Начало >> Статьи >> Архивы >> Эпилепсия у детей и подростков

Течение и прогноз эпилепсии - Эпилепсия у детей и подростков

Оглавление
Эпилепсия у детей и подростков
Введение
Этиология
Классификация эпилептических припадков
Классификация эпилепсии
Расстройства сна
Снохождения, кошмары
Сравнительная характеристика первых припадков у детей и взрослых
Психическое состояние
Клинико-электроэнцефалографические корреляции
Клинико-электроэнцефалографические корреляции 2
Клинико-электроэнцефалографические корреляции 3
Течение и прогноз эпилепсии
Рисунки детей, больных эпилепсией
Воспитание больных эпилепсией
Лечение больных эпилепсией
Медикаментозное лечение
Противосудорожные препараты
Препараты, действующие преимущественно на бессудорожные формы приступов
Хирургическое лечение
Психотерапия
Заключение

Вопросы течения и прогноза эпилепсии были подробно обсуждены в 1981 г. на заседании западногерманской секции Международной лиги борьбы с эпилепсией в Марбурге (1983). Рассмотрению их было посвящено 19 докладов (статей).
Почти во всех работах основное внимание в оценке прогноза заболевания уделяется припадкам. При этом вид припадков (первично-генерализованные, вторично-генерализованные, фокальные) часто отождествляется с формой эпилепсии. Однако у одного и того же больного могут иметь место два, а иногда и несколько видов припадков: фокальные, вторично-генерализованные и первично-генерализованные. Кроме того, в течение заболевания вид припадков может изменяться. Остается неясным, к какой форме эпилепсии следует относить такое заболевание.
Наибольший интерес в этой области представляют работы, выполненные D. Janz и соавт. (1983) и D. Schmidt «Фармакологическая резистентность психомоторных припадков» (1983).
D. Janz и соавт. отмечают, что, во-первых, вероятность рецидива признаков во многом зависит от продолжительности ремиссии перед уменьшением дозы лекарственных препаратов. В общем обнаруживается следующая тенденция: чем дольше ремиссия, тем меньше риск рецидива припадков после уменьшения доз. При ремиссии, продолжающейся менее 5 лет, рецидивы наблюдаются более чем в 40% случаев.
Во-вторых: вероятность рецидива зависит от возраста больного к моменту начала лечения. Если лечение начинают в возрасте до 18 лет, рецидив припадков, согласно мнению авторов, наступает в 38% случаев. Наилучший прогноз лечения, по их мнению, наблюдался при первично-генерализованной эпилепсии, при которой ремиссия продолжительностью более 2 лет отмечалась в 72% случаев, в то время как при фокальной эпилепсии— в 52% случаев, а при вторично-генерализованной эпилепсии — в 50%. Однако при первично-генерализованной эпилепсии чаще, чем при вторично-генерализованной, наступают рецидивы (соответственно в 64 и 33% случаев).
Возраст больного, в котором начинается заболевание, является важным прогностическим фактором, так как для разных возрастных групп характерны те или иные формы эпилепсии и типы припадков. Кроме того, от возраста больных зависит реактивность организма.
При начале заболевания до 10-летнего возраста, по данным D. Janz и соавт., у больных имеются шансы па длительную ремиссию, при начале эпилепсии в возрасте после 30 лет эти шансы повышаются. В возрастном интервале между 10 и 30 годами отмечается самый высокий удельный вес рецидивов. Однако, по нашим данным, это не является главным критерием. Прогностически хуже эпилепсия пробуждения, чем эпилепсия сна. Риск рецидива при первой выше (83%), чем при второй (56%).
D. Schmidt в статье «Фармакологическая резистентность психомоторных припадков» отмечает, что, по суммарным данным многочисленных исследований, ремиссии у больных с психомоторными припадками удается получить не более чем в 40% наблюдений. Сам автор наблюдал в течение 4 лет 82 больных с психомоторными припадками. У 18 из них припадки были полностью устранены с помощью лечения и у 12 частота приступов уменьшилась на 75%.
В следующей работе [Tsai J. J., Schmidt D., 1983] рассматриваются результаты лечения и прогноза у 155 больных с психомоторными припадками. У 96 человек (62%) в течение 2 лет припадков не было.
Результаты исследования H.-U. Puhlmann, D. Janz (1983), представленные в сообщении «О роли ЭЭГ в завершении лечения эпилепсии», свидетельствуют об отсутствии значимой коррекции между вероятностью рецидива припадков и данными ЭЭГ. Установлено, что данные ЭЭГ не определяют риска рецидива припадков. Это положение в основном подтверждается и нашими наблюдениями.
R. Besser, G. Kramer (1983) обследовали 109 человек, страдающих поздней эпилепсией. Чаще всего светлый промежуток между первым и вторым припадком продолжался у этих больных 2—3 мес. Однако возможны более короткие и более длинные интервалы. Если между первыми двумя припадками без лечения прошло более года, то, по мнению авторов, развитие хронической эпилепсии маловероятно. На ЭЭГ в интервале между указанными припадками в 50% случаев отсутствуют какие-либо изменения. До настоящего времени и другие авторы отмечали небольшую диагностическую ценность ЭЭГ-исследования при первых припадках.
Главным недостатком существующего представления о прогнозе является рассмотрение его в каком-то уже заранее запрограммированном, неизменном виде, определяемым в момент обследования состояния больного.
В большинстве работ, посвященных эпилепсии, прогноз заболевания, как уже было сказано, оценивался в зависимости от особенностей припадков, их типа, частоты, распределения во время суток [Rodin Е. А., 1972; Карлов В. А., Лапнн А. А., Сту- лин И. Д., 1984; Sato S., Dreifuss F. G., Penry К. J.].

С. Л. Яцук (1987) на основании первого припадка пытаются определить течение эпилепсии височного происхождения. Однако наши многолетние наблюдения больных эпилепсией показывают, что прогнозировать течение болезни на основании только припадков чрезвычайно трудно. Прогноз определяется не каким-нибудь одним патологическим признаком (даже таким важным, как припадки), но и сочетанием ряда факторов внутренней (биологической) и внешней среды, в том числе социальной.
В начале проведения исследований мы полагали, что по инициальным симптомам эпилепсии можно прогнозировать дальнейшее течение болезни. Однако в процессе динамического исследования стало ясно, что по началу заболевания невозможно предопределить его дальнейшее течение. Нередко первоначально случаи заболевания с, казалось бы, благоприятным прогнозом со временем оказывались сложными и наоборот. Особое внимание на течение болезни оказывает воздействие факторов внешней среды.
В большинстве публикаций, посвященных эпилепсии, это заболевание рассматривается как прогредиентное с постепенным усложнением и учащением припадков, появлением полиморфизма, нарастанием изменений личности. Исследования, посвященные различным сторонам биологического и социального аспекта прогноза заболевания в тесной их взаимосвязи и взаимообусловленности, недостаточно отражены в литературе.
Прогноз эпилепсии — чрезвычайно сложная и многогранная задача. Он должен строиться с учетом влияния ряда внутренних (биологических) и внешних признаков, в том числе социальных. Прогноз определяется взаимосвязью постоянно действующих и изменяющихся биологических и средовых факторов. Порой эти изменения происходят совершенно непредвиденно и неожиданно.
Исследования показали, что в оценке прогноза существенное значение имеет принцип динамического подхода, т. е. тщательный анализ нарастания заболевания, а также принцип комплексной оценки разнообразных клинических, лабораторных и социальных признаков.
Прогноз во многом зависит от ряда особенностей заболевания. К главным из них относится степень органического поражения головного мозга и его оболочек, на почве которого развилась эпилепсия. Степень этого поражения определяется данными анамнеза, результатами неврологического, психологического и контрастного методов исследования. Чем сильнее и грубее поражен мозг, тем хуже прогноз. Поэтому перенесенные тяжелые воспалительные, травматические и интоксикационные заболевания мозга и его оболочек, как бы обусловливающие развитие «второй» болезни — эпилепсии, прогностически неблагоприятны. Особенно если они сопровождаются грубыми органическими поражениями центральной нервной системы — симптомами выпадения резидуального характера (парезы, параличи).

Однако и в этом случае имеются исключения. Мы наблюдали нескольких больных эпилепсией, которые, несмотря на перенесенный в детстве арахно- или менингоэнцефалит, обусловивший развитие моно- или гемипареза, окончили средние, а некоторые и высшие учебные заведения. Такие больные остаются интеллектуально сохранными, работают в коллективе здоровых людей и вполне справляются со своими обязанностями. Один из них, у которого были редкие ночные припадки, на протяжении многих лет успешно работал преподавателем в массовой школе. Эти наблюдения свидетельствуют о важной роли компенсаторных и защитных механизмов организма, способных внести коренные изменения в клинические проявления и течение болезни.
Прогностически неблагоприятны глубокая умственная отсталость, а также выраженные задержки психического развития, появившиеся в раннем детском возрасте как следствие органического поражения мозга, на фоне которых возникла эпилепсия. Эти состояния значительно затрудняют процесс обучения, приобретения новых знаний, необходимых бытовых и трудовых навыков. Особенно ухудшается прогноз при сочетании задержки умственного развития с синдромом психической расторможенности и невозможностью сосредоточения внимания. Обучение таких детей на дому, во вспомогательной школе и в стационаре связано с большими трудностями. Прогноз ухудшается, если эти состояния сопровождаются частыми судорожными, пропульсивными или полиморфными припадками, резистентными к действию применяющихся противоэпилептических препаратов.
Прогностически неблагоприятны нарастающее слабоумие, а также сочетание клинических признаков резко выраженной инертности психических процессов и астении. Психопатоподобное формирование личности, агрессивные и асоциальные тенденции значительно затрудняют социальную адаптацию и оказывают неблагоприятное влияние на прогноз заболевания. Затяжные дисфории, сумеречные состояния и другие психотические состояния являются неблагоприятными прогностическими показателями. Вследствие лечебных мероприятий возможна частичная, а иногда и полная обратимость психических изменений, значительное урежение и редукция припадков, их полное прекращение и наступление ремиссии, особенно на раннем этапе заболевания.
Из прогностических факторов, недостаточно освещенных в литературе, заслуживают внимания условия появления первых и последующих приступов. При наличии четкой связи между возникновением припадков и дополнительными вредными внешними влияниями — инфекциями (грипп, ОРЗ), интоксикациями (чаще всего употребление алкоголя в небольших дозах), психогенными факторами и другими — течение эпилепсии более благоприятное, чем при спонтанном развитии приступов.

Связь припадков с воздействием внешних неблагоприятных факторов свидетельствует о недостаточной активности эпилептического очага, не способного без дополнительных вредных влияний вызвать припадки. Кроме того, такая связь обеспечивает возможность предупреждения приступов путем устранения этих вредных воздействий. Аутохтонное появление припадков свидетельствует о ведущей роли в реализации приступов самого патологического процесса и высокой активности эпилептического очага.
Важным показателем в оценке состояния больного и терапевтических возможностей, а также в известном смысле и оценки прогноза эпилепсии является активность и локализация эпилептического очага. Поэтому значительно влияют на течение болезни, а в итоге и на прогноз, ранняя диагностика и своевременное лечение. При ранней диагностике лечение, несомненно, более успешно, чем при запоздалом распознавании болезни. Ранняя диагностика способствует профилактике тяжелых форм эпилепсии, инвалидизации личности, осложнений, а также создает предпосылки для благоприятной социальной адаптации больных.
Своевременное и правильное лечение подавляет активность эпилептического очага и улучшает прогноз заболевания. И наоборот, при недостаточном или неадекватном лечении, преждевременном перерыве в приеме лекарств или их отмене, а также при частых или массивных психогенных и других неблагоприятных внешних влияниях активность эпилептического очага возрастает, припадки учащаются, структура их усложняется, т. е. ухудшается прогноз.
Локализация эпилептического очага не всегда остается стабильной. В течение болезни расположение ведущего эпилептического очага может менять место с соответствующим изменением типов припадков и их прогностической значимости. Так, ведущий эпилептический очаг может как бы перемещаться из коры больших полушарий мозга в подкорково-стволовые структуры, что клинически выражается переходом парциальных приступов в генерализованные (менее благоприятный прогностический признак). В других случаях происходит переход ведущего эпилептического очага из подкорково-стволовых отделов в кору больших полушарий мозга, что приводит к замене генерализованных форм приступов парциальными (более благоприятный прогностический показатель).
Приступы с вторичной генерализацией прогностически более благоприятны, чем первично-генерализованные. Это связано с тем, что при припадках с вторичной генерализацией возбуждение иррадиирует медленнее, чем при первичных. В последних случаях скорость распространения возбуждения значительно выше, а само возбуждение широко и глубоко захватывает различные структуры мозга. Поэтому интенсивность возбуждения, скорость его распространения и экстенсивность (широта и глубина охвата различных структур мозга) являются важными прогностическими признаками.

В целом можно считать, что компенсаторные способности больного лучше реализуются в коре больших полушарий головного мозга и хуже — в подкорковостволовых структурах.
Изменения активности и расположения ведущего эпилептического очага происходят под влиянием различных внутренних (возрастные, эндокринные и другие сдвиги) и внешних (психогении, интоксикации, инфекции, травмы, разнообразные средовые агенты, в том числе противоэпилептические препараты) факторов.
Когда эпилептический очаг становится очень активным и возбуждение из него широко и глубоко иррадиирует, охватывая все или почти все области мозга, в структуре приступов утрачиваются признаки, отражающие его локальность. Приступы, приобретая генерализованный характер, следуют один за другим, что приводит к такому осложнению, как формирование эпилептического статуса.
При слабой активности эпилептического очага (небольшой силе возбуждения и ограниченной ирритации его) судорожные сокращения проявляются только в отдельных мышцах или группах мышц. Наличие такого очага свидетельствует о недостаточности противосудорожного лечения либо о слабости компенсаторных механизмов организма. Нередко миоклонические и другие локальные судорожные подергивания появляются или учащаются перед возникновением больших судорожных припадков, серии припадков, формированием эпилептического статуса, являясь как бы предвестниками их. Наличие подобных микропароксизмов является показанием к усилению противосудорожной терапии, так как они свидетельствуют о том, что эпилептический очаг, несмотря на отсутствие развернутых форм приступов, все же находится в активном состоянии.
Определенное прогностическое значение имеет степень нарушения сознания во время приступов. Например, фокальные припадки могут наблюдаться на фоне сохранного, частично измененного или выключенного сознания. Течение приступов при сохранном или частично измененном сознании прогностически более благоприятно, чем при выключенном сознании.
Для прогноза имеет значение осознание больным своего состояния. Представление об эпилепсии как о неизлечимой и прогрессирующей болезни способствует формированию замкнутости, пассивности, депрессивной и ипохондрической симптоматики, отрицательно влияющей на прогноз. И наоборот, оптимистическая настроенность, надежда на выздоровление, борьба с болезнью, высокая коммуникабельность, активная жизненная позиция способствуют социальной адаптации и более благоприятно отражаются на прогнозе.
Прогноз ухудшается с появлением стойких вторичных невротических и психических расстройств, обусловленных психогенными факторами или представляющих собой осложнения медикаментозного или хирургического лечения.
Отрицательное прогностическое значение во всех случаях имеют терапевтические дефекты. К ним относятся назначение препаратов, не соответствующих структуре припадков и состоянию больного, завышенные или, наоборот, недостаточные дозы лекарственных препаратов. Отсутствие необходимого терапевтического эффекта в ряде случаев направляет врачей на ложный путь интенсивного повышения доз и назначения лекарственных препаратов в большом количестве. В результате оказывается, что больной принимает множество препаратов и в больших дозах, что нередко вызывает побочные явления. Вместе с тем применение новых противоэпилептических препаратов изменило прогноз в благоприятную сторону у ряда больных, ранее считавшихся резистентными к лечению. К таким препаратам относятся в первую очередь карбамазепин, клоназепам, производные вальпроиновой кислоты — вальпроат натрия (депакин, конвулекс) и вальпроат кальция (конвульсофин).
После лечения новыми противоэпилептическими препаратами многие больные с неблагоприятным прогнозом перестали считаться резистентными к лечению.
В связи с этим следует упомянуть и о патоморфозе эпилепсии за последние 20—30 лет. Течение заболевания в целом стало более благоприятным, о чем свидетельствуют такие социальные показатели, как семейное положение и участие больных в общественно полезном труде [Болдырев А. И., 1978].
Неблагоприятное прогностическое значение имеют хронические соматические заболевания, особенно хронические инфекции (ревматизм, заболевания ЛОР-органов и др.), осложняющие течение основной патологии и изменяющие реактивность организма, вследствие которых некоторые больные становятся резистентными к действию противоэпилептических препаратов. Желудочно-кишечные заболевания, в частности язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а также поражение печени, почек, желчного пузыря ограничивают применение ряда противоэпилептических средств и затрудняют возможность снятия припадков.
У отдельных больных, страдающих эпилепсией и хроническим холециститом с частыми полиморфными припадками, трудно поддающимися воздействию различных противоэпилептических препаратов, после удаления желчного пузыря приступы прекратились, несмотря на то что в послеоперационном периоде они совсем не принимали противоэпилептических препаратов. Видимо, резистентность к лечению у таких больных в значительной мере была обусловлена хроническим холециститом.
Ни один из рассматриваемых в данной работе признаков не определяет прогноз эпилепсии. Только совокупность, сочетанность и динамика этих признаков позволяют предположительно судить о прогнозе на том или ином этапе заболевания.
В оценке прогноза существенное значение имеют два принципа: комплексный и динамический подход — анализ всех клинических, параклинических и социальных показателей (возможность обучения, уровень успеваемости или трудоспособности, бытовые, семейные и общественные критерии) на разных этапах заболевания.
Прогностически благоприятными являются приступы с вторичной генерализацией или переход первичных припадков в парциальные, редукция припадков, пароксизмы, протекающие при сохранном или частично измененном сознании, полная стойкая компенсация, наступающая в случаях прекращения припадков и тенденции к обратному развитию психопатологических, неврологических и ЭЭГ-изменений.
Неблагоприятными прогностическими показателями эпилепсии являются:перенесенные грубые органические поражения головного мозга, на почве которых развилась эпилепсия; задержка психического развития, появившаяся в раннем детском возрасте; соматические заболевания; поздняя диагностика эпилептического процесса; неадекватное лечение; судорожные припадки, обусловленные подкорковой и стволовой локализацией эпилептического очага, отличающиеся резистентностью к терапии; частые генерализованные приступы, протекающие с внезапной потерей сознания, особенно пропульсивные и астатические. Неблагоприятно влияют на прогноз также отсутствие компенсации или частичная компенсация с незначительным уменьшением частоты припадков или сохранением периодичности их возникновения, стойкость психопатологических сдвигов, слабоумие, формирование психопатоподобных характерологических особенностей, антисоциальные тенденции, сочетание резко выраженной инертности психических процессов с астенией.
Некоторые исследователи выделяют новые формы детской эпилепсии, среди которых чаще всего встречается детская доброкачественная роландическая эпилепсия [Blom S., Hejbel J., Bergforms P., 1972; Loiseau P., Beaussart M., 1973, и др.]. Л. Б. Марьяненко (1987) считает целесообразным различать также роландический вариант оперкулярной эпилепсии, развивающейся у детей преимущественно в возрасте 5—10 лет.
Прогностически неблагоприятными, по данным почти всех авторов, являются формы эпилепсии у детей, протекающие с синдромами Уэста и Гасто—Леннокса. Ввиду грубых органических поражений головного мозга, задержкой психического развития, выраженного слабоумия, неврологических изменений и особой структуры приступов (пропульсивные, миоклонические, астатические), резистентных к терапии, эти формы эпилепсии в некоторых случаях могут заканчиваться летальным исходом.
Таким образом, выявление и учет ряда благоприятных и неблагоприятных прогностических факторов, попытка коррекции их на разных этапах заболевания с помощью терапевтического воздействия и средств, способствующих социальной адаптации, обусловливают более оптимистический взгляд на течение эпилепсии и реабилитацию больных.
Нам представляется целесообразным различать клинический аспект прогноза, включающий в себя прогноз припадков, психических, неврологических и других изменений, и социальный (трудовой, семейный, бытовой и др.). При этом следует учитывать, что они не всегда совпадают.
Одним из серьезных критериев прогноза является степень компенсации больного. Мы различаем: 1) полную компенсацию, наступающую в тех случаях, когда припадки полностью прекратились и отсутствуют какие-либо микропароксизмы; при этом психические и неврологические отклонения, а также изменения на ЭЭГ имеют тенденцию к обратному развитию; 2) частичную или неполную компенсацию, характеризующуюся урежением и облегчением припадков или сменой тяжелых форм приступов более легкими; психические отклонения при этом могут сохраняться, уменьшаться или оставаться на уровне характерологических изменений; неврологическая симптоматика также может быть в различной степени выраженной или претерпевать обратное развитие. Между изменениями частоты и структуры припадков и соответствующими психическими, неврологическими и ЭЭГ- сдвигами могут быть самые разнообразные количественные и качественные сочетания.
Проблема прогноза эпилепсии тесно связана с оценкой учебной или трудовой компенсации. Следует различать полную учебную или трудовую, профессиональную и сниженную компенсации. О полной учебной или трудовой компенсации свидетельствуют успешная учеба или работа, окончание средних, в том числе специальных или высших учебных заведений, повышение образовательного и производственного уровня, сочетание учебы с работой.
Профессиональная компенсация осуществляется в основном за счет ранее приобретенных профессиональных навыков и знаний.
О снижении трудовой компенсации можно говорить в тех случаях, когда больным с большим трудом дается обучение в массовой школе или они могут учиться только в вспомогательной школе или дома, работают с трудом.
Уровень трудовой компенсации в течение болезни может изменяться в разных направлениях. В некоторых случаях, несмотря на прогрессирующее течение болезни, трудовая компенсация многие годы, а иногда и до конца жизни сохраняется, особенно на профессиональном уровне.
В рамках социального аспекта прогноза следует рассматривать семейную и бытовую обстановку.
Семейный прогноз предполагает возможность вступления больных в брак, иметь семью и детей. Часто такая возможность реализуется. Вместе с тем семейный прогноз тесно связан с бытовым, предусматривающим способность приспособления больного к бытовому общению: самообслуживанию, участию в домашних делах, оказанию помощи членам семьи и др.
Некоторые больные, неспособные учиться или работать в условиях обычного производства, помогают родным, выполняют работу по дому, ведут хозяйство. Даже при наличии выраженных изменений личности и значительном снижении трудоспособности (инвалиды 2-й группы) у многих больных можно предсказать сравнительно благоприятный бытовой прогноз, что значительно отличает их от больных шизофренией, у которых клинический и бытовой прогноз чаще соответствуют друг другу или бытовой прогноз бывает хуже клинического.
По нашим наблюдениям, бытовой прогноз во многом зависит от воспитания детей, семейного уклада и отношения окружающих к больному. Чрезмерная опека, особенно заболевших в детском возрасте, нередко приводит к недостаточной бытовой адаптации. Больные, которых щадили и ограждали от домашних забот, несмотря на наступление ремиссии и достижение стойкой клинической компенсации, часто остаются неприспособленными и недостаточно адаптированными к жизни.
Поэтому в реабилитационной программе важно учитывать не только обеспечение возможности обучения больного в школе или других учебных заведениях, но и привитие ему навыков по самообслуживанию и участию в домашних делах. Анализ клинических наблюдений показывает, что отсутствие таких навыков, безответственность и эгоизм приводят к конфликтам в семье, создают неспокойную, нередко психотравмирующую микросоциальную атмосферу.
Имея в виду общественную деятельность детей и подростков, можно говорить также об общественной стороне прогноза. Она зависит не только от клинических особенностей болезни и установок самих больных, но и от позиции учителей, пионерских и комсомольских организаций, администрации учебного заведения, школьных врачей. Встречаются попытки избавить больного от дополнительных нагрузок, соблюдая не столько его интересы, сколько опасаясь развития припадка.
Нарушение интерперсональных отношений в семье и учебном коллективе может, несмотря на первоначальную стойкую клиническую компенсацию больного, в связи с конфликтными ситуациями, трудными учебными или производственными, или домашними условиями, вызвать срыв адаптации и развитие декомпенсации. Тем не менее имеется множество примеров и хорошего прогноза, когда больной учится, приобретает профессию, работает, вступает в брак, имеет детей, занимается общественной деятельностью. Задача современной медицины сводится к увеличению числа таких больных. Выполнение ее во многом зависит от родителей, воспитателей, учителей, а также от врача, который должен уметь на каждом этапе течения болезни правильно оценивать все факторы, влияющие на прогноз заболевания.
В этом случае чрезвычайно большое влияние имеют внутренние и внешние факторы, воздействующие на организм.

При инфекционных заболеваниях (грипп, ОРЗ, обострение хронических инфекций и др.) активность эпилептического очага усиливается, припадки учащаются, то же отмечается во время менструации.
Поскольку предвидеть влияние тех или иных факторов окружающей среды практически почти невозможно, правильнее говорить о предположительном прогнозе при эпилепсии и соответственно об относительной прогностической роли тех или иных показателей (в том числе припадков). Но даже при таком осторожном подходе к оценке прогноза, прогностическая значимость тех или иных критериев болезни оценивается лишь применительно к данному периоду течения болезни.



 
« Эпилепсия у детей   Этапная реабилитация больных инфарктом миокарда »