляет образование активной формы йода (соединения тиреоидная пероксидаза — йод), а в меньших блокирует йодирование тирозина или тирозиновых остатков тиреоглобулина. Антитиреоидные препараты (мерказолил) активно воздействуют на аутоиммунный процесс, снижая содержание тиреостимулирующих антител. Под влиянием калия перхлората происходят блокирование поступления йода в щитовидную железу и вымывание из нее неорганического йода. Лечение калия перхлоратом не получило широкого распространения. Это объясняется трудностью подбора индивидуальной терапевтической дозы (необходим контроль поглощения I щитовидной железой), а также отсутствием значительных преимуществ перед препаратами группы имидазола.
Токсичность антитиреоидных препаратов проявляется прежде всего в их повреждающем действии на костный мозг (грануло-цитопения, агранулоцитоз, являющийся иногда причиной смертельных исходов). При появлении лейкопении назначают стимуляторы лейкопоэза (пентоксил, нуклеинат натрия, лейкоген, метилурацил) в сочетании с преднизолоном.
В связи с токсичностью антитиреоидных препаратов лечение ими проводят под систематическим контролем за состоянием белой крови не реже 1 раза в 7—10 дней, при возобновлении прерванного лечения (после восстановления состава периферической крови) — не реже 2 раз в неделю, а при назначении «поддерживающих» доз — 1 раз в 2 нед. Дозы антитиреоидных препаратов после возобновления прерванного лечения должны быть меньше первоначальных. Антитиреоидные препараты могут вызывать тошноту, рвоту, поносы, боли в подложечной области, повышение температуры тела, кожные высыпания, а при длительном применении — гипотиреоз и увеличение размеров щитовидной железы.
Лечение антитиреоидными препаратыми должно быть индивидуальным. При легкой форме заболевания назначают мерказолил (метотирин) ориентировочно по 0,01 г 2—3 раза в день (20— 30 мг в сутки), калия перхлорат — по 0,25 г 2—3 раза в день. Сочетание калия перхлората с препаратами йода недопустимо, так как последние, увеличивая концентрацию йода в крови, блокируют тем самым терапевтический эффект калия перхлората. При токсическом зобе средней и тяжелой формы назначают мерказолил (метотирин) ориентировочно по 0,01 г 4 раза в день (40—50 мг в сутки). В отдельных случаях суточная доза мерка-золила (метотирина) может быть увеличена до 60 мг. Иногда назначают перхлорат калия в дозах, не превышающих 1 г в сутки. Через 1 — нед после достижения эутиреоидного состояния (ремиссия) в результате приема антитиреоидных препаратов дозу их постепенно снижают и переходят на «поддерживающие». Наибольшая «поддерживающая» доза для мерказолила (метотирина) — 0,01 г 1 раз в день, наименьшая — 0,005 г 1 раз в 3—4 дня. «Поддерживающие» дозы назначают длительно (до года и более). Критериями эутиреоидного состояния (ремиссия) являются нормализация пульса, стабилизация массы тела или прибавка в массе, исчезновение расстройств нервной системы.
Стойкость лечебного эффекта оценивают на основании показателей Т3, Т4, СБЙ, тиреостимулирующих антител, основного обмена, радийоддиагностики, а также размеров зоба. Если при ремиссии содержание тиреостимулирующих антител не снижается, это указывает на возможность рецидива заболевания. Рецидиву токсического зоба предшествует также длительное повышение в плазме крови содержания Т3.
Для решения вопроса о ремиссии тиреотоксикоза может быть использован тест с тиротропин-рилизинг-гормоном (ТРГ). Однако он может иметь диагностическое значение только в случае положительного результата. При декомпенсированном токсическом зобе ТРГ-тест отрицательный, т. е. реакция ТТГ на ТРГ отсутствует. При эутиреоидном состоянии ТРГ-тест становится положительным. Вводят 200 мкг синтетического ТРГ с последующим определением уровня ТТГ в сыворотке крови. Пробу считают положительной, если концентрация ТТГ в сыворотке крови увеличивается вдвое или по крайней мере достигает 1,8 мкЕД/мл.
Показаниями для отмены антитиреоидных препаратов при достижении стойкой клинической ремиссии могут служить результаты радиойоддиагностики (нормализация захвата 13 I щитовидной железой; выраженное подавление захвата 1311 щитовидной железой при пробе с трийодтиронина гидрохлоридом) и уменьшение размеров зоба. Если содержание ™1 в щитовидной железе через 24 ч будет более 50%, лечение необходимо продолжать, если от 30 до 50% — ремиссия сомнительна. Накопление 1311 в щитовидной железе менее 30% свидетельствует о стойкой ремиссии. Проба с трийодтиронина гидрохлоридом считается нормальной, если захват 1311 щитовидной железой не превышает 10% от введенной индикаторной дозы. При достижении стойкого клинического эффекта во избежание рецидива заболевания антитиреоидные препараты отменяют, если размер щитовидной железы соответствует размеру примерно I—II степени увеличения. Считают, что, если после двухлетнего лечения в условиях ремиссии зоб не имеет тенденции к уменьшению, во избежание Рецидива заболевания необходимо оперативное вмешательство.
Для профилактики зобогенного действия антитиреоидных препаратов целесообразно при достижении эутиреоидного состояния назначать их в сочетании с небольшими дозами тиреоидина или трийодтиронина гидрохлорида. При отсутствии противопоказаний (гиперацидный гастрит, язвенная болезнь, бронхиальная астма) лечение антитиреоидными препаратами обычно сочетают также с резерпином, бета-адреноблокаторами (анаприлин, окспрено-лол и др.), которые блокируют повышенную активность катехо-ламинов или снижают чувствительность бета-адренорецепторов и тем самым повышают эффективность антитиреоидных препаратов. Полагают, что бета-адреноблокаторы влияют также и на периферический метаболизм тиреоидных гормонов, снижая превращение Т4 в Т3 за счет активации превращения Т4 в рТ3 (реверсивный Т3). Таким образом, бета-адреноблокаторы обладают и антитирео-идным свойством, но без непосредственного влияния на щитовидную железу. Это дает возможность быстрее достигнуть клинической ремиссии и уменьшить суточную дозу указанных препаратов. Бета-адреноблокаторы назначают больным со стойкой, не поддающейся лечению антитиреоидными препаратами тахикардией, экстрасистолией, мерцательной аритмией.
Дозу препаратов подбирают индивидуально. Резерпин можно назначать по 0,25 мг 2 раза, анаприлин (обзидан, индерал) — по 30 мг 2—3 раза в день до устранения тахикардии. В зависимости от необходимости доза бета-адреноблокаторов может колебаться от 40 до 200 мг/сут. Через 10—14 дней после устранения тахикардии дозу препаратов постепенно уменьшают. В комплексном лечении диффузного токсического зоба используют также нейролептические средства: хлозепид (элениум), сибазон (седуксен), френолон и др.
При сердечно-сосудистой недостаточности назначают препараты наперстянки — дигоксин, изоланид, лантозид. При упадке питания применяют анаболические стероиды: метандростенолон (неробол; 5 мг 2 раза в день), или ретаболил (по 1 мл 5% раствора внутримышечно 1 раз в месяц), или феноболин (нероболил; по 1 мл 2,5% раствора внутримышечно 1 раз в неделю). Для прибавки массы тела назначают также ципрогептадин (перитол) (антагонист гистамина и серотонина), повышающий аппетит и дающий седативный эффект. Перитол (действующее начало препарата — ципрогептадина хлорид) назначают по 1 таблетке 3 раза в день (12 мг). При тяжелой форме заболевания назначают глюкокортикоиды (преднизолон по 5—20 мг в день и др.).
Для достижения более быстрого купирования симптомов тиреотоксикоза глюкокортикоиды вводят внутримышечно. Применяют гидрокортизон внутримышечно по 75—100 мг в день. Глюкокортикоиды тормозят превращение Т4 в Т3, изменяют чувствительность тиреотрофов к ТРГ и пролактину, усиливают иммунный контроль в организме.
