Начало >> Статьи >> Архивы >> Эпилепсия у детей и подростков

Лечение больных эпилепсией - Эпилепсия у детей и подростков

Оглавление
Эпилепсия у детей и подростков
Введение
Этиология
Классификация эпилептических припадков
Классификация эпилепсии
Расстройства сна
Снохождения, кошмары
Сравнительная характеристика первых припадков у детей и взрослых
Психическое состояние
Клинико-электроэнцефалографические корреляции
Клинико-электроэнцефалографические корреляции 2
Клинико-электроэнцефалографические корреляции 3
Течение и прогноз эпилепсии
Рисунки детей, больных эпилепсией
Воспитание больных эпилепсией
Лечение больных эпилепсией
Медикаментозное лечение
Противосудорожные препараты
Препараты, действующие преимущественно на бессудорожные формы приступов
Хирургическое лечение
Психотерапия
Заключение

Глава 10
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ
Общие положения
Одной из особенностей лечения детей и подростков, страдающих эпилепсией, является участие в нем родственников больного. Поэтому важно, чтобы родители имели правильное представление об эпилепсии, ее причинах, терапевтических возможностях, прогнозе, в том числе социальном. Родственники больного должны иметь хотя бы ориентировочное представление о жизненных перспективах ребенка в зависимости от тяжести его заболевания. Учитывая, что врач лишь назначает лечение, а осуществляют его родители больного, между врачом и родителями должен быть установлен тесный контакт, обеспечено полное взаимное доверие и понимание.
Не больной ребенок, который имеет минимальное представление о своей болезни или вообще не знает о ней и необходимости длительного лечения в связи с возрастом или отставанием в психическом развитии, а его родители являются главными исполнителями терапевтических назначений. Родители осуществляют лечение, воспитание и претворение в жизнь врачебных предписаний и рекомендаций.
Практика показывает, что отсутствие терапевтического эффекта, его недостаточность в ряде случаев обусловлены необоснованным вмешательством родителей больного в лечебный процесс.
Пересмотр врачебных назначений, уменьшение доз, отмена некоторых препаратов, а порой и всего лечения приводят к ухудшению состояния больного, появлению или учащению припадков вплоть до развития эпилептического статуса и затяжного течения болезни. Необходимо разъяснять родителям, что лечение такого заболевания, как эпилепсия, длительное, часто продолжается несколько лет, а порой и многие годы. Оно требует терпения, правильного воспитания ребенка, точного соблюдения врачебных назначений.
Другой особенностью является то, что наличие судорожных пароксизмов еще не означают заболевания эпилепсией. У детей в отличие от взрослых более низкий порог судорожной готовности. Поэтому судорожные пароксизмы в ряде случаев появляются в ответ на действие внешнего агента чрезвычайной силы для данного субъекта. Чаще всего таким внешним раздражителем являются различные инфекционные заболевания, вызывающие при высоком подъеме температуры возникновение судорожных припадков. Отсюда следует и соответствующее название — фебрильные (гипертермические) судороги или судорожные припадки. Они представляют собой эпилептическую реакцию организма. В этих случаях нет необходимости назначать длительное непрерывное лечение в течение ряда лет. Таким детям необходимо проводить профилактическое лечение [Болдырев А. И., 1978], комбинируя противосудорожные препараты с антипиретиками. Профилактическое лечение осуществляется лишь в период инфекционного заболевания. При нормализации температуры лечение постепенно отменяется. Однако, если припадки появлялись в период спада температуры или неоднократно повторялись при ее подъеме, то следует назначать непрерывное и длительное лечение, как при начале эпилепсии.
Надо иметь в виду, что в некоторых случаях повышение температуры является компонентом в структуре самого приступа. В частности, это наблюдается при локализации эпилептического очага в гипоталамической области, хотя клинической картины диэнцефального припадка со всем многообразием вегетативной симптоматики не выявляется. Судорожный приступ обычно бывает генерализованным, температура нередко повышается до высоких цифр — такова клиническая структура припадка. Температура удерживается в течение нескольких часов или 1—3 сут и затем также внезапно падает до нормы. Антипиретические препараты не всегда помогают, тем не менее необходимо включать их в комплексную терапию. Принимать их надо в таких случаях не только во время приступов, но в малых дозах и в период между припадками, чередуя курсами, например в течение 2—3 мес амидопирин, затем анальгин и т. д.

Учитывая повышенную гидрофильность тканей детского организма, частое наличие гидроцефалии, повышение внутричерепного давления, выявляемых с помощью контрастных методов исследования (рентгенография черепа, ПЭГ, КТГ), люмбальной пункции, детям и подросткам следует назначать дегидратационную терапию в относительно больших дозах на 1 кг массы тела, чем взрослым. Так, подросткам с высоким внутричерепным давлением диакарб можно принимать до 2 таблеток в сутки: в течение 3 дней по 1 таблетке утром и днем, на 4-й сделать перерыв. Так принимать на протяжении 2—3 мес. Затем оставить лишь утреннюю дозировку. Курсы усиленной дегидратации можно проводить 2—3 раза в год. Разумеется, при этом необходимо назначать панангин, оротат калия, или аспаркам, чтобы избежать дефицита ионов калия. Полезна пища, содержащая ионы калия: картофель, урюк, свежий болгарский перец и другие продукты.
Необходимо правильно оценивать состояние больного, учитывая не только структуру пароксизмов, но и данные психологического, неврологического, электроэнцефалографического и соматического обследования.
Важную роль играет выбор лекарственных средств, соответствующих структуре припадков, при которых применение данного препарата может дать наибольший терапевтический эффект.
Имеют значение дозировки, сочетание с другими препаратами, ответная реакция организма и другие показатели совместимости последнего с фармакологическим агентом.
Нередко ошибки в лечении наблюдаются в начале заболевания. В частности, при появлении первого судорожного припадка некоторые врачи вместо назначения лечения и предупреждения развития последующих приступов придерживаются тактики выжидания. Они считают, что лечение надо начинать после второго припадка или нескольких приступов. На основе собственного опыта мы считаем, что в профилактических целях лечение следует начинать даже не после первого судорожного припадка, а раньше — в продромальной стадии заболевания [Болдырев А. И., 1986], при появлении микропароксизмальной симптоматики, чтобы не допустить возникновения не только второго, но и первого судорожного приступа. Лечение на самом раннем этапе заболевания, когда отмечаются пароксизмальные расстройства сна, изолированные ауры, миоклонические феномены и различные микропароксизмальные симптомы, как показали наши наблюдения, позволяет приостановить дальнейшее развитие эпилептического процесса, не допустить возникновения судорожных и других развернутых форм припадков, а также личностных изменений. Чем раньше начато лечение, тем чаще можно рассчитывать на успех.
Некоторые родители, не веря в то, что их дети заболели эпилепсией, появление первых, а иногда и последующих припадков ошибочно расценивают как следствие случайного стечения обстоятельств: переутомления, недосыпания, волнения, перегрузок в учебе, простудных заболеваний, отравлений и др. Поэтому они не выполняют врачебных предписаний, или, начав лечение, вскоре прекращают его, надеясь, что приступы больше не повторятся. Когда же у них исчезают сомнения в том, что их ребенок страдает эпилепсией, и болезнь прогрессирует, приходится проводить политерапию и применять препараты в больших дозах по сравнению с первоначальными.
В последние годы некоторые авторы рекомендуют проведение монотерапии. Однако с помощью одного препарата не всегда удается добиться терапевтического эффекта. При эпилепсии нередко наблюдается полиморфизм припадков, которые невозможно снять одним препаратом. Тем более, если у больного имеются изменения личности, девиантное поведение, невротические или психические расстройства, при которых требуется назначение нейролептических препаратов или иных лекарственных средств, не говоря уже о необходимости комплексного лечения больных, применения не только противопароксизмальных средств, но также и дегидратационной, рассасывающей, а иногда и другой терапии. В то же время число препаратов нельзя увеличивать до бесконечности, особенно при отсутствии терапевтического эффекта.
Не так уж редко встречаются больные, которым назначают необоснованно большое количество препаратов. В таких случаях трудно понять, какие лекарственные средства помогают больному, какие являются лишними, а какие и вредными.
В то же время резкая непродуманная замена препаратов или снижение их дозировок приводит к учащению припадков. Поэтому частичная или полная отмена препаратов в каждом конкретном случае должна быть достаточно аргументированной и осторожной.
Грубой ошибкой является нарушение принципа непрерывности лечения, отмена назначенного лечения с целью установления наличия или отсутствия припадков у подростков допризывного и призывного возраста (экспертные случаи) и выяснения их структуры (у больных, у которых диагноз эпилепсии не вызывает сомнения). Особенно часто необоснованно прерывают лечение отдельные электрофизиологи, которые хотят получить ЭЭГ-запись в «чистом виде». Однако внезапный перерыв в лечении резко нарушает нейродинамику. ЭЭГ-запись в таких условиях не только не отражает истинного состояния больного, но в связи с отменой препаратов служит мощным фактором, провоцирующим припадки вплоть до формирования эпилептического статуса. Прерывание лечения ведет к обострению эпилептического процесса и достичь у больного прежнего состояния (до перерыва в лечении) не всегда удается. Внезапное прекращение приема лекарств опасно для больных эпилепсией и этого не следует делать.
Родители больных, наблюдая улучшение состояния ребенка, прекращение припадков, нередко преждевременно прерывают лечение. Некоторые из них, прочитав инструкции, опасаются развития побочных явлений, самостоятельно отменяют препараты, несмотря на то что ребенок принимает лекарства в небольших дозах. В таких случаях заболевание обостряется, приступы возобновляются. Кстати некоторые инструкции перегружены описанием возможных побочных явлений, вызываемых лекарственными средствами, что настораживает родителей в отношение применения этих препаратов.
Отрицательно влияет на лечение слепая погоня за новыми импортными препаратами и необоснованная замена ими прежних лекарственных средств. Некоторые врачи, очевидно, полагают, будто бы новый препарат универсален или приближается к таковому. Однако универсальных противоэпилептических средств не было и не может быть, поскольку эпилепсия — полиэтиологическое заболевание с различной локализацией очага и чрезвычайным многообразием клинических проявлений.
Вопрос об индивидуальных дозировках еще недостаточно разработан. Концентрация препаратов в жидкостных средах организма не всегда отражает их истинную переносимость. Некоторые больные хорошо переносят лекарственные препараты даже в средних и больших дозах. Однако у других больных препараты в малых и даже микродозах вызывают побочные явления. Детям раннего возраста с тяжелыми органическими поражениями центральной нервной системы, а также с астенией, необходимы гораздо меньшие дозы, чем детям старшего и подросткового возраста и нормостеничным больным. Необходимо осторожно определять дозы лекарственных препаратов у соматически ослабленных детей.
Учитывая, что эпилепсия в большинстве случаев развивается на органической основе, нейролептики не следует назначать длительно в больших и даже средних дозах. У многих больных эпилепсией отмечается двигательная заторможенность. Поэтому при длительном приеме нейролептиков имеется опасность развития паркинсоноподобного синдрома и других осложнений. Как показывают клинические наблюдения, при продолжительном (на протяжении нескольких месяцев или лет) приеме галоперидола вместе с циклодолом, даже в небольших дозах, развиваются речевая и двигательная заторможенность, скованность движений. Известно, что циклодол оказывает атропиноподобное действие. От постоянного приема его появляется сухость во рту, больные часто пьют, употребляют большое количество жидкости. В связи с этим появляется пастозность тканей, в частности отечность лица.
В то же время из арсенала противоэпилептических средств нельзя совершенно исключить нейролептики, особенно при возбуждении, дисфориях и других психических расстройствах.
Резистентность больных к лечению довольно часто связана с изменением реактивности организма, вызванном сопутствующими хроническими соматическими заболеваниями (отит, тонзиллит, гайморит и др.), которые врачи либо не устанавливают, либо не придают им существенного значения в общей системе терапии. Так, мы наблюдали нескольких больных, резистентных к противоэпилептической терапии, у которых после удаления камней из желчного пузыря или холецистэктомии припадки прекращались.
Лечебный процесс не является чем-то застывшим, он протекает в динамике. С возрастом изменяется и сам больной ребенок. Изменение состояния больного и возрастные особенности растущего организма требуют внесения терапевтических корректив.
Лечение следует проводить, воздействуя не только на припадки, но и на психическое состояние больных. В ряде случаев припадки прекращаются, а психические расстройства сохраняются, усугубляются, заменяя приступы, и становятся доминирующими в клинической картине.
Особого внимания заслуживают психопатоподобные состояния или точнее психопатизация личности как следствие не столько болезненного процесса, сколько дефекта воспитания. В некоторых случаях при неправильном воспитании у детей формируется патологический стереотип, выражающийся в неправильном, паразитическом образе жизни, тунеядстве.
Терапия больных эпилепсией предполагает назначение не одного какого-нибудь препарата, как это делают некоторые авторы, а проведение целого комплекса лечебных мероприятий, направленных на устранение не только приступов, но и неврологических, психических и различных соматических изменений в период между припадками. Кроме противопароксизмальных средств, применяется и другая терапия.
В определении стойкости ремиссии и возможности частичной или полной отмены препаратов, несмотря на ряд исследований, вопросы клинико-электроэнцефалографической коррекции остаются недостаточно разработанными.
При наличии ремиссии возникает вопрос, дозировки какого препарата следует снижать и исключать из лечения. Прежде всего, если больной некоторые препараты принимает парентерально, надо перевести его на пероральный прием. Затем можно отменить дегидратационные, рассасывающие, общеукрепляющие лекарственные средства, витамины, препараты, влияющие на энергетический обмен (АТФ, кокарбоксилаза и др.). Уменьшать дозировки противопароксизмальных препаратов и отменять их следует во вторую очередь.
Из противоэпилептических средств сначала рекомендуется снижать дозировки или отменять препараты, действующие на более редкие и легкие формы пароксизмов. Так, при полиморфных приступах (генерализованные судорожные, психомоторные, абсансы) вначале можно снижать дозировки или отменять лекарственные средства, применяемые против абсансов, затем— противопсихомоторных приступов, и лишь в последнюю очередь— против судорожных припадков.
Нередко принцип постепенного снижения дозировок и отмены препаратов нарушается. В качестве критериев ремиссии часто используют лишь отсутствие припадков на протяжении 2— 3 лет и улучшение динамики ЭЭГ без учета особенностей структуры бывших приступов, их частоты психических особенностей больного и проводимого лечения.
Вопрос об окончании лечения нельзя решать однозначно в зависимости от длительности ремиссии. Сроки ремиссии, по данным разных авторов, неодинаковы. Риск рецидива зависит от целого ряда факторов: 1) наследственной отягощенности; 2) серийности приступов; 3) самостоятельного развития приступов под влиянием дополнительных вредных воздействий; 4) ЭЭГ- показателей; 5) степени выраженности резидуальных органических поражений; 6) дозировки препаратов, при применении которых наступила ремиссия, и др.
Проведенные нами наблюдения показывают, что в случаях, когда терапевтический эффект был достигнут с помощью массивной политерапии, снижать дозировки и отменять препараты следует более осторожно, чем при монотерапии и применении лекарственных средств в малых дозах.
Чем продолжительнее и надежней ремиссия, тем смелее можно снижать дозировки и отменять лечение. И, наоборот, чем короче и менее ремиссия, тем осторожнее надо относиться к снижению дозировок, и, возможно, отменять не все, а лишь отдельные препараты.
Отсутствие приступов не всегда является показателем наступившей ремиссии, так как у некоторых больных не только сохраняются, но и усугубляются психические расстройства вплоть до появления грубых нарушений. Само понятие «ремиссия» включает в себя целый комплекс клинических, лабораторных и социальных критериев, позволяющих оценивать состояние больного в каждом конкретном случае отдельно.
Не всегда правильно определяется место ЭЭГ-исследований в оценке стойкости ремиссии и возможности частичной или полной отмены препаратов. У одних больных ЭЭГ-показатели недооцениваются, и в этих случаях с прекращением припадков препараты иногда преждевременно отменяются. У других больных ЭЭГ-исследованиям отводится чуть ли не ведущая роль и тогда, если ЭЭГ-картина не нормализуется, то несмотря на многолетнее отсутствие припадков, лечение необоснованно затягивается. В оценке стойкости ремиссии основными критериями все же являются клинические проявления, так как ЭЭГ-показатели не всегда соответствуют клиническим и нередко в течение длительного времени сохраняются патологическими, несмотря на наступление стойкой и длительной ремиссии. ЭЭГ-исследования, проведенные С. А. Громовым (1984), показали, что при отсутствии припадков признаки субклинического течения эпилепсии у ряда больных сохраняются на протяжении длительного времени и не всегда регрессируют одинаково.
Следует обратить внимание на случаи преждевременной отмены терапии на основании лишь субъективной информации об отсутствии припадков.
Осложняющее действие лекарственных препаратов в ряде случаев выявляется с опозданием. При обнаружении побочных явлений и осложнений, вызванных приемом лекарственных препаратов, некоторые больные вместо снижения дозировок или замены препаратов другими направляются к другим специалистам: дерматологу, терапевту, эндокринологу. Вместе с тем сопутствующие соматические заболевания ошибочно расцениваются как побочное действие лекарств. В таких случаях дозировки необоснованно снижают или отменяют препараты, в результате чего усугубляется течение основного заболевания.
Некоторые врачи стремятся улучшить память у больных, повысить их интеллектуальные способности с помощью ноотропных препаратов и других психостимуляторов, не учитывая при этом структуру и частоту припадков, психического состояния больного ребенка, течение болезни. Между тем прием ноотропила и пирацетама в ряде случаев провоцирует и учащает приступы, усиливает психическую расторможенность. При назначении психостимуляторов необходим осторожный индивидуальный подход.
Нарушение ритма сна, недосыпание нередко обусловливаются недисциплинированностью больных, переоценкой своих возможностей, психопатизацией личности. Это особенно часто наблюдается у подростков. Они до глубокой ночи проводят время со сверстниками, слушают магнитофонные записи, много курят, а иногда употребляют спиртные напитки, кофе. Утром, не выспавшись, пробуждаются с ощущением тяжести в голове, вялости, сонливости, у них снижается работоспособность. Такие больные раздражительны, легко возбудимы, повышенно чувствительны, обидчивы. Провоцируемые хроническим нарушением сна припадки необоснованно связывают с неправильным лечением, назначением люминала или других противоэпилептических средств, которые, по мнению больных, вызывают заторможенность, снижают трудоспособность и не столько помогают, сколько вредят. На самом же деле выясняется, что они принимают препараты, оказывающие слабое тормозящее действие. Оно настолько незначительно, что может способствовать лишь углублению сна и улучшению самочувствия, а не наоборот.
Недостаточно критическое отношение к своим поступкам, назначенному лечению, непонимание его действия вызывают у больного отрицательное отношение к проводимой терапии, они пропускают прием лекарств вплоть до отказа от лечения.
Эгоцентризм и эгоизм способствуют тому, что подростки не слушают своих родителей, считают, что они сами достаточно взрослые и не нуждаются в советах и опеке. Они уверены, что сами способны решать различные жизненные вопросы и вести такой образ жизни, какой считают нужным. Один больной на вопрос: «Когда Вы ложитесь спать?» ответил: «Когда придется». Как потом выяснилось, он ложится спать не раньше 1 ч ночи. После посещения компаний и увеселительных мероприятий, которые часто повторяются, он засыпает и в 2, и в 3 ч ночи. Мать рассказывает, что иногда он засыпает и в 5 ч утра, а потом она никак не может его разбудить, и лишь в 9 ч утра он с трудом поднимается и идет на работу. С такими больными необходимо проводить разъяснительные беседы, приводя конкретные примеры из реальной жизни, ссылаясь на фактические собственные наблюдения, а также на публикации как своих работ, так и работ других авторов.

Например, больной выражает недовольство, что ему на протяжении нескольких лет назначают (кроме других препаратов) фенобарбитал, он считает, что такое лечение является анахроничным и что других больных в стационаре, где он находится, также неправильно лечат.
Отсутствие эффективности терапии в данном случае обусловлено нарушением сна, общего режима, перерывами в приеме лекарств, употреблением алкоголя, кофе, переоценкой своих знаний о противоэпилептических препаратах и неправильным пониманием их действия.
В других случаях в провокации припадков и даже появлении психотической симптоматики существенное значение имеет умственное переутомление школьников и студентов, особенно часто наблюдаемое в период экзаменов. В этих случаях переутомление обычно сочетается со значительным дефицитом сна вплоть до почти полного отказа от сна в отдельные дни, например накануне сдачи экзаменов. Это приводит к срыву высшей нервной деятельности, усугублению болезни. Имеют значение также выбор учебных заведений, факультетов, профессий, не соответствующих способностям и наклонностям.
Мы наблюдали несколько больных, которые поступали в учебные заведения, где выяснялось, что они не способны усвоить учебный материал, например, на физико-математических и некоторых других факультетах, обучение на которых требует не столько умения «философствовать», сколько конкретно мыслить, что свойственно некоторым, но не всем больным эпилепсией.
Поэтому для эффективности лечения и социальной адаптации страдающих эпилепсией важна правильная профессиональная ориентация и выбор специального учебного заведения в соответствии со способностями и интересами.
Не следует забывать о возможности хирургического лечения. Не следует откладывать его проведение при выраженных показаниях (наличие грубых кистозно-слипчивых локальных изменений, фокальных приступов с четким эпилептическим очагом, доступным для оперативного вмешательства и др.) и отсутствии эффективности медикаментозной терапии, вынуждая больного многие годы безуспешно принимать лекарственные препараты.
Недостатком терапии является применение только медикаментозных средств или хирургического лечения без внесения соответствующих корректив в образ жизни больного, содействия в создании благоприятного микроклимата в семье, без соблюдения режимных предписаний. Одна медикаментозная или хирургическая терапия не дает желаемых результатов.

Занятие физкультурой, учеба создают у больного чувство полноценности. Мы в индивидуальном порядке разрешаем некоторым детям и подросткам заниматься физкультурой, отдельными видами спорта. Такие больные обычно чувствуют себя полноценными членами коллектива. Позже некоторые из них с длительной ремиссией проходили службу в армии. Конечно, в решении этих вопросов требуется строгий индивидуальный подход.

В некоторых странах, например в ФРГ, создаются специальные общества для детей, больных эпилепсией, типа одно- и двухдневных загородных пансионатов, куда в выходные дни выезжают больные вместе с родителями, воспитателями, врачами, инструкторами физкультуры. В этих пансионатах проводятся различные занятия, игры, изучается подвижность детей, их моторика, при решении несложных задач выявляются способности к будущим профессиональным занятиям. В последние годы появилась тенденция к расширению таких обществ, где дети чувствуют себя полноценными членами коллектива.
Лечение должно быть всеобъемлющим, разносторонним, охватывающим и биологические, и социальные стороны жизни больного. При соблюдении этих условий можно рассчитывать на достаточную эффективность терапии.
Таким образом, только совокупность мероприятий: организация высококвалифицированной врачебной помощи, ранняя диагностика, пропаганда современных представлений об эпилепсии, широкие психогигиенические меры, изменение отношения общества к больным, решение ряда вопросов социального порядка, комплексное применение современных медикаментозных средств, психотерапии и хирургического вмешательства обеспечивают успешное лечение больных эпилепсией.



 
« Эпилепсия у детей   Этапная реабилитация больных инфарктом миокарда »