Начало >> Статьи >> Архивы >> Эпилепсия у детей и подростков

Противосудорожные препараты - Эпилепсия у детей и подростков

Оглавление
Эпилепсия у детей и подростков
Введение
Этиология
Классификация эпилептических припадков
Классификация эпилепсии
Расстройства сна
Снохождения, кошмары
Сравнительная характеристика первых припадков у детей и взрослых
Психическое состояние
Клинико-электроэнцефалографические корреляции
Клинико-электроэнцефалографические корреляции 2
Клинико-электроэнцефалографические корреляции 3
Течение и прогноз эпилепсии
Рисунки детей, больных эпилепсией
Воспитание больных эпилепсией
Лечение больных эпилепсией
Медикаментозное лечение
Противосудорожные препараты
Препараты, действующие преимущественно на бессудорожные формы приступов
Хирургическое лечение
Психотерапия
Заключение

Наиболее сильное противосудорожное действие оказывают препараты барбитурового ряда: фенобарбитал, гексамидин, бензонал.
Фенобарбитал (Phenobarbitalum), или люминал (Luminalum), снижает возбудимость двигательных центров головного мозга, оказывает успокаивающее, противосудорожное и снотворное действие. Выпускается в таблетках и порошках по 0,05 и 0,1 г.
Таблица 6
Ориентировочные разовые и суточные дозы фенобарбитала (г) для детей грудного возраста


Препарат

Возраст
ребенка,
мес

Средняя масса тела, кг

Средняя разовая доза, г

Средняя суточная доза, г

маль
чики

девоч
ки

мальчики

девочки

мальчики

девочки

Фенобарбитал 0,001 г на 1 кг массы тела

1

4,09

3,87

0,004

0,0038

0,012

0,0114

2

5,16

4,82

0,005

0,0048

0,015

0,0144

3

6,1

5,65

0,006

0,0056

0,018

0,0170

4

6,9

6,4

0,007

0,0064

0,021

0,0192

5

7,6

7,03

0,0076

0,007

0,0228

0,021

6

8,16

7,6

0,008

0,0076

0,024

0,0228

7

8,7

8,09

0,0087

0,0081

0,0261

0,0243

8

9,27

8,53

0,0093

0,0085

0,0279

0,0255

9

9,7

9,03

0,0097

0,009

0,0291

0,027

10

9,95

9,5

0,0099

0,0095

0,0297

0,0285

11

10,2

9,75

0,0102

0,0090

0,0306

0,0291

12

10,4

10,1

0,0105

0,0101

0,0315

0,0303

Разовая и суточная дозы значительно колеблются в зависимости от возраста и массы тела больного (табл. 6,7), частоты и времени суток возникновения припадков. Разовая доза для взрослых составляет 0,025—0,1 г 1—3 раза в сутки. Даже при частых приступах, повторяющихся несколько раз в неделю или ежедневно, суточная доза у взрослых не должна превышать 0,3—0,4 г. Если припадки повторяются, то лечение следует усилить, назначая другие антиконвульсанты, но не увеличивать дозы люминала, не дожидаясь признаков барбитуровой интоксикации. Кроме того, длительное применение люминала в повышенных дозах способствует развитию замедленности и инертности психических процессов, хронического торможения в коре больших полушарий, точнее — хронического гипнотического состояния.
Таблица 7
Ориентировочные разовые и суточные дозировки фенобарбитала (г)
для детей старше 1 года и подростков


Препарат

Возраст

Средняя масса тела, кг

Средняя разовая доза, г

Средняя суточная доза, г

маль
чики

девоч
ки

мальчики

девочки

мальчики

девочки

Фенобарбитал 0,001 г на 1 кг массы тела

Старше 1 года

10,5

10,6

0,0105

0,0106

0,0315

0,0318

1 год 3 мес

11,2

10,6

0,0112

0,0106

0,0336

0,0318

1 » 6 »

11,7

11,2

0,0117

0,0112

0,0351

0,0336

1 » 9 »

12,2

11,77

0,0122

0,0117

0,0366

0,0351

2 года

12,7

12,1

0,0127

0,0121

0,0381

0,0363

2 » 6 мес

13,6

13,2

0,0136

0,0132

0,0408

0,0396

3 » 6 »

14,6

14,2

0,0146

0,0142

0,0438

0,0426

4 » 6 »

15,9

15,4

0,0159

0,0159

0,0477

0,0477

5 лет

17,8

17,5

0,0178

0,0175

0,0534

0,0525

6 »

20,4

20,0

0,0200

0,0200

0,0600

0,06

7 »

24,0

23,8

0,024

0,02308

0,0720

0,06924

8 »

24,4

24,8

0,02404

0,02408

0,07212

0,07224

9 »

27,8

27,4

0,02708

0,02704

0,08124

0,08112

10 »

30,4

30,8

0,03004

0,03008

0,09012

0,09024

11 »

32,8

32,7

0,03208

0,03207

0,09624

0,09621

12 »

35,5

38,5

0,03505

0,03805

0,10515

0,11555

13 »

39,4

42,7

0,03904

0,04207

0,11712

0,1262

14 »

46,1

46,8

0,04601

0,04608

0,13803

0,13824

15 »

52,2

51,3

0,05202

0,05103

0,15606

0,15309

16 »

56,4

53,0

0,05604

0,05300

0,16812

0,159

17 >

60,1

55,1

0,06001

0,05501

0,18003

0,16503

Однако в малых и средних дозах (для взрослых 0,15— 0,2 г/сут) препарат можно применять длительное время, даже на протяжении нескольких лет, не вызывая каких-либо побочных явлений.
Некоторые авторы считают, что следует отказаться от применения препаратов барбитурового ряда, прежде всего от фенобарбитала, поскольку он может вызывать замедленность психических процессов и сонливость. Мы считаем, что такое мнение не вполне обоснованно и отказ от назначения фенобарбитала преждевременен. Если мы назначаем подростку фенобарбитал по 0,025 г утром и днем и 0,05 г на ночь (или соответственно глюферал по 1 таблетке утром и днем и 2 таблетки на ночь), то появление сонливости не следует ожидать, поскольку эти дозы (всего 0,1 г при трехразовом приеме), как правило, не оказывают снотворного действия. Если же суточная доза будет увеличена до 0,3 г, то может наблюдаться снотворный эффект препарата и не исключена возможность побочных явлений.

Результат зависит от дозы препарата и индивидуальной переносимости больного. Иногда и 0,025 г фенобарбитала вызывает сонливость, и 1/2 таблетки диазепама (седуксена или валиума, или тазепама) оказывает выраженное расслабляющее действие, а 1/4 таблетки гексамидина, или майсолина (зарубежный аналог гексамидина), при первом приеме оказываются непереносимыми даже для взрослых. Мы наблюдали больных, у которых противоаллергический препарат димедрол вызывал появление аллергических симптомов. Некоторые больные не переносят инъекции кокарбоксилазы. Наблюдалась непереносимость больными карбамазепина, диакарба. и других препаратов.
Индивидуальную переносимость практически невозможно заранее определить. Но это не означает, что от применения перечисленных выше препаратов следует отказаться. Правильнее всего начинать лечение с использования лекарственных средств в малых дозах.
Несмотря на возможность определения концентрации противоэпилептических препаратов в жидкостных средах организма, вопрос о дозировках, как мы уже отмечали выше, остается недостаточно разработанным.
Фенобарбитал продолжает оставаться одним из ведущих противоэпилептических средств, особенно при судорожных припадках. Он является препаратом первого выбора при первично-  и вторичногенерализованных тонико-клонических припадках, вторично-генерализованных тонических приступах, общих судорожных пароксизмах, протекающих по типу «фебрильных» конвульсий, адверсивных, абортивных, некоторых фокальных судорожных приступах. Как менее токсичный по сравнению с гидантоином (дифенин) и гексамидином его можно назначать при судорожных состояниях новорожденным, грудным детям и детям раннего возраста, а также ослабленным больным разного возраста.
Как базовый препарат, фенобарбитал может применяться при полиморфных припадках, включающих наряду с бессудорожными формами различные судорожные приступы, в том числе большие судорожные припадки, особенно тяжелые, а также кратковременные, миоклонические и другие микропароксизмы.
Люминал входит в состав различных лекарственных смесей. В частности, он является основным ингредиентом применяемых в нашей стране глюферала и паглюферала, смеси Серийского, смеси Воробьева, пилюль Андреева.
Таблетки «Паглюферал-1» (Pagluferalum-l») содержат фенобарбитала 0,025 г, бромизовала 0,1 г, кофеин-бензоата натрия 0,0675 г, гидрохлорида папаверина 0,015 г и глюконата кальция 0,25 г.
В таблетках «Паглюферал-2» («Pagluieralum-2») количество фенобарбитала увеличивается до 0,035 г. Остальные ингредиенты выписываются в тех же дозах, что и в таблетках «Паглюферал-1».
Состав таблеток «Паглюферал-3» («Pagluferalum-3»): фенобарбитала 0,05 г, бромизовала 0,15 г, кофеин-бензоата натрия

0,01 г, гидрохлорида папаверина 0,02 г, глюконата кальция 0,25 г.
Таблетки «Глюферал» содержат те же компоненты, что и таблетки «Паглюферал-1», за исключением папаверина. Глюферал может быть заменен «Паглюфералом-1» и наоборот. Половина таблетки «Паглюферал-3» равноценна I таблетке глюферала, что также обеспечивает возможность взаимозаменять препараты в случае отсутствия одного из них. Эти таблетки выгодно отличаются тем, что их не надо изготовлять в аптеке, тем более что при длительном приеме они необходимы в большом количестве. В аптечной сети они имеются в готовом виде во флаконах по 40 таблеток.
Пример рецепта
Rp.: “Pagluferli-3”
D.t.d. N 200 (или 400) в таблетках S. По 1 таблетке 3 раза в день.
Сверху или слева сбоку в рецепте следует указать — для длительного непрерывного приема (или написать «спецлечение») и поставить вторую подпись врача и его личную печать.
При средней массе тела 17-летнего человека (60 кг) средняя разовая доза люминала для него составит 0,06 г. На 1 кг массы тела доза будет в 60 раз меньше (0,001 г). Средняя масса тела новорожденного составляет 4 кг. Следовательно, разовая доза фенобарбитала для новорожденного будет равна 0,004 г. В возрасте 6 мес средняя масса тела 7—8 кг — разовая доза препарата 0,007—0,008 г. В возрасте 1 года средняя масса тела 10 кг — разовая доза 0,01 г. В возрасте 4 года масса тела 15—16 кг — разовая доза 0,015—0,016 г. В возрасте 10 лет средняя масса тела 30 кг—-разовая доза 0,03 г и т. д. (табл. 7).
Гексамидин (Hexamidinum) за рубежом известен под названием примидон (Primidone), майсолин (Majsolini), лепсирал (Lepsirali); обладает сильным противоконвульсивным действием. Выпускается в таблетках по 0,125 г и 0,25 г. Разовая доза для взрослых 0,125—0,25 г, суточная 0,25—0,75 г. Дозировки для детей и подростков представлены в табл. 8. Детям в возрасте до 1 года гексамидин не рекомендуется ввиду токсичности препарата. Он противопоказан при заболеваниях печени, почек, кроветворных органов, вестибулопатии.
В отличие от других препаратов назначать лечение гексамидином надо всегда постепенно, с малых доз, иначе вместо улучшения наблюдаются выраженные побочные явления: головокружение, общая вялость, тошнота, нарушение походки (атаксия), иногда рвота.

Ориентировочные разовые и суточные дозы гексамидина (г) для детей старше 1 года и подростков


Препарат

Возраст
ребенка

Средняя масса тела, кг ,

Средняя разовая доза, г

Средняя суточная доза, г

маль
чики

девоч
ки

мальчики

девочки

мальчики

девочки

Гексамидин
0.002 г на 1 кг массы тела

Старше 1 года

10,5

10,6

0,0210

0,0212

0,0630

0,0636

1 год 3 мес

11,2

10,6

0,0224

0,0212

0,0672

0,0636

1 » 6 »

11,7

11,2

0,0234

0,0224

0,0702

0,0672

1 » 9 »

12,2

11,77

0,0244

0,0235

0,0732

0,0705

2 года

12,7

12,1

0,0254

0,0242

0,0762

0,0726

2 » 6 мес

13,6

13,2

0,0272

0,0264

0,0816

0,0792

3 »

14,6

14,2

0,0292

0,0284

0,0876

0,0852

4 »

15,9

15,4

0,0318

0,0308

0,0954

0,0924

5 »

17,8

17,5

0,0356

0,0350

0,1068

0,1050

6 »

20,4

20,0

0,0408

0,0400

0,1224

0,1200

7 »

24,0

23,8

0,0480

0,0476

0,1440

0,1428

8 »

24,4

24,8

0,0488

0,0496

0,1464

0,1488

9 »

27,8

27,4

0,0556

0,0548

0,1668

0,1644

10 »

30,4

30,8

0,0608

0,0616

0,1824

0,1848

11 »

32,8

32,7

0,0656

0,0654

0,1968

0,1962

12 »

35,5

38,5

0,0710

0,0770

0,2130

0,2310

13 »

39,4

42,7

0,0788

0,0854

0,2364

0,2562

14 »

46,1

46,8

0,0922

0,0936

0,2766

0,2808

15 »

52,2

51,3

0,1044

0,1026

0,3132

0,3078

16 »

56,4

53,0

0,1128

0,1060

0,3384

0,3180

17 »

60,1

55,1

0,1202

0,1102

0,3606

0,3306

В первые 3 дня гексамидин назначается взрослым по 1/4 таблетки от дозы 0,25 г 1—3 раза в сутки, детям — в зависимости от возраста по 1/8—1/6 таблетки. Затем разовую дозу увеличивают, но не более 0,75 г (3 таблетки) для взрослых и 0,375 (1,5 таблетки) для детей. Гексамидин показан при первично- и вторично-генерализованных тонико-клонических, тонических, адверсивных, абортивных, ротаторных приступах, протекающих с вращением туловища вокруг вертикальной оси. Хороший терапевтический эффект достигается при миоклонических и импульсивных пароксизмах, гемиконвульсивных (подкорковых) фокальных припадках, локальных миоклониях. В ряде случаев гексамидин оказывает отчетливое антиконвульсивное действие при джексоновских и других фокальных судорожных припадках.
Несмотря на относительно широкий диапазон терапевтического действия гексамидина, он наиболее показан при судорожных формах, обусловленных локализацией эпилептического очага в переднем отделе ствола мозга, подкорковых и субкортикальных структурах мозга. Прием гексамидина в больших дозах на протяжении длительного времени может вызвать побочные соматические, нервные и психические расстройства. Одним из них является снижение противотоксической функции печени вплоть до развития токсического гепатита. В связи с этим разовая доза гексамидина у детей не должна превышать 0,125 г. Периодически надо исследовать кровь на билирубин.

При появлении признаков желтухи (иктеричности склер и др.) гексами- дин заменяют другими препаратами. При лечении одним гексамидином риск рецидива судорожных припадков выше, чем при сочетании его с фенобарбиталом и другими антиконвульсантами. В отдельных случаях мы наблюдали симптомы привыкания, когда прекращение приема гексамидина вызывало ощущение дискомфорта и потребность в препарате.
Бензонал (Benzonalum) выпускается в порошках и таблетках по 0,05 г (для детей) и по 0,1 г для взрослых. Разовая доза для взрослых 0,1—0,15 г, суточная — 0,3—0,45 г. Дозировки для детей представлены в табл. 9, 10. Препарат обладает отчетливым противосудорожным действием, но слабее фенобарбитала, дифенина и гексамидина.
Таблица 9
Ориентировочные разовые и суточные дозы бензонала (г) для детей грудного возраста


Препарат

Возраст
ребенка,
мес

Средняя масса тела, кг

Средняя разовая доза, г

Средняя суточная доза, г

маль
чики

девочки

мальчики

девочки

мальчики

девочки

Бензонал 0,0017 г на 1 кг массы тела

1

4,09

3,87

0,0069

0,0065

0,0207

0,0195

2

5,16

4,82

0,0087

0,0081

0,0261

0,0243

3

6,1

5,65

0,0103

0,0096

0,0309

0,0288

4

6,9

6,4

0,0117

0,0108

0,0351

0,0324

5

7,6

7,03

0,0129

0,0119

0,0387

0,0357

6

8,16

7,6

0,0138

0,0129

0,0414

0,0387

7

8,7

8,09

0,0147

0,0137

0,0441

0,0411

8

9,27

8,53

0,0157

0,0145

0,0471

0,0435

9

9,7

9,03

0,0164

0,0153

0,0492

0,0459

10

9,95

9,5

0,0169

0,0161

0,0507

0,0483

11

10,2

9,75

0,0173

0,0165

0,0519

0,0495

12

10,5

10,1

0,0178

0,0171

0,0534

0,0513

Побочные явления значительно реже встречаются и выражены слабее, чем при применении предыдущих антиконвульсантов. В отличие от дифенина и гексамидина бензонал не столь токсичен, а в отличие от фенобарбитала не оказывает снотворного действия. В небольших дозах его можно назначать при заболевании печени, новорожденным и детям грудного возраста, не говоря уже о детях более старшего возраста. Однако при передозировках бензонала так же, как и фенобарбитала и гексамидина, могут наблюдаться явления барбитуровой интоксикации: вялость, сонливость, общая заторможенность, апатия, атаксия, головокружение, горизонтальный нистагм при крайних отведениях глазных яблок, дизартрия, кожные высыпания.
Таблица 10
Ориентировочные разовые и суточные дозы бензонала (г) для детей старше 1 года и подростков

Бензонал показан главным образом при парциальных судорожных припадках, обусловленных локализацией эпилептического очага в коре больших полушарий, джексоновских, адверсивных, абортивных, клонических конвульсиях, различных фокальных и вторично-генерализованных судорожных формах, а также при псевдоабсансах. В комбинации с другими препаратами он может быть широко использован при полиморфных приступах и различных пароксизмах, связанных с локализацией очага в коре головного мозга.
Дифенин (Dipheninum), дилантин (Dilantinum, США), фенитоин (Phenytoinum, ФРГ) является представителем гидантоинов. Препарат оказывает выраженное антиконвульсивное действие и широко применяется во многих странах мира. В некоторых странах (Греция, Индия, Иран, Венесуэла, Мексика, Португалия, Сальвадор, Швейцария, Эквадор) он известен под названием Antisacer и применяется при лечении Morbus sacer — священной болезни. Такое название было распространено до того, как Авиценна назвал эту болезнь эпилепсией.
Для взрослых разовая доза дифенина 0,05—0,1 г, суточная доза — 0,15—0,3 г. Суточная доза не должна превышать 0,3 г, так как при больших дозировках и длительном приеме возможны побочные явления и осложнения.

Таблица 11
Ориентировочные разовые и суточные дозы дифенина (г) для детей старше 1 года и подростков

Дозировки для детей представлены в табл. 11. Из-за сравнительно высокой токсичности дифенина по сравнению с фенобарбиталом назначать его детям до 3 лет, особенно в грудном возрасте, не рекомендуется.

Дифенин следует использовать главным образом при первично- и вторично-генерализованных тонико-клонических припадках. Он показан также при диэнцефальных, ознобоподобных приступах и пароксизмах, в структуре которых имеются сосудистые или другие вегетативные симптомы. Как один из составных ингредиентов политерапии дифенин применяется у резистентных больных при адверсивных, сложных фокальных судорожных припадках и других судорожных формах с преимущественной локализацией эпилептического очага в переднем отделе ствола мозга, субкортикальных, диэнцефальных и мезэнцефальных структурах головного мозга. По нашим данным, он показан в сочетании с гексамидином и фенобарбиталом при «эпилепсии пробуждения», когда генерализованные тонико-клонические припадки приурочены к ранним утренним часам и возникают незадолго до пробуждения (в 3—6 ч), во время пробуждения или спустя несколько минут после пробуждения.

В отличие от люминала дифенин не сказывает снотворного действия. Он не вызывает общей заторможенности, замедленности и инертности психических процессов даже при многолетнем приеме в средних дозах.
Наоборот, в случае психической расторможенности он может усиливать ее. Поэтому при психической расторможенности, аффективной напряженности, возбужденным больным дифенин не следует назначать. При крайней необходимости его можно принимать только на ночь и лишь в малых дозах утром и днем.
Дифенин показан больным с сердечной аритмией. За рубежом его широко используют при депрессивных состояниях разного генеза в сочетании с антидепрессантами.
Во избежание раздражающего действия на слизистую оболочку желудка в связи с выраженной щелочной реакцией принимать дифенин рекомендуется во время или после еды, лучше в капсулах. При многолетнем лечении дифенином возможны побочные явления. Они многообразны. Прежде всего отмечаются кровоточивость, разрастание и разрыхление десен. Гиперплазия десен обычно не выступает изолированно, а сопровождается другими симптомами, обусловленными побочным действием препарата; глоссит, стоматит, снижение аппетита, запоры, разрушение и деформация зубов. Состояние десен контролировать легче всего. Однако некоторые врачи и этого не делают, упуская своевременную диагностику побочного влияния препарата. Состояние десен, зубов, языка, полости рта вообще, служит как бы зеркалом, отражающим действие дифенина на организм. Контроль за состоянием полости рта, особенно десен и зубов должен быть постоянным.
Необходимо ввести в практику обследования больных, особенно принимающих дифенин, обязательные периодические осмотры стоматологом. При обследовании детей и подростков, страдающих эпилепсией, у большинства больных мы обнаруживали патологию полости рта, в частности кариес, разрушение, деформацию зубов.
Речь идет не только о больных, принимающих дифенин, но и о больных, которым он не назначен. Часто отмечаемая патология зубов у больных по сравнению со здоровыми детьми и подростками обусловлена не только приемом противоэпилептических препаратов (за исключением дифенина), но и нарушением обмена веществ центрального происхождения, как и некоторыми эндокринными расстройствами, в частности нарушением менструального цикла в пубертатном периоде и позже.
При гиперплазии десен необходимо максимально изменить дозу дифенина или лучше заменить его другими антиконвульсантами, назначить в небольших дозах фолиевую кислоту в течение 1—2 нед. Иногда прибегают к эктомии гиперплазированных десен. Но в этом случае назначать дифенин вновь не следует.
При лечении дифенином необходимы ежедневный уход за полостью рта, массаж десен, применение витамина С и глюконата кальция.
При применении дифенина сравнительно часто наблюдаются аллергические кожные высыпания, дерматит с макулярной и папулезной сыпью. Могут развиться лейкоцитоз, мегалобластическая анемия, в редких случаях при длительном приеме препарата и в больших дозах возможны поражения печени и почек.
Часто наблюдаются запоры. В этих случаях рекомендуется употреблять пищу, богатую клетчаткой, фрукты, овощи. Полезны отварная свекла, яблоки, сливы, урюк, изюм, свежий сладкий болгарский перец, сырая морковь, огурцы. При задержке стула применяют слабительные средства: пурген, сенега (индийский препарат), травяные отвары, оказывающие слабительное действие, глицерол (препарат, содержащий глицерин). Иногда полезны очистительные клизмы, но не ежедневно, чтобы не было привыкания к ним. Недопустимо отсутствие стула в течение нескольких дней, так как это приводит к аутоинтоксикации пищевыми шлаками и продуктами распада лекарственных препаратов. Хроническая аутоинтоксикация изменяет реактивность организма, способствует образованию терапевтической резистентности. Многодневные запоры в ряде случаев приводят к учащению припадков, появлению серийных приступов вплоть до развития эпилептического статуса.
Прием дифенина в течение многих лет может вызвать усиленный рост волос, особенно на ногах, хотя мы наблюдали это в единичных случаях.
При побочных явлениях, обусловленных дифенином, назначают фолиевую кислоту в разовой дозе 0,5—3 мг в зависимости от возраста, 2—3 раза в сутки в течение 2—3 нед.
Малиазин (Maliazinum) —циклогексил-метиламинопропанфенобарбитал(Cyclohexil-methylaminopronan-phenobarbital).
Препарат синтезирован в ФРГ, фирма «Knoll A. G.», является производным барбитуровой кислоты, обладает выраженной противосудорожной активностью.
Малиазин, по нашим данным, показан при тонико-клонических, абортивных и других судорожных припадках. В 50 % наблюдений приступы прекращаются, в 30 % частота их уменьшается на половину. Особенно ценным является купирующее действие препарата при стволовых астатических приступах, при которых другие противосудорожные препараты почти неэффективны. Иногда совместное применение нескольких противосудорожных препаратов уменьшает частоту астатических приступов. Но для этого необходимы высокие терапевтические дозы в общей комбинации препаратов. Например, для взрослых: гексамидина 0,25 г, дифенина — 0,1 г, фенобарбитала 0,07 г или 0,1 г, по 3 раза в сутки. Для детей дозы должны соответствовать массе тела и возрасту. Но при таком сочетании препаратов нередко наблюдаются побочные явления. Поэтому, по нашим данным, малиазин особенно показан при астатических, миоклонических, миоклонически-астатических приступах, синдроме Гасто—Леннокса.
Комбинированное применение малиазина с гексамидином (или майсолином) оказывает более сильное терапевтическое действие, чем каждый препарат в отдельности. По сравнению с бензалоном малиазин легче устраняет генерализованные тонико-клонические и абортивные судорожные припадки. При сочетании малиазина с другими препаратами без учета их эквивалентных соотношений, когда общая доза оказывается повышенной, возможно появление признаков барбитуровой интоксикации.
Малиазин в драже выпускается по 0,025 (25 мг) для детей и 0,1 г (100 мг) для взрослых. Драже по 0,025 г содержит 0,015 г фенобарбитала, драже по 0,1 г включает в себя фенобарбитала 0,06 г. Разовая доза на 1 кг массы тела, по нашим данным, составляет 0,001 г. Согласно инструкции, детям до 12 лет в зависимости от возраста назначают по 0,0125—0,025 г малиазина на прием, взрослым — по 0,1—0,15 г. Средние суточные дозы для детей 0,0375—0,075 г, для взрослых 0,3—0,4 г. Упаковки содержат по 50 и 100 драже.
Малиазин противопоказан при грубых поражениях эндокринных желез, тяжелых нарушениях функции печени и почек, выраженных сердечных заболеваниях.
Малиазин улучшает психическое состояние. Больные становятся спокойнее, менее расторможенными, смягчается напряженность аффекта, упорядочивается поведение.
Фали-лепсин (Falilepsinum) — препарат, синтезированный в ГДР. Представляет собой псевдонорэфедрин-фенил-этилбар- битурат. Он соединяет противосудорожное действие фенобарбитала и, как написано в инструкции, «стимулирующее действие» псевдонорэфедрина. Мы не наблюдали при длительном лечении больных фали-лепсином отчетливого стимулирующего действия препарата.
Фали-лепсин часто отождествляет с финлепсином ввиду сходного звучания их. Однако по химической структуре и фармакологическому действию они являются совершенно различными препаратами и взаимонезаменимы.
Финлепсин показан преимущественно при височной эпилепсии, а фали-лепсин — при так называемой центрэнцефалической эпилепсии, локализации эпилептического очага в переднем отделе ствола мозга. Фали-лепсин рекомендуется при генерализованных тонико-клонических припадках, импульсивных малых приступах, эпилепсии пробуждения, тонико-клонических припадках, возникающих во время пробуждения, «диффузной эпилепсии», когда такие же приступы появляются в разное время суток. Эпилепсия пробуждения отличается резистентностью к многим противосудорожным препаратам. Поэтому всякий препарат, который эффективен при этой эпилепсии, расширяет терапевтические возможности.
Фали-лепсин выпускается в таблетках по 0,1 г. Разовая доза на 1 кг массы тела, согласно нашим наблюдениям, составляет примерно 0,001 г. Дозировка для взрослых: разовая 0,05— 0,1 г, суточная 0,15—0,25 г. Для детей до 12 лет: разовая доза 1/8—1/4 таблетки (0,0125—0,025 г), допустимо применение в дозе до 0,0375 г, суточная — 0,0375—0,1 г. Максимальная суточная доза для детей 0,15 г. Начинать лечение следует с дозы 0,05 г (1/2 таблетки) в сутки взрослым; 0,0125—0,025 г (1/8—1/4 таблетки)— детям, постепенно увеличивая дозу до оптимальной.
Дозировки по 300—450 мг/сут для взрослых, указанные в инструкции, тяжело переносятся. Развивается выраженная сонливость, а некоторые больные впадают в глубокий сон. Поэтому начинать лечение следует с применения малых доз, осторожно увеличивая их.
При «эпилепсии пробуждения» суточную дозу лучше разделить на два приема — одну дозу на ночь, вторую, несколько меньше, утром, до подъема с постели. При частых резистентных припадках мы рекомендуем первый прием делать во второй половине ночи, в 3—4 ч, или рано утром — в 5—6 ч. Таким образом, к началу бодрствования в организме обеспечивается достаточная концентрация препарата. Утренняя доза как бы наслаивается на вечернюю и препятствует развитию припадка.
Больные с выраженной резидуальной органической симптоматикой плохо переносят фали-лепсин.
Возможные побочные явления: сонливость, повышенная утомляемость, отсутствие аппетита, ощущение жжения при мочеиспускании. Детям до 3 лет фали-лепсин назначать не следует.
Галодиф (Halodif)—отечественный препарат с широким спектром противосудорожного действия. Выпускается в таблетках по 0,1 г. По терапевтической ценности он может сравниться с фенобарбиталом и бензоналом. Как показывает наш опыт, эквивалентное соотношение галодифа к фенобарбиталу примерно 1:2, т. е. 0,2 г галодифа соответствует 0,1 г фенобарбитала. Препарат показан при тонико-клонических и других судорожных формах с локализацией эпилептического очага преимущественно в переднем отделе ствола мозга. В сочетании с фенобарбиталом, гексамидином или бензоналом дает хорошие терапевтические результаты. У некоторых больных отмечена эффективность препарата при редких психомоторных пароксизмах. Однако галодиф лучше действует в комбинации с карбамазепином или клоназепамом в зависимости от структуры приступов и локализации очага.
Разовая доза для взрослых 0,1 г, суточная — 0,3—0,4 г, максимальная суточная доза 0,5 г. Дозировки для детей выбирают в зависимости от возраста и массы тела. По нашим данным, для детей разовая доза галодифа на 1 кг массы тела составляет 0,0015 г, суточная — 0,0045 г.
Возможные побочные явления: кожные высыпания по типу
крапивницы, субфебрильная температура, кожный зуд, головокружение, тошнота, головные боли. Эти явления особенно часто наблюдаются при повышенных дозах (0,4—0,6 г взрослым), а также у лиц с отчетливыми резидуальными органическими поражениями центральной нервной системы. Таким больным не следует назначать более 0,2—0,3 г/сут препарата.
При правильном подборе доз галодифа, медленном наращивании их с одновременным уменьшением доз фенобарбитала, дифенина, гексамидина и других противосудорожных препаратов побочных явлений у больных обычно не наблюдается, за исключением лиц с индивидуальной непереносимостью препарата, у которых отмечаются аллергические реакции.
Дидепил (Didepil) — препарат НРБ. В соответствии с инициалами доктора, предложившего этот медикамент, — Димитьера Им. Дойчинова и корнем эпил (сокращенно от термина «эпилепсия») препарат получил название «дидепил». Он представляет собой сочетание проциклидина гидрохлорида с фенобарбиталом в небольшой дозе. Выпускается в таблетках. Одна таблетка для взрослых содержит 10 мг проциклидина гидрохлорида и 25 мг фенобарбитала, для детей — 6 мг проциклидина гидрохлорида и 20 мг фенобарбитала по официальной прописи. Дидепил выпускают в стеклянных банках по 100 таблеток для взрослых и по 80 таблеток для детей. Средняя суточная доза для взрослых 3 таблетки. Суточные дозы для детей в возрасте до 3 лет 1/2—1 таблетка (детские таблетки), 8—14 лет — 3 таблетки.
Проциклидина гидрохлорид был известен под названием «кемадрин» как средство, применяемое при лечении паркинсонизма, выпускаемое английской фирмой «Wellcome». Англичане не знали, что этот препарат обладает противоэпилептическим свойством. Вообще не было известно, что лекарственные средства, обладающие антихолинергическим свойством, применяющимся при паркинсонизме, оказывают противоэпилептическое действие.
Дидепил наиболее эффективен при генерализованных формах приступов, связанных с локализацией эпилептического очага в переднем отделе ствола мозга. Лучше всего препарат действует при тонико-клонических, психомоторных, вегетативных приступах. В ряде случаев положительные результаты получены при локализации эпилептического очага в медиобазальных отделах височных долей, а также в более глубоких структурах с включением стволовых образований.
Дидепил лучше сочетать в небольших дозах с другими противоэпилептическими препаратами: гексамидином, бензоналом, финлепсином, дифенином. Следует учитывать возможность потенцирующего влияния препаратов барбитурового ряда, входящих в состав как дидепила, так и различных противосудорожных смесей. Наряду с оказанием противосудорожного действия дидепил усиливает их гипнотический эффект.

Применение дидепила при комбинированной терапии в ряде случаев позволяет снизить дозы фенобарбитала и некоторых других, медикаментов и тем самым избежать побочного действия этих противоэпилептических средств.
Побочные действия: ощущение тяжести в подложечной области, тошнота, сухость в полости рта, нарушение аккомодации, расширение зрачков и другие атропиноподобные явления наблюдаются при назначении 4—5 таблеток и более в сутки и при сравнительно высокой, суточной, дозе препаратов барбитурового ряда. В этих случаях необходимо значительно снижать дозы дидепила. Одна таблетка дидепила для взрослых содержит небольшое количество фенобарбитала, однако действие последнего усиливается за счет проциклидина гидрохлорида. В оптимальных дозах больные хорошо переносят препарат при длительном приеме его в течение нескольких месяцев и лет.
В случаях, когда больные принимают галоперидол или другие нейролептики (при дисфориях, галлюцинаторно-параноидной симптоматике, псевдогаллюцинациях), вместо фенобарбитала и смесей, содержащих его, целесообразно назначать дидепил, что исключает необходимость назначать циклодол и другие корректирующие препараты. Разумеется, имеет значение соотношение нейролептических средств и проциклидина гидрохлорида.
При комбинации с другими противосудорожными препаратами дидепил оказывает положительное воздействие при астатических приступах. Терапевтическая эффективность препарата заметно повышается при внутримышечном введении. Парентеральное введение дидепила по 1 мл внутримышечно ежедневно на протяжении 30—.50 дней не вызывает каких-либо побочных явлений. У некоторых больных, длительно страдающих полиморфными припадками, при отсутствии терапевтических результатов при применении противоэпилептических средств присоединение дидепила в инъекциях снимает судорожные приступы.
В терапевтических дозах дидепил не оказывает токсического влияния. Препарат хорошо переносится, противопоказан при глаукоме.



 
« Эпилепсия у детей   Этапная реабилитация больных инфарктом миокарда »