Начало >> Статьи >> Архивы >> Эндокринология

Гиперинсулинизм - Эндокринология

Оглавление
Эндокринология
Железы внутренней секреции
Заболевания гипоталамус гипофизарной системы
Адипозогенитальная дистрофия
Синдром Симмондса—Шиена
Нанизм
Синдром персистирующей лактореи — аменореи
Синдром Морганьи — Стюарта — Мореля
Акромегалия
Болезнь Иценко — Кушинга
Несахарный диабет
Гипергидропексический синдром
Заболевания шишковидной железы
Макрогенитосомия
Заболевания щитовидной железы
Диффузный токсический зоб
Токсическая аденома
Гипотиреоз
Острый гнойный тиреоидит
Подострый тиреоидит
Хронический фиброзный тиреоидит
Аутоиммунный тиреоидит
Эндемический и спорадический зоб
Заболевания околощитовидных желез
Гипопаратиреоз
Гиперпаратиреоз
Заболевания вилочковой железы
Тимико-лимфатический статус
Заболевания островкового аппарата поджелудочной железы
Сахарный диабет
Гиперинсулинизм
Заболевания надпочечников
Хроническая недостаточность коры надпочечников
Острая недостаточность коры надпочечников
Первичный гиперкортицизм
Глюкостерома
Первичный альдостеронизм
Вторичный альдостеронизм
Кортикоэстрома
Андростерома
Врожденная вирилизирующая гиперплазия
Феохромоцитома
Заболевания половых желез
Первичный гипогонадизм
Вторичный гипогонадизм
Климакс
Синдром Штейна—Левенталя
Гранулезоклеточная опухоль яичников
Арренобластома
Заболевания мужских половых желез
Первичный гипогонадизм
Вторичный гипогонадизм
Крипторхизм
Мужской климакс
Врожденные нарушения половой дифференцировки
Синдром Шерешевского — Тернера
Синдром трисомии-Х
Синдром Клайнфелтера
Гермафродитизм
Синдром тестикулярной феминизации
Ожирение
Рецепты
Рисунки

