Начало >> Статьи >> Архивы >> Эпилепсия у детей

Дифференциальная диагностика - Эпилепсия у детей

Оглавление
Эпилепсия у детей
Клинические формы эпилепсии
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика эпилепсии и судорожной готовности
Течение эпилептического процесса
Клинико-статистический анализ
Лечение
Люминал
Бура, кальций
Дилантин
Майсолин
Тридион, хлоракон
Бензонал
Лечебно-профилактические мероприятия
Физиотерапия
Диета
Укрепление организма и устранение вредных моментов

Глава II
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ЯВЛЕНИЙ И ПАРОКСИЗМОВ ДРУГОГО ГЕНЕЗА В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТАХ
Для клинической картины эпилепсии у детей характерен полиморфизм симптомов, которые необходимо отличать от сходных состояний, возникающих на базе других нервно-психических нарушений, частых в детском возрасте. К ним относятся обмороки, страх, снохождения, энурез, сосудистые и соматовегетативные дисрегуляции, дисфункции, висцеральные нарушения, дисфории, простые и сложные автоматизмы, гиперкинезы, сложные выразительные движения, фуги, бродяжничество (дромомания). Во многих случаях эти явления наблюдаются в начальной стадии процесса.
Начальным симптомам эпилептического процесса уделяли много внимания отечественные психиатры (Г. О. Берштейн, М. О. Гуревич, С. С. Мнухин, Μ. М. Модель, К. А. Новлянская, А. И. Плотичер, Е. Е. Сканави, Г. Е. Сухарева, М. А. Успенская и др.).
Дифференциация явлений, установление их природы часто представляют большие трудности, и лишь длительные наблюдения помогают уточнению диагноза.
Привычные обмороки (вазоневротические приступы Штира, психастенические судороги Оппенгейма) следует отличать от бессудорожных, сопровождающихся потерей сознания и падением, припадков эпилептического характера. Не все указанные ниже признаки одинаково убедительны для разграничения этих явлений.
Так, реактивность, психогенная обусловленность приступа не всегда являются критерием дифференциальной диагностики. Е. Е. Сканави подчеркивает, что психогенное начало (испуг, волнение, страх, угроза наказания, вид крови, ушиб) не является основанием для отрицания эпилептической природы припадка. Об этом свидетельствуют и наши данные.
Пребывание в душном, жарком помещении, переутомление, волнение могут спровоцировать приступы двоякого рода. Для возникновения обмороков невротического характера имеют значение чувство голода и долгое стояние.

Глубина расстройства сознания может варьировать в обоих случаях. Бледность сопутствует тому и другому явлению. Более достоверными являются другие особенности клинической картины припадка.
Внезапное падение, влекущее за собой ушибы, свидетельствует в пользу эпилепсии, а постепенное, медленное (больной «скользит», «съезжает») с предшествующей тошнотой, головокружением — в пользу невротического припадка. Для последнего характерны также большая продолжительность, медленный выход из него без постприпадочного оглушения и без  последующего сна. Конечно, присоединение симптомов, патогномоничных для эпилептического процесса (подергивание отдельных мышц, непроизвольное мочеиспускание, цианоз), является безусловным признаком эпилепсии.
Чрезвычайно важен фон, на котором возникают патологические явления.
Для детей, склонных к обморочному состоянию, характерны сосудисто-вегетативная лабильность, неустойчивость сосудистого аппарата, спастическая бледность при хорошем составе крови («кажущаяся анемия» — Черни), холодные, влажные, цианотические конечности, часто наблюдающаяся крапивница (Г. Е. Сухарева), легко наступающие сердцебиения, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (запоры, рвота), а также энурез.
В неврологическом статусе — диффузный, ярко-красный дермографизм, симптом Хвостека, двигательное беспокойство, гиперкинезы, тик, логоневроз, непереносимость к изменениям температуры, невыносливость к ряду раздражителей — свету, шуму, запахам.
В психическом статусе — повышенная утомляемость, астенический тип реакции, пугливость, впечатлительность, раздражительность, истощаемость, повышенная эмоциональная возбудимость.
Г. Е. Сухарева объясняет возникновение обмороков у этих детей лабильностью центрального сосудистого аппарата, повышенной чувствительностью вегетативной нервной системы, раздражительной слабостью.
Несмотря на, казалось бы, ряд опорных дифференциально-диагностических признаков, поставить диагноз часто очень трудно.
Для иллюстрации приводим следующую выписку из истории болезни.

