Начало >> Статьи >> Архивы >> Этапная реабилитация больных инфарктом миокарда

Санаторный этап - Этапная реабилитация больных инфарктом миокарда

Оглавление
Этапная реабилитация больных инфарктом миокарда
Санаторный этап
Поликлинический этап
Санаторно-курортное лечение
Санаторный этап (II фаза)

Физические методы лечения приобретают особо важное, часто ведущее значение в фазе выздоровления, начиная с 4—6-й недели заболевания и на протяжении последующих 8—16 нед, ибо сущность их действия заключается в стимулировании компенсаторно-приспособительных механизмов во многих системах организма, страдающих при инфаркте миокарда. Восстановительное лечение в этой II фазе реабилитации осуществляют в местных кардиологических санаториях (в специализированных отделениях), иногда в больницах восстановительного лечения или в поликлиниках.

В клинической картине заболевания в этой фазе остаются разной степени выраженности нарушения сократительной функции миокарда, коронарного кровообращения и его резервов, системной и регионарной гемодинамики, обменных процессов в миокарде и иммунологической реактивности организма. Существенны нарушения функции центральной нервной системы, вегетативной регуляции сердца, психического статуса больного.

Состояние больных инфарктом миокарда в раннем послебольничном периоде в клиническом плане неодинаково.

Для определения показаний к применению того или иного физического фактора лечения и выбора адекватных методик его проведения необходимо ориентироваться на степень тяжести функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы. Согласно классификации ВКНЦ АМН СССР [Аронов Д. М. и соавт., 1982], выделяют 4 класса тяжести клинического состояния больных инфарктом миокарда (табл. 8).

Таблица 8. Классификация тяжести клинического состояния больных инфарктом миокарда на санаторном этапе

Коронарная недостаточность

Осложнения

При нетрансмуральном инфаркте миокарда

При трансмуральном инфаркте миокарда

класс тяжести

Латентная (т. е. стенокардия при данном объеме физической активности отсутствует)

Отсутствуют

I

II

Осложнения первой группы

II

II

Осложнения второй группы

III

III

Осложнения третьей группы

IV

IV

1 степени (т. е. стенокардия напряжения возникает редко и при достаточно выраженном физическом усилии)

Отсутствуют

II

II

Осложнения первой группы

II

III

Осложнения второй группы

III

III

Осложнения третьей группы

IV

IV

II степени (т. е. стенокардия возникает при малом физическом усилии и даже в состоянии

относительного покоя)

Отсутствуют

III

III

Осложнения первой группы

III

III

Осложнения второй груп-

пы

III

IV

Осложнения третьей группы

IV

IV

III степени (стенокардия покоя, ночная или частая стенокардия напряжения)

Независимо от наличия

или отсутствия осложнений

IV

IV

 

В классификации выделяют три группы осложнений, сопутствующих заболеваний и синдромов, имеющихся к моменту перевода в санаторий или развивающихся во время пребывания в нем; их наличие и выраженность влияют на выбор программы физической реабилитации.

Классификация тяжести клинического состояния больного зависит от сочетания признаков, указанных в таблице (графы 1 и 2).

Первая группа осложнений:

а) состояние после реанимации в остром периоде инфаркта миокарда с последующим стабильно благоприятным течением болезни;

б) синусовая тахикардия;

в) недостаточность кровообращения I стадии;

г) редкая экстрасистолия, постоянная форма мерцательной аритмии при недостаточности кровообращения не выше I стадии;

д) атриовентрикулярная блокада I стадии;

е) перенесенный в прошлом инфаркт миокарда: Вторая группа осложнений:

а) недостаточность кровообращения на стадии, поддающаяся лечению;

б) аневризма сердца с недостаточностью кровообращения I стадии или без нее;

в) частая экстрасистолия, за исключением экстрасистолии типа бигеминии или лолитопной;

г) редкие приступы мерцательной аритмии и тахикардии (не чаще одного раза в месяц);

д) артериальная гипертония до 180/100 мм рт. ст. Третья группа осложнений:

а) коронарная недостаточность III степени;

б) недостаточность кровообращения НБ—III стадии;

в) наклонность к острой левожелудочковой недостаточности;

г) экстрасистолия типа бигеминии и групповой, политопной;

д) пароксизмальные нарушения ритма с частотой приступов более 2 раз в месяц;

е) атриовентрикулярная блокада II — III степени;

ж) аневризма сердца с недостаточностью кровообращения выше I стадии;

з) артериальная гипертония с выраженными изменениями глазного дна, нарушениями азотовыделительной функции почек и кризовым течением;

и) рецидивирующие тромбоэмболические осложнения. При наличии любого признака, принадлежащего к третьей группе осложнений, сопутствующих заболеваний и синдромов, больной относится к IV классу тяжести.