Гиперинсулинизм — патологическое состояние организма, обусловленное абсолютным или относительным избытком инсулина, вызывающим сильное снижение содержания сахара в крови, вследствие чего возникают дефицит глюкозы и кислородное голодание мозга, ведущие к нарушению в первую очередь высшей нервной деятельности.
Исторические данные. Доброкачественную аденому панкреатических островков (островков Лангерганса) впервые обнаружил на вскрытии в 1902 г. Николлс. В 1904 г. Л. В. Соболев впервые описал «струму островков Лангерганса». В 1924 г. Гаррис и отечественный хирург В. А. Оппель одновременно и независимо друг от друга описали симптомокомплекс гиперинсулинизма. В этом же году Г. Ф. Ланг наблюдал множественный аденоматоз панкреатических островков. В СССР успешная операция удаления инсулиномы была выполнена в 1949 г. А. Д. Очкиным, а в 1950 г. — О. В. Николаевым.
Этиология и патогенез. Наиболее частой причиной панкреатических гипогликемии является гиперинсулинизм, обусловленный аденомой (чаще доброкачественной, реже злокачественной) и редко — диффузной аденоматозной гиперплазией р-клеток панкреатических островков. Внепанкреатические гипогликемии развиваются вследствие заболеваний печени и желудочно-кишечного тракта (циррозы печени, холангиты, холециститы и т. д.), эндокринной системы (поражение гипофиза, щитовидной железы и надпочечников), нарушения обмена веществ (почечная глюкозурия, недоедание, беременность и лактация и т. д.). Внепанкреатические гипогликемии могут возникать при расстройствах центральной и вегетативной нервных систем, а также при экстрапанкреатических опухолях.
Гиперинсулинизм может быть абсолютным, т. е. связанным с какой-либо патологией инсулярного аппарата (первичный органический гиперинсулинизм; у детей при врожденной непереносимости аминокислоты лейцина, стимулирующей секрецию инсулина, и т. д.), и относительным, не связанным с патологией инсулярного аппарата поджелудочной железы (вторичный, функциональный, симптоматический гиперинсулинизм). Относительный гиперинсулинизм обусловлен повышением чувствительности организма к нормально выделяемому р-клетками панкреатических островков инсулину.
К относительному избытку инсулина может привести недостаточное содержание сахара в крови (неврогенная анорексия, стеноз привратника, ренальная глюкозурия, большая физическая нагрузка и т. д.) или нарушение компенсаторных механизмов, участвующих в регуляции углеводного обмена и в инактивации инсулина (выраженная гипофункция передней доли гипофиза, коры надпочечников, щитовидной железы, функциональная недостаточность печени, цирроз печени, поражение ЦНС).
Гипогликемические состояния могут возникать иногда и при развитии у больных синдрома Золлингера — Эллисона (ульце-рогенная, не-р-клеточная аденома, исходящая из панкреатических островков) при его сочетании с инсулинсекретирующей аденомой панкреатических островков. Диффузный аденоматоз инсулярного аппарата поджелудочной железы отмечен при этом синдроме в 10% случаев. Гипогликемические состояния могут возникать также и при развитии у больных внепанкреатических опухолей, располагающихся в брюшной или грудной полости и в ретроперитонеальном пространстве. Гистологически эти опухоли подразделяют на мезодермальные (фибросаркома, ретроперито-неальная мезотелиома и др.) и эпителиальные (гепатома, карцинома надпочечников и др.). При внепанкреатических опухолях гипогликемические состояния развиваются, вероятно, вследствие выделения этими опухолями каких-то веществ, отличных от инсулина и потенцирующих действие инсулина. Предполагают, что эти вещества являются компонентом нуклеиновых кислот или продуктами превращения триптофана. Развитие гипогликемии у этих больных, по-видимому, в ряде случаев также связано с повышением в опухоли метаболизма и усилением поглощения глюкозы из крови, а также с выделением опухолью веществ, обладающих инсулиноподобным свойством.
Гиперинсулинизм (органический или функциональный) приводит к повышению фиксации гликогена в печени и мышцах. Вследствие этого в кровь поступает недостаточное количество глюкозы. Недостаточное снабжение головного мозга углеводами (в норме на функции мозга расходуется примерно 20% всей глюкозы) уменьшает переход в него кислорода и приводит к функциональному нарушению в первую очередь высшей нервной деятельности, а затем и других функций головного мозга вплоть до развития в его клетках, прежде всего в наиболее дифференцированных элементах коры, необратимых изменений. Дефицит глюкозы в организме приводит к гибели нервных клеток уже через несколько часов.
Недостаточное снабжение мозга глюкозой и кислородом приводит к возбуждению симпатического отдела вегетативной нервной системы с последующим увеличением в крови содержания катехоламинов (слабость, потливость, тахикардия, чувство тревоги, возбудимость, тремор и т. д.). Замедление окислительных процессов и нарушение в результате гипогликемии всех видов обмена веществ в головном мозге приводят к потере нормального тонуса стенками сосудов мозга. Последнее обстоятельство является причиной их расширения и повышения проницаемости не только под влиянием действия катехоламинов, но и вследствие увеличенного притока к мозгу крови из-за сужения периферических сосудов. Расширение сосудов и повышение их проницаемости ведут к развитию отека мозга, замедлению скорости тока крови, формированию тромбов с последующим развитием атрофических и дегенеративных изменений в различных участках головного мозга.
Патологическая анатомия. Опухоли панкреатических островков встречаются примерно в 1% всех вскрытий. Они располагаются с одинаковой частотой в хвосте, головке и теле поджелудочной железы. Иногда опухоли островков (инсулиномы) располагаются внепанкреатически — в стенке двенадцатиперстной кишки, воротах селезенки и т. д. Размеры инсулином варьируют от 2 мм до 10 см и очень редко — до 15 см. Опухоли, как правило, одиночные, имеют округлую форму, окраску от темно-вишневой до серовато-желтой. Опухоли панкреатических островков обычно плотные, иногда хрящевой консистенции. Иногда опухоли мягкие, что является результатом обширных кровоизлияний в паренхиму новообразований с формированием кист. Инсулиномы чаще бывают доброкачественными, реже — злокачественными (около 10% всех инсулином). Функционирующие инсулиномы составляют 50% от всех опухолей р-клеток панкреатических островков. При малигнизации инсулиномы метастазирование обычно происходит в печень. Чаще всего инсулиномы имеют паренхиматозное и фиброзное строение, реже — смешанное (паренхиматозно-фиброзное). Большинство клеток инсулиномы дегранулировано. В прилежащих к инсулиноме отделах наблюдаются интенсивные гиперпластический и пролиферативный процессы (увеличение числа и размеров панкреатических островков, гипертрофия р-клеток с содержанием в них крупных ядер, дегрануляция многих клеток). Выраженный гиперпластический процесс наблюдается в ацинозной ткани и в панкреатических островках всей поджелудочной железы (гиперплазия и гипертрофия протоков ацинозной ткани, усиление процесса цитогенеза р-клеток). У умерших больных находят также отек мозга. При гистологическом исследовании мозга обнаруживают диффузные изменения нервных клеток (петехии, кровоизлияния в мозг, размягчения и т. д.).

Классификация.

