Начало >> Статьи >> Архивы >> Эпилепсия у детей

Течение эпилептического процесса - Эпилепсия у детей

Оглавление
Эпилепсия у детей
Клинические формы эпилепсии
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика эпилепсии и судорожной готовности
Течение эпилептического процесса
Клинико-статистический анализ
Лечение
Люминал
Бура, кальций
Дилантин
Майсолин
Тридион, хлоракон
Бензонал
Лечебно-профилактические мероприятия
Физиотерапия
Диета
Укрепление организма и устранение вредных моментов

Глава IV
ТЕЧЕНИЕ ЭПИЛЕПТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
В клинической картине эпилептического процесса для психоневролога имеют особое значение психические изменения личности. В психическом статусе необходим учет особенностей интеллектуальной деятельности ребенка. Сложность этого вопроса заключается в том, что у детей, больных эпилепсией, часто наблюдается своеобразное сочетание эпилептической деменции и задержки умственного развития.
Больной ребенок естественно должен обучаться по школьной программе соответственно его интеллектуальному уровню. Следует учитывать, что при эпилепсии противопоказаны переутомление, чрезмерная нагрузка. Задача психоневролога заключается в своевременном определении степени интеллекта и принятии соответствующих мер — оказание помощи на дому, обучение в условиях обычной школы, перевод в специальную школу, организация индивидуального обучения.
Отечественные авторы уделяют большое внимание вопросу о психопатологической структуре характера детей, больных эпилепсией.
Г. Е. Сухарева в клинических лекциях по детской психиатрии приводит длинный перечень специалистов, занимавшихся этим вопросом (С. З. Галацкая, М. О. Гуревич, Ф. Я. Кацнельсон, М. О. Лапидес, Д. Н. Любарт, К. А. Новрянская, А. И. Плотичер, Н. И. Озерецкий, Т. П. Симеон,
Е. Е. Сканави, Д. Д. Федотов, Р. И. Фундылер).
Как мы уже отмечали, из двух вариантов эпилептического характера детям свойственен в основном эксплозивный (по терминологии Mauz и Kretschmer) с выраженной агрессивностью, эффективностью, импульсивностью, раздражительностью, злобностью. Дефензивный полюс с обстоятельностью, вязкостью, угодливостью, льстивостью, медлительностью, тяжеловесностью наблюдается редко. Об этом пишет С. З. Галацкая.

Основным радикалом эпилептической структуры личности, по К. А. Новлянской, является напряженность аффекта и повышенные инстинкты, влечения.
В этом отношении интересно сопоставление данных Е.        К. Краснушкина, который обследовал взрослых больных, и наших наблюдений над детьми в возрасте от 8 до 12 лет, больными эпилепсией.
В тех случаях, когда наблюдались характерологические изменения, наиболее часто мы отмечали раздражительность (83%), упрямство (48,7%), эгоцентризм (48,1%), аффективность (39,2%), злобность (31,6%), тогда как у взрослых по Е. К. Краснушкину, доминировали вязкость (88,4%), медлительность (90,3%), обстоятельность (51,9%), эгоцентризм (61,5%) и аффективность (69,5%).
Н. И. Озерецкий отмечает, что у довольно большого количества больных с редкими припадками не наблюдается выраженной психической деградации. Работоспособность их мало нарушена, в силу чего они могут заниматься теми или иными видами работ. Такие случаи I. Lange диагностирует как «олигоэпилепсию». По утверждению Соколовой-Оноприенко, у некоторых больных со слабоумием не наблюдается изменений в поведении. Автор считает неправильной точку зрения, что развивающееся слабоумие влечет за собой патологические формы поведения.
В противоположность интеллектуальной деградации психопатизация личности· не всегда зависит от тяжести, темпа и стадии процесса. Имеют место случаи с выраженными характерологическими изменениями у детей в начальных и абортивных формах заболеваний. Непостоянна корреляция между снижением интеллекта и аномалией поведения. Для подтверждения этих двух положений приводим следующие истории болезни.
Больной И., 10 лет. В анамнезе — сотрясение мозга в пятилетием возрасте. В 7 лет перенес вирусный грипп, осложненный пневмонией. Во время заболевания наблюдался развернутый судорожный припадок. В дальнейшем было девять таких припадков. Они сопровождались непроизвольным мочеиспусканием. После припадка наступал сон. Кроме того, были случаи дневного и ночного энуреза. Соматический статус — без отклонений. В неврологическом статусе — асимметрия глазных щелей (S>D). Легкий страбизм, недостаточность конвергенции. Сглаженность правой носогубной складки. Высокие сухожильные рефлексы — без патологических феноменов. На рентгенограмме — недостаточно четко выражена зубчатость венечного шва. Интеллектуальное развитие соответствует возрасту.

Успеваемость в школе — ниже возможной из-за отвлекаемости, неусидчивости, повышенной возбудимости. Проявляет живой интерес к чтению, настольным играм, вышиванию, выпиливанию. Взаимоотношения с коллективом конфликтные. По малейшему поводу—аффективные вспышки. Становится агрессивным. Пытается ударить, укусить. По отношению к взрослым — всегда в оппозиции. Отказывается выполнять требования режима. Сильно возбуждается, кричит. Выписан из психоневрологического санатория досрочно. Мать обратилась к врачу только после 4-го припадка у ребенка. Назначения врача выполняла неаккуратно.
В настоящее время лечение проводится регулярно в детском кабинете психоневрологического диспансера. На протяжении года припадков нет. Поведение несколько улучшилось.
Больной С., поступил в детскую психоневрологическую клинику в двенадцатилетнем возрасте со следующими жалобами: приступообразные головные боли, преимущественно в ночное время, сопровождающиеся рвотой с последующим длительным сном; после пробуждения — ощущение общей разбитости и слабости, в течение суток. Явления дисфории. Страх смерти.
В анамнезе: у матери во время беременности — обморочное состояние, страдает мигренью, склонность к депрессии. У отца тяжелый характер: вспыльчив, угрюм, скрытен.
У мальчика в двухлетнем возрасте — несколько судорожных припадков (судороги тонического характера) с потерей сознания и появлением пены у рта. В семилетием возрасте — ушиб головы.
Во время пребывания в клинике дважды наблюдалось сумеречное состояние, начинавшееся с резкого психомоторного возбуждения. Плевал в потолок жеваной бумагой, «кукарекал», рычал, падал на пол, лежа на полу проделывал стереотипные движения пальцами, бормотал что-то непонятное, на вопросы не отвечал. Затем отмечалась почти полная амнезия. Смутно вспоминал происшедшее, говорил: «...что-то было; от чего не мог удержать себя». В психическом статусе — интеллектуально полноценен, активен, живой интерес к чтению, трудовым процессам сочетается с резким нарушением поведения во время отдыха, приема пищи. Придирчив к товарищам, эгоцентричен, сосредоточен на своей личности. Раздражителен, настроение неустойчивое, часто — состояние аффекта.
В сомато-неврологическом статусе — сглаженность правой носогубной складки, повышенные коленные рефлексы, положительный симптом Хвостека.
Лабораторные данные и рентгенограмма черепа — без изменений.
С 12 до 16 лет наблюдались головные боли. С 16 до 32 лет — ежегодно по 2—3 судорожных припадка. Систематически получал противосудорожные средства. Затем на протяжении 10 лет припадки не отмечались. По поводу тяжелых головных болей, повышенной утомляемости, плохого сна был помещен в стационар при городском психоневрологическом диспансере.
В психическом статусе: при сохраненном интеллекте — трудности характерологического порядка. Эгоцентричен, мнителен, навязчив, ипохондричен.
Катамнестические данные через 30 лет: женат, двое детей. Работает диктором.
В обоих случаях отсутствует корреляция между интеллектуальным уровнем и характерологическими отклонениями.

Если в характере больного сочетаются глубокая деменция со злобностью, жестокостью, напряженностью аффекта, то такие больные представляют большую опасность для окружающих. Их злобность и агрессия могут привести к катастрофе.
У некоторых подростков мы наблюдали придирчивость, недоброжелательное и даже агрессивное отношение к окружающим, особенно к близким и родителям.
В качестве примера приводим краткую выписку из истории болезни.
Больная Т., 19 лет. Болеет с четырехлетнего возраста. Большие генерализованные судорожные припадки начались вскоре после сильного ушиба головы, сопровождавшегося коммоционными явлениями. Неоднократно направлялась в различные лечебные учреждения (неврологическое отделение, психиатрическое отделение, нейрохирургический институт).
В домашних условиях лечение проводилось нерегулярно. Заболевание носит тяжелый прогредиентный характер. Больная дементна, некритична, аффективна. Однажды налила матери в тарелку с борщом уксусную эссенцию. Мотивировала свой поступок желанием отомстить за недостаточное внимание к ее болезни.
Сочетание деменции и тяжелых характеристических отклонений делает пребывание таких больных в домашней обстановке опасным и требует длительной госпитализации в психиатрическом учреждении.
Значительные трудности представляет вопрос о закономерностях, определяющих характер течения процесса. К ним, в первую очередь, относятся многообразие предрасполагающих, подготовляющих, облегчающих, провоцирующих этиопатогенетических факторов.
Предрасполагающим фактором, по Р. М. Buscaino, является способность мозга отвечать эпилептическими судорогами на всякое раздражение. Автор считает, что эта особенность зависит часто от наследственных факторов.
Нам представляется более правильным говорить о врожденном и приобретенном предрасположении, чаще не наследственного порядка.
К подготовляющим причинам относится поражение мозга, а также сенсибилизирующие нервную ткань факторы обменного порядка, к облегчающим — некоторые периоды года (весна), ночное время, перемена атмосферного давления, электрические свойства окружающего воздуха, молодой возраст, менструальный период, беременность, сильные эмоции, введение большого количества жидкости, употребление алкоголя и другие.

Провоцирующим фактором является нарушение водносолевого равновесия — изменение проницаемости клеточных оболочек и особенно электролитные изменения.
Для вызывания припадков, по Р. М. Busckaino необходимо наличие трех факторов — предрасполагающего, подготовляющего и провоцирующего.
Эти множественные механизмы в их сложном взаимодействии влияют на клиническую картину заболевания, что в свою очередь определяет характер течения процесса. В первую очередь, имеет значение форма пароксизмов.
Мы не можем согласиться с М. С. Маргулисом и другими, считающими, что характер припадка не отражается на степени и быстроте распада психики, а также W. Stromayer и А. И. Плотичером, которые пишут о большой вредности малых припадков.
В возникновении дефектов психики важную роль играют судорожные разряды.
Недаром такой специалист по эпилепсии, как A. Kreindler, пишет, что он не наблюдал случаев с выраженными психическими расстройствами без судорожных припадков в клинической картине.
Чрезвычайно важным моментом является частота пароксизмов. Наблюдая больных, у которых припадки возникают редко и не сопровождаются длительное время снижением интеллекта, О. Витке пришел к выводу, что количество припадков является моментом, определяющим возникновение психических расстройств. По О. Витке, они наступают после сотого припадка. О том же свидетельствуют данные A. Kreindler, приведенные выше.
Данные некоторых авторов, свидетельствующие о возможности нарастания психической деградации независимо от частоты припадков, не находят подтверждения в массовых статистических исследованиях.
При несомненном значении длительности заболевания и его начала в раннем детстве ведущими факторами прогредиентности процесса являются частота припадков и их тяжесть.
В отношении прогноза большое значение имеет выход из припадка. Постпароксизмальная оглушенность и ее длительность несомненно ухудшают прогноз. Важную роль в установлении прогноза играют преморбидный «фон», степень компенсаторных возможностей организма, главным образом, головного мозга.

Как известно, данные о частоте наблюдаемых психических изменений при эпилепсии, опубликованные в литературе, не идентичны. Так, Wildermut отмечает ослабление умственных способностей в 78% случаев, A. Thomas — только в 3%.
По мнению A. Kreindler, такое расхождение в данных объясняется разнотипностью применявшихся критериев оценки. Автор наблюдал психические изменения у стационарных больных в 28% случаев, у амбулаторных больных, как он указывает, эти показатели должны быть ниже.
I. Lupulescu и Lasar (Институт неврологии им. И. П. Павлова, Бухарест) считают, что доказательством сохранности интеллекта у большинства больных является участие в той или иной производственной деятельности (87% обследованных ими больных).
Раньше авторы придерживались крайне пессимистичных взглядов на течение эпилепсии у детей. По данным Гомбургера, Гуревича, Цигена, выздоровление отмечалось у 5— 10% больных, в 50% случаев наблюдался неблагоприятный исход — слабоумие.
Г. Е. Сухарева уже давно ставила под сомнение данные этих авторов, оперирующих исключительно больничными формами, и указывала на закономерность изучения советскими авторами (Г. О. Бернштейн, С. С. Мнухин А. И. Плотичер, Р. И. Фундылер) доброкачественно текущей эпилепсии.
Увеличению количества больных с доброкачественными формами эпилепсии в последнее десятилетие способствовало значительное расширение лечебно-профилактических мероприятий.
Г. Е. Сухарева четко определяет типы течения болезни у детей: 1) прогрессирующее, которое можно отнести к злокачественному; 2) ремиттирующее, то есть протекающее с ремиссиями, обострениями, (связь с пубертатным периодом); 3) стационарное, когда процесс приостанавливается на длительный срок; 4) регрессивное при резидуальной эпилепсии, возникшее в связи с перенесенным заболеванием мозга.
Очевидно последние три формы относятся в большей или меньшей степени к доброкачественно протекающему процессу.

Несмотря на исключительную сложность проблемы, мы считаем оправданными попытки выделения ведущих моментов и оценки их роли в определении тяжести течения эпилепсии.
Еще в 1927 году Л. Минор, выступая на I Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров говорил: «Только массовые статистики могут и должны раскрывать целую область до сих пор мало известных условий, способствующих развитию эпилепсии у населения. Имеются еще много разногласий, и тут могут внести свет только обширные научно составленные статистики».
Проблема клинико-статистического учета не заняла до сих пор должного места, что определяет рациональность постановки такого рода исследования на массовом материале.
С другой стороны, как писал А. Д. Сперанский, «Обширность литературы не должна пугать исследователей. Задача его вовсе не является сказать еще никогда никем не сказанное по этому вопросу. Будет очень хорошо, если в своей работе он сумеет помочь хоть отчасти разобраться в общей массе известного, но тем не менее мало понятного материала».
Общеизвестно, что изучение детской эпилепсии имеет ряд преимуществ: анамнестические данные более точные, более достоверные, наблюдение над постепенным развертыванием патологического процесса представляет возможность выделить отдельные типы течения, наблюдение над начальными формами заболевания с их рудиментарными, атипичными припадками, полиморфными эквивалентными проявлениями расширяет круг наших представлений об эпилептической симптоматике, создает предпосылки для ранней диагностики.
В течение 18 лет мы проводили исследования в двух стационарных, 20 поликлинических и диспансерного типа учреждениях (катамнез от 2 до 18 лет).
Первоочередной нашей задачей являлось определение соотношения между доброкачественными и злокачественными формами заболевания.
Существовавшее до недавнего прошлого и в некоторых случаях имеющее место и сейчас мнение о некурабельности, обреченности больных эпилепсией приводило к инертности, пассивности в их лечении. Между тем заболевание требует исключительного внимания, терпения и активности со стороны врача. При выполнении этих требований прогноз становится более благоприятным.



 
« Эпидемиология   Эпилепсия у детей и подростков »