Начало >> Статьи >> Архивы >> Эпилепсия у детей и подростков

Классификация эпилепсии - Эпилепсия у детей и подростков

Оглавление
Эпилепсия у детей и подростков
Введение
Этиология
Классификация эпилептических припадков
Классификация эпилепсии
Расстройства сна
Снохождения, кошмары
Сравнительная характеристика первых припадков у детей и взрослых
Психическое состояние
Клинико-электроэнцефалографические корреляции
Клинико-электроэнцефалографические корреляции 2
Клинико-электроэнцефалографические корреляции 3
Течение и прогноз эпилепсии
Рисунки детей, больных эпилепсией
Воспитание больных эпилепсией
Лечение больных эпилепсией
Медикаментозное лечение
Противосудорожные препараты
Препараты, действующие преимущественно на бессудорожные формы приступов
Хирургическое лечение
Психотерапия
Заключение

В 1985 г. в Гамбурге на Международном конгрессе по эпилепсии комиссией Международной лиги по борьбе с эпилепсией был подготовлен проект классификации эпилепсии. Поскольку на данном этапе лишь немногие ее формы идентифицированы, в проекте классификации предлагается различать эпилепсию по синдромам.
Представленный для обсуждения проект классификации имеет ряд серьезных недостатков. Прежде всего эпилептические синдромы ни в коей мере не идентичны болезни. Синдром и болезнь — не равнозначные понятия.
Кроме того, синдромы более динамичны, чем болезнь. Они не остаются стабильными, застывшими. В течение болезни они видоизменяются, трансформируются. С возрастом и под влиянием лечения одни синдромы переходят в другие, иногда совсем исчезают или сменяются совершенно иными по клинической структуре симптомокомплексами. Отождествление болезни с синдромом методологически является неправильным. Некоторые авторы, исходя из того, что эпилептические припадки могут быть вызваны самыми разнообразными причинами, предлагали термин «эпилепсия» считать эквивалентным эпилептическим синдромам. Однако это вызвало серьезные возражения и не нашло практического применения. Болезнь выходит за рамки понятия «синдром». Поэтому принцип классификации эпилепсии по синдромам не может быть приемлем.
В проекте классификации эпилепсии и само понятие «синдром» расплывчато и произвольно. Не указаны главные и обязательные критерии, определяющие понятие «синдром».
Одни и те же синдромы могут иметь разную этиологию. В то же время при действии одних и тех же этиологических факторов могут наблюдаться самые разнообразные синдромы.
Также односторонней является предлагаемая классификация, основанная на типах припадков: генерализованные, вторично генерализованные, фокальные формы эпилепсии; или эпилепсия с миоклоническими абсансами, или благоприятная ювенильная миоклоническая эпилепсия. В последнем случае в качестве критерия классификации выступает возрастной фактор.
Представленный на обсуждение проект классификации очень громоздкий. В нем выделяется слишком много форм эпилепсии. Происходит дробление одного заболевания по разным характеристикам: тип припадков, тип течения (благоприятный, неблагоприятный), возрастной фактор, локализация эпилептического очага, синдромы и другие. Психопатологические изменения в классификации почти не отражены. Все это затрудняет применение данной классификации на практике.
Эпилепсия как нозологическая единица — сложная болезнь, в течении которой клинические проявления изменяются: то прогрессируют, то приобретают как бы обратное развитие вплоть до наступления стойкой ремиссии, то вновь обостряются. Поэтому эпилепсию необоснованно подменять синдромами, а иногда просто припадками, и считать все выделяемые формы этого заболевания как бы застывшими и неизменными. В классификации не отражен принцип динамичности синдромов и течения болезни. Такие методологические предпосылки мешают врачу активно воздействовать на лечебный процесс и непосредственно на больного.
Необоснованно включение одних нарушений в рубрику болезни— эпилепсии, а других — в рубрику синдромов. В одних случаях в структуру синдрома, например, включен возрастной фактор, в других — он отсутствует. В предложенном проекте классификации в понятие некоторых синдромов вкладывается тип течения болезни. Однако последний под влиянием эндогенных и экзогенных факторов, в том числе лечебных, изменяется, что меняет и синдромологическую картину болезни.
Классификация эпилепсии по какому-нибудь одному изолированному принципу (клиническому или локализационному, например припадкам или расположению эпилептического очага) вряд ли целесообразна, так как в течение болезни может измениться локализация ведущего эпилептического очага и структура припадков. Причем первоначально парциальные и вторично генерализованные припадки могут переходить в первично генерализованные и наоборот, не говоря уже о миграции эпилептического очага и трансформации припадков в течении болезни, а также в связи с возрастными изменениями.
Выделение форм эпилепсии только на основании расположения эпилептического очага не раскрывает сущности заболевания и отражает узко локализационный подход к его трактовке.
Вопросы классификации эпилепсии разрабатываются нами на протяжении многих лет. На основании наблюдения многочисленного контингента больных мы пришли к заключению, что следует различать эпилептические реакции, эпилептические синдромы и эпилепсию.
Эпилептическая реакция — реакция организма, проявляющаяся эпилептическим припадком, возникающим в особых условиях, а именно в ответ на воздействие вредного экзогенного фактора чрезвычайной силы для данного субъекта. В обычных условиях при действии таких факторов незначительной силы припадки не развиваются. Для эпилептической реакции характерна эпизодичность приступов. Обычно они бывают единичными. Примером эпилептической реакции являются припадки, появляющиеся в остром периоде при отравлении различными ядами, во время электрического, инсулинового шока и т. д. У детей наиболее частым проявлением такой реакции бывают фебрильные конвульсии. Риск развития эпилепсии у лиц с эпилептическими реакциями в анамнезе выше, чем в популяции. Но чаще всего отмечавшиеся в анамнезе единичные припадки, возникающие в экстремальных условиях, без проведения противоэпилептического лечения в дальнейшем не повторяются и больной считается практически здоровым. Лица с эпилептическими эпизодами в анамнезе, возникающими в особых условиях, не нуждаются в различных ограничениях в отличие от больных эпилепсией.
Эпилептические синдромы представляют собой эпилептические припадки, развивающиеся при очаговых поражениях головного мозга, т. е. при активно текущих церебральных процессах (опухолях, воспалениях, сосудистых, паразитарных и др.). Такие больные не имеют никакого отношения к эпилепсии и постановка диагноза у них должна осуществляться по основному заболеванию:        опухоль, энцефалит, абсцесс, артериовенозная
аневризма головного мозга, церебральный атеросклероз и т. д. с эпилептическим синдромом. При этих заболеваниях и клиническая картина и врачебная тактика совершенно иные, чем при эпилепсии.
Эпилепсия — самостоятельная нозологическая единица, полиэтиологическое заболевание, чаще всего развивающееся на почве перенесенных воспалительных, травматических и других органических поражений мозга, при котором в ряде случаев имеет значение и наследственная отягощенность.
Для разработки классификации эпилепсии прежде всего нужно исключить эпилептические реакции и при активно текущих церебральных процессах — эпилептические синдромы, не относящиеся к эпилепсии. Необходимо также отказаться от понятий идиопатическая и симптоматическая эпилепсия, которые выделяются в проекте классификации. Эти понятия давно подвергались критике, в том числе и нами еще более 20 лет тому назад. Возврат к применению этих понятий не способствует прогрессивному развитию эпилептологии.
Нам представляется приемлемой классификация эпилепсии, построенная на совокупности ряда признаков. В частности, как мы уже писали в 1964—1984 гг., эпилепсию целесообразно классифицировать по 3 основным принципам: 1) этиологическому; 2) клиническому (тип и частота припадков, психические изменения и степень их выраженности, неврологические нарушения, если они имеются); 3) локализационному.
Мы условно распределили припадки по частоте на следующие группы: 1) несколько раз (до 12) в год (редкие припадки); 2) несколько раз (до 4) в месяц; 3) несколько раз (до 7) в неделю; 4) ежедневно или несколько раз в день.
Отдельно выделяются серийные припадки и эпилептический статус.
Психические изменения различны по характеру и степени выраженности. Они включают в себя замедленность и тугоподвижность психических процессов, снижение интеллекта, характерологические отклонения, а также астенические, астеноипохондрические и другие состояния. К психическим нарушениям относятся и эпилептические психозы. Встречаются больные без каких-либо психических отклонений.