Физические тренировки. При реабилитации задачи сводятся к тому, чтобы тренировкой способствовать компенсаторной гипертрофии миокарда и усилению функциональной способности сердечной мышцы, развитию коллатерального кровообращения. Следовательно, восстановление двигательной активности имеет тесную связь с восстановлением функциональной способности системы кровообращения.

Основу II фазы реабилитации составляют физические тренировки в виде дозированной тренирующей ходьбы, лечебной гимнастики, велотренировок, прогулок и др.

Данный аспект физической реабилитации всесторонне изучается во всем мире. Накопленный опыт и данные о механизмах адаптации к физическим тренировкам позволили обосновать методики тренирующих нагрузок для больных разных классов тяжести, представленные в «Методических рекомендациях по организации долечивания больных, перенесших инфаркт миокарда, в санаториях профсоюзов», подготовленных ВКНЦ АМН СССР и ЦНИИКиФ (1983)

В целях постепенной и осторожной тренировки сердечно-сосудистой системы мы назначали дозированную ходьбу, массаж нижних конечностей и лечебную гимнастику, ножные и ручные ванны (углекислые, сульфидные, радоновые).

Основу физических тренировок составляет ходьба, как наиболее физиологический и непременный элемент физической реабилитации больных инфарктом миокарда в фазе рсконвалесценции. Необходимо отметить, что реакции на ходьбу могут служить и показателем (экспресс-методом) индивидуальных возможностей сердечно-сосудистой системы.

В исследованиях нашего отделения [Красников В. Е., 1973] после определения пороговой нагрузки с помощью велоэргометрической пробы рассчитывалась энергетическая стоимость пороговой нагрузки, для чего число ватт умножалось на коэффициент 0,0624. Например, 25 Вт соответствует 1,56 ккал/мин, 50 Вт — 3,12 ккал/мин и т. д. Затем по шкале энерготрат [Passmore R., Durnin G., 1955] больному подбиралась дозированная ходьба с учетом индивидуальной пороговой мощности. Больным, имеющим толерантность к физической нагрузке 25 Вт, рекомендовалась ходьба с частотой шага 50—60 в минуту; 300 кгм/мин — соответствовала частоте шага 70—80 в минуту и т. д. В течение первых 7—10 дней больные проходили расстояние 1,5 км с соответствующей частотой шага. Так, при частоте шага 50—60 в минуту больные проходили это расстояние за 25—30 мин, при частоте шага 70—80 в минуту — за 21 —19 мин, а при частоте шага 100 в минуту — за 15 мин. При хорошей переносимости в последующую неделю частота шага увеличивалась в среднем на 10—15 в минуту, составляя к моменту выписки из клиники соответственно 65—75, 80—95 и 100—115 шагов в минуту.

Следует учитывать, что любой способ дозирования физических нагрузок является лишь ориентировочным, поэтому состояние сердечно-сосудистой системы в процессе расширения двигательного режима подлежит обязательному контролю по частоте сердечных сокращений, данным ЭКГ и т. п.

Особенно ценно, что физические тренировки в условиях санатория могут проводиться на свежем воздухе в сочетании с аэротерапией.

Переносимость физических нагрузок у больных ишемической болезнью сердца зависит от погодных условий. При повышенной влажности, в дождливые, душные и жаркие погоды, а также при сильном ветре и низкой температуре воздуха она снижается на 30—40 %. Поэтому процедуры дозированной ходьбы, прогулок и других физических тренировок, проводимые на открытом воздухе, следует корригировать (по продолжительности, нагрузочности, времени дня) в соответствии с погодно-климатическими условиями разных регионов.

Например, в условиях Балтийского побережья в холодный период года (с октября по апрель) темп дозированной ходьбы рекомендуется снижать на 10—20 шагов в минуту и проводить процедуры в интервалах от 11.00 до 13.00 ч и с 17.00 до 18.00 ч [Терентьева Л. А., 1985]. В теплый период года занятия рекомендуется проводить в первую половину дня от 7.30 до 9.00 ч и вторую — от 17.00 до 18.00 ч, 'потому что плотность кислорода в воздухе утром и вечером выше, чем в полдень.

В условиях жаркого климата, например, в республиках Средней Азии, процедуры дозированной ходьбы целесообразно проводить в ранние утренние часы — от 7.00 до 9.00 ч и вечером — от 18.00 до 19.00 ч, причем 2/3 рекомендуемых нагрузок переносится на утренние часы, 1/3 — на вечерние.