Для лечения больных токсическим зобом можно использовать также карбонат лития. Механизм действия солей лития связывают с непосредственным ингибирующим влиянием на биосинтез тиреоидных гормонов, а также с влиянием на периферический обмен Т3 и Т4. Карбонат лития применяют ежедневно в таблетках (по 300 мг). В зависимости от степени тяжести заболевания уточная доза препарата колеблется от 900 до 1800 мг. Клинический эффект наступает обычно через 12 дней после начала лечения. Однако применение карбоната лития ограничено вследствие того, что он дает много осложнений (атаксия, полидипсия, нарушение ритма сердца, диарея и др.).
Лечение 1311. Лечение I очень эффективно. В зависимости от формы зоба (диффузная, смешанная) излечение наступает в 75—92% случаев. Однако 1311 можно назначать не всем больным.
Показаниями для применения    I с лечебной целью являются:
диффузный токсический зоб средней и тяжелой фюрмы, особенно при отсутствии стойкого эутиреоидного эффекта от лечения антитиреоидными препаратами;
диффузный токсический зоб тяжелой формы с тяжелыми необратимыми изменениями внутренних органов, особенно сердечно-сосудистой системы, ставящими под сомнение благополучный исход операции;
рецидивы токсического зоба после субтотальной резекции щитовидной железы;
тиреотоксический психоз;
диффузный токсический зоб с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (гипертоническая болезнь III стадии, ишемическая болезнь сердца, тяжелые хронические заболевания легких и т. д.) при отсутствии стойкого эутиреоидного состояния от лечения тиреостатическими препаратами;
диффузный токсический зоб с выраженной офтальмопатией при отсутствии стойкого эутиреоидного состояния.
Противопоказаниями к лечению 13'I служат:
легкая форма токсического зоба;
узловые и загрудинная формы токсического зоба (относительные противопоказания);
период беременности и лактации; стойкая лейкопения;
молодой возраст (до 40 лет; опасность воздействия на наследственность) .
При тяжелой форме заболевания, осложненной мерцательной аритмией, сердечной недостаточностью, поражением печени, психозами, при тяжелых сопутствующих заболеваниях, а также при отказе от операции В. Г. Баранов считает допустимым лечение I больных в возрасте 30—39 лет.
Лечение 1311 называют методом бескровной операции. Небольшой радиус действия Р-лучеи(около 2 мм) позволяет избежать повреждения ими окружающих щитовидную железу органов и тканей.
Радиоактивный йод вводят дробно, что в большинстве случаев позволяет предупредить гипотиреоз, обусловленный его передозировкой. Кроме гипотиреоза, лечение 13г1 может вызвать радиойодтиреоидит.
Дозу 1311 в настоящее время выбирают в основном эмпирически, ибо, несмотря на существование ряда методов определения лечебной дозы 1311 (клинические, клинико-физические, физико-математические), практически невозможно учесть индивидуальную биологическую чувствительность клеток щитовидной железы к ионизирующей радиации. Лечебную дозу 1311 определяют в зависимости от размеров и характера зоба, тяжести заболевания и степени поглощения 13 !1 щитовидной железой. В связи с большей резистентностью к действию ионизирующей радиации узловых форм токсического зоба терапевтическая доза 1311 при них в 11 /2—2 раза выше, чем при его диффузных формах.
Лечебная доза 13]J должна быть обратно пропорциональна проценту поглощения 1311 щитовидной железой. Однако основным принципом при назначении первоначальной дозы В. Г. Баранов считает применение умеренных доз 1311 (2—6 мКи). Радиоактивный йод назначают при достижении эутиреоидного состояния путем предварительного лечения препаратами группы имидазола.
Для профилактики обострения заболевания терапию мерказолилом отменяют только за 5—7 дней до приема 1311. После приема 1311 его лечебный эффект начинает проявляться обычно на 4—5-й неделе, а выраженный — через 8—12 нед. Через 10—14 дней после приема 13 !1 в зависимости от необходимости дозу мерказолила можно увеличить. Для профилактики тиреотоксического криза после приема 1311 возобновляют также прерванное предшествующее лечение мерказолилом в более высоких дозах.
Лечение мерказолилом на фоне введенного ,3iI рекомендуют проводить длительно, с перерывами через 1!/2—2 мес для оценки функции щитовидной железы. Ухудшение течения токсического зоба после отмены мерказолила является показанием для его повторного назначения на новый срок (11/2— 2 мес). Повторное назначение 1311 при соответствующих показаниях возможно в условиях эутиреоидного состояния, для достижения которого, как и в первом случае, используют лечение мерказолилом Комбинированное лечение 1311 и мерказолилом является надежной защитой от тиреотоксического криза, который в прошлом при лечении только 13'I отмечался в 6—10% случаев. Сейчас для лечения диффузного токсического зоба иногда используют 251.
Хирургическое лечение. Одним из распространенных методов лечения диффузного токсического зоба является оперативное вмешательство — субтотальная субфасциальная тиоидэктомия с оставлением 5—6 г щитовидной железы,  Показаниями к лечению являются: диффузный токсический зоб средней и тяжёлой формы при отсутствии стойкого эутиреоидного состояния после медикаментозной терапии* диффузный токсический зоб больших размеров; узловые и загрудинные формы токсического зоба; диффузный токсический зоб в детском и юношеском возрасте при отсутствии стойкого эутиреоидного состояния от медикаментозной терапии; период беременности (III—VI мес) и лактации; диффузный токсический зоб, осложненный мерцательной аритмией. Противопоказанием к оперативному лечению служит диффузный токсический зоб тяжелой формы с тяжелыми необратимыми изменениями внутренних органов, особенно сердечно-сосудистой системы (недостаточность кровообращения III степени, анасарка, асцит и др.), ставящими под сомнение благополучный исход операции. Временными противопоказаниями к операции являются острые инфекционные заболевания (грипп, ангина и др.). В этом случае больных оперируют обычно через 1 мес после выздоровления. Воспалительные очаги в организме (хронический гнойный тонзиллит, кариозные зубы) также являются временными противопоказаниями к операции. Для ликвидации этих очагов в порядке предоперационной подготовки проводят санацию полости рта. Относительными противопоказаниями к операции служат диффузный токсический зоб, осложненный психозом, а также эндокринная офтальмопатия тяжелой формы (при наличии противопоказаний к лечению 1311); диффузный токсический зоб с тяжелыми сопутствующими заболеваниями: пороки сердца с явлениями декомпенсации, состояние после инфаркта миокарда, гипертоническая болезнь III стадии, тяжелая стенокардия (при противопоказаниях к назначению I3II).
Препараты йода в виде пилюль имеют следующую пропись:
Rp.: lodi 0,02
Kalii jodidi 0,2
Luminali 0,4
Extr. Valerianae 4,0
Extr. et pulv. iiquiritiae q. s.
ut f. pii. N 40
D. S. По 1 пилюле 2 раза в день после еды, запивать молоком
ч/ Раствор Люголя (1%) целесообразно применять по 30—50 капель 3 раза в день в течение 10—14 дней.
Дийодтирозин назначают по 0,05 г 3—4 раза в день. Никаких
преимуществ перед неорганическим йодом эти препараты не
имеют. Действие их обусловлено содержащимся в них йодом.
Последние используют в этих случаях как самостоятельный метод лечения. Прием бета-адреноблокаторов начинают с
40 мг/сут (10 мг каждые 6 ч) с постепенным увеличением дозы
до 80 мг (20 мг каждые 6 ч), а затем до 160—200 мг (40 мг
каждые 6 ч) в сутки. В этих случаях терапию бета-адреноблокаторами сочетают с препаратам                                                              (преднизолон по
10—15 мг или  гидрокортизон по 50—7(Г мг внутримышечно). После операции лечение бета-адреноблокаторами продолжают в дозе 80—120 мг/сут с последующим ежедневным снижением суточной дозы на 40 мг и полной отменой к 4-му дню. После операции, как и в предоперационный период, лечение бета-адреноблокаторами сочетают с препаратами кортикостероидов. При снижении функции коры надпочечников с клиническими симптомами тимико-лимфатического состояния в порядке предоперационной подготовки в течение 2—3 нед до операции проводят лечение глюкокор-тикоидными препаратами (преднизолон по 10—30 мг или гидрокортизон по 25—50 мг в день).
В день операции для профилактики недостаточности коры надпочечников вводят внутримышечно 50—100 мг кортизона или гидрокортизона. В послеоперационном периоде глюкокортикоидные препараты вводят в убывающих дозах в течение 3—7 дней в зависимости от тяжести состояния больного. К осложнениям хирургического метода лечения относятся: повреждение возвратного нерва (изменение тембра голоса, осиплость и др.), тетания, кровотечение, гипотиреоз, тиреотоксический криз и др. Развитие послеоперационного тиреотоксического криза должно рассматриваться как чрезвычайное происшествие. Правильный отбор больных для оперативного лечения и проведение субтотальной тиреоидэктомии в условиях эутиреоидного состояния надежно страхуют от его возникновения. Развитие поздних гипотиреозов после операции или лечения 1311 рассматривают в настоящее время не как дефект техники операции или результат передозировки 1311, а как проявление аутоагрессии в ответ на повреждение ткани щитовидной железы.
Лечение эндокринной офтальмопатии. У больных диффузным токсическим зобом лечение эндокринной офтальмопатии должно быть комплексным. На фоне антитирео-идной терапии назначают в первую очередь кортикостероиды —-преднизолон внутрь в дозе 40—60 мг/сут ежедневно или через день с последующим снижением каждые 10—14 дней на 5 мг. Курс лечения продолжается 3—4 мес. В последние годы с успехом
применяют ретробульбарное введение кортикостероидов (дексамезон дексазон, метилпреднизолон, урбазон), что позволяет уменьшить их дозу и продолжительность лечения. Курс лечения Продолжается в течение 4 нед и состоит из 6—12 ретробульбар-ных инъекций. Курсовая доза составляет 24—48 мг и зависит от тяжести и течения заболевания. Интервалы между инъекциями составляют 1—3 дня. При двустороннем экзофтальме препарат вводят одновременно в оба глаза. Техника ретробульбарных инъекций такая же, как при обезболивании в процессе подготовки к офтальмологическим операциям. Для ретробульбарного введения применяют также кортикостероиды, оказывающие пролонгированное действие (триамцинолона ацетонид, или кеналог). Инъекции кеналога делают 1 раз в 3—4 нед. В последнее время для усиления иммунного контроля в организме стали применять иммунодепрессанты и иммуномодуляторы (левамизол, декарис). При явлениях субклинического или клинического гипотиреоза назначают трийодтиронин по 10- -20 мкг в сутки. Если на фоне приема трийодтиронина происходит учащение пульса, дозу мерказолила увеличивают. Наряду с лечением антитиреоидными, тиреоидными и корти-костероидными препаратами при эндокринной офтальмопатии проводят дегидратационную, рассасывающую терапию, а в ряде случаев рентгенотерапию. Дегидратационная терапия включает длительное лечение мочегонными средствами (фуросемид по 40 мг 2 раза в неделю и др.), диету с ограничением жидкости, острых и соленых блюд.
При проведении рассасывающей терапии используют подкожные инъекции ФиБС, экстракта алоэ или торфота по 1 мл ежедневно или через день (на курс 30 инъекций).
При тяжелой форме эндокринной офтальмопатии (резко выраженный экзофтальм, отек и гиперемия конъюнктивы, ограничение взора, диплопия, выраженные боли в глазнице и глазных яблоках, бурно прогрессирующая эндокринная офтальмопатия с угрозой вывиха глазного яблока) производят облучение орбитального поля глазницы (разовая доза 25—35—50—75 рад, суммарная доза 300—400 рад).
Местная терапия включает препараты для лечения конъюнктивита (альбуцид, фурацилин), ношение светозащитных очков, меры профилактики кератита (глазные капли с витаминами С, В2 и глюкозой и т. д.). В крайне тяжелых случаях (при угрозе потери зрения и опасности изъязвления и инфицирования роговицы) для снижения внутриорбитального давления показана хирургическая декомпрессия с удалением верхней и латеральной стенок или только латеральной стенки орбиты. Следует подчеркнуть, что своевременно начатое (до развития фиброза в ретробульбарной клетчатке и экстраорбитальных мышцах и резкого 0граничения подвижности глазных яблок), длительное и правильное лечение достаточно эффективно.
При  сочетании  беременности  с диффузным токсическим зобом необходимо его активное лечение, возможно сохранение беременности. Вопрос о сохранении беременности решается индивидуально.
Лечение тиреотоксического криза. Лечение направлено в первую очередь на снижение в крови уровня тиреоидных гормонов, купирование надпочечниковой недостаточности, профилактику обезвоживания и борьбу с ним, устранение сердечно-сосудистых и нервно-вегетативных нарушений. Для подавления секреции тиреоидных гормонов в соответствии с рекомендацией В. Г. Баранова внутривенно капельно вводят 1 % раствор Люголя, приготовленный с натрия йодидом вместо калия йодида, в количестве 100—250 капель в 1 л 5% раствора глюкозы на изотоническом растворе натрия хлорида или 5—10 мл 10% раствора натрия йодида каждые 8 ч. Раствор Люголя можно вводить через тонкий зонд в желудок, или в микроклизме, или перорально в зависимости от тяжести состояния больных. При пероральном введении раствор Люголя назначают по 30—40 капель 3 раза в день в молоке.
При отсутствии рвоты наряду с раствором Люголя назначают мерказолил в первоначальной ударной дозе 60—100 мг/сут. В случае необходимости мерказолил можно вводить также через назогастральный зонд. Во избежание накопления йода в щитовидной железе при комбинированном назначении раствора Люголя с мерказолилом последний дают примерно за 1 ч до введения йода. На 2-е сутки комбинированное лечение раствором Люголя и мерказолилом продолжают. Назначают в зависимости от необходимости мерказолил по 10—20 мг 3 раза в день в сочетании с раствором Люголя (30 капель).
Для борьбы с надпочечниковой недостаточностью назначают внутривенно капельно гидрокортизон по 100 мг каждые 6—8 ч (300—600 мг/сут) или преднизолон по 200—300 мг/сут в сочетании с 50 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Если артериальное давление продолжает снижаться, вводят 0,5% масляный раствор ДОКСА в дозе 5—10 мг в сутки внутримышечно. При улучшении состояния больного глюкокортикоиды вводят внутримышечно с постепенным снижением их дозы.
Для нейтрализации избыточных кининов назначают их ингибиторы (амидопирин или контрикал), в результате чего происходит снижение или устранение интоксикации, а также уменьшение раздражения болевых окончаний. Вследствие применения ингибиторов кининов уменьшаются или исчезают двигательные реакции, тревожное настроение, головная боль, тахикардия, снижается температура тела и др.
Амидопирин назначают внутривенно по 10 мл 4% раствора 4 раза в сутки. Контрикал вводят внутривенно по 40 000 ЕД в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида.
Для борьбы с обезвоживанием организма показано внутривенное капельное, подкожное или ректальное введение 2—3 л изотонического раствора натрия хлорида в 5% растворе глюкозы. Коррекцию выраженных микроциркуляторных нарушений проводят путем введения также растворов альбумина, желатиноля, оеополиглюкина. Применяют витамины группы В (В В12) и С и антигистаминные препараты. При неоднократной рвоте для восполнения дефицита электролитов внутривенно вводят 10— 20 мл 10% раствора натрия хлорида 2—3 раза в сутки, а также в прямую кишку капельно 500 мл 2,5% раствора натрия гидрокарбоната. Нервно-вегетативные нарушения купируют резерпином, октадином. Резерпин назначают внутрь (по 0,25— 0 5 мг каждые 4 ч) или внутримышечно (по 2,5 мг или 1 мл 025% раствора каждые 6—8 ч), октадин — внутрь от 10 до 60 мг в сутки. Лучше применять октадин, чем резерпин, так как октадин в отличие от резерпина не проникает через гематоэнцефалический барьер и не вызывает вследствие этого торможения ЦНС.
Для блокирования периферических эффектов катехоламинов (тахикардия) используют fl-адреноблокаторы (анаприлин и др.). Однако имеется целый ряд относительных противопоказаний к их назначению: бронхиальная астма, сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, сахарный диабет с кетоацидозом, беременность, неполная или полная атриовентрикулярная блокада, нарушения периферического артериального кровообращения. Бета-адреноблокаторы назначают внутрь по 20—120 мг под контролем пульса и артериального давле ия или внутривенно, начиная с 1 мг (1 мл 0,1% раствора), с постепенным доведением до 10 мг в зависимости от необходимости. Применять 0-адреноблокаторы следует с осторожностью. Отменяют их постепенно. После быстрой отмены этих препаратов может наступить внезапная смерть. В ряде случаев (противопоказания к назначению (бета-адреноблокаторов, их непереносимость, отсутствие выраженного клинического эффекта в течение 24—48 ч) проводят обменную трансфузию, или плазмаферез с реинфузией форменных элементов, или пери тонеальный диализ для удаления из крови циркулирующих тиреоидных гормонов.
Для профилактики и устранения сердечно-сосудистой недостаточности применяют камфору, кофеин, кордиамин, строфантин или коргликон В связи с тем что при тиреотоксикозе и тиреотоксическом кризе чувствительность к сердечным гликозидам снижена, их назначают в более высоких, чем обычно, дозах При необходимости дозу строфантина увеличивают до 1—2 мл 0,05% раствора. Последний вводят внутривенно капельно со скоростью 20—60 капель в минуту в 5% растворе глюкозы или в изотоническом растворе натрия хлорида. Коргликон назначают в дозе, не превышающей 1—2 мл 0,06% раствора.
Чтобы уменьшить возбудимость сердечной мышцы и коры головного мозга, внутривенно вводят 0,5% раствор новокаина — по 30 мл 2-3 раза в день. Для уменьшения гипертермии применяют или обкладывание тела больного пузырями со льдом (голова, живот, бедра, область сердца), или охлаждение его с помощью вентиляторов, поддерживая невысокую температуру воздуха в помещении.
Гипоксию тканей устраняют увлажненным кислородом.
При отеке мозга с целью дегидратации показаны внутривенное введение 120—150 мл 40% раствора глюкозы, внутримышечное или внутривенное введение 5—10 мл 25% раствора магния сульфата, иногда — разгрузочные пункции.
Для профилактики развития острых воспалительных процессов и обострения хронических инфекций назначают пенициллин по 1 000 000 ЕД внутримышечно через каждые 4 ч, стрептомицина сульфат внутримышечно по 0,5—1 г в сутки или другие антибиотики широкого спектра действия также в больших дозах.
При тиреотоксическом кризе нужен психический и физический покой. Назначают фенобарбитал по 0,3—0,4 г в сутки, барбамил по 0,6 г в сутки, другие средства, действующие на ЦНС (производные бензодиазепина, фенотиазина и др.). При резком возбуждении назначают клизму с хлоралгидратом, морфин или омнопон (пантопон). Для усиления седативного эффекта внутримышечно или внутривенно вводят димедрол, пипольфен или аминазин. Энергетические затраты организма восполняют путем введения в желудок через назальный зонд питательных растворов, содержащих углеводы и белки. Внутривенное введение питательных растворов менее эффективно. Лечение тиреотоксического криза проводят не менее 7—10 дней до полного устранения его клинических и метаболических проявлений.



 
« Электроэнцефалограмма и функциональные состояния человека   Эпидемиология »