Рассмотрим некоторые примеры формулировки диагноза.

  1. Эпилепсия на почве перенесенной нейроинфекции. Локализация очага в правой височной области. Ежедневные полиморфные (психосенсорные, психомоторные, головокружения) пароксизмы. Умеренно выраженное снижение интеллекта, замедленность и инертность психических процессов.
  2. Эпилепсия после перенесенного коревого менингоэнцефалита. Очаг локализуется в переднем отделе ствола мозга. Ретропульсивные малые припадки, повторяющиеся 20—30 раз в сутки. Умеренно выраженные замедленность и тугоподвижность психических процессов.
  3. Эпилепсия неясной этиологии. Локализация очага в переднем отделе ствола мозга. Редкие тонико-клонические приступы, импульсивные малые припадки, повторяющиеся 5—6 раз в неделю. Слабо выраженные характерологические отклонения, снижение интеллекта и памяти.

Предлагаемая нами классификация по этиологическому, клиническому и локализационному принципам нисколько не претендует на безупречность. Однако она проста и вполне приемлема в работе практического врача.
В то же время этиологический принцип классификации позволяет осуществлять первичную профилактику по выявленным этиологическим факторам.
Клинический принцип дает представление о характере и частоте припадков, а также о психическом состоянии больного. Это позволяет наметить лечебные мероприятия, выбрать препараты, дозировки, другие методы терапии.
Локализационный принцип, так же как и клинический, обеспечивает возможность выбрать терапию, определить показания к хирургическому вмешательству, а также вместе с клинической характеристикой больного в какой-то мере позволяет ориентироваться и в прогнозе заболевания.



 
« Эпилепсия у детей   Этапная реабилитация больных инфарктом миокарда »