Больная Ф., 10,5 лет. Поступила в детский психоневрологический санаторий по поводу двух приступов с полугодовым интервалом между ними, с различной клинической картиной.
Первый приступ имел место весной на улице. Никаких провоцирующих моментов не установлено. Девочка была спокойна. Внезапно почувствовала тошноту, у нее закружилась голова, подкосились ноги. Была поддержана, не упала. Второй припадок наблюдался рано утром. Больная потеряла сознание, внезапно упала вперед, сильно ушибла лицо. Длительность припадка исчислялась секундами. Кроме того, один раз в 3—6 месяцев отмечаются кратковременные приступы тошноты с чувством жжения в подложечной области без потери сознания. Изредка — головные боли.
Девочка от третьей беременности, протекавшей с токсикозом. Роды своевременные без патологии. Перенесла корь, ветряную оспу. В раннем детстве — частые падения с ушибами головы. Соматический статус — без особенностей. Очаговая симптоматика в неврологическом статусе не установлена. Девочка несколько флегматичная, медлительная. Интеллектуальное развитие хорошее. Успеваемость отличная. Нарушений в поведении нет. Организована, исполнительна, аккуратна.
Некоторые моменты были подозрительными в отношении эпилепсии (внезапность приступов, их кратковременность, тяжелый ушиб, отсутствие провоцирующих моментов, сомато-неврологических и психических черт, свойственных детям, склонным к обморокам). Девочка была направлена в санаторий с диагнозом:невротическое состояние. В санатории был поставлен диагноз: абортивная форма эпилепсии. Были назначены малые дозы противосудорожных медикаментов. В течение трех месяцев пребывания больной в санатории никаких патологических явлений не наблюдалось. После выписки родители, несмотря на запрещение, направили девочку в лагерь, где лечение не проводилось. После возвращения из лагеря наблюдался припадок с потерей сознания, падением, сильным ушибом лба и глаза.
Лечение возобновлено, проводилось на протяжении 8 месяцев, приступов не было.
Как показывает наш опыт, случаи нарколепсии (приступообразного наступления сна) — редкое явление у детей.
Эта форма, описанная Gelinau (1880), еще недостаточно изучена. В литературе приводятся три различные точки зрения.

  1. Нарколепсия рассматривается как самостоятельная единица (Р. Redlich, Henenberg, F. Golly и др.).
  2. Устанавливается связь между нарколепсией и эпилепсией (Е. Kraepelin, К. Wilson, М. И. Аствацатуров и др.).
  3. Наконец, нарколепсия рассматривается как симптом, наблюдающийся при других заболеваниях — опухоль мозга, склероз мозговых сосудов и т. д. (L. Lhermitte, A Souques, Немлихер, Г. Е. Сухарева и др.).

Последнюю точку зрения разделяет Г. Е. Сухарева. Она считает, что заболевание отлично от эпилепсии и чаще всего связано с перенесенным поражением подкорковых узлов (энцефалит, травма). Автор отмечает, что изредка можно наблюдать изменение картины нарколепсии в сторону эпилепсии и появление эпилептических приступов.
Наблюдавшиеся нами единичные случаи нарколепсии не имели самостоятельного характера, а представляли собой один из симптомов в полиморфной клинической картине заболевания. В качестве примера приводим краткую выдержку из истории болезни.
Больной П., 11 лет. Под наблюдением — 5 лет. В анамнезе: на 4-м месяце беременности у матери был случай падения с потерей сознания и последующим непроизвольным мочеиспусканием. Роды затяжные, поперечное предлежание плода. В ясельном возрасте мать отмечала у ребенка «засматривание в одну точку». Мальчик перенес «цепочку» детских инфекций. В 6-летнем возрасте — падение с высокого забора. Были ли коммоционные явления, неизвестно. Через несколько месяцев после падения в детском саду наблюдался припадок следующего характера: ребенок потерял сознание, взгляд устремлен в одну точку, появились резкая бледность, обильное потоотделение. Аналогичный припадок имел место на пляже. В семилетием возрасте— один большой судорожный припадок после перегрева.
Во время пребывания в детском психоневрологическом санатории наблюдались припадки полиморфного характера: приступы с потерей сознания и двигательным компонентом — отбрасыванием правой руки или судорожными подергиваниями в ней, приступы с потерей сознания, сопровождающиеся бормотанием; мгновенная потеря сознания по типу абсанса; приступообразные подергивания в правых конечностях во сне; частый энурез; один случай пронзительного крика во сне, сопровождающийся энурезом.
Кроме описанных, были (чаще во время еды) приступы внезапного засыпания (больной опускает голову на стол и спит на протяжении 30— 40 минут. Очнувшись, иногда бодр, но чаще вял, бледен, заторможен).
Неврологический статус — без выраженной очаговой симптоматики. На рентгенограмме черепа — выраженные пальцевые вдавления в лобном отделе. Глазное дно — норма. Интеллектуальный уровень невысокий. Трудоспособность снижена. Легко возбудим. Особых отклонений в поведении не наблюдается. После двукратного пребывания в психоневрологическом санатории — значительное улучшение состояния, однако случаи энуреза имеют место. Приступы типа абсанса редки. По словам матери, лечится регулярно; посещает врача неаккуратно.
Очень часто приходится дифференцировать приступы ночного страха эпилептического характера и ночного невротического  страха.
Обычное течение приступа ночного невротического страха: испуганный, растерянный ребенок вскакивает с криком, сознание нарушено, затем — амнезия.
Выраженная диссоциация функции сна, кошмарные сновидения, галлюцинаторные восприятия, сопровождающиеся вазомоторными, вегетативными явлениями, стереотипными для каждого припадка движениями, свидетельствуют об эпилептическом характере явления.

Дифференциальным диагностическим признаком может быть и повторяемость приступов (частая, по нашим наблюдениям, при невротических состояниях и эпизодическая, с большими интервалами — при эпилепсии).
Связь ночных страхов с дневными переживаниями указывает на невротический их характер, стереотипность, однотипность каждого приступа — на эпилептическую природу.
Жильберт Рабин отмечает монотонность, однообразие ночных страхов у больных эпилепсией.
У одной нашей больной восьмилетней девочки приступы страха проходили с длительными промежутками и сопровождались стереотипными движениями. Поднимаясь в кровати, ребенок несколько раз хлопал в ладоши, после чего продолжал спать. В другом случае во время приступа страха мальчик сильно потел. В обоих случаях в дальнейшем присоединились новые проявления и был установлен диагноз эпилепсии.
На необходимость длительных наблюдений для уточнения диагноза указывают следующие случаи.
Больная М., 9 лет. Воспитывалась до 5 лет у бабушки. Об этом периоде жизни ребенка сведений нет. По словам матери, в 5-летнем возрасте у девочки отмечались приступы ночного страха — с криком вскакивала, металась по постели. Утром—амнезия происшедшего.
В первое время приступы наблюдались часто, затем стали возникать реже. После длительного перерыва, во время заболевания гриппом, ночью наблюдался приступ страха: девочка с «диким» криком пыталась бежать, лезла на стенку, вся дрожала, глаза широко раскрыты. Утром — амнезия.
Через год, трижды в дневное время — приступы (нарушение сознания, резкая бледность и последующий длительный сон). Лечилась нерегулярно. После 10-месячного промежутка наблюдался большой судорожный припадок с потерей сознания. В неврологическом статусе: лицо гипомимично. Глазные щели неравномерны (D>S). При акте конвергенции правое глазное яблоко отходит кнаружи; правый угол рта опущен. Сухожильные рефлексы высокие. Симптом Хвостека резко положительный. Красный, разлитой, стойкий дермографизм. Рентгенография черепа: определяется рисунок диплостических каналов свода и усиленные пальцевые вдавления в теменной области. Интеллектуальное развитие — в пределах нормы. Легко вступает в контакт, но неуживчива, отвлекаема, назойлива. Предъявляет много необоснованных жалоб.
Проводится противоэпилептическое лечение.
Больная К., 11 лет. В анамнезе: в 8 месяцев упала с высокого стула. Мгновенная потеря сознания. В пятилетием возрасте — ушиб головы о доску с гвоздем. В клинической картине — приступы ночного страха с различными интервалами. На протяжении 2 лет симптоматика заболевания ограничивалась этими явлениями. Затем очень редко (1—2 раза в году) стали наблюдаться ночные припадки тонических судорог, определившие эпилептическую природу страдания. Со стороны внутренних органов и нервной системы изменений не выявлено.
В коллективе неуживчива, упряма. Очень раздражительна. Настроение лабильное. Темп психических реакций замедлен, но школьную программу усваивает.
Дневные кратковременные, спонтанно возникающие пароксизмы страха у больных эпилепсией мы встречали редко.
Значительные трудности для дифференциальной диагностики представляют сомнамбулизм — снохождения. Оно встречается изолированноГбез др!угих патогномоничных для эпилепсии явлений, поэтому при установлении диагноза требуется особенная осторожность. Общим для сомнамбулизма различного генеза является та или иная степень расстройства сознания (более глубокая при эпилепсии и менее выраженная при невротических состояниях) и наблюдающиеся во время приступа действия (более разнообразные при невротических состояниях и однотипные при эпилепсии).
Е. Е. Сканави характеризует их как выразительные у детей-невротиков и как автоматические у детей, больных эпилепсией.
Во время приступа невротик обычно ходит по комнате, переставляет мебель, перекладывает вещи в ящиках, книги на полке и т. д. Не приходя в сознание, ребенок возвращается в свою постель.
В других случаях больной выходит из комнаты (даже на улицу), вернувшись, ложится на полу или на другой кровати. Если во время припадка наступает непроизвольное мочеиспускание, эпилептическая природа приступа становится более очевидной.
Эпизодичность, редкость патологических явлений, длительные интервалы между ними (месяцы, годы) всегда должны настораживать врача. Редкие случаи энуреза также должны привлекать внимание врача, как возможные проявления эпилепсии.
Ввиду распространения энуреза у детей-невротиков необходимо соблюдать большую осторожность при установлении диагноза на основании этого признака.
Иное значение имеет этот симптом, если он наблюдается не изолированно, а одновременно с другими патологическими явлениями, такими, как обмороки, ночные страхи, снохождения и так далее. При таком сочетании приступы обычно расцениваются как эпилептические. Еще Aschaffenburg считал совпадение приступов ночного страха и энуреза эпилептическим эквивалентом.
Следует иметь в виду, что на практике дифференциальная диагностика между сомнамбулизмом невротического и эпилептического характера вызывает большие затруднения. Необходим тщательный анализ и учет всех патологических явлений, наблюдавшихся в клинической картине.
В этом отношении представляют интерес следующие наблюдения.
Больной К., 15 лет. Под наблюдением —7 лет. В анамнезе: в раннем детстве — частые падения. В 3-летнем возрасте — первый припадок — ребенок побледнел, «закатил» глаза, «обмяк», «посинел». В 4 года, играя на диване, упал, побледнел, была мгновенная потеря сознания. С этого времени—случаи снохождения с различными интервалами, до 10-летнего возраста. Затем они становятся эпизодическими, но носят тяжелый характер. Так, наблюдался случай, когда мальчик ночью встал на подоконник, собирался выпрыгнуть в окно, но был вовремя остановлен. После годичного перерыва, при повышенной температуре в бессознательном состоянии ребенок бегал, кричал.
В третий раз снохождение — ходил по комнате, вскочил на стул, со стула упал.
Затем наступил длительный благополучный период (около 3 лет). В дальнейшем в течение трех недель два ночных эпизода такого характера: больной просыпался, кричал (было ощущение «поворота» ног), продолжительность приступа —10 минут.
Неврологический статус — без очаговой симптоматики. На рентгенограмме черепа — усиление сосудистого рисунка костей свода.
Больной учится в девятом классе. Успеваемость хорошая. Отклонений в поведении нет.
В данном случае у мальчика в раннем детстве наблюдалось два припадка, по-видимому, эпилептического характера, тяжелое снохождение и приступ нарушения схемы тела. Случай, по нашему мнению, следует рассматривать, как абортивно протекающую форму эпилепсии.
Больной П., 9 лет. Поступил в детский психоневрологический санаторий по поводу снохождения.
Заболевание началось в 4-летнем возрасте, когда у ребенка после перенесенного гриппа в тяжелой форме стали наблюдаться ночные страхи и снохождения.
В раннем детстве, по словам матери, развивался нормально. Первый случай снохождения имел место при высоком подъеме температуры: мальчик вскочил с кровати с криком и плачем, бегал по комнате, взмахивал руками («взмах крыльев»), на лице — выражение страха, общая дрожь; утром — полная амнезия.
Аналогичные явления повторялись и неоднократно сопровождались непроизвольным мочеиспусканием. Были случаи снохождения во время дневного сна.

Возникновение приступов в связи с тяжелым заболеванием, особенности их клинической картины (стереотипность, автоматический характер действий, часто присоединяющийся энурез) дают основание рассматривать данный случай как относящийся к эпилептическому кругу явлений.
Миоклинические и тикообразные подергивания (Mauz), а также одновременное появление энуреза и заикания (Е. Е. Сканави) мы наблюдали редко.
Сомато-вегетовисцеровазомоторные нарушения у детей часты и полиморфны. К ним относятся головная боль, головокружение, явления со стороны желудочно-кишечного тракта (саливация, тошнота, рвота), эпигастральные боли («эпигастральные сенсации»), приступы острых болей в области живота (иногда симулирующие приступ аппендицита), ангинозноподобные припадки, приступы сердцебиения, чувство сжатия в груди, чувство жара, усиленного потоотделения, колебания температуры, учащение пульса.
У детей доминирует плохое самочувствие над плохим настроением (К. А. Новлянская).
Если исключены соматические заболевания и патологические проявления носят кратковременный пароксизмальный, периодический, стереотипный характер и сопровождаются последующим сном, они подозрительны на эпилепсию (особенно приступы в ночное время). Интерес вызывают наблюдающиеся у детей психомоторные феномены в форме амбулаторного автоматизма. Эти явления подробно описаны К. А. Новлянской. Они имеют причудливый, своеобразный характер, напоминают шалости, дурашливость, баловство. Их неадекватность дает основание для дифференциальной диагностики с психопатическим поведением. При сохранении пространственной ориентировки дети не обращают внимания на окружающих, не реагируют на замечания. Иногда наблюдаются приступы в форме смеха, насильственного плача, пения, ритмического танца (Г. Е. Сухарева).
W. Stromayer приводит случай автоматизма: находясь в школе, ребенок выходил к доске, мочился и возвращался на свое место. Описаны случаи некоординированных автоматизмов: ребенок бьет себя, опустошая карманы, ведёт себя неестественно или производит привычные действия (начинает есть сразу же после еды, выходит из-за стола во время еды и пр.).

Под нашим наблюдением находился мальчик, который в таком состоянии подходил к школьной доске, вытирал ее тряпкой и возвращался к своей парте.
Стереотипность этих явлений, внезапное начало и конец, полная амнезия указывают на их принадлежность к эпилепсии.
Сложные моторные расстройства, проявляющиеся в таких действиях, как бег, лазание, хватание предметов, кружение, топтание, царапание, раздевание, одевание, описаны в работах Е. Е. Сканави.
Более тяжелую форму психических эквивалентов — фуги — также часто нелегко отграничить от психопатических проявлений. Дети в этих случаях убегают из дому, бродяжничают, уезжают в другие города или сельские местности, ночуют на чердаках, в лесах, голодают или питаются за счет подачек, мерзнут, терпят лишения. Редко кто из этих детей приходит домой. Обычно работники детской комнаты милиции доставляют «путешественников» к родителям. Если отсутствуют понятные мотивы, руководящие действиями детей (детские фантазии, увлечения путешествиями), или провоцирующие моменты в бытовой ситуации (боязнь наказания, испуг, обида), то предположение об эпилептической природе патологического явления обосновано. Однако основной критерий дифференциальной диагностики между эпилептическими трансами и дромоманией — состояние сознания — не всегда удается выяснить.
Как правило, дети неохотно рассказывают о происходящем, отказываются объяснить причину своего поведения. Невозможность или нежелание, амнезия или негативизм — вот те вопросы, которые не всегда разрешимы. Важен фон личности ребенка. Контрастность совершенного побега и обычно организованного поведения, эпизодичность, внезапность, немотивированность поступка и, наконец, дальнейшее течение определяют в каждом отдельном случае окончательный диагноз.
Часто эти явления ставятся в связь с дисфориями. Scholz считает расстройства настроения ранним симптомом эпилепсии (дисфория в переводе означает расстройство настроения).
Спонтанно возникающие, не обусловленные внешним поводом или спровоцированные незначительными моментами тяжелые изменения настроения носят различный характер как по отдельным проявлениям, так и по степени выраженности.

