Начало >> Статьи >> Архивы >> Эпилепсия у детей и подростков

Препараты, действующие преимущественно на бессудорожные формы приступов - Эпилепсия у детей и подростков

Оглавление
Эпилепсия у детей и подростков
Введение
Этиология
Классификация эпилептических припадков
Классификация эпилепсии
Расстройства сна
Снохождения, кошмары
Сравнительная характеристика первых припадков у детей и взрослых
Психическое состояние
Клинико-электроэнцефалографические корреляции
Клинико-электроэнцефалографические корреляции 2
Клинико-электроэнцефалографические корреляции 3
Течение и прогноз эпилепсии
Рисунки детей, больных эпилепсией
Воспитание больных эпилепсией
Лечение больных эпилепсией
Медикаментозное лечение
Противосудорожные препараты
Препараты, действующие преимущественно на бессудорожные формы приступов
Хирургическое лечение
Психотерапия
Заключение

Применение этосукцимида, карбамазепина, клоназепама и вальпроиновой кислоты открыло новый этап в лечении больных эпилепсией. Резистентные к другим препаратам больные с абсансами, малыми, психомоторными и различными височными пароксизмами поддаются лечению этими препаратами.

Этосукцимид (Ethosuximidum)—производное имида янтарной кислоты. Применяется при лечении больных с абсансами и малыми припадками. Представителями этосукцимида являются пикнолепсин и суксилеп.

Пикнолепсин (Pyknolepsinum) синтезирован в ФРГ. Выпускается в капсулах (оригинальная упаковка по 40 и 100 штук) и в растворе по 150 мл во флаконе, Одна капсула и одна чайная ложка раствора (5 мл) содержат 0,25 г действующего вещества. Препарат назначается детям дошкольного возраста, особенно в возрасте до 3 лет, в растворе 1/4—1/2 чайной ложки 3 раза в сутки. Детям старше 3 лет можно давать по 1 чайной ложке 3 раза в сутки. Для подростков и взрослых суточная доза не должна превышать 6 капсул,
Пикнолепсин наиболее эффективен при пикнолептическом варианте малых припадков. Последние появляются в возрасте 6—10 лет, отличаются необычной частотой — до нескольких десятков, а иногда до 300 и более припадков в сутки. Отсюда и соответствующее название — «пикнос» означает частые, «лепсия» — эпилепсия. Приступы характеризуются кратковременным отключением сознания и ретропульсивными симптомами. Нередко «ретропульсии» (движения назад) ограничиваются закатыванием глазных яблок кверху или другими феноменами. Несмотря на большую частоту припадков, память и интеллект глубоко не страдают, личность остается сохранной. К пубертатному периоду эти приступы прекращаются, но на смену им появляются другие пароксизмы. Как выяснилось при катамнестическом исследовании, пикнолепсин не какое-то самостоятельное заболевание, а также эпилепсия, при которой с ростом организма одни формы пароксизмов заменяются другими.
Конвулеко (Convulex) (Австрия, Финляндия) и депакин (Depakinum) (Бельгия, Швейцария, Франция)—производные вальпроиновой кислоты. Действующим началом обоих лекарств является вальпроат натрия (ди-пропил-ацетат-натрия). Конвулекс, как и депакин, подавляя активность фермента амино- бутират-аминотрансферазы, повышает содержание гамма-аминомасляной кислоты в ЦНС. Оба препарата выпускаются в таблетках, покрытых специальной оболочкой, и в капсулах по 0,15 и 0,3 г.
В Австрии фирма «Gerot Pharmazeutika» выпускает конвулекс также в капсулах по 0,5 г (500 мг), в растворе (Convulex Solution) во флаконах по 100 мл, в сиропе (Convulex Syrop) во флаконах по 100 мл и 300 мл.
В 1 мл раствора или сиропа содержится 50 мг препарата, в 1/2 чайной ложки (3 мл) — 150 мг конвулекса. Финский конвулекс изготовляется по лицензии венской «Gerot Pharmazeutika», выпускается в капсулах по 150 и 300 мг, а также в сиропе во флаконах по 100 мл. Видимо, в связи с неправильным переводом с финского языка на русский в инструкции конвулекс вместо сиропа называется «конвулекс-микстура», хотя по приведенной прописи очевидно, что это сироп.
Конвулекс в растворе и особенно в сиропе удобен для применения у детей.

Его легко дозировать с помощью градуированной на миллиграммы специальной ложки, которая помещается в упаковке вместе с флаконом раствора или сиропа препарата. Конвулекс по 150, 300 и 500 мг выпускается в упаковках по 100 капсул. Мы не назначаем по 500 мг препарата не только детям или подросткам, но и взрослым — слишком большая доза. В аннотации по применению препарата сказано, что применение конвулекса в капсулах по 500 мг упрощает лечение, когда доза уже подобрана. Вечернее назначение препарата в дозе 500 мг обеспечивает его высокую концентрацию в плазме крови и высокий терапевтический эффект в течение всей ночи. Суточная доза конвулекса, по аннотации венской фирмы «Gerot Pharmazeutika», составляет 15—30 мг на 1 кг массы тела. По нашим данным, она должна быть несколько ниже (табл. 12.13) для исключения возможного побочного действия препарата.
Таблица 12
Ориентировочные разовые и суточные дозы вальпроата натрия (г) для детей грудного возраста


Препарат

Возраст
ребенка,
мес

Средняя масса тела, кг

Средняя разовая доза, г

Средняя суточная доза, г

маль
чики

девочки.

мальчики

девочки

мальчики

девочки

Вальпроат натрия 0,003 г на 1 кг массы тела

1

4,09

3,87

0,0122

0,0116

0,0366

0,0948

2

5,16

4,82

0,0154

0,0144

0,0462

0,0432

3

6,1

5,64

0,0188

0,0169

0,0579

9,0507

4

6,9

6,4

0,0207

0,0192

0,0621

0,0576

5

7,6.

7,03

0,0288

0,0210

0,0684

0,0630

6

8,16

7,6

0,0244

0,0228

0,0732

0,0684

7

8,7

8,09

0,0261

0,0242

0,0783

0,0726

8

9,27

8,53

0,0278

0,0255

0,0834

0,0765

9

9,7

9,03

0,0291

0,0270

0,0873

0,0810

10

9,95

9,9

0,0298

0,0295

0,0894

0,0855

11

10,2

9,75

0,0306

0,0292

0,0918

0,0876

12

10,5

10, 1

0,0315

0,0303

0,0845

0,0909

Не все страны выпускают производные вальпроиновой кислоты в одинаковой дозировке. Например, фирма «Labaz» (Франция) выпускает депакин (Depakine) в таблетках по 0,2 г и 0,5 г, в растворе по 100 мл во флаконе. Конвулекс по 200 мг не выпускается. Объем раствора во флаконе стандартный — 100 мл. Во флаконе содержится 20 г (2000 мг) препарата. В 0,5 мл раствора содержится 100 мг препарата, в 1 мл — 200 мг. В упаковке вместе с раствором имеется специальный градуированный двухмиллилитровый шприц, вмещающий 400 мг препарата. На шприце с одной стороны указано количество раствора от 0,5 до 2 мл, с другой — содержание препарата от 50 до 400 мг. Это позволяет родителям легко определять нужное количество и дозу назначенного лекарственного средства.

Таблица 13
Ориентировочные разовые и суточные дозы вальпроата натрия для детей старше 1 года и подростков


Препарат

Возраст
ребенка

Средняя масса тела, кг

Средняя разовая доза, г

Средняя суточная доза, г

маль
чики

девоч
ки

мальчики

девочки

мальчики

девоч
ки

Вальпроат натрия (вальпроиновая кислота)
0,003 г на 1 кг массы тела

Старше 1 года

10,5

10,6

0,0315

0,0318

0,0945

0,0954

1 год 3 мес

11,2

10,6

0,0336

0,0318

0,1008

0,0954

1 год 6 мес

11,7

11,2

0,0351

0,0336

0,1053

0,1008

1 год 9 мес

12,2

11,77

0,0366

0,0352

0,1098

0,1056

2 года

12,7

12,1

0,0381

0,0363

0,1143

0,1089

2 года 6 мес

13,6

13,2

0,0408

0,0396

0,1224

0,1188

3 года

14,6

14,2

0,0438

0,0426

0,1314

0,1278

4 »

15,9

15,4

0,0477

0,0462

0,1431

0,1386

5 лет

17,8

17,5

0,0534

0,0525

0,1602

0,1575

6 лет

20,4

20,0

0,0612

0,0600

0,1836

0,1800

7 »

24,0

23,8

0,0720

0,0714

0,2160

0,2142

8 »

24,4

24,8

0,0732

0,0744

0,2196

0,2232

9 »

27,8

27,4

0,0834

0,0822

0,2502

0,2466

10 »

30,4

30,8

0,0912

0,0924

0,2736

0,2772

11 »

32,8

32,7

0,0984

0,0981

0,2952

0,2943

12 »

35,5

38,5

0,1065

0,1155

0,3195

0,3465

13 »

39,4

42,7

0,1182

0,1281

0,3546

3,3843

14 »

46,1

46,8

0,1383

6,1404

0,4149

0,4212

15 »

52,2

51,3

0,1566

0,1539

0,4698

0,4617

16 »

46,4

53,0

0,1692

0,1590

0,5076

0,4770

17 »

60,1

55,1

0,1803

0,1653

0,5409

3,4959

Мы подробно описываем, как применять препарат, так как многие родители и даже врачи не знают, как заменить конвулекс депакином и наоборот в случаях, когда эти препараты находятся в растворе или сиропе. Тем более, если инструкции приводятся на иностранных языках, и родители приобретают эти препараты за рубежом.
В литературе имеются сообщения [Rochel М., 1986] о применении конвулекса (ConvuIexR = 500) у детей старшего школьного возраста и юношей (средний возраст 14 лет). Суточная доза препарата колеблется от 10 до 80 мг на 1 кг массы тела больного. По нашим данным, максимальная суточная доза даже у взрослых не должна превышать 1,2 г. У детей старшего школьного возраста она не должна быть более 900 мг, чтобы не допустить побочного действия препарата.
Конвулекс и депакин показаны при псевдоабсансах, психомоторных приступах, связанных с височной локализацией эпилептического очага, адверсивных и некоторых других фокальных формах припадков, сложных абсансах.
В сочетании с другими препаратами производные вальпроиновой кислоты применяются при пропульсивных приступах, синдроме Веста, миоклонических и астатических припадках, синдроме Гасто—Леннокса.
При судорожных формах, в частности при тонико-клонических приступах, конвулекс и депакин оказывают слабое противосудорожное действие. Поэтому их необходимо комбинировать с препаратами барбитурового ряда, гидантоинами и другими противосудорожными лекарственными средствами.
Рекомендуется начинать лечение с назначения небольших доз, постепенно увеличивая их. Применение конвулекса и депакина сразу в суточной дозе без уменьшения доз других противосудорожных препаратов у некоторых больных вызывает тошноту и рвоту. Изредка могут наблюдаться аллергические реакции, которые быстро исчезают после отмены препарата. Возможно также уменьшение количества тромбоцитов и фибриногена плазмы крови, возрастание уровня трансаминазы сыворотки крови, появление болей в эпигастральной области, скопление газов в кишечнике, снижение аппетита, появление симптомов сильного утомления. Во всех случаях надо уменьшить дозу препарата и провести соответствующие исследования свертывающей системы крови, функции печени и поджелудочной железы. Для этого в начале и в процессе лечения через каждые 2—3 мес следует проводить соответствующие исследования. При длительном приеме препарата в больших дозах наблюдается выпадение волос.
Применяемые одновременно с вальпроатом противосудорожные препараты и ацетилсалициловая кислота (аспирин), уменьшают количество тромбоцитов. В этих случаях конвулекс не следует применять в повышенных дозах и необходимо контролировать свертывающую систему крови более часто и тщательно.
Противопоказания: повышенная индивидуальная чувствительность, непереносимость препарата, нарушение функции печени и поджелудочной железы, геморрагический диатез.
Карбамазепин (Carbamazepinum) — производное трициклического бензодиазепина, по химическому строению отличается от основной структуры классических противоэпилептических препаратов. Как и все производные бензодиазепина, применяемые в клинической практике, карбамазепин оказывает психотропное действие. Аналогами карбамазепина являются: тегретол (Tegretol, Швейцария), финлепсин (Finlepsinum, ГДР), стазепин (Stazepinum, ПНР), мазетол (Mazetol, Индия).
Карбамазепин выпускают в таблетках по 0,2 г. Разовые дозы для взрослых 0,2—0,3 г, суточные 0,6—0,9 г. Разовая доза для детей на 1 кг массы тела, по нашим данным, составляет 0,0035 г.
Из препаратов типа карбамазепина в нашей стране наиболее широко используется финлепсин. Однако в литературе в основном освещено применение тегретола [Федотов Д. Д.,
Болдырев А. И. и др., 1968; Лекомцев В. Т., 1973; Белоусова В. Н., Лекомцев В. Т., 1976]. В 1972 г. был специально проведен Международный симпозиум по применению тегретола при эпилепсии. Финлепсин открыл новый этап в лечении страдающих эпилепсией. Больные с психомоторными припадками, считавшиеся ранее резистентными, поддаются лечению финлепсином. Правда, этот препарат купирует не все психомоторные приступы, а только с локализацией эпилептического очага в височных областях. Но если учесть, что среди психомоторных приступов разной локализации последние составляют большинство, то значение этого препарата в лечении эпилепсии трудно переоценить. Достоинством финлепсина является и то, что он оказывает влияние на сноподобные состояния, часто встречающиеся при височной эпилепсии, а также при очаговых поражениях височных долей. Они представляют собой своеобразное сочетание симптомов deja vu или jamais vu с разной степенью изменения сознания. Главными и непременными признаками этих состояний являются симптомы дереализации и расстройство сознания.
Финлепсин показан также при пароксизмальных нарушениях восприятия окружающей действительности, а также собственных переживаний. К ним относятся, в частности, пароксизмальные изменения восприятия пространственных и количественных отношений, формы, поверхности, величины предметов, их взаимоотношения, движения (когда одушевленные предметы кажутся неподвижными, словно мертвыми), скорости движения, цвета.
Хорошие терапевтические результаты получены также при лечении финлепсином больных с пароксизмальными расстройствами восприятия различных интероцептивных раздражителей и собственных переживаний (ощущений, мыслей, воспоминаний, эмоций, своего психического состояния).
Финлепсин купирует висцеро-вегетативные пароксизмы, связанные с височной локализацией эпилептического очага. Однако он почти неэффективен при диэнцефальных приступах, включающих комплекс вегетативных нарушений, в том числе нередко ознобоподобный гиперкинез. Главным отличием височных эпилептических пароксизмов от диэнцефальных является сочетание височных висцеральных расстройств с симптомами дереализации. Наличие их служит важным дифференциальнодиагностическим признаком височной эпилепсии.
С помощью финлепсина удается получить хорошие терапевтические результаты при психических пароксизмах, расстройствах восприятия, мышления, речи, памяти, сочетающихся с симптомами дереализации. При пароксизмальных насильственных воспоминаниях препарат также оказывает положительное влияние.

Псевдоабсансы, как правило, связаны с височной локализацией эпилептического очага. Но в этих случаях более эффективно назначение вальпроата натрия, поскольку карбамазепин не снимает абсансы, малые припадки и малоэффективен при судорожных приступах.
Финлепсин оказывает влияние и на психическое состояние больных. Они становятся активнее, подвижнее, улучшается их моторика, память, ускоряются мыслительные процессы. В комбинации с психотропными препаратами финлепсин устраняет некоторые психопатологические проявления. В частности, сочетание финлепсина, галоперидола в малых дозах и циклодола позволяет купировать аффективную напряженность, устранять дисфории. Препарат оказывает также антидепрессивное действие. Он несколько тонизирует больных, активизирует у них мыслительные процессы и моторику, уменьшает инертность и как бы смягчает эпилептические черты характера. У ряда больных отмечается уменьшение или полное исчезновение ипохондрических симптомов, что, вероятно, обусловлено сочетанием антидепрессивного действия препарата с анальгетическим.
В комплексе с психотропными препаратами финлепсин оказывает положительное влияние при псевдогаллюцинациях, синдроме Кандинского—Клерамбо. Его применение показано также при галлюцинаторно-параноидных расстройствах, хотя применяемый отдельно препарат не устраняет этих расстройств.
В отличие от других противоэпилептических средств препараты типа карбамазепина, в том числе и финлепсин, оказывают широкий спектр действия на различные формы пароксизмов и психическое состояние больных. Объясняется это тем, что финлепсин элективно воздействует на мозговые образования височных долей, имеющих важное функциональное значение. В височной доле находятся сенсорная часть речевого анализатора, корковые концы слухового, обонятельного и вкусового анализатора. Кроме того, височная доля тесно связана с гипоталамической областью, зрительным анализатором и другими мозговыми структурами.
Все изложенное свидетельствует о высокой терапевтической эффективности карбамазепина при эпилепсии.
Клоназепам (Clonazepamum)—противоэпилептический препарат, производный бензодиазепинов. В литературе он широко известен под названием ривотрил (фирма «Roche» Швейцария). В нацией стране в основном применяется аналог ривотрила— антелепсин (Antelepsinum, ГДР) и польский клоназепам.
Ривотрил выпускают в таблетках по 0,0005 г (0,5 мг) и 0,002 (2 мг), в каплях (10 мл во флаконе) и в ампулах (1 мг в 1 мл раствора). Одна упаковка содержит 500 таблеток. В одной капле содержится 0,1 мг активного вещества, в 10 каплях— 1 мг. В 1 мл раствора содержится 25 капель (2,5 мг), в 10 мл (1 флакон)—250 капель (25 мг). Применять ампулированный препарат внутримышечно или внутривенно можно только после добавления к каждой ампуле 1 мл растворителя. Растворитель выпускают отдельно в ампулах по 5 мл.
Таблица 14
Ориентировочные разовые и суточные дозы клоназепама (г) для детей грудного возраста


Препарат

Возраст
ребенка,
мес

Средняя масса тела, кг

Средняя разовая доза, г

Средняя суточная доза, г

маль
чики

девочки

мальчики

девочки

мальчики

девочки

Клоназепам
0,000011 г на 1 кг массы тела

1

4,09

3,87

0,000044

0,000042

0,000132

0,000126

2

5,16

4,82

0,000056

0,000053

0,000168

0,000159

3

6.1

5,65

0,000061

0,000062

0,000201

0,000186

4

6,9

6,4

0,000075

0,000070

0,000225

0,000210

5

7,6 1

7,03

0,000083

0,000077

0,000249

0,000231

6

8,16

7,6

0,000089

0,000083

0,000267

0,000249

7

8,7

8,09

0,000095

0,000088

0,000285

0,000264

8

9,27

8,53

0,000101

0,000093

0,000303

0,000279

9

9,7

9,03

0,000106

0,000099

0,000318

0,000297

10

9,95

9,5

0,000109

0,000104

0,000327

0,000312

11

10,2

9,75

0,000112

0,000107

0,000333

0,000321

12

10,5

10,1

0,000115

0,000111

0,000345

0,000333

Рекомендуемые разовые дозы для взрослых 0,5—2 мг, суточные — 1,5—4,5 мг, до 6 мг. Дозы для детей и подростков представлены в табл. 14, 15.

Антелепсин выпускают в таблетках по 0,001 г (1 мг). Рекомендуется назначать по 1/2—1 таблетке 2—3 раза в сутки. Хотя ривотрил и антелепсин являются аналогами, однако, как показывают наши наблюдения, действие ривотрила мягче, он легче переносится больными и обладает более широким диапазоном терапевтического воздействия, чем антелепсин.
По нашим наблюдениям, клоназепам наиболее эффективен при лечении больных с генерализованными припадками: простыми и сложными абсансами, тонико-клоническими приступами, психомоторными пароксизмами, связанными с локализацией эпилептического очага в переднем отделе ствола мозга. Препарат оказывает терапевтическое действие у некоторых больных, когда другие противоэпилептические средства не дают хороших результатов. В то же время под действием одного клоназепама тонико-клонические припадки не исчезают. Необходимо применять этот препарат с барбитуратами или гидантоинами. Клоназепам улучшает психическое состояние, смягчает напряженность аффекта, уменьшая страх и тревогу, упорядочивает поведение.                                            
Создается впечатление, что клоназепам наиболее активен при локализации очага в подкорковых структурах.
Таблица 15
Ориентировочные разовые и суточные дозы клоназепама (г) для детей старше 1 года и подростков


Препараты

Возраст
ребенка

Средняя масса тела, кг

Средняя разовая доза, г

Средняя суточная доза, г

маль
чики

девочки

мальчики

девочки

Мальчики

девочки

Клоназепам
0,000011 г на 1 кг массы тела

Старше 1 года

10,5

10,6

0,000115

0,000116

0,000345

0,000348

1 года 3 мес

11,2

10,6

0,000123

0,000116

0,000369

0,000348

1 » 6 »

11,7

11,2

0,000128

0,000123

0,000384

0,000369

1 » 9 »

12,2

11,77

0,000134

0,000129

0,000402

0,000387

2 года

12,7

12,1

0,000139

0,000133

0,000417

0,000399

2 » 6 »

13,6

13,2

0,000149

0,000145

0,000447

0,000435

3 года

14,6

14,2

0,000160

0,000156

0,000480

0,000468

4 »

15,9

15,4

0,000174

0,000169

0,000522

0,000507

5 лет

17,8

17,5

0,000195

0,000192

0,000585

0,000576

6 »

20,4

20,0

0,000224

0,000220

0,000672

0,000660

7 »

24,0

23,8

0,000264

0,000261

0,000792

0,000783

8 »

24,4

24,8

0,000268

0,000272

0,000804

0,000816

9 »

27,8

27,4

0,000305

0,000301

0,000915

0,000903

10 »

30,4

30,8

0,000334

0,000338

0,001002

0,001014

И »

32,8

32,7

0,000360

0,000359

0,001299

0,001077

12 »

35,5

38,5

0,000423

0,000423

0,001170

0,001263

13 »

38,4

42,7

0,000433

0,000469

0,001359

0,001407

14 »

46,1

46,8

0,000507

0,000514

0,001521

0,001542

15 »

52,2

51,3

0,000574

0,000564

0,001722

0,001692

16 »

56,4

53,0

0,000620

0,000583

0,001860

0,001749

17 »

60,1

55,1

0,000661

0,000606

0,001983

0,001818

Этим он существенно отличается от карбамазепина, который оказывает наибольший терапевтический эффект при височной локализации эпилептического очага, а применяемый отдельно почти не дает хороших результатов при пароксизмах, связанных с локализацией эпилептического очага в переднем отделе ствола мозга.
У некоторых больных с тяжелыми диэнцефальными приступами с помощью клоназепама удавалось получить хорошие терапевтические результаты, в то время как никакие другие препараты не влияли на приступы, причем для подростков была адекватной доза 0,0015—0,002 г 3 раза в сутки. Первоначальное назначение этого препарата в меньших дозах (0,0005— 0,001 г) не давало заметного терапевтического эффекта.
Особенно важны для клиницистов сведения о положительном влиянии клоназепама на подкорковые гиперкинезы, миоклонические проявления и атетоидные гиперкинезы. Кроме того, выявлено антидепрессивное и антидисфорическое действие препарата, угнетение под его влиянием агрессивных тенденций при слабом гипнотическом эффекте. ЭЭГ-исследования убедительно показали подавление клоназепамом патологической активности преимущественно подкорковых структур.
Побочные явления — сонливость, мышечная гипотония, нарушение координации движений — возникают при быстром повышении доз до 6 мг и более в сутки.
Комбинированное применение препарата с бензодиазепинами (диазепам, оксазепам, нитразепам) может вызвать побочные явления при меньших дозах препарата — 4 мг/сут. Поэтому рекомендуется либо уменьшить дозы этих препаратов, либо отменить их.
Конвульсофин (Convulsofinum)—кальциевая соль вальпроиновой кислоты (препарат ГДР). Выпускается в таблетках по 300 мг. На каждой таблетке имеется насечка, кроме того, таблетки легко делятся на 4 и 8 частей. Поэтому препарат можно назначать по 1/2 таблетки (150 мг) на один прием и в меньшей дозе.
Показания к назначению конвульсофина, разовые и суточные дозы для детей и подростков те же, что и для вальпроата натрия (конвулекс, депакин).
Феназепам (Phenazepamum)—отечественный препарат группы бензодиазепинов. Выпускается в таблетках по 0,0005 г (0,5 мг) и 0,001 г (1 мг) во флаконах по 50 таблеток. Как транквилизатор феназепам имеет широкий спектр применения при различных невротических и психопатологических состояниях, протекающих со страхом, тревогой, аффективной напряженностью, а также при расстройствах сна и вегетативных нарушениях.
Кроме транквилизирующего, феназепам оказывает противосудорожное действие, снижает мышечный тонус. Его назначают при эпилепсии, при лечении гиперкинезов, тиков, ригидности мышц. Однако его противосудорожный эффект слабее, чем производных барбитуровой кислоты и гидантоинов. Он рекомендуется как дополнительное противоэпилептическое средство, усиливающее действие производных барбитуровой кислоты и гидантоинов, особенно если в структуре припадков отмечаются страх, тревога, вегетативные компоненты. Феназепам показан при гипертонических абсансах, а также судорожных приступах, в структуре которых преобладает тоническая фаза.
В сочетании феназепама с диазепамом, седуксеном, валиумом, хлордиазепоксидом (элениумом) эти препараты могут взаимно потенцировать релаксирующие действие друг друга, Взаимоусиление действия наблюдается также при сочетании феназепама с нитразепамом (эуноктин, радедорм). Это обстоятельство следует учитывать при назначении и взаимной замене указанных лекарственных средств.
Феназепам лучше назначать в комбинации с другими противосудорожными средствами: подросткам по 0,0005 г 2—3 раза в сутки, детям — в зависимости от возраста. В таких дозах феназепам не оказывает побочных эффектов и может применяться длительное время. В больших дозах вызывает побочные явления: мышечную слабость, головокружение, тошноту, которые исчезают при уменьшении дозы или отмене препарата. Миорелаксирующее влияние феназепама устраняется коразолом и стрихнином.
Противопоказания:         миастения, беременность, нарушение функции печени и почек, нарколепсия, гипотонические абсансы, астатические формы эпилепсии, отравление наркотическими, нейролептическими, снотворными средствами и этиловым спиртом.
Сультиам (Осполот) (Sultiamum)—противоэпилептический препарат, выпускаемый в ФРГ с 1960 г. Осполот показан при психомоторных припадках, пароксизмальных сумеречных состояниях, тонико-клонических и других судорожных формах, обусловленных локализацией эпилептического очага преимущественно в переднем отделе ствола мозга. В литературе имеются указания о терапевтическом действии препарата и в случаях височной эпилепсии. Имеются данные об эффективности препарата при вегетативных и психических пароксизмах. Выпускается в таблетках по 0,2 г. Назначается по 0,002—0,0025 г на 1 кг массы тела после еды 2—3 раза в день. В начале лечения могут быть тошнота, неприятные ощущения в голове и животе, парестезии преимущественно верхних конечностей, дисфории. Поэтому начинать следует с дозы 0,002 г на 1 кг массы тела. Затем дозу постепенно увеличивают до оптимальной.
На основании многолетнего опыта изучения и лечения больных эпилепсией нами составлены таблицы-рекомендации (табл. 16, 17) препаратов первого, второго, третьего выбора и их сочетаний при наиболее часто встречающихся припадках. Таблицы позволяют экономить время и облегчают ориентацию врача при выборе препаратов. При отсутствии лекарственного средства первого ряда его можно заменить препаратом второго ряда, а если и его нет, то препаратом третьего ряда. При отсутствии терапевтического эффекта от монотерапии предлагаются конкретные комбинации препаратов, которые можно использовать также при частых припадках, когда необходимо использовать лекарственные средства в повышенных дозах. Для профилактики побочного действия и лечения резистентных форм приступов, например астатических, целесообразнее комбинировать два, а иногда три препарата в значительно меньших дозах, чем применять их по отдельности, рассчитывая на их потенцирующее действие.
Таким образом, распределение препаратов и возможных сочетаний по степени их терапевтической значимости позволяет более оперативно принимать решение при выборе назначений в каждом конкретном случае, экономить время врачей, повышать эффективность терапии и обеспечивать профилактику побочных влияний и осложнений.

Противоэпилептические препараты первого и последующего выбора при наиболее часто встречающихся судорожных припадках
Таблица 16


Вид припадка

первого выбора

второго выбора

Препараты третьего выбора

рекомендуемые сочетания

I. Генерализованные
а) тонико-клоничес- кие;

Фенобарбитал
Дифенин

Гексамидин

Клоназепам
Фали-лепсин

Фенобарбитал и гексамидин

б) тонические;

Дифенин с бурой

Фенобарбитал,

Галодиф
Клоназепам

Дифенин с бурой и фенобарбиталом

в) клонические;

Бензонал

гексамидин
Гексамидин

Дидепил
Вальпроат

или фенобарбитал с гексамидином Бензонал и вальпроат

г) абортивные
(незавершенные);

Фенобарбитал
Бензонал

Клоназепам

Гексамидин

Фенобарбитал и малые дозы гексамидина

д) серийные

Инъекции седуксена, лазикса, дидепила, фенобарбитала, дифенина

Фенобарбитал,
гексамидин

Клоназепам

Сочетание препаратов первого и второго выбора

Обмороксподобные с судорожным компонентом

Фенобарбитал в смесях

Дифенин, клоназепам

Дидепил
Галодиф

Фенобарбитал и малые дозы дифенина или гексамидина

Миоклонические

Малиазин
Гексамидин

Фенобарбитал в смесях

Дифенин Фали-лепсин Клоназепам Дидепил Г алодиф

Малиазин с гексамидином. Фенобарбитал с гексамидином или клоназепа- мом

Судорожные по типу «фебрильных»

Фенобарбитал

Малиазин
Гексамидин

Дифенин

Фенобарбитал и гексамидин в малых
дозах

Импульсивные

Малиазин
Гексамидин

Дифенин

Фенобарбитал

Гексамидин и клоназепам

Тетанические

Дифенин и препараты кальция

Клоназепам и специальные препараты, направленные на устранение недостаточности

Гексамидин и препараты кальция

Дифенин или фенобарбитал в сочетании с препаратами кальция и специальными препаратами

 

 

ти функции паращитовидных желез

 

 

Ознобоподобные

Дифенин и диазепам

Пирроксан

Диэнцефальные
смеси

Дифенин и диазепам

Тонико-клонические с послеприпадочным психомоторным возбуждением

Фенобарбитал Малиазин вместе с осполотом

Клоназепам
Гексамидин

Дидепил
Галодиф

Фенобарбитал с осполотом и в малых дозах гексамидин

II. Парциальные:
Вторично-генерализо
ванные:
а) тонико-клонические;

Фенобарбитал лучше в смесях

Гексамидин
Малиазин

Бензонал
Дифенин
Фали-лепсин

Фенобарбитал с клоназепамом

б) тонические;

Фенобарбитал с бурой

Дифенин с бурой

Дидепил

Дифенин с диазепамом

в) клонические;

Бензонал

Гексамидин

Галодиф

Бензонал с карбамазепином или вальпроатом

Фокальные судорожные: полифокальные;

Фенобарбитал в
смесях
Малиазин

Дифенин

Клоназепам

Дифенин, бензонал и карбамазепин в малых дозах

простые (чаще миоклонические);

Гексамидин
Диазепам

Дифенин

Клоназепам
Дидепил
Фали-лепсин

Гексамидин с клоназепамом и диазепамом, в малых дозах бромиды с диазепамом

сложные фокальные;

Дифенин

Клоназепам

Фенобарбитал

Бензонал с клоназепамом

адверсивные;

Бензонал
Фенобарбитал

Гексамидин

Дифенин

Гексамидин с фенобарбиталом

джексоновские;

Бензонал

Гексамидин
Малиазин

Фенобарбитал
Дифенин

Бензонал с гексамидином

ротаторные;

Клоназепам

Дифенин

Гексамидин

Сочетание первых двух или трех препаратов, или малиазина с дидепилом

Тонико-клонические с предприпадочными “ с предприпадочными височными феноменами, протекающими на фоне частично измененного сознания

Фенобарбитал с финлепсином

Фенобарбитал с вальпроатом

Бензонал с фин лепсином

Фенобарбитал с финлепсином и вальпроатом или бензонал с финлепсином и вальпроатом

Противоэпилептические препараты первого и последующего выбора при абсансах и малых припадках


Вид припадка

Препараты

первого выбора

второго выбора

третьего выбора

рекомендуемые сочетания

Абсансы

Этосукцимид

Клоназепам

Вальпроат

Этосукцимид и клоназепам

I. Простые:

 

 

 

 

а) типичные;

»

 

»

То же

б) атипичные;

 

»

 

» »

11 Сложные:

 

 

 

 

а) автоматические;

Клоназепам

Вальпроат

Карбамазепин

Клоназепам и карбамазепин

б) атонические;

Этосукцимиды

 

 

 

в) гипертонические;

Клоназепам

 

Этосукцимид

Клоназепам и гидантоин или клоназепам и феназепам

г) гипотонические;

Этосукцимид

Клоназепам

Вальпроат

Этосукцимиды и в малых дозах люминал и кофеин

д) сочетанные с вегетативными компонентами;

Клоназепам

Вальпроат
Диазепам

Этосукцимид

Клоназепам и диазепам или клоназепам и в малых дозах гидантоин

е) с психомоторными элементами;

Клоназепам

Вальпроат

Карбамазепин

Клоназепам и вальпроат

ж) сопровождающиеся смехом;

 

»

 

 

з) плачем;

»

»

 

 

и) криком;

 

 

»

 

к) чиханьем;

»

»

»

 

л) кашлем;

»

 

»

 

м) страхом;

»

 

Диазепам

Клоназепам, феназепам, диазепам

н) энурезом

Гидантоины

Клоназепам

Дидепил

Гидантоин, клоназепам, дидепил, в малых дозах амитриптилин

III. Псевдоабсансы

Карбамазепин

Вальпроат

Бензонал

Карбамазепин, вальпроат, бензонал

IV. Малые припадки

 

 

 

 

Пропульсивные

Клоназепам

»

АКТГ

Клоназепам и вальпроат

Ретропульсивные

Этосукцимид

Клоназепам

 

 

Импульсивные

Гексамидин

Люминал

Гидантоин

С нитразепамом в малых дозах на ночь

Миоклонические

Люминал

Гексамидин

 

То же

Астатические

Малиазин

Клоназепам
Гексамидин

Дидепил

Сочетание клоназепама с гексамидином или дифенина с дидепилом



 
« Эпилепсия у детей   Этапная реабилитация больных инфарктом миокарда »