Э. Г. Вейнберг предлагает следующую классификацию.
I.   Панкреатические гипогликемии.
1.   Гиперинсулинизм:
а)    доброкачественная или злокачественная опухоль р-клеток
панкреатических островков;
б)   гиперплазия р-клеток панкреатических островков;
в)   доброкачественная или злокачественная опухоль из
Р -клеток эктопированной островковой ткани поджелудочной железы;
г)    синдром Золлингера — Эллисона;
д)   панкреатиты с преимущественным поражением панкреатических островков.
2.   Гипоглюкагонемия:
а) гипоплазия или дегенерация а-клеток панкреатических островков.
II.   В непанкреатические гипогликемии.
1.  Расстройства центральной и вегетативной нервной систем:
а)    заболевания коры головного мозга;
б)    заболевания   гипоталамуса,   ствола   мозга   и   др.;
в)    расстройства вегетативной нервной системы.
2.   Заболевания эндокринной системы:
а)    поражение гипофиза;
б)    тиреотоксикоз и гипотиреоз;
в)    заболевания надпочечников.
3.   Экстрапанкреатические опухоли:
а)    грудной полости;
б)    брюшной полости;
в)    ретроперитонеальные и др.
4.   Заболевания печени и желудочно-кишечного тракта:
а)    циррозы печени;
б)    холангиты и холециститы;
в)   болезни оперированного желудка.
5. Нарушения обмена веществ:
а)   почечная глюкозурия;
б)   недоедание;
в)   беременность и лактация;
г)    большая физическая нагрузка;
д)   гипогликемия новорожденных;
е)    реактивный гиперинсулинизм (при избыточном введении
углеводов).

Клиника.

Клиническая картина зависит от причины гиперинсулинизма. Первичный органический гиперинсулинизм (гипогликемическая болезнь, по О. В. Николаеву и Э. Г. Вейнбергу) развивается обычно в возрасте 26—55 лет. Частота заболевания у мужчин и женщин примерно одинаковая. У детей первичный органический гиперинсулинизм возникает чрезвычайно редко. Нередко аденомы Р-клеток панкреатических островков с явными гистологическими признаками злокачественности клинически вполне доброкачественны и не дают метастазов. Выделяют три основных варианта клинического течения гипогликемической болезни (О. В. Николаев, Э. Г. Вейнберг). Первый вариант характеризуется острым началом с последующими частыми и тяжелыми приступами гипогликемии, одновременно поражаются нервная система и психика. Через 6—12 мес эти изменения могут стать необратимыми. При втором варианте после первого выраженного приступа наступает длительный (6—12 мес) межприступный период, в течение которого человек чувствует себя практически здоровым, а затем возникают частые приступы гипогликемических состояний. При третьем варианте приступы гипогликемических состояний начинаются после длительного (до 1 года) периода предвестников в виде легкой угомляемости, головокружения, головных болей и т. д.
В зависимости от тяжести течения О. В. Николаев и Э. Г. Вейнберг различают три формы гипогликемической болезни: легкую, среднюю и тяжелую. При легкой форме в межприступный период отсутствуют симптомы органического поражения головного мозга. При средней форме в межприступном периоде отмечаются невропатологические микросимптомы и легкие нарушения психики. Тяжелая форма заболевания характеризуется значительными нервно-психическими нарушениями в межприступном периоде. Приступы гипогликемии при первичном органическом гиперинсулинизме возникают обычно в ранние утренние часы, при пропуске очередного приема пищи, а также после физической нагрузки и психических напряжений.
Для гипогликемической болезни патогномонична триада Уип-пла: возникновение приступов спонтанной гипогликемии натощак, после мышечной работы или через 2—3 ч после еды; падение сопоталамо-гипофизарной системы, надпочечников и печени) свидетельствует о наличии инсулиномы.
Проба с толбутамидом (растиноном). Натощак вводят внутривенно 20 мл 5% ампулированного растинона. Определяют содержание сахара в крови натощак, а затем через каждые 30 мин в течение последующих 2 ч. В норме через 20—30 мин после внутривенного введения растинона содержание сахара в крови снижается на 30—50%, а через 60—90 мин вновь возвращается к исходной величине. При органическом гиперинсулинизме (инсулинома) уровень гликемии снижается в течение первого часа более чем на 50% или появляются признаки клинической гипогликемии различной степени выраженности. Для диагностики инсулиномы используют индекс инсулин/глюкоза. В норме он меньше 1, а при инсулиноме — больше. Индекс более достоверен, когда он больше 3.
Для уточнения локализации инсулиномы применяют висцеральную артериографию и компьютерную томографию. К главным диагностическим ангиографическим признакам инсулином относятся наличие артериальной сети и капиллярного контрастирования в области очага поражения. С помощью висцеральной артериографии выявляются полностью лишь новообразования размером более 2 см. При размере инсулиномы менее 1 см в диаметре нередко наблюдаются ложноотрицательные результаты. О достоверности весьма перспективной топической диагностики с помощью компьютерной томографии пока что можно судить лишь при ее сопоставлении с данными висцеральной артериографии.

Диагноз и дифференциальный диагноз.

Диагноз инсулиномы (гипогликемической болезни) основывается на характерной клинической картине заболевания (триада Уиппла, потеря сознания во время приступа, неуклонное прогрессирование заболевания и т. д.), данных анамнеза (возникновение приступов гипогликемии в ранние утренние часы, при пропуске очередного приема пищи, улучшение состояния после приема углеводов и т. д.) и показателях диагностических проб. Гипогликемическую болезнь дифференцируют от внепанкреатических гипогликемии, синдрома Золлингера—Эллисона, гипогликемии в ранней стадии сахарного диабета. Гипогликемии приходится отличать от ряда неврологических и психических заболеваний (эпилепсия, тетания, психоз, неврастения, опухоль мозга и т. д.). Внепанкреатические (симптоматические) гипогликемии диагностируют на основании кардинальных симптомов основного заболевания и различных специальных методов исследования.
В отличие от гипогликемической болезни при внепакреатичес-ких гипогликемиях во время приступа сознание обычно сохранено. Приступы, как правило, малой продолжительности (за исключением гепатогенных форм), купируются самостоятельно за 20— 30 мин покоя. Пища, богатая углеводами, приводит к их учащению. Неврологических расстройств обычно нет.

Лечение.

При гипогликемической болезни лечение оперативное Чаще всего проводят энуклеацию аденомы (инсулиномэктомия) Иногда (примерно у трети больных) обнаружить инсулиному при первой операции не удается. Причинами этого являются малые размеры инсулиномы, ее расположение в толще поджелудочной железы и т. д. Послеоперационная смертность в настоящее время составляет около 8%. За 2 нед до операции больным с гипогликемической болезнью назначают белковую диету с ограничением углеводов, а при отвращении к пище и истощении — внутривенное переливание крови, сухой плазмы, белковых гидролизатов в сочетании с 5% раствором глюкозы, растворами витаминов, а также общеукрепляющее лечение (О. В. Николаев и Э. Г. Вейнберг). Во время операции (до удаления инсулиномы) для предупреждения гипогликемии вводят внутривенно 40—60 мл 40% раствора глюкозы. Во время операции и в течение нескольких суток после нее периодически определяют уровень гликемии, при необходимости (гипергликемия выше 9,9 ммоль/л, или 180 мг%) назначают адекватную дозу инсулина. Для профилактики послеоперационных панкреатитов и панкреонекрозов в течение 5 сут после операции больной получает только парентеральное питание: капельное внутривенное введение до 2500 мл изотонического раствора натрия хлорида, 500 мл сухой плазмы или белковых гидролизатов 1—5 мл 5% аскорбиновой кислоты. Проводится антиферментная терапия—внутривенное капельное введение трасилола или контрикала по 10000—50000 ЕД в сутки под контролем диастазы мочи. Для подавления желудочной и панкреатической секреции назначают подкожные инъекции 0,1% раствора атропина по 0,5— 1 мл 2 раза в день. Необходима противошоковая терапия (повторные подкожные инъекции 1—2% раствора промедола, переливание 250—750 мл консервированной крови и т. д.). В послеоперационный период целесообразно также назначение глюкокортикоидов (кортизон, преднизолон), оказывающих противовоспалительное действие. Для поддержания сердечно-сосудистой деятельности назначают камфору, кордиамин или кофеин-бензоат натрия и т. д.
С целью предупреждения вторичной инфекции проводится лечение антибиотиками. Медикаментозная терапия как самостоятельный метод лечения показана при гипогликемической болезни лишь у неоперабельных больных. При внепанкреатических гипо-гликемиях в первую очередь лечат основное заболевание. Показано частое и дробное питание (5—6 раз в день), богатое углеводами (500—600 г в день), с учетом времени появления гипогликемических состояний. При гипогликемии неврогенного генеза необходимы лечение невроза, резкое ограничение легко всасывающихся углеводов и назначение преимущественно белковой диеты. При приступах гипогликемии углеводы дают внутрь или вводят внутривенно  в зависимости от необходимости по 40—100 мл 40% раствора глюкозы; если сознание не восстанавливается, переходят на внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы. Для профилактики водной интоксикации и гипонатриемии при развитии гипогликемической комы у больных с синдромом Симмондса—Шиена или аддисоновой болезни раствор глюкозы вводят на изотоническом растворе натрия хлорида. Иногда при тяжелых гипогликемиях вводят подкожно 0,5—1 мл 0,1% раствора адреналина, внутривенно или внутримышечно гидрокортизон по 150—200 мг или подкожно, внутримышечно или внутривенно 1 мл глюкагона. Применяют сердечные и сосудистые средства. Подробнее лечение приступов гипогликемии см. «Сахарный диабет», раздел «Лечение гипогликемической комы».



 
« Электроэнцефалограмма и функциональные состояния человека   Эпидемиология »