Более сложные формы дисфорий наблюдаются, главным образом, у детей старшего возраста и у подростков. У детей младшего возраста они менее полиморфны и более примитивны. Клиническая картина их не укладывается в рамки предложенного А. И. Плотичером деления дисфорий на эксплозивную, фобическую, депрессивно-ипохондрическую, бредовую, эйфорическую формы.
Г. Е. Сухарева различает, на основании преобладающей симптоматики, дисфории с доминирующими явлениями:

  1. подавленности и тоскливости; 2) тревожного беспокойства и страха; 3) психомоторного возбуждения с импульсивностью и тенденциями к разрушительным действиям.

На основании наших наблюдений мы имели возможность констатировать, главным образом, две разновидности расстройства настроения. К первой относились плаксивость, раздражительность, угрюмость, недовольство, брюзжание, придирчивость, ворчливость — состояния, описываемые как «плохие дни эпилептиков». Вторая разновидность, имеющая более серьезное значение, резкое психомоторное возбуждение, тяжелые аффективные разряды, агрессия по отношению к окружающим, импульсивность, злобность, жестокость.
Длительность дисфории колеблется от нескольких дней до нескольких недель (последняя реже).
Дисфории, наблюдающиеся в предприпадочных и постприпадочных состояниях или возникающие в период между припадками как эквивалентные явления легко отличить от других нервно-психических заболеваний.
Необходимость в этом возникает в тех случаях, когда дисфория наблюдается задолго до других клинических проявлений, патогномоничных для эпилептического процесса. Аналогичные грубые нарушения поведения свойственны и детям, страдающим тяжелыми психопатическими состояниями в стадии декомпенсации. Окончательный диагноз решают длительные наблюдения и специальные исследования.
Ориентировочными дифференциально-диагностическими признаками могут служить длительность, сила, вязкость, напряженность эффекта и сон, наступающий на высоте аффективного разряда.
В этом отношении заслуживает внимания следующее наблюдение.
Больной ·Μ., 11 лет. Анамнестические данные отсутствуют (из детского дома). Направлен в детский психоневрологический санаторий по поводу упорного, на протяжении нескольких лет, энуреза и трудностей характерологического порядка — раздражительность, вспыльчивость, грубость.
В первое время новизна обстановки несколько сдерживала мальчика. В последующем стали проявляться неустойчивое настроение, эмоциональная уплощенность, склонность к аффектам, агрессивное отношение к окружающим. Интеллект — в пределах нормы, уровень общего развития — невысокий, косноязычие.
Неврологический статус — без очаговой симптоматики. Ночной энурез. Рентгенограмма черепа, глазное дно, лабораторные данные — без изменений.
На третьей неделе пребывания в санатории спонтанно, без внешнего повода, наступило резкое обострение состояния — психомоторное возбуждение, ударил медсестру, уговаривавшую его умыться. Затем избил нескольких детей, выпрыгнул из окна первого этажа, выбежал через сад на улицу. Мальчика остановили посторонние люди. Уговорам не поддавался. Пытался ударить любого, кто к нему приближался. С трудом удалось вернуть его в санаторий. В возбужденном состоянии бросился на пол и сразу же уснул. Проснувшись, снова бросился к окну. На протяжении последующих двух дней был дисфоричен, аффективен, агрессивен. Ночной и дневной сон глубокий и длительный.
Так как пребывание больного в коллективе стало опасным для окружающих, он был направлен в психиатрическую лечебницу.
Отсутствие анамнестических данных, кратковременность наблюдений не дают оснований для установления окончательного диагноза, но спонтанное возникновение обострения, тяжелая клиническая картина приступа, внезапное наступление сна позволяют предположить у больного дисфорию эпилептической природы.
В данном случае психопатологическая картина близка к явлениям импульсивности, описанным D. Duche. Автор отмечает, что при импульсивности у детей всегда следует думать об эпилепсии и выяснить, имели ли место конвульсии или абсансы в анамнезе.
Рассмотрим дифференциальную диагностику эпилептических и истерических припадков.
По литературным данным, большие истерические припадки являются редкостью в детском возрасте (Г. Е. Сухарев, I. Zappert и другие). I. Zappert отмечает, что за 30-летний период он наблюдал только одного такого больного. Об этом же говорит и наш опыт. Г. Е. Сухарева так описывает отличительные симптомы эпилептических и истерических пароксизмов.

  1. Реактивное начало припадка в результате неприятных переживаний наблюдается при истерии, без видимых причин — при эпилепсии

Закономерная смена тонических и клонических фаз отмечается при эпилепсии, размашистые массивные, двигательные проявления, сопровождающиеся выразительными движениями, — при истерии.

  1. В отличие от эпилептического, истерический припадок характеризуется экстенсивностью двигательных реакций.
  2. При эпилепсии имеет место большая глубина потери сознания.
  3. При истерии отсутствуют свойственные эпилептическим пароксизмам симптомы — ушибы, прикусы языка, непроизвольное мочеиспускание, зрачковая арефлексия.
  4. Для истерического припадка характерна большая продолжительность, выход из него не сопровождается оглушенностью, олигофазией, двигательным возбуждением и последующим сном, которые часто наблюдаются при эпилепсии.

На относительное значение этих дифференциально-диагностических признаков указывает сам автор. Если истерические припадки имеют место у больных с резидуальной церебральной недостаточностью, то они по клинической картине приближаются к эпилептическим. Симптом Бабинского свидетельствует об эпилептической природе припадка.
Г. Е. Сухарева обращает внимание на судорожные подергивания лицевых мышц как на симптом, говорящий в пользу эпилепсии.
В повседневной практике, как мы отмечали, редко приходится встречаться с выраженными формами истерического припадка у детей. Но истерические проявления необходимо учитывать при оценке клинической картины эпилепсии.
Концепция И. П. Павлова о патофизиологических механизмах, лежащих в основе истерии, о функциональной слабости коры при преобладании подкорковых импульсов и неуравновешенности двух сигнальных систем, о господстве первой сигнальной системы определяет легкость возникновения истерических реакций у детей, где контроль коры и функциональная деятельность второй сигнальной системы не достигли полного развития.
Фантазирование, повышенная внушаемость, лабильность эмоций создают фон, на котором при соответствующей ситуации из представлений о симптоме возникает истерическая реакция. Это может наблюдаться и у детей, больных эпилепсией. Не всегда имеют место полная потеря сознания и последующая амнезия. Иногда больной создает себе представление о происшедшем на основании рассказов окружающих.

Иллюстрацией к сказанному может быть следующее наблюдение.
Больная С., 10 лет. Поступила в психоневрологический санаторий по поводу частых абсансов и редких малых эпилептических припадков (потеря сознания с двигательным компонентом и последующими жалобами на головную боль).
Заболевание началось в 11-месячном возрасте. У ребенка наблюдались частые развернутые судорожные припадки, сопровождавшиеся подъемом температуры. Припадки постепенно становились реже и постепенно сменились припадками типа абсанса (от 5—6 до 25), а в отдельных случаях, при эмоциональном напряжении или переутомлении,— до 100 в день. Лечилась нерегулярно. Соматический статус — без особенностей. В неврологическом статусе — микросимптоматика (неравномерность глазных щелей, недостаточная конвергенция, коленные рефлексы — S>D без патологических феноменов).
Больная неуживчива, плаксива, обидчива, своевольна. Дважды убегала из лагеря. Интеллект снижен. Быстро утомляется. Бытовая ситуация тяжелая. Отец оставил семью. Мать вторично вышла замуж. В семье второй ребенок, на котором сосредоточено внимание родителей.
Обращает на себя внимание реакция ребенка на свое заболевание. К своим припадкам относится с повышенным интересом. Создается впечатление, что девочка стремится привлечь внимание взрослых и намеренно преувеличивает число припадков. Так, когда педагог отмечает во время занятий пять припадков, больная заявляет, что их было тринадцать. Говорит обиженным тоном: когда с ней соглашаются, довольно улыбается, явно удовлетворена этим признанием. По-видимому, прибегает и к намеренному воспроизведению припадков.
В приведенном случае имеются все элементы истерической реакции. Неблагоприятная бытовая ситуация определяет целевую установку — создать себе более привилегированное положение в семье, где младший ребенок завладел вниманием матери и отчима. Обида создает эмоциональное напряжение. И наконец, представление о симптоме — использование своих, действительно имеющих место, болезненных явлений. В результате больная прибегает к аггравации.
Установление истерических проявлений при эпилептическом процессе дает возможность правильно оценить течение заболевания.
Т. П. Симеон описывает случаи, когда дети используют имеющуюся спазмофильную готовность для выполнения своих желаний.



 
« Эпидемиология   Эпилепсия у детей и подростков »