Особенно вариабельной должна быть методика физических тренировок на открытом воздухе в климатогеографических регионах с продолжительными периодами отрицательных температур в году, сильными ветрами, повышенной влажностью воздуха (Сибирь, Приморский край).

В условиях Приморского края (Дальний Восток), для климата которого характерны резкая контрастность метеорологических условий (как между сезонами года, так и в течение суток), сухая морозная ветреная зима и очень влажное туманное теплое лето, в методику процедур двигательной активности на открытом воздухе вносятся коррективы [Беляева Н. Е., 1985]. Так, в летний период года в дни с влажной погодой и особенно при сочетании сырой и ветреной погоды, которая вызывает повышение отдачи тепла организмом, даже при достаточно высоких температурах воздуха (15—20°С) темп дозированной ходьбы и ее продолжительность снижаются для больных II класса на 15—20%, III класса — на 40 % от должных величин, а при занятиях лечебной гимнастикой на открытом воздухе уменьшается количество повторений выполняемых гимнастических упражнений. Проведение этих процедур целесообразно в ранние утренние часы (от 8.00 до 10.00 ч), причем в дни с наиболее неблагоприятными погодами перед процедурой рекомендуется прием нитратов.

Зимой в условиях Приморья, Восточной и Западной Сибири в дни, когда морозная погода сочетается с сильным ветром, продолжительность дозированной ходьбы и ее темп, а также интенсивность лечебной гимнастики снижают на 20— 30 % от величин, полученных при определении пробы с физической нагрузкой [Станишевская Ю. Г. и др., 1984].

Климатотерапия. Повышению эффективности физических тренировок способствует климатотерапия, основными видами которой являются аэротерапия и гелиотерапия, а на побережье южных морей — также талассотерапия.

Под влиянием климатотерапии нормализуются процессы иммуногенеза, снижается сенсибилизация. Включение в комплексное лечение климатотерапии повышает эффект физических тренировок и способствует эмоциональной устойчивости.

В ранней стадии восстановительного периода у больных, перенесших инфаркт миокарда, отмечается повышенная чувствительность к охлаждению. Ввиду длительного пребывания в стационаре у них имеется в той или иной степени УФ-недо-статочность, в связи с чем они нуждаются в применении закаливающих климатопроцедур.

Основным методом климатотерапии, являющейся фоном всего санаторного лечения, является аэротерапия. При инфаркте миокарда, сопровождающемся гипоксией и гипоксемией различной степени выраженности, естественная оксигенация является методом патогенетической терапии.

В первые 3—4 дня после перевода в санаторий больным рекомендуется длительное пребывание на свежем воздухе в основном в покос с последующим включением прогулок и различных видов лечебной физической культуры.

При наличии климатопавильона или других климатосооружений, которые должны располагаться в местах, защищенных от ветра, назначается сон на воздухе до или после обеда, ежедневно в течение 1—2 ч в любое время года, за исключением дней с температурой воздуха ниже —15°С. Рекомендуется использовать воздушные и солнечные ванны (или УФ-облучение в холодный период года).

Применяют два дифференцированных климатотерапевтических режима: слабого (щадящего) и умеренно интенсивного тренирующего воздействия. Климатотерапевтические процедуры слабого воздействия назначают больным I и II классов тяжести, начиная с 7—8-го дня пребывания в санатории; умеренно тренирующего воздействия — с 9—10-го дня. Больным III класса тяжести — начиная с 8—10-го дня реабилитации назначают климатотерапевтические процедуры слабого воздействия.

Вначале назначают теплые воздушные ванны при ЭЭТ 23—26°С в палате или на верандах при открытых окнах, либо в теплый период года в климатопавильонах с постепенным переходом на индифферентные ( + 21—22 °С) и прохладные (+17—20°С). Процедуры проводятся ежедневно, продолжительность их определяется по специальным таблицам на месте отпуска климатопроцедур в зависимости от ЭЭТ воздуха.

Климатотерапия включает прогулки на воздухе, продолжительность, кратность и темп которых определяется классом тяжести состояния больного.

Гелиотерапия в виде солнечных ванн или УФ-облучений в холодный период года имеет исключительно важное значение у больных инфарктом миокарда в связи с развивающимся у них ультрафиолетовым голоданием в результате длительного пребывания в закрытом помещении. Солнечные ванны (общие и местные) с применением рассеянной, прямой и интермиттирующей радиации являются одним из наиболее активных видов климатотерапии. В холодный период года их заменяют УФ-облучениями от искусственных источников.

Следует отметить, что роль гелиотерапии в восстановительном лечении больных инфарктом миокарда пока что не в полной мере изучена. Известно, что больные ИБС очень чувствительны к воздействