Начало >> Статьи >> Архивы >> Эпилепсия у детей

Люминал - Эпилепсия у детей

Оглавление
Эпилепсия у детей
Клинические формы эпилепсии
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика эпилепсии и судорожной готовности
Течение эпилептического процесса
Клинико-статистический анализ
Лечение
Люминал
Бура, кальций
Дилантин
Майсолин
Тридион, хлоракон
Бензонал
Лечебно-профилактические мероприятия
Физиотерапия
Диета
Укрепление организма и устранение вредных моментов

История возникновения «могущественного конкурента» брома (Е. А. Копыстинский) — люминала — относится к 1912 г., когда Гарлейном было установлено его снотворное действие.
Через год А. Гауптманн и Фридлендер обнаружили другое свойство люминала — купировать, прекращать эпилептические судороги. Однако только через 10 лет препарат нашел широкое применение. Его положительные свойства отмечают Pierre Marie, К. Wilson, J. Collier и другие.
В отечественной литературе вопросу лечения эпилепсии люминалом посвящены специальные работы (А. А. Токарский, А. А. Перельман и Η. Н. Тиксина и др.). Люминал становится, по выражению Д. А. Маркова, «насущным хлебом» эпилепсии. Он является одним из наиболее действенных средств против больших судорожных припадков. По данным В. В. Закусова (1953), синтезировано более 1000 барбитуратов.
Барбитуровая кислота, или малонил-мочевина, представляет собой эфирообразное соединение мочевины и малониловой кислоты. Замена этилового радикала фениловым придает соединению противосудорожные действия. Поэтому люминал — 5-фенил-5-этил-барбитуровая кислота — обладает более выраженным противосудорожным действием, чем веронал-диэтилбарбитуровая кислота. По А. Кравкову, люминал действует сильнее веронала и не

вызывает судорожных сокращений, которые иногда наблюдаются у животных при «вероналовом» сне.
Люминал — белый кристаллический порошок, слабогорького вкуса, почти не растворимый в воде.
Барбитураты относятся к трионам. Химическая формула люминала (фенобарбитал — США, гарденал — Франция) — 5-фенил-5-этил-барбитуровая кислота малонил-мочевины.
Можно согласиться с W. Penfield и Т. Erickson, что назначение больному эпилепсией фенобарбитала — дело тонкое, которое может дать наилучшие результаты после тщательного изучения каждого случая в отношении времени наступления припадков, их частоты, занятий больного, возраста и выводов, полученных при наблюдении за реакцией больного на прием медикамента.
W. Penfield подчеркивает, что «каждый больной представляет особую терапевтическую проблему».
Общеизвестны два положения, относящиеся к применению люминала: 1) его эффективность при больших судорожных припадках и незначительный терапевтический эффект при малых; 2) возможность возникновения эпилептического статуса при внезапном прекращении приема люминала.
В первый период применения люминала дозы его необоснованно завышались и доходили до 0,3 3 раза в день. По М. Д. Мошковскому, максимальная разовая доза — 0,3, суточная — 0,6. В. В. Закусов также указывает на разовую дозу 0,3 и суточную 0,6, но на практике применяются значительно меньшие дозы (В. М. Бехтерев).
Pierre Marie, J. Collier, Л. Минор, В. М. Гаккебуш, С. Н. Давиденков и другие авторы рекомендуют дозу 0,1 pro die. В настоящее время наиболее принятая дозировка для взрослых — 0,05—0,1 3 раза в день.                                                                
Высшие разовые дозы люминала для детей по М. Д. Мошковскому:

Высшие разовые дозы для детей по П. В. Эпштейну:

Мы обычно применяем меньшие разовые дозы:

