Начало >> Статьи >> Архивы >> Эпилепсия у детей и подростков

Психическое состояние - Эпилепсия у детей и подростков

Оглавление
Эпилепсия у детей и подростков
Введение
Этиология
Классификация эпилептических припадков
Классификация эпилепсии
Расстройства сна
Снохождения, кошмары
Сравнительная характеристика первых припадков у детей и взрослых
Психическое состояние
Клинико-электроэнцефалографические корреляции
Клинико-электроэнцефалографические корреляции 2
Клинико-электроэнцефалографические корреляции 3
Течение и прогноз эпилепсии
Рисунки детей, больных эпилепсией
Воспитание больных эпилепсией
Лечение больных эпилепсией
Медикаментозное лечение
Противосудорожные препараты
Препараты, действующие преимущественно на бессудорожные формы приступов
Хирургическое лечение
Психотерапия
Заключение

Глава 5
ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
Психические нарушения у детей и подростков в количественном и качественном отношении многообразны, как и пароксизмальные проявления.
Первое место у детей, страдающих эпилепсией, так же как и у взрослых, занимают астенические состояния как следствие перенесенных органических поражений головного мозга (внутриутробные, родовые, постнатальные, нейроинфекции, черепно-мозговые травмы, интоксикации, различного генеза гипоксии мозга и др.). Астенические состояния — основной фон, на котором развертывается пароксизмальная и психопатологическая симптоматика.
На втором месте находятся нарушения психического развития с задержкой и различной степенью умственной отсталости. Эти расстройства также обусловлены органическим поражением мозга.
Третью группу психических расстройств составляют девиантные формы поведения.
Значительный удельный вес занимают аффективные расстройства.
Эти четыре вида психических нарушений чаще всего сочетаются между собой. У одних больных в клинической картине на передний план выступают астенические состояния, у других — задержка психического развития и умственная отсталость, у третьих — девиантное поведение, у четвертых — аффективные расстройства.
У детей, особенно с неблагоприятным течением заболевания, встречаются замедленность и инертность психических процессов, характерологические и другие отклонения.
Рассмотрим прежде всего девиантное поведение, поскольку оно недостаточно освещено в литературе.
У некоторых больных на ЭЭГ наблюдается снижение энергетического потенциала и активности. Полная апатия отсутствует, но имеет место гипопатия. Больные ведут себя пассивно, нуждаются в постоянной стимуляции. Они долго спят, поздно просыпаются, самостоятельно почти ничего не делают по дому, пока их не попросят: «сходи», «принеси», «убери», «подай» и т. д.
Нарушения поведения являются одним из частых клинических проявлений эпилепсии у детей и подростков. Однако в литературе они недостаточно освещены. Как показали проведенные нами исследования, поведение страдающих эпилепсией отражает психическое состояние больных и их взаимосвязи с окружающей средой. С этих позиций генез девиантного поведения является многофакторным. С одной стороны, он обусловлен преморбидными особенностями, болезненным процессом, с другой — факторами окружающей среды, в том числе психогениями. Частые конфликтные ситуации в семье, отсутствие правильных установок и согласованных действий родителей в воспитании ребенка нередко приводят к появлению в его поведении отклонений.
В связи с церебрастеническим или астеническим фоном, обусловленным перенесенными органическими заболеваниями центральной нервной системы (внутриутробной, родовой и постнатальной патологией мозга, нейроинфекциями и черепно-мозговыми травмами, массивными интоксикациями и другими вредными экзогенными факторами), снижается порог возбудимости нервных клеток. Поэтому у страдающих эпилепсией в отличие от здоровых оказывается значительно больше сильных и сверхсильных раздражителей в окружающей среде, способных вынести из состояния равновесия и нарушить поведение. Нередко больные эпилепсией по незначительному поводу дают выраженные неадекватные аффективные вспышки, не сдерживают себя. Дети младшего возраста упорно капризничают, плачут, не поддаются уговорам, а в более старшем возрасте — грубят, стараются причинить боль, а иногда совершают разрушительные действия и агрессивные поступки.
По клиническим признакам можно выделить следующие формы девиантного поведения у детей и подростков, страдающих эпилепсией: 1) психическая расторможенность; 2) психическая заторможенность; 3) контрастноизменяющееся поведение; 4) психопатоподобное поведение; 5) поведение, в котором доминируют упрямство и негативизм; 6) поведение с садистскими проявлениями и жестокостью; 7) поведение с агрессивными и разрушительными действиями; 8) аутоагрессивность.
Из расстройств поведения чаще всего встречается психическая расторможенность: дети постоянно раздражительны, возбуждены, непоседливы, чрезмерно подвижны, ни на минуту не остаются в покое. Все, что находится в поле их зрения, не остается без внимания. Порой трудно понять, что они хотят, тем более, что их желания без конца меняются. Такие дети чрезмерно капризны. Плач у них нередко сменяется возбуждением вплоть до агрессивности. Больные злопамятны, мстительны, зацикливаются на отрицательных аффектах.
Расторможенность проявляется не только в движениях, но и в речи, желаниях, эмоциях, во всем поведении и психическом состоянии больного.

Она обусловлена рядом факторов, из которых ведущими являются органические поражения головного мозга, следствием которых служит развитие эпилепсии, и дефекты воспитания, особенно создание атмосферы подчинения и выполнения необоснованных, нерациональных желаний и прихотей больного. Запрет, слова «нет», «нельзя» либо не воспринимаются больным, либо игнорируются. В то же время желания и прихоти больных незамедлительно исполняются родителями. Это препятствует выработке и тренировке активного торможения, ослабленного в связи с перенесенным органическим поражением центральной нервной системы и самим эпилептическим процессом.
В основе психической расторможенности чаще всего лежат оба эти фактора. Однако в одних случаях главным является органическое поражение головного мозга, в других — дефекты воспитания. Между этими крайними, полюсными вариантами наблюдаются многочисленные промежуточные случаи с различной степенью преобладания то одного, то другого фактора в формировании психической расторможенности.
Расторможенность нередко сочетается с общей задержкой психического развития, разной степенью слабоумия, снижением или отсутствием критической оценки своего поведения. Поэтому такие больные не всегда способны адекватно реагировать и контролировать свои действия и поступки. Отличаясь эгоизмом и эгоцентризмом, они не способны к сопереживанию, наоборот, стараются причинить страдания, боль окружающим, а иногда обнаруживают явные признаки садизма и жестокости по отношению к людям, животным, птицам.
При сохранности интеллекта, если позволяет психическое состояние, такие больные должны находиться вместе со здоровыми сверстниками в детском саду, школе. Пребывание в организованном коллективе дисциплинирует больного, приучает подражать здоровым детям, следовать их примеру и поведению — все это в итоге способствует выработке недостающего активного торможения.
В некоторых случаях психическая расторможенность достигает такой степени, что больных ни на минуту нельзя оставлять без присмотра. В связи с этим и снижением интеллекта они не уживаются в организованном коллективе, нуждаются в стационарном лечении, обучении на дому или во вспомогательной школе. Иногда кто-то из родственников, обычно мать, вынуждена оставить работу и находиться дома с больным, требующим постоянного внимания.
Синдром психической расторможенности является продолжительным, можно сказать стационарным состоянием, изменяющимся по интенсивности и качеству клинических проявлений. Наряду с этим встречаются и кратковременные состояния, иногда с агрессивными, аутоагрессивными и разрушительными действиями, особенно в период острых аффективных приступов, какими являются дисфории, протекающие как в виде пароксизмальных проявлений, так и в виде затяжных расстройств.
В зависимости от клинического содержания дисфорий наблюдаются и разные формы поведения: аффективная напряженность, злобность, придирчивость, драчливость, издевательство над младшими и слабыми и др.
Противоположной формой психической расторможенности является психическая заторможенность. Она обусловлена, с одной стороны, перенесенным органическим поражением центральной нервной системы, замедленностью и инертностью психических процессов, с другой — чрезмерной опекой, подавлением инициативы ребенка различными ограничениями, в частности запретом общения со сверстниками, отстранением от домашних и бытовых обязанностей. Все это сковывает активность больных, воспитывает робость, безынициативность, лишает их самостоятельности, способности решать элементарные жизненные проблемы. В отличие от гиперактивных больных с психической расторможенностью, эти дети оказываются гипоактивными. Они с трудом адаптируются к жизни. Даже в простых жизненных ситуациях они оказываются недостаточно компетентными, а порой и беспомощными. Особенно это выявляется при выполнении заданий, в том числе элементарных, не относящихся к повседневной жизни, например таких как группировка материала, классификация его по определенной схеме, размещение письменного текста на листе и т. д.
