Начало >> Статьи >> Архивы >> Эпилепсия у детей

Лечение - Эпилепсия у детей

Оглавление
Эпилепсия у детей
Клинические формы эпилепсии
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика эпилепсии и судорожной готовности
Течение эпилептического процесса
Клинико-статистический анализ
Лечение
Люминал
Бура, кальций
Дилантин
Майсолин
Тридион, хлоракон
Бензонал
Лечебно-профилактические мероприятия
Физиотерапия
Диета
Укрепление организма и устранение вредных моментов

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ЭПИЛЕПСИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Не так давно в литературе господствовал пессимистический взгляд на судьбу больных эпилепсией. Высказывания о бесплодности борьбы с этим тяжелым заболеванием, о малой эффективности терапевтического воздействия носят категорический характер.
М. Б. Кроль, М. С. Маргулис, Н. И. Пропер отмечают, что припадки, возникшие в раннем детстве, трудно поддаются лечению и приводят к деградации личности.
В. П. Осипов в учебнике психиатрии пишет: «Возможно, что я не принадлежу к числу лиц, на которых выпал счастливый процент удачного излечения большого количества эпилептиков».
По М. И. Иогихесу, диагноз эпилепсии равносилен тяжелому приговору: «Заболевание хроническое, неизлечимое и в большинстве случаев ведет к общему умственному распаду. Это одно из наиболее злокачественных заболеваний у детей, как по тяжести внешних симптомов, так особенно по влиянию на психику».
Большинство авторов считают лечение эпилепсии трудной и неблагодарной задачей (Н. И. Озерецкий и др.).
W. Stromayer утверждает, что он стал скептиком в отношении лечения эпилепсии, и что «случаи выздоровления можно пересчитать по пальцам».
М. О. Гурвич (1949) приходит к аналогичному выводу: «В отношении лечения эпилепсии мы довольно беспомощны. У нас нет ни причинной терапии, ни так называемых активных методов лечения этой болезни. Имеющиеся в настоящее время способы лечения не дают положительных результатов».

Во многих работах, опубликованных в последующие годы, высказывается значительно меньше скептицизма в отношении лечения эпилепсии.
W. Penfield u. Т. Erickson пишут: «Эмпирически в наше время имеются основания для оптимизма в отношении как специфического, так и симптоматического лечения эпилепсии, по сравнению с положением даже двадцать, тридцать лет тому назад».
Д. А. Марков и Т. Г. Гельман отмечают, что «в довольно распространенное мнение о неизлечимости эпилепсии должен быть внесен ряд поправок. В значительном количестве случаев можно добиться исчезновения припадков .
Аналогичные взгляды высказываются и за рубежом. В иностранной литературе приводятся следующие данные об эффективности лечения эпилепсии: прекращение припадков— 30%, выраженное улучшение — 42%, без изменений— 10%, результаты терапии не выяснены—18% (по A. Kreindler, Е. Krigel, I. Stoica), прекращение припадков— 48%, урежение — 39%, терапия не эффективна— 13% (по J. Sciorra, С. Carter, Н. Merritt).
Несмотря на обнадеживающие результаты лечения эпилепсии, отмечаемые в последнее время, борьба с этим тяжелым заболеванием остается трудной задачей, требующей от врача не только умения, знания, но и терпения, настойчивости, твердости, большой активности, силы психотерапевтического воздействия.
В процессе лечения эпилепсии следует различать две стороны, равноценные по значимости: индивидуальный выбор медикаментов в оптимальной   дозировки и соблюдение необходимых условий, без которых не может быть достигнута соответствующая эффективность терапевтических мероприятий.
Образно это положение иллюстрирует W. Penfield: «Врач, который ограничивается просто назначением успокаивающих средств, становится на уровень с конторщиком, автоматически отсылающим почту».
Знание условий, необходимых для осуществления борьбы с эпилепсией, является обязательным для каждого врача.
Перейдем к их рассмотрению. Огромное значение имеет своевременное, то есть раннее лечение заболевания, при появлении первых признаков болезни.
Если принять во внимание, что в половине случаев, по нашим данным, эпилептические припадки возникают в ясельном возрасте, становится понятным, какую исключительную роль играет детская психоневрология в борьбе с эпилепсией.

Осуществление этой задачи требует организации соответствующих форм работы.

  1. Обеспечение детей психоневрологической поликлинической помощью, построенной по районному принципу. Учет и активная диспансеризация детей с установленным диагнозом эпилепсии, ранними судорогами еще не установленного генеза, патологическими явлениями, подозрительными на эпилепсию и требующими дифференциальной диагностики с другими формами нервно-психических заболеваний у детей, постоянное наблюдение над больными, хорошо организованный патронаж.
  2. Тесная связь, согласованность в работе детского психоневролога с участковыми педиатрами и другими специалистами детской поликлиники, широкая пропаганда среди этих специалистов знания этиологии, клиники и течения эпилептического процесса у детей.

3. От школьных врачей и педагогов требуется серьезное отношение к спонтанновозникающим кратковременным патологическим явлениям головокружение, головные боли, обморочные состояния, боли в области живота, тошнота, рвота и т. д. — все эти признаки являются показаниями для направления к соответствующему специалисту.
Особая бдительность необходима в ясельных и дошкольных учреждениях.
О всех случаях судорожных проявлений, выключения сознания нужно немедленно ставить в известность районного детского психоневролога.
4. Для ознакомления родителей с начальными явлениями эпилепсии, с ее абортивными, атипичными формами необходима массовая просветительная работа.
При соблюдении этих условий ни один больной эпилепсией не будет попадать под наблюдение психоневролога с опозданием, — это даст возможность обеспечить своевременное лечение и установить профилактический режим.     
По вопросу о сроках применения медикаментозных средств в литературе не существует единства мнений.
По мнению Н. Hoff, существует три группы больных у которых возможно в дальнейшем развитие, эпилептического процесса. Это прежде всего дети, перенесшие травму черепа с повреждением мозга, имевшие тяжелую родовую травму, и, наконец, дети, страдающие в первые годы жизни судорожными явлениями при повышенной температуре. 
По данным Н. Hoff, из 140 детей с огнестрельными повреждениями черепа и мозга в возрасте после 7 лет эпилептические припадки наблюдались у 6%, получавших 2 раза в день небольшие дозы дилантина, и у 41%, не принимавших препарат. Среди детей (80 чел.) с тяжелыми последствиями родовой травмы черепа, в дальнейшем заболело эпилепсией 14% проходивших лечение и 57% не проходивших его, то есть в 4 раза больше. Наконец, в третьей группе было 150 детей, у которых в течение первых 4 лет жизни наблюдались судороги при лихорадочных заболеваниях (длительность катамнеза—10 лет). Эпилептический процесс имел место у 7,5% проходивших лечение и у 32% нелеченных детей (то есть в 4,5 раза чаще).
Приводимый автором материал иллюстрирует значение профилактического лечения эпилепсии.

Тяжелые родовые травмы обычно ведут к нарушению физического и интеллектуального развития и в целях профилактики мы считаем необходимым соблюдение осторожности в применении стимулирующей терапии (инъекций алоэ, глютаминовая кислота).
Особого внимания заслуживают больные с судорожными явлениями во время лихорадочных заболеваний.
По мнению одних авторов, лечить таких больных нужно после установления эпилептического характера припадка, по мнению других (К. Неппег),—при появлении первых судорожных разрядов, еще до определения их характера.
Мы не можем согласиться с Mс. Naughton, который утверждает, что лечение следует начинать в тот момент, когда при отсутствии лихорадочных инфекций повторяются судорожные приступы.
Следует учитывать правильное, на наш взгляд, мнение W. Stromayer о том, что лучше лишний раз поставить диагноз эпилепсии, чем не заметить ее.
В таком аспекте мы рассматриваем ранние судороги и считаем обязательным применение противосудорожной терапии во всех случаях судорожных разрядов (любого генеза — инфекционного, психогенного, обменного).
Выбор медикаментов, их дозировка, длительность применения зависят от ряда причин и должны быть строго индивидуализированы.
Следовательно, необходимо лечить любые судорожные проявления независимо от их генеза, отказаться от легкомысленного отношения к «родимчику», «младенческому» и «детскому» и от оптимистического взгляда на «перерастание» этих явлений.
Хорошо об этом сказано у W. Stromayer: «Особенно не верьте басням, что судороги пройдут сами по себе, или что якобы они необходимое зло периода развития. Это безумие, которое горько отомстит за себя».
Если любой судорожный припадок требует сугубо внимательного отношения со стороны врача, то не приходится говорить о необходимости особой осторожности при установлении эпилептического характера припадков или эквивалентных проявлений. W. Stromayer предупреждает: «Не медлить с применением врачебных мер при первых проявлениях болезни. Чем раньше и энергичнее приняться за лечение, тем больше шансов на улучшение».
С наступлением патологических изменений в мозгу в результате травмирующего действия припадков борьба с эпилептическим процессом часто становится не только трудной, но и малоэффективной.
К тому же затянувшийся эпилептический процесс, как известно, ведет к деградации личности, и восстановление интеллекта становится невозможным. Следовательно, одним из ведущих факторов, определяющих злокачественное течение заболевания, является несвоевременное начало лечения.
Хотя основные принципы лечения эпилепсии приведены в ряде учебников, монографий и статей (С. Н. Давиденков, Mс. Naughton, Д. А. Марков, Н. Merritt, W. Penfield, Е. С. Ремезова, Д. Д. Федотов, Н. Hoff, Т. Erickson и др.), на многие чрезвычайно важные вопросы до сих пор имеются различные точки зрения.
Так, вопрос о сроках лечения рассматривается в разных планах. Одни авторы, перечисляя лекарственные средства, часто не уточняют порядка их приема, обходят вопрос о длительности лечения; другие указывают на рациональность перерывов в лечении (М. О. Гуревич, А. К. Михайлов, Д. Д. Федотов, Д. С. Футер и др.). Однако и те и другие считают возможным наступление эпилептического статуса в случае прекращения дачи люминала.
Мы считаем недопустимым даже однократные пропуски приема медикаментов. В таких случаях наблюдалось возобновление припадков (сразу или через некоторое время после прекращения приема лекарств).
Для иллюстрации вышесказанного приводим краткие выдержки из историй болезни.
Больная К., 16 лет. Поступила под наблюдение в возрасте 5 лет по поводу начавшихся полгода тому назад припадков, сопровождавшихся потерей сознания, падением, подергиванием конечностей. Припадки повторялись три раза с интервалами в 1,5—2 месяца.
Больная — от второй беременности, родилась недоношенной, затяжные роды. В 2 года — сильный ушиб головы, не сопровождавшийся коммоционными явлениями.
Начато лечение противосудорожными средствами. На протяжении 2 лет припадков не было. Во время отпуска лечащего врача, мать перешла на двухразовый прием лекарств вместо трехразового. Через 2 недели, ночью, у больной был припадок — глотательные движения, подергивания в правой щеке, отведение глаз в сторону, «мутный взгляд». Напуганная мать вернулась к прежнему режиму, не дожидаясь возвращения врача. В течение 8 лет припадки не наблюдаются. В дальнейшем крайне медленно, постепенно дозы противосудорожных препаратов уменьшали.
Со стороны внутренних органов особенностей не выявлено. Высокий уровень интеллектуального развития, успеваемость отличная, жизнерадостна, активна, бытовая ситуация благоприятна.
Больная Б., 15,5 лет. Родилась в асфиксии. Заболевание началось в пятилетием возрасте. На протяжении двух суток были три припадка с потерей сознания, судорогами в правой половине лица.
За три месяца до этого перенесла ветряную оспу, а за две недели — отит с высокой температурой.
После годичного перерыва — четыре аналогичных припадка на протяжении 4 дней. Через полтора года после начала лечения — абортивный припадок (подергивание щеки). Затем на протяжении 2 лет и 3 месяцев припадков не было. Проводилось регулярное лечение. Однажды больная не приняла перед сном порошок. В ту же ночь под утро — 2 припадка во сне (подергивание правой половины лица). В дальнейшем—регулярное лечение. Около 6 лет припадки не наблюдаются. Дозы противосудорожных средств постепенно уменьшают.

Течение заболевания в обоих случаях показывает, что незначительное, казалось бы, нарушение лечебного режима при абортивном характере наблюдавшихся припадков при длительном бесприпадочном периоде все же привело к рецидиву.
Имеются большие разногласия по вопросу о длительности лечения эпилепсий. 
По мнению одних авторов, этот срок — два-три месяца, других — шесть-восемь месяцев, третьих — годы, W. Stromayer рекомендовал продолжать лечение в течение трех лет после прекращения припадков, а в настоящее время большинство авторов считают, что прекращать лечение раньше, чем через 4—5 лет после прекращения припадков, не следует (М. Naughton, S. Livingston, Н. Merritt, W. Penfield и др.).
Еще M. и W. Turner (1907) указывали, что даже при девятилетием сроке после прекращения припадков неосмотрительно считать эпилепсию излеченной.
В литературе описаны случаи длительных интервалов между припадками (по I. Zappert, — 10—15 лет, Ф. Патрику,— 8—20 лет, Ф. Я. Кацнельсону, — 3—11 лет, по нашим данным, — до 12 лет).
Прекращение припадков следует рассматривать не как выздоровление, а как состояние компенсации, причем степень и стойкость компенсаторного механизма нам неизвестна. Поэтому решение вопроса о времени окончания лечения всегда является ответственной и трудной задачей.
К  тому же, как отмечает большинство авторов (В. П. Богатченко, Т. С. Зелигер, Н. С. Иванова, Ландилит, О. Я. Лев и др.), улучшение клинического состояния отражается на электроэнцефалограмме, но полного соответствия нет.  П. В. Эпштейн приводит случаи, когда на протяжении 5—6 лет отсутствовали припадки и тем не менее на электроэнцефалограмме нормализации не отмечалось.
W. Penfield отмечает, что «никогда нельзя прекращать лечение, только если энцефалограмма дает нормальную картину и при условии, если на протяжении ряда лет не наблюдалось припадка».
Мы считаем необходимым длительное, в течение ряда лет, лечение больных эпилепсией, конечно, при соблюдении строгой индивидуализации.
Не идентичны также рекомендации по снижению дозировок противосудорожных средств. Они варьируют от нескольких недель до нескольких лет.
Мы считаем необходимым постепенно уменьшать дозы препаратов, придерживаясь следующей системы: снижение доз проводится в миллиграммах; на протяжении двух недель уменьшенная доза дается через каждые два дня, затем в течение двух недель — через день, на протяжении двух следующих недель — каждый день. Дальнейшее снижение проводится таким же способом.
Еще один момент играет роль в обеспечении эффективности терапевтического воздействия. Это назначение соответствующих доз. Практикуемое часто в начале лечения применение заниженных доз, в поисках их оптимальной величины, усложняет процесс лечения и плохо действует на психику больного.                                                              
Без выполнения перечисленных выше условий — своевременности, беспрерывности, последовательности в уменьшении доз — невозможно, по нашему мнению, добиться терапевтического эффекта при лечении больных эпилепсией.
Организационная сторона является одним из основных звеньев в сложной цепи мероприятий по борьбе с этим заболеванием; при выпадении этого звена все усилия лечащего врача будут тщетны.
Огромное значение имеет личное влияние врача, его психотерапевтическое воздействие на больного ребенка и его родных. Конечно, дать рецепты на все случаи невозможно, но мы все же хотим остановиться на общепринятых положениях о проведении психотерапии у этой категории больных.
Задача врача заключается в том, чтобы убедить больного в необходимости точного выполнения назначений, предупредить его, что длительное благополучие не всегда гарантирует прекращение припадков.

Естественно, характер психотерапевтической беседы не однотипен. В одних случаях, когда врач устанавливает недостаточно сознательное отношение к заболеванию ребенка со стороны родных, необходимо указать им на опасные последствия эпилепсии.
В других случаях, когда родители очень обеспокоены, не следует делать акцента на тяжести болезни, а в осторожной форме предупредить о необходимости, во избежание осложнений, выполнения врачебных назначений.
Приходится преодолевать предубежденность родственников больного против длительного применения медикаментов из-за уверенности в их вредном влиянии, часто поддерживаемой не только обывательской точкой зрения, но и мало осведомленными в этом вопросе некоторыми врачами и работниками аптек.
Наконец, чрезвычайно важно вселить больному надежду на возможность прекращения припадков, на положительный результат лечения.
Больной должен посещать врача систематически, регулярно, обычно один раз в месяц, в тяжелых случаях — чаще.
Даже в тех случаях, когда припадки не наблюдаются в течение длительного времени, необходимо наблюдение над больным. Следует помнить об образных сравнениях мозга больного эпилепсией с порохом и спичкой (Хольме) или же с тлеющим под пеплом углем, который вспыхивает при малейшем дуновении ветра (Sarbo).
Регулярность посещений врача достигается назначением приема на определенный день, регистрацией посещений в специальном журнале, ежемесячной проверкой патронажем непосетивших больных.
Такая система обеспечивает эффективность лечения, длительный катамнестический учет.
Мы считаем нежелательным ставить в известность больного и его родных о предполагаемой длительности лечения. Это может создать отрицательное отношение к терапевтическим мероприятиям.
Как показывают наши наблюдения, лучше продлевать лечение без предварительной информации о его сроке. Большие трудности представляет психотерапевтическая работа с детьми старших возрастов, с подростками в пубертатном возрасте.

Для этих больных характерны выраженные характерологические сдвиги (упрямство, негативизм, повышенная реактивность, переживания из-за сознания болезни, часто отказ от приема лекарств в связи со стремлением скрыть свое заболевание).
Затруднения увеличиваются, если больные попадают под наблюдение в поздней стадии заболевания с явлениями деменции, с резко сниженной критикой, психопатическими чертами.
W. Penfield пишет о необходимости приложить все усилия к тому, чтобы больной смотрел на себя как на здорового человека во избежание изменения личности «на чисто психологической почве».
Это, безусловно, правильное положение требует, как нам кажется, некоторой оговорки. Следует избегать травматизации психики больного, но все же нельзя создавать установки на полное здоровье, в противном случае ограничения режима и регулярность лечения не будут оправданы в глазах больного.
Часто после длительного и эффективного лечения мы назначаем лекарства в малых дозах, не имеющих непосредственного терапевтического действия, но мобилизующих больных на выполнение необходимых профилактических мероприятий.
Указанные формы психотерапевтического воздействия на больного и его родных мы считаем исключительно актуальными.
Как известно, в отечественной и зарубежной литературе уделялось много внимания вопросу о психотерапии, однако речь шла в основном о гипнотерапии. Гипнотерапия имела целый ряд сторонников (В. М. Бехтерев, Π. П. Истомин, Н. И. Коротнев, К. М. Платонов, А. А. Токарский и др.). В последнее время за рубежом к вопросу о психотерапии при эпилепсии обратились Muller-Hegemann, Schulz и др., у нас в стране — А. К. Михайлов, М. Ш. Вольф.
По нашему мнению, вряд ли при таком тяжелом органическом процессе, каким является эпилепсия, может быть полезной гипнотерапия.
Остановимся еще на одном, имеющем большое значение, организационном моменте — на преемственности в лечении. При отсутствии связи между стационарными, поликлиническими и диспансерными учреждениями, этот принцип может оказаться нарушенным.

Преемственность в лечении не может быть обеспечена без установления единого методического руководства, организации консультативного центра и осуществления постоянного контроля над больными эпилепсией.
Дети старше 14 лет переходят на медицинское обслуживание в поликлинику для взрослых; больные часто меняют место жительства. Требуются немедленная сигнализация об откреплении больных от поликлиники и переход в другой район или поликлинику для взрослых и немедленное взятие их на учет (при неявке больных — патронаж).
Таковы основные моменты организации лечения больных эпилепсией.
Рассмотрим терапевтические мероприятия для лечения эпилепсии.
Было испытано множество разнообразных методов и способов, большинство которых не применяется в современной медицинской практике.
В глубокой древности на эпилепсию смотрели как на «священную болезнь» и при лечении ее, естественно, прибегали к покаяниям, молитвам, заклинаниям и жертвоприношениям. В древнем Риме считали, что кровь гладиаторов оказывает целебное действие на больных эпилепсией. В средние века изгоняли «беса» из тела больного огнем и водой.
В XVII веке Т. Willis, профессор Оксфордского университета, допускал лечение больных эпилепсией порошком, приготовленным из человеческой кожи, волчьей печенью, желчью борова, настоями из заячьего сердца и т. д. Недаром Редлих считал эпилепсию излюбленной болезнью для применения всякого рода знахарства.
Большое внимание проблеме лечения эпилепсии начали уделять в начале прошлого столетия.
В 1854 г. Делозанов упоминает о 52 противоэпилептических средствах. Для лечения эпилепсии использовали различные вещества: скипидар, валерьянку, хлоралгидрат, резорцин, хиномин, кураре, калобрийский боб, антипирин, осмиеву кислоту, туберкулин, железо, соединения серебра и меди, соли цинка.                
По образному выражению врачей того времени, «нет такого вещества, которое может пройти через глотку и которое в то или иное время не пользовалось репутацией противоэпилептического средства».
Как писал Herpin, «все было одобрено и все опорочено».

Начало научно обоснованного лечения эпилепсии следует отнести к середине прошлого столетия. Многие терапевтические мероприятия, употреблявшиеся в тот период, не выдержали испытания временем, не оправдали возложенных на них надежд и совершенно исключены в настоящее время из употребления, некоторые широко применяются и в современной медицине.
Сложность патогенеза эпилептического процесса, малая эффективность лечения заставляли исследователей прибегать к различным экспериментам, пробам; поиски часто были безуспешными, что и определяло численность и многообразие противоэпилептических средств.
В 30-х годах нашего столетия Е. А. Копыстинский разделял все противоэпилептические средства на следующие группы: фармакологические, диетические, серотерапевтические, опотерапевтические, психотерапевтические, социотерапевтические. Аналитикосинтетическому методу, заключающемуся в тщательном изучении каждого отдельного случая, выяснении этиологических моментов, патогенетических факторов, в учете общего состояния организма, специалисты прежнего времени придавали большое значение (W. Gowers, О. Binswanger, П. И. Ковалевский, L. Мuskens и другие), этот метод сохраняет и сейчас свое огромное значение.
Из фармакологических средств применяли окись цинка, уроабрамин, салинервин, думбрикол, брамохозал, ксифальмиль, эпилептикон, эпилептол, кофеминал, алюминий, серу и другие. Они не вошли в современный обиход (кроме сочетания люминала с кофеином).
То же относится к органотерапии в форме применения препаратов мозга (церебрин Пеля, арсеноцеребрин, цефалопин, эмульсия головного мозга), лизатотерапии и к эндокринотерапии.
Для лечения эпилепсии были испробованы все имевшиеся препараты щитовидной и паращитовидной желез, тиреоидин (Р. Redlich), гипофизин (О. Foerster), антитиреоидин (М. Я. Серейский). Применялась также пересадка больному паращитовидной железы козы.
Гетерогемотерапия и аутогемотерапия, протеинотерапия (В. Н. Бондарев, С. П. Воробьев, С. М. Оксельгендлер и др.), пиреотерапия не вошли в арсенал современных методов лечения эпилепсии.
Было сделано много попыток применения вакцинотерапии («антиэпилептическое сывороточное вещество» Гельда, стафилококковая и стрептококковая сыворотки, В. П. Протопопова), а также лечения туберкулином, церебротоксином (И. С. Вайнберг), сывороткой А. Д. Сперанского. К антирабическим прививкам прибегали Н. И. Коротнев,
С. М. Оксельгендлер, В. К. Хорошко и другие.
Е. Kraepelin испытывал яд гремучей змеи — кроталин, другие авторы — яд кобры, стандартизованный змеиный яд, саламандрин.
В современной медицине эти средства не нашли широкого применения.
В настоящее время яд гремучей змеи эпиларктин (эпилептазид) рекомендуется при больших и абортивных припадках у вялых заторможенных больных (Г. Б. Абрамович).
Тремя старыми медикаментами, сохранившими значение в наши дни, являются бром, люминал и бура.
Применение брома известно более ста лет. Ему придавали исключительно большое значение, считали «намордником эпилепсии», видели в нем «якорь спасения». Хотя Π. М. Сараджишвили и Т. И. Глонти указывают, что бром не потерял своего значения, все же следует отметить, что в настоящее время он является вспомогательным средством.
В 50—60-х годах прошлого столетия после опубликования Чарльзом Лекоком данных о результатах его опытов («Излечение эпилепсии бромистым калием») бром начали применять для лечения эпилепсии.
X. Jackson, С. Brown-Sequard и другие видные специалисты поддерживали применение брома. Существовало большое количество модификаций брома и комбинаций его с другими препаратами.
Бромипин, бромглидин, любокраль, содержащий 64% брома, седоброль с 55% бромистого натрия, уреобромин — бромистый кальций с мочевиной, соединения брома со стронциевым золотом, амиленом, камфорой и т. д. не применяются в современной медицине.
Мышьяк с бромом (W. Gowers), бромистое железо (Л. Минор), бром с дигиталисом, строфантом (W. Gowers), комбинации бромистого натрия и йодистого натрия с диуретином (П. И. Ковалевский, Erlenmayer), бром с атропином (Moeli) также не вошли в арсенал противоэпилептических средств. Встретило возражения комбинированное лечение опиатами с бромом, предложенное Флексигом.  Этот метод базировался на предположении об токсическом действии опиатов на сосуды, приводящем к их паралитическому расширению и тем самым облегчающим доступ брома к глубоким тканям, был очень опасным и требовал пребывания больного в условиях больницы. Между тем В. П. Осипов и другие считали возможным его применение.
В 1894 г. В. М. Бехтерев указал на лечебный эффект бромидов в сочетании с сердечными средствами. В настоящее время применяется предложенная им микстура.       
Rp. Adonis vernalis 4,0 Natrii bromati 12,0 Codeini 0,2 Ag. destil. 200,0
Кодеин используется для исключения раздражающего действия препарата горицвета на кишечник. Препарат усиливает сердечную деятельность, тормозимую солями брома, а также диурез, способствующий удалению ядовитых веществ из организма.
Во избежание вредного действия адониса на кишечник рекомендуется заменять его адониленом (С. М. Оксенгендлер, В. М Бехтерев).
Эрленмейеровская смесь состоит из трех видов солей брома — натриевой, калиевой, аммониевой.
Rp. Kalii bromati 4,0
Natrii bromati 4,0
Ammoni bromati 2,0
Ag. destillata 200,0
Для детей дозу уменьшают в соответствии с возрастом.
Бром назначали в больших дозах (4,0—8,0—10,0 или 2,5—3,0 pro die).
Применение больших доз брома теоретически не было обосновано (W. Penfield). По мнению Бошеса, «эффект не зависит от чрезмерной концентрации ионов брома в нервной ткани».
Эти данные, установленные- М. К: Петровой, Л. К Федоровым, Π. М. Никифоровым, В. В. Яковлевой, Ф. М. Майоровым (лаборатории И. П. Павлова), нашли свое подтверждение в многочисленных наблюдениях (С. Н. Давиденков, Д. С. Футер и др.). Разные концентрации брома влияют на нервную систему в зависимости от ее состояния. При слабом типе нервной системы лучше действуют малые дозы, при сильном — большие.

Поэтому необходимы строгая дифференциация и индивидуализация назначений, что в известной степени усложняет применение брома. Исходя из этого, Д. С. Футер предлагает начинать лечение детей с малых доз (1% бромистый натрий). Q преимуществе бромистого натрия для детей пишет Т. Е. Сухарева. Он действует слабее, чем бромистый калий, но лучше переносится больными.
При лечении бромидами важным фактором является учет хлорного баланса организма.

Последовательный прием брома или уменьшение поступления хлора приводит к увеличению содержания брома в крови и тканях и к насыщению бромом организма; это и определяет терапевтический эффект.
Следует помнить, что чрезмерно увеличенные дозы брома вызывают явления интоксикации. По М. Я. Серейскому, бромом можно заменить не более 10—20% галлоидов крови. С другой стороны, ввиду зависимости насыщения бромом от содержания NaCl в организме требуется контроль над питанием больного.
В 1899 г. Тулуз и Ришэ впервые сообщили о новом методе лечения эпилепсии бессолевой диетой с применением бромидов.
По В. А. Гиляровскому, отсутствие соли в пище может вызвать хлорное голодание небольшой степени.
Против увлечения бессолевой диетой высказывались В. Н. Дехтерев, Г. И. Россолимо. При полном исключении соли из рациона возможны опасные осложнения.
Если учесть, что оптимальная доза брома варьирует в больших пределах, нетрудно представить сложность проведения лечения бромидами. Авторы предлагают проводить исследования крови (Вуд) и мочи больных (Ульрих) на содержание брома.
Трудности регулирования приема брома усугубляются способностью его к кумуляции. По различным данным, бром выделяется в течение длительного времени: по W. Penfield, следы брома обнаруживаются в моче через 44 дня после прекращения его приема, по Д. А. Маркову, — через полтора месяца.
Указанные особенности механизма действия брома объясняют частоту осложнений — явлений бромизма, носящих разнообразный характер. Авторы указывают на частоту изменений кожи при бромизме — сыпи, akne, на лиде и спине, в тяжелых случаях превращающиеся в язвы, абсцессы. Наблюдаются также патологические явления со стороны желудочно-кишечного тракта (дурной запах изо рта, потеря аппетита), в тяжелых случаях — катаральное состояние слизистых оболочек дыхательного аппарата (насморк, бронхит), мышечная слабость, расстройства речи — дизартрия и походки — шаткость.
Данные о действии брома на психику различны. По мнению W. Penfield, он не оказывает влияния на психику, однако автор отмечает, что в тяжелых случаях наблюдаются галлюцинации, ступор. W. Gowers и О. Binswanger указывают на безвредность больших доз брома.
В прежние годы при злоупотреблении бромом наблюдались псевдопаралитические симптомы. В некоторых странах описаны «бромные психозы».
Отечественные специалисты указывают на вредное влияние брома. Так, по данным М. О. Гуревича, у больных, принимающих бром, отмечаются вялость, сонливость, по Г. Е. Сухаревой, — чувство подавленности; М. Я. Серейский пишет о пагубном действии брома на эмоциональноволевую сферу; П. В. Эпштейн относит к явлениям бромизма депрессию, снижение инициативы, резкое падение памяти. По В. В. Закусову, явления бромизма заключаются в нарушениях высшей нервной деятельности, ослаблении памяти, апатии, адинамии, замедлении, невнятности речи.
Можно предположить, что длительное воздействие брома, обусловливающее усиление тормозного процесса в коре головного мозга, очевидно, не индифферентно для высшей нервной деятельности.
Интересен факт описания бромизма еще до применения брома для лечения эпилепсии (Huette, 1850).
При появлении симптомов бромизма показана микстура следующего состава:
Rp. Liquor arsenicalis Fowleri 3,0
T-rae Absinthii 15,0
MDS. По 5 капель 2 раза в день.
В. А. Гиляровский рекомендует слабительные, ванны с мылом. Д. А. Марков предлагает прием NaCl, а при астме — обмывания соленой водой.
Трудность установления оптимальной дозы брома из-за необходимости учета типа высшей нервной деятельности и хлорного баланса, кумулятивных свойств препарата, возможность возникновения осложнений вызывает необходимость замены брома другими медикаментозными средствами.
Мы прибегали к дополнительному назначению брома в тех случаях, когда у больных наблюдались сумеречные состояния, явления постприпадочной оглушенности и дисфории, психомоторного возбуждения.
Назначалась микстура
Е. И. Кармановой:
Rp. Calcii chlorati 10,0
Natri bromati 8,0
Adonilini 2,0
Codeini 0,1
Aquae dest'illatae 200,0
MDS по 1 десертной ложке 2—3 раза в день.
В ясельном и дошкольном возрастах микстура не применялась. Доза бромистого натрия уменьшалась в зависимости от возраста.



 
« Эпидемиология   Эпилепсия у детей и подростков »