По нашим наблюдениям, эти дозы, применяемые на протяжении ряда лет, не давали никаких осложнений.
Тяжелобольным приходилось увеличивать дозы люминала и, кроме него, назначать другие противосудорожные средства из-за недостаточности полученных результатов. В таких случаях мы также, как правило, не обнаруживали вредного влияния препаратов.
Большинство исследователей отмечают хорошую переносимость детьми люминала даже в дозах для взрослых. Так, Н. Merritt (1957) утверждал, что детям в возрасте двух лет можно давать люминал в дозах, обычных для взрослых. В этом отношении интересен наблюдавшийся нами случай.
Больная Ц., 4,5 лет. Находится под наблюдением в течение 2 лет. В анамнезе — токсикоз беременности. В 1,5 года — ушиб головы. В 2 года — судорожный припадок, сопровождавшийся повышением температуры до 40°. Через месяц при таком же повышении температуры припадок повторился. Судорожные припадки — в 2,5 года при заболевании пневмонией («подкатила глаза») и в 3 года при плеврите.
Мать ошибочно 2 дня подряд давала девочке порошки люминала по 0,08 вместо назначенных 0,008. Ребенок пришел в возбужденное состояние. Обнаружив ошибку, мать привела ребенка на прием. В неврологическом статусе патологии не обнаружено. Девочка суетлива, много говорит. Вскоре успокоилась. Последние 1 ,5 года припадков нет, хотя повышение температуры наблюдается часто.
Диагноз:      судорожная готовность. Назначена поддерживающая
терапия.
Б. В. Рязанский в статье «О психопатологии острых интоксикаций люминалом» пишет, что в случаях отравления люминалом наблюдается сочетание синдрома психомоторного возбуждения с явлениями дизартрии и атаксии. Явления выраженного возбуждения при таком отравлении отмечают ряд авторов (Megendorfer, Р. Цолов, Л. Томов, Д. Шикирова). Об этом упоминают и Г. Узунов и В. Иванов.
В приведенном нами случае аналогичные психопатологические отклонения не сопровождались изменениями в неврологическом статусе.
При лечении люминалом наблюдались такие осложнения, как головная боль, сонливость, запоры, эритематозная сыпь, состояние оглушения, расстройство равновесия, астения, мышечная слабость, атаксия, птоз, диплопия, тенденция к персеверации, вялость, апатия, медленная речь.
Представление о вредном влиянии люминала, по мнению R. Dreyer (1956), сложилось еще в тот период, когда применялись большие дозы препарата (0,3 - 3 раза в день). R. Dreyer считает лечение «разумными дозами люминала самым безвредным». Эту точку зрения разделяют многие авторы. В. М. Бехтерев отмечает, что больные, на протяжении 10 лет принимавшие люминал, чувствовали себя превосходно и полностью сохраняли работоспособность. W. Stromayer не наблюдал побочных явлений при длительном употреблении люминала. «Неприятно, конечно, — пишет он, — что некоторые индивиды реагируют на люминал кожной сыпью, похожей на скарлатинозную или коревую, но это бывает редко и практически совершенно не следует учитывать».
Небольшая токсичность препарата общепризнана. В литературе последнего времени почти не встречается описания вредности его влияния. Гораздо чаще подчеркивается его хорошая переносимость.
Д. С. Футер указывает, что больные иногда жалуются на сонливость, головокружение, появление сыпи. Аналогичны указания Matuszelunska (1958), Radanico-Thomas (1956).
С другой стороны, С. П. Воробьев пишет, что беспрерывный прием люминала в течение многих лет не вызывает никаких осложнений и легко переносится больными. Мы пришли к аналогичным выводам.
Для иллюстрации приводим одно из наших наблюдений.
Больной Б., 19 лет. Под наблюдением—8 лет. Начало заболевания относится к 11-летнему возрасту. (После падения с ушибом головы).