Нередко приходится наблюдать контрастное поведение детей и подростков в организованном коллективе и дома. Так, в школе больной послушен, имеет хорошие оценки по изучаемым предметам и поведению, а дома он расторможен, деспотичен.
Эгоизм и эгоцентризм страдающих эпилепсией подростков способствует формированию повышенной требовательности к окружающим, стремлению выделиться, подчинить интересы других своим. Непослушание родителей или отсутствие с их стороны надлежащего контроля приводит к тому, что дети допоздна проводят время в компании сверстников, нарушают режим сна, начинают курить, пить кофе в больших количествах, а иногда употребляют и спиртные напитки. Формируется аномальная личность с переоценкой своего «Я». Другими словами, наступает психопатизация личности. Такие подростки требуют от родителей приобретения дорогостоящих модных вещей, хотя сами еще не зарабатывают.
Девиантное поведение находит свое отражение и в отношении к лечебному процессу. Некоторые подростки с переоценкой своего «Я» подвергают необоснованной ревизии врачебные назначения вплоть до того, что сами решают, какие препараты им принимать и какой образ жизни вести. Нередко этому потворствуют родители. Так, один из наблюдавшихся нами подростков указывал родителям, какие лекарства он будет принимать, а какие нет. Постоянно терроризировал не только отца и мать, но и других родственников, вымогал у них деньги на развлекательные туристические поездки, путешествия, мотивируя тем, что это облегчает его состояние. За 3 года он совершил около 20 комфортабельных развлекательных поездок. Это не страсть к путешествиям, а результат резко выраженной психопатизации личности и попустительства родителей. Вымогая деньги у родителей на так называемые карманные расходы, которые иногда достигали приличных сумм, он иногда доводил себя до истерики. Больной считал крайне необходимым ежедневно посещать кафе, пить кофе, представлять из себя респектабельного человека. Фактически же представлял собой тяжелого психопата и крайне эгоистичную личность с выраженной определенной манерой держаться на людях, есть, пить, одеваться и вести паразитический образ жизни.
Стремление к перемене мест, как правило, не типично для больных эпилепсией в отличие от страдающих шизофренией, исключая, конечно, случаи, когда больные оказываются в другом месте в связи с нарушением сознания.
Подростков с психопатоподобным поведением условно можно распределить на 3 основные группы: 1) с грубыми остаточными поражениями центральной нервной системы, на почве которых развилась эпилепсия; 2) с прогрессирующим течением эпилептического процесса, нередко приобретающего черты злокачественности не столько в смысле пароксизмальных проявлений, сколько в плане хронических изменений личности (снижение интеллекта и характерологические сдвиги); 3) без признаков злокачественности эпилептического процесса, но с выступающим на передний план характером, обусловленным главным образом дефектом воспитания.
Некоторые из подростков, считающиеся «трудными» дома, в стационаре преображаются, подражают окружающим, выполняют врачебные назначения. Другие, в основном из неблагополучных семей, с дефектом воспитания ведут себя как «трудные» не только дома, но и в учебном заведении, на производстве, в стационаре. Такие больные неуправляемы, высокомерны, слишком требовательны к окружающим и недостаточно взыскательны к себе, придирчивы, конфликтуют по мелочам. Они могут легко индуцировать, т. е. настраивать на свой лад и вести за собой других больных в отделении. Иногда терроризируют родных и окружающих. Их поведение представляет собой результат не столько болезни, сколько распущенности, отсутствия сдержанности, уважительного отношения к другим, необходимого контроля над собой. Интеллект и трудоспособность у них сравнительно сохранены. Этим они значительно отличаются от других больных с психопатоподобным поведением, у которых имеют место задержки психического развития и выраженные остаточные явления органического поражения центральной нервной системы.
Девиантное поведение иногда связано с появлением вторичных невротических расстройств, обусловленных неправильным представлением об эпилепсии как наследственной и неизлечимой болезни. Определенную роль здесь играют и ятрогенные факторы. Например, когда больным говорят, что им всю жизнь предстоит принимать лекарства и строго соблюдать многочисленные ограничения, у них нередко возникают депрессивные состояния,   а в ряде случаев отмечаются и суицидальные попытки. Иногда больные отказываются от лечения вообще. Родители в связи с неправильным представлением об эпилепсии иногда рисуют мрачную картину будущего своего ребенка, чрезмерно его жалеют и опекают, что также отражается на его поведении.
Больных эпилепсией тяжело травмируют, когда их называют «эпилептиками» или «припадочными». Дети и подростки затаивают обиду, замыкаются. Иногда, наоборот, они проявляют агрессивность, не учитывая ситуации: вступают в неравную драку с несколькими сверстниками или детьми старше себя по возрасту, физически более сильными.
Негативные стороны поведения оказывают влияние на формирование характера и личности в целом, способствуя развитию психопатизации, появлению тенденций к иждивенчеству и тунеядству. Девиантное поведение выступает и в качестве фактора, осложняющего лечение эпилепсии, усугубляя тем самым ее течение.
Коррекция поведения осуществляется с помощью врачебного и педагогического воздействия, правильного воспитания, изменения микросреды, а также применения противоэпилептических, седативных, нейролептических и других препаратов.
Профилактика девиантного поведения включает в себя следующую систему мероприятий: 1) раннюю диагностику заболевания и своевременное лечение, которые препятствуют тяжелому течению заболевания с различными отклонениями в поведении; 2) психокоррекционную работу врачебного и педагогического характера с учетом особенностей больного ребенка, подростка, а также характера внутрисемейных отношений; 3) выработку системы жизненных установок в зависимости от тяжести и динамики заболевания; 4) рациональное воспитание без излишней опеки и без ослабления контроля; 5) психогигиеническую работу в семьях и организованных коллективах с целью предупреждения антисоциальных поступков; 6) психотерапевтическое воздействие на больного в общей системе лечения.
При медикаментозном лечении у больных с психической расторможенностью применяют в небольших дозах препараты барбитурового ряда, лучше в смесях: глюферал, паглюферал, сонапакс, неулептил. Детям школьного возраста и подросткам можно давать галоперидол с циклодолом в соответствующей дозе; учитывая необходимость длительного приема лекарств (в течение нескольких месяцев, а иногда и дольше), назначать их следует в небольших дозировках.

Психическая расторможенность часто сочетается с задержкой развития, разной степенью умственной отсталости. Стремясь активизировать психическую деятельность, память, интеллектуальное развитие, повысить концентрацию внимания, врачи назначают ноотропил, пирацетам, энцефабол и другие стимуляторы. Однако последние не столько улучшают состояние интеллекта, сколько усиливают расторможенность и провоцируют припадки.

Поэтому больным с психической расторможенностью не рекомендуется назначать указанные выше препараты. Психостимуляторы противопоказаны большинству страдающих эпилепсией.
Больным с психической заторможенностью при отсутствии частых припадков допустимо назначение психостимуляторов, но в небольших дозах и при строгом контроле частоты и структуры припадков. В случае учащения или утяжеления последних психостимуляторы сразу же следует отменить. Предпочтительнее использовать инъекции церебролизина или экстракта алоэ, чем ноотропил и ему подобные препараты.
Дифенин противопоказан детям с психомоторной расторможенностью. Его широко применяют, особенно за рубежом, в комплексном лечении больных с депрессивными состояниями.
Психические отклонения принято рассматривать в чисто негативном плане. Однако при каждой болезни наряду с патологическими нарушениями имеются и «симптомы защиты» (И. И. Павлов), являющиеся как бы компенсаторными механизмами. К числу таких позитивных признаков у значительной части больных эпилепсией можно отнести усердие, трудолюбие, аккуратность, бережливость, целеустремленность, усидчивость, концентрированное внимание, стремление выглядеть полноценным среди сверстников, а у взрослых—сохранить свое место в коллективе, обществе. Этим большинство больных эпилепсией существенно отличается от больных шизофренией.
Страдающие эпилепсией чаще чрезмерно аффективны, эмоционально насыщены, чем эмоционально заторможены. Изменение эмоциональной сферы происходит не столько в направлении угасания, утрачивания, как это имеет место при шизофрении, сколько в направлении ее усиления. Исключение представляют больные со слабоумием, у которых происходит глобальное нарушение психических функций, и некоторые другие больные. Но и в этих случаях у больных чаще отмечается аффективная напряженность и дисфоричность, чем безразличие.
У большинства больных эпилепсией эмоциональная сфера как бы гипертрофируется. Однако это усиление идет не столько по пути развития гипоманиакального и маниакального состояния или в противоположном направлении — появлении депрессии, хотя последняя и не так уж редко встречается, сколько по пути эмоциональной насыщенности, переходящей порой в постоянную аффективную напряженность. В связи с этим больные отличаются особой чувствительностью к внешним раздражителям.
У страдающих эпилепсией каждая мелочь, каждый недостаток вызывают более сильную аффективную реакцию, чем у здоровых людей, обусловливая эмоциональную неуравновешенность, вспыльчивость, «взрывчатость». Такая аффективная насыщенность, если она не выходит за определенные границы, имеет положительное значение для социальной адаптации, так как эмоции являются мощным стимулятором деятельности.

Многие из выдающихся личностей, страдавших эпилепсией, по мнению патографов (исследователей патологической биографии выдающихся личностей), страдали не судорожной, а аффективной эпилепсией («аффект-эпилепсия»). Однако, когда эмоциональные изменения нарастают и переходят в стойкую аффективную напряженность, они приобретают иное качество, препятствуют социальной адаптации больного. При сохранности интеллекта благодаря волевым усилиям, созданием доминанты «постоянно сдерживать себя» детям старшего школьного возраста, подросткам и взрослым удается сохранить способность к учебе и труду и достигнуть более высокого уровня. Если же больные не сдерживают свою аффективную напряженность, социальная адаптация их снижается, декомпрессируется.
Аффективная насыщенность клинически иногда сочетается с зацикливанием эмоций и мыслей, повышенной обидчивостью, т. е. негативными симптомами, препятствующими больным адаптироваться в обществе.
При снижении интеллекта и критики страдающие эпилепсией переоценивают свои возможности. Они хотят продолжать учебу, даже если не успевают или данная профессия противопоказана им. Подобные больные обнаруживают тенденции к сутяжничеству, конфликтуют, проявляют при этом несдержанность, доходящую до грубости и оскорблений.
Таким образом, аффективная насыщенность, с одной стороны, имеет положительное значение, если она не выходит за определенные рамки, с другой стороны, если эмоциональные изменения переходят определенные границы, клинически выражаясь постоянной аффективной напряженностью, они приобретают иное качество, становятся отрицательными, затрудняющими социальную адаптацию.
Больные эпилепсией стараются сохранить жизненный стереотип. Они не склонны к изменению сложившихся убеждений, традиций, привычек, профессии, места учебы, работы и жительства. Однако, если смена стереотипа происходит в соответствии с интересами больного, например предполагается новый вид занятий или улучшение жилищных условий, то стереотип изменяется без особых трудностей. Кстати, переход с одного места учебы или работы на другое чаще обусловлен вторичными психическими изменениями. Так, некоторые больные из-за страха, что их могут освободить от учебы или работы в связи с припадками в учебном заведении или на производстве, сами уходят на другое место, не дожидаясь, когда их попросит это сделать администрация. Если же в коллективе знают о страдании больного и сочувственно относятся к нему, то такой больной обычно долго удерживается в учебном заведении и на производстве.
Больные эпилепсией не склонны к путешествиям. Этим они существенно отличаются от страдающих шизофренией и особенно хроническим алкоголизмом, которые долго не удерживаются на одном и том же месте и трудовая книжка которых содержит в себе многочисленные записи о приеме на работу и увольнении.
Стремление сохранить свое место в учебном заведении, учреждении, на производстве, несомненно, имеет положительное значение и для больного эпилепсией и для общества.
Положительным является также сочетание аккуратности с концентрированным вниманием, которые способствуют качественному выполнению учебных заданий или работы. Больной эпилепсией осуществляет их медленно, но зато добросовестно. «Лучше меньше да лучше» — таков принцип деятельности большинства этих больных.
Наряду с аккуратностью многим больным эпилепсией присущи эгоистические и эгоцентрические тенденции. Сочетание их имеет положительное значение для самих больных. Последние очень заботятся о себе, своем здоровье, лечении. Поэтому они точно выполняют терапевтические и режимные предписания, строго соблюдают диету. Однако другим они помогают мало, даже родителям, близким людям, которые значительную часть своей жизни отдают им. Сколько сил и времени тратят родители! Сколько бессонных ночей они проводят у постели больного ребенка, оберегая его. Обратная же отдача либо ничтожна по сравнению с родительской опекой, терпением, заботами и хлопотами, либо совсем отсутствует.
Большинству больных эпилепсией присущ неиссякаемый оптимизм. Несмотря на длительное, многолетнее страдание, они не теряют надежды на выздоровление. Эта вера в завтрашний день, несомненно, имеет позитивное значение для социальной адаптации, препятствует возникновению ипохондрической и депрессивной симптоматики, хотя последняя у ряда больных и встречается.
Упорство и настойчивость имеют позитивное значение в процессе приобретения новых знаний в учебном заведении и новых трудовых навыков на производстве. Несмотря на ухудшение памяти и некоторое снижение интеллекта, благодаря упорству и настойчивости, занимаясь дольше, чем здоровые сверстники, больные учатся, оканчивают общеобразовательные школы, специальные средние и высшие учебные заведения. Некоторые из них даже сочетают работу с учебой в вечерних и заочных учебных заведениях.
Инертность, характерная для некоторых больных эпилепсией, если она незначительна, умеренно выражена, имеет определенное положительное значение. Больной эпилепсией при чтении, решении задач, выполнении домашних заданий и производственных операций длительнее фиксирует свое внимание, экспозиция у него продолжительнее, чем у здоровых людей. Благодаря этому достигается запоминание. Несмотря на неустойчивость, трудность и хрупкость образования новых условнорефлекторных связей, лежащих в основе памяти, повторение этих связей, ассоциаций, тем более многократное, способствует удержанию их в памяти.

В целом инертность как патологическое явление при эпилепсии имеет двоякое значение. С одной стороны, она лежит в основе ослабления памяти, с другой — благодаря инертности концентрированным вниманием компенсируется память. И. П. Павлов писал: «Если бы у нервных клеток не было инертности, то мы жили бы секундами, моментами, у нас не было бы никакой памяти». В другом высказывании плохую память он объяснял инертностью.
Соотношение силы и подвижности основных нервных процессов имеет большое значение для социальной адаптации. При сочетании слабости основных нервных процессов с инертностью больные хуже приспосабливаются к жизни, чем в тех случаях, когда достаточная сила основных нервных процессов сочетается с хорошей подвижностью этих процессов. Поэтому астеничные больные хуже приспосабливаются к жизни, чем стеничные. Быстро переключаемые больные более коммуникабельны, они легче адаптируются, чем инертные больные.
Эпилептические психозы сравнительно чаще имеют место у взрослых, но изредка они наблюдаются в детском и подростковом возрасте. Различают затяжные (хронические) и кратковременные психозы. Подробно психозы у детей и подростков рассматривают Г. Б. Абрамович и Р. А. Харитонов (1979).
Среди кратковременных преходящих психических расстройств в детском возрасте чаще встречаются дисфории. При дисфории больные характеризуются повышенной раздражительностью, высокой чувствительностью к внешним раздражителям, угрюмостью, злобным и мрачным настроением. Дисфории могут предшествовать наступлению припадка, сопровождать его или выступать в качестве как бы эквивалента приступа. Реже дисфории бывают психогенно обусловлены. К преходящим психическим расстройствам при эпилепсии можно отнести также сумеречные состояния сознания.



 
« Эпилепсия у детей   Этапная реабилитация больных инфарктом миокарда »