Начало >> Статьи >> Архивы >> Эпилепсия у детей и подростков

Расстройства сна - Эпилепсия у детей и подростков

Оглавление
Эпилепсия у детей и подростков
Введение
Этиология
Классификация эпилептических припадков
Классификация эпилепсии
Расстройства сна
Снохождения, кошмары
Сравнительная характеристика первых припадков у детей и взрослых
Психическое состояние
Клинико-электроэнцефалографические корреляции
Клинико-электроэнцефалографические корреляции 2
Клинико-электроэнцефалографические корреляции 3
Течение и прогноз эпилепсии
Рисунки детей, больных эпилепсией
Воспитание больных эпилепсией
Лечение больных эпилепсией
Медикаментозное лечение
Противосудорожные препараты
Препараты, действующие преимущественно на бессудорожные формы приступов
Хирургическое лечение
Психотерапия
Заключение

Глава 3
РАССТРОЙСТВА СНА КАК НАЧАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЭПИЛЕПСИИ
Сон является одним из наиболее чувствительных показателей функционального состояния центральной нервной системы. Его расстройства занимают ведущее место среди первых симптомов заболевания эпилепсией. В частности, у многих больных наблюдается замедленный переход от бодрствования ко сну и наоборот. Гипнотические состояния, имеющие место в переходный период, у больных эпилепсией приобретают затяжной характер, становятся более длительными, чем у здоровых людей. Один из наиболее частых феноменов инициальной стадии эпилепсии — миоклонические вздрагивания — наступает обычно в период фазового состояния — засыпания. То же относится к первым судорожным припадкам, которые легче возникают в переходный период от сна к бодрствованию, особенно в интервале 3—6 ч утра.
Признаками нарушения течения сна являются его поверхность, большая чуткость, двигательное беспокойство больного с частыми поворачиваниями, всхлипываниями, причмокиваниями, скрежетанием зубами, пробуждениями. Наряду с расстройствами засыпания, течения сна и пробуждения, обозначенными нами как непароксизмальные расстройства, наблюдаются пароксизмальные нарушения сна. К ним относятся необычные сновидения, ночные страхи, снохождения, психомоторные пароксизмы, крик, смех, плач, сноговорение, неожиданные пробуждения. Возникновение этих расстройств сна также связано с изменением интенсивности и экстенсивности торможения, чаще всего с фазовыми состояниями.
Не только сновидения, но и другие расстройства сна обусловлены нарушением интенсивности и экстенсивности торможения. Например, сноговорения представляют собой не что иное, как возбуждение в речевом анализаторе на фоне общего торможения коры и нижележащих отделов. При ночных страхах, плаче, смехе, снохождениях отмечаются явления функциональной диссоциации, когда торможение, охватив кору больших полушарий головного мозга, высвобождает подкорковые структуры с их эмотивностью и двигательным автоматизмом.

Хроническое нарушение сна приводит к ослаблению клеток коры головного мозга и появлению стойкого астенического симптомокомплекса. На фоне астенического состояния легко формируются застойные очаги возбуждения, обусловливающие возникновение различных форм пароксизмов. Расстройства сна имеют существенное значение в патогенезе припадков и психических отклонений.
Частота начала эпилепсии с пароксизмальных расстройств сна зависит от условий обследования: где, когда (на каком отрезке времени от начала заболевания) и кем больные обследуются. В условиях неврологических и психиатрических стационаров процент больных с пароксизмальными расстройствами сна ниже (2%) по сравнению с амбулаторно обследуемыми больными, которые лечатся у невропатологов и в психоневрологических диспансерах (4%), так как в стационар поступают преимущественно больные с большей давностью и клинически тяжелыми формами заболевания.
Ири специальном изучении начальных проявлений эпилепсии с применением ретроспективного анализа мы выявили начало заболевания с пароксизмальных расстройств сна в 13% наблюдений [Болдырев А. И., 1964, а, б], т. е. более чем в 3 раза чаще, чем диагностируется в амбулаторных неврологических и психиатрических учреждениях.
Гораздо чаще пароксизмальные расстройства сна выявляются у больных детей в общей поликлинической сети, куда впервые обращаются их родители. Обследование таких больных в условиях общей поликлиники с ЭЭГ-исследованием и последующим длительным катамнестическим наблюдением (10—15 лет) позволило выявить пароксизмальные расстройства сна как начало эпилепсии в 32% случаев. Это в 8 раз чаще, чем диагностируется врачами психоневрологических диспансеров. Поэтому ясно, насколько важно выявление ранних признаков заболевания в общей поликлинической сети.
Имеет значение и квалификация проводящего обследование.
Пароксизмальные расстройства сна при целенаправленном активном обследовании, проводимом специалистом-эпилептологом, выявляются чаще, чем при обследовании, которое проводит врач, недостаточно осведомленный о самых ранних симптомах заболевания и не уделяющий им достаточного внимания.
Имеются некоторые возрастные различия пароксизмальных расстройств сна.
В раннем детстве отмечается беспокойный сон со вздрагиваниями, частыми пробуждениями, упорным плачем ночью при отсутствии реакции на окружающих. В дошкольном возрасте детей нередко беспокоят ночные страхи. У детей школьного возраста имеют место снохождения, сноговорения, крик, плач, смех во сне с последующей амнезией; наблюдаются также ночные психомоторные припадки. У подростков доминируют психомоторные припадки, снохождения, кошмарные сновидения, сопровождающиеся аффективной насыщенностью, чувством страха, вегетативными реакциями и пробуждением ночью, иногда с последующим просоночным состоянием, отсутствием бодрости после сна и головными болями.
Нормальный «...сон, — писал И. П. Павлов, — есть торможение, распространяющееся на большие районы полушарий, на все полушария и даже — на средний мозг» (1951, с. 426). При пароксизмальных расстройствах сна торможение оказывается недостаточным как по экстенсивности — распространенности по различным отделам головного мозга, так и по интенсивности — глубине его.
Слабой экстенсивностью торможения можно объяснить имеющие место в ряде наблюдений выключение деятельности больших полушарий в период сна и высвобождение подкорковых структур. Так, у детей дошкольного возраста с функционально недоразвитой второй сигнальной системой легко наступает диссоциация между корой больших полушарий и подкоркой. Это, по всей вероятности, лежит в основе ночных страхов, двигательного беспокойства и некоторых других симптомов нарушения сна. У подростков с достаточно зрелой второй сигнальной системой сравнительно чаще, чем у детей младшего и школьного возраста, выявляется несоответствие в работе сигнальных систем: торможение второй сигнальной системы и оживление следов бывших раздражений первой сигнальной системы. Это составляет, по мнению И. П. Павлова, физиологическую основу сновидений. Вместе с тем в связи с недостаточной интенсивностью торможения возникают фазовые состояния, являющиеся благоприятной почвой для активизации болезненных очагов возбуждения, клинически выражающихся однообразными пароксизмальными моторными и речевыми симптомами и другими феноменами. Давно известно, что в качестве первых признаков эпилепсии могут выступать ночные страхи и снохождения. Однако они характерны не только для эпилепсии, а встречаются при невротических и других состояниях и нуждаются в четкой клинической дифференциации.
Кроме ночных страхов и снохождений, началом эпилепсии могут быть своеобразные сновидения, крик, плач, смех, психосенсорные и другие психические проявления во время сна. Психомоторные припадки и кратковременные сумеречные состояния сознания эпилептической природы, впервые появляющиеся во время сна, нередко неправильно квалифицируются.
Психомоторные приступы часто ошибочно принимают за ночные страхи невротического происхождения. При психомоторных приступах на передний план в клинической картине выступают автоматические действия и выключение сознания. В отличие от невротических ночных страхов имеется более глубокая степень нарушения сознания. Контакт с больным во время приступа невозможен. После приступа наступает сон и полная амнезия. Важным дифференциально-диагностическим признаком психомоторных приступов является не страх, а автоматические целенаправленные действия. Особое значение имеет
однотипность, однообразие движений, действий, повторяющихся у одного и того же больного чуть ли не с фотографической точностью. Иногда во время психомоторного приступа отмечаются возбуждение и даже стремление к агрессивности. Больные вскакивают с постели, производят автоматические движения, чаще всего руками, стремятся куда-то идти или бежать. Смех и плач как пароксизмы эпилепсии чаще всего связаны с височной локализацией эпилептического очага.
Ночные страхи довольно часто являются первыми признаками эпилепсии. Они, так же как и снохождения, могут быть проявлением невротического состояния, и сами по себе еще не свидетельствуют об эпилепсии. При дифференциальной диагностике необходимо учитывать некоторые клинические особенности страхов при эпилепсии, отличающие их от невротических страхов.
Ночные страхи эпилептического происхождения возникают каждый раз обычно в определенное время, чаще через 1 —1,5 ч после засыпания. Ребенок спит и вдруг вскакивает с криком и рыданиями, в холодном поту, дрожит. Вначале его речь невнятна, потом различаются отдельные слова. Когда родители пытаются удержать больного, он вырывается, стремится куда-то бежать, и все это время не перестает плакать. Сознание нарушено. Так продолжается 3—5 мин, иногда меньше. Потом ребенок постепенно успокаивается, начинает отвечать на вопросы, но еще продолжает дрожать. Просится к родителям в постель и с ними засыпает. Утром больной вспоминает: ночью с ним что-то было, но что именно сообщить не может, либо совсем ничего не помнит. На вопросы, почему он плакал, что чувствовал, ответить не может.
В других случаях ребенок кричит, как будто бы видит страшные сны, но какие — объяснить не может. Вскакивает с постели, глаза широко открыты, дрожит, краснеет. У него появляются обильный пот и слюнотечение. На вопросы он не отвечает, вырывается, стремится куда-то бежать. Во время приступа нередко происходит непроизвольное мочеиспускание. Затем больной засыпает. Наутро— полная амнезия, словно ночью ничего не было.
Эпилептические ночные страхи в отличие от невротических протекают с более глубоким нарушением сознания, вегетативными проявлениями и сопровождаются амнезией. Сами больные чаще всего не помнят, что с ними происходило. О своих страхах узнают лишь со слов окружающих. Нередко страхи сочетаются с автоматическими стереотипными движениями, криком, смехом, плачем во сне, кошмарными сновидениями. Несомненно эпилептическую природу имеют страхи, при которых отмечается мочеиспускание, особенно когда имеется ночной и дневной (во время сна) энурез. Такие состояния дают основание для диагностирования эпилепсии.
Появление страхов в строго определенное время ночью, а так же включение в их структуру деперсонализационных симптомов свидетельствует об их эпилептическом происхождении.
Больной К., 9 лет, ученик 2-го класса. Через каждые 2—3 сут повторяются ночные страхи. Наступают они точно через час после засыпания, около 11 ч вечера, продолжаются 5—10 мин. Больной вскакивает с постели с криком: «Ой! Ой!», куда-то рвется. Зрачки расширены, на лице выражение  страха, речь — нечленораздельная. К концу приступа сознание будто бы несколько проясняется, но больной ощущает свои руки необычно тонкими, пугается и снова засыпает.
Страхи, возникающие во время дневного сна, обычно имеют эпилептическую природу. Приведем пример.
Больной В., 8 лет. На первом году жизни перенес отит. В возрасте 4 лет заболел гриппом, вызвавшим осложнение — воспаление легких, которое несколько раз повторялось. После воспаления легких — хронический бронхит, а затем развилась бронхиальная астма. Несмотря на то что второй год занимается плаванием в бассейне и утренней гимнастикой с водными процедурами подвержен частым простудным заболеваниям. В 7 лет заболели уши, температура тела поднялась до 38 °С. После камфорного компресса стало легче, и больной днем уснул. Вдруг вскочил с криком и плачем, как будто ему приснилось что-то страшное. На вопросы не отвечал, на окружающих не реагировал. Вечером все повторилось снова. С тех пор страхи начали возникать через каждые 2—4 дня.
До 4 лет мальчик был спокойным и послушным, потом стал капризным, нервным, обидчивым. Старается делать все наоборот, часто даже вопреки своему желанию, но только не так, как ему велят. На все просьбы один ответ: «Не хочу! Не буду!» Например, всегда со слезами идет гулять. Со слезами и причитаниями возвращается домой. Это вошло в привычку, и никакие уговоры или угрозы не действуют. Наставления и замечания не помогают.
В школе успевает неплохо и учительница им довольна. Соображает хорошо, но рассеянный, пишет небрежно, грязно.
С детьми не ладит, часто обижается, плачет. Труслив, за себя постоять не может. В школе выглядит «тихоней». Дома же бывает агрессивен, замахивается на старших, грубит.
До заболевания спал спокойно, просыпался только когда намочит постель (с раннего детства страдает ночным энурезом), но засыпал очень трудно, через 30—40 мин, а то и через час. Нервозность и негативизм в поведении прогрессируют, он становится невыносимым для окружающих.
В данном наблюдении изменения личности предшествовали появлению ночных страхов. Обращает на себя внимание контрастность поведения в школе и дома. В школе мальчик «тихоня», а дома — «тиран». Для диагностики имеют значение не только изменения личности, но и их прогрессирование. Важна и такая деталь, как появление первого страха во время дневного сна. Невротические страхи возникают в период ночного сна, а не днем.
В пользу диагноза эпилепсии свидетельствует сочетание дневных страхов с другими пароксизмами, эпилептическая природа которых не вызывает сомнения.

Больная В., 7 лет. Первый приступ случился в возрасте 6 мес. Больная на несколько секунд потеряла сознание. Голову склонила к груди, руки выбросила вперед. Голова и верхние конечности повисли, как плети. Больная побледнела, но быстро пришла в себя и заснула. До года было 3 таких приступа. В 1 год 4 мес после ложного крупа в больнице случилось 2 припадка, аналогичных предыдущим. Длительность составляла несколько секунд. Принимала фенобарбитал по 0,015 г на ночь. Приступы прекратились. Последние 3 года заводит глаза, часто моргает; отмечается подергивание мышц левой половины лица, теряет сознание.
Три раза после перенесенных инфекционных заболеваний девочка внезапно без видимых причин начинала сильно плакать, прижималась к матери, внешне будто бы реагировала на обращение, но на вопросы отвечала нс по существу и тут же засыпала. Периодически отмечалось закатывание глазных яблок. Эпизодически видела устрашающие сны, от которых просыпалась в страхе и сразу снова засыпала.
Сочетание ночных страхов с дневными более характерно для эпилепсии, чем для невротических состояний. В приведенном наблюдении отмечаются типичные эпилептические приступы. В начале заболевания это были пропульсивные малые припадки. В последующем они трансформировались в ретропульсивные. Наличие таких приступов не вызывает сомнения для диагностирования эпилепсии. Признаком эпилепсии являются также дневные страхи, протекающие с изменением сознания и последующим сном. Об эпилептическом генезе этих страхов свидетельствует и прекращение их под влиянием лечения фенобарбиталом.



 
« Эпилепсия у детей   Этапная реабилитация больных инфарктом миокарда »