Первые припадки — судорожного характера (частота — 1 раз в месяц). После начатого лечения припадков развернутого типа не. было, но периодически несколько раз в год на протяжении длительного периода наблюдались абортивные приступы в ночное время — глотательные, жевательные движения, иногда сопровождавшиеся легкими тоническими судорогами. Постепенно эти явления стали возникать реже, но эпизодически наблюдались случаи снохождения (ребенок вставал, подходил к двери, выходил в коридор, падал, на вопросы не отвечал, наблюдались единичные сумеречные состояния — резкое возбуждение). Кроме того, часто имели место явления дисфории. Последние 4 года патологические явления не отмечались.
Длительное неблагоприятное течение заболевания, по-видимому, в значительной степени зависело от ряда провоцирующих моментов. Нарушение режима и диеты, посещение пляжа, поездка в Евпаторию, пропуски в приеме порошков, повторные ушибы головы.
Характер процесса, недостаточная эффективность лечения обусловили длительное применение медикаментов и в первую очередь люминала. Больной окончил школу. Учится в техникуме.
Приведенный случай демонстрирует отсутствие вредного влияния на организм длительного (8-летнего) применения люминала.
Больной С., 20 лет. Находится под наблюдением в течение 11 лет. Заболевание началось в девятилетием возрасте. Первый припадок — через год после травмы черепа. Судороги носили генерализованный характер, сопровождались появлением пены, у рта, энурезом. После припадка — длительный сон.
Припадки такого же характера наблюдались все реже и к 13 годам прекратились. На протяжении последних 7 лет не наблюдались. Проводилось регулярное лечение. Во время интеркуррентных заболеваний и повторных травм больной проходил курс дегидратационной терапии. Систематически — противосудорожная терапия (люминал с постепенным снижением дозировки). В сомато-неврологическом статусе — отклонений от нормы не обнаружено. Лабораторные данные— норма.
Считался одним из самых способных учеников в школе. Несмотря на предупреждение о необходимости избегать чрезмерной нагрузки и переутомления, много времени посвящал общественной работе. Дома и в школе был дисциплинирован. В настоящее время учится в институте.
W. Penfield и Т. Erickson редко встречались с необходимостью ограничения доз из-за токсического действия люминала, чаше им приходилось снижать дозу из-за снотворного его влияния.
Наш опыт свидетельствует о том же. Мы наблюдали в единичных случаях отек лица, очевидно, вызванный идиосинкразией к люминалу.
W. Penfield рассматривает дерматиты, как проявление идиосинкразии и в виде доказательства приводит данные о частоте их возникновения при назначении малых доз медикамента. В подтверждение правильности этой мысли приводим следующее наблюдение.
Больная К., 16 лет. Под наблюдением—8 лет. В анамнезе — длительные роды, асфиксия Заболевание началось в возрасте 3 лет. Наблюдались приступы с «подкатыванием» глаз и подергиванием бровей, сначала единичные, затем ежедневные — до 20—30 раз в день.
Регулярное лечение с 8 лет. Обнаружена идиосинкразия к люминалу (появились отек лица и зуд). Люминал был заменен дилантином. Побочные явления исчезли. В дальнейшем — лечение дилантином, бурой, триметином. В течение нескольких месяцев приступы постепенно прекратились. По катамнестическим данным (патронаж), на протяжении 6 лет припадки не наблюдаются.
Явления сонливости мы наблюдали очень редко и только у больных подросткового возраста. При уменьшении дозы люминала и замене его дилантином сонливость исчезала.
Многие авторы, сравнивая действие брома и люминала, подчеркивают редкость возникновения дерматитов при применении последнего (Н. И. Озерецкий). W. Penfield, В. В. Закусов и другие отмечают преимущества люминала из-за отсутствия при его употреблении тех заметных нарушений нервной деятельности, которые имеют место при приеме брома. Люминал не оказывает вредного влияния ни на дыхательный аппарат, ни на сердечно-сосудистую систему, ни на высшую нервную деятельность. Кроме того, В. В. Закусов видит превосходство препарата в его быстро наступающем действии.
На основании многочисленных литературных источников и личного опыта, мы пришли к выводу о безвредности длительного применения люминала в терапевтических дозах у детей и о крайней редкости наблюдаемых осложнений. Привыкания к препарату мы не наблюдали.
В литературе имеется ограниченное число сообщений о сроках выделения люминала из организма. Интересны в этом отношении данные Г. И. Берштейн (1946), опровергающие заключение В. М. Бехтерева о длительности задержки медикамента до 10—20 дней. По наблюдениям Г. И. Берштейн, люминал у больных эпилепсией выделяется в течение 20 часов (у здоровых лиц — через 10 часов). Для регулирования приема люминала необходим контроль за диурезом.
Исходя из целесообразности равномерного насыщения медикаментом, мы предпочитаем трехкратное применение люминала без увеличения суточной дозы.
Барбитураты легко абсорбируются тканями. В желудочно-кишечном канале они хорошо всасываются и быстро накапливаются в крови (В. В. Закусов).
Вечером порошок следует принимать за час до сна. Так как пароксизмы чаще наступают при переходе от бодрствования ко сну, то в этот момент необходимо обеспечить действие люминала.
Механизм действия люминала выяснен недостаточно.
По А. Д. Сперанскому (1932) в нервном механизме приступа основную роль играет совпадение раздражения подкорки с явлениями разлитого торможения коры. Одни авторы считают люминал препаратом, влияющим на подкорковые центры, другие видят в нем средство, снижающее возбудимость двигательных центров коры (В. В. Закусов, М. Д. Мошковский и др.).
По экспериментальным данным С. Л. Левина, малые дозы люминала регулируют и сохраняют общую оптимальную возбудимость и реактивность корковых клеток, одновременно снижая возбудимость двигательных отделов центральной нервной системы.
Методом электроэнцефалографии не удается установить, на какие структуры коры или подкорковых образований люминал влияет первично.
По мнению Π. М. Сараджишвили и Т. И. Глонти (1961), люминал относится к стволовым наркотикам.
Существует точка зрения о влиянии люминала на эпилептический припадок в связи с его способностью подкислять щелочную кровь (Р. Redlich, Н. Cruhle, В. Н. Дехтерев, М. Б. Кроль и др.). Ацидоз ослабляет электроактивность и повышает порог возбудимости (В. К. Хорошко).
Кроме того, люминал обладает обезвоживающим действием.
Помимо самостоятельного применения, препарат комбинируют с другими медикаментами — белладонной, кофеином, стрихнином, папаверином, фенамином. Он входит в состав почти всех смесей, предложенных для лечения эпилепсии (W. Penfield, Т. Erickson, Н. Jasper, I. Chavany, W. u M. Lennox, F. Gibbs, L. Spams, E. H. Карманова, M. Я. Серейский, С. П. Воробьев, А. Л. Андреев и др.).
Сочетание люминала с кофеином впервые применили Цигельрот, затем А. А. Перельман и И. Н. Топсина, а также Ф. Ф. Детенгоф. Авторы рекомендуют в прописи рецепта соблюдать соотношение 2 : 1 (доза люминала должна превосходить дозу кофеина в 2 раза). Мы не придерживаемся этих указаний. Обычное преобладание у детей процессов возбуждения определяет целесообразность меньшей дозы кофеина (Lumiqali — 0,03. Coffeini natri bensoici— 0,01). По той же причине мы не считаем показанным для детей метод лечения эпилепсии, предложенный А. И. Плотичером (1956), при котором в целях создания состояния умеренной тонизации коры больших полушарий назначают чередующуюся стимуляцию возбудительного и тормозного процессов в коре головного мозга: дневной порошок № 1, содержащий фенамин, кофеин, белладонну, диуретин, и ночной порошок № 2, содержащий люминал, бромурал.
По И. П. Павлову, комбинация люминала и кофеина показана из-за их фармакологических свойств: люминал углубляет тормозной процесс, а кофеин укрепляет раздражительный. Кроме того, обладая сосудорастворяющим свойством, кофеин препятствует спазму сосудов и усиливает всасывание.
Широко применяется также комбинация люминала с белладонной (Лоскальдо, 1938). Доза белладонны для детей, по М. Д. Мошковскому,— 0,0025—0,015 в зависимости от возраста.
Мы назначаем меньшие дозы: от 0,001 до 0,0075. Так называемый болгарский способ (применение одной белладонны— Випонд, 1932) не был поддержан авторами.



 
« Эпидемиология   Эпилепсия у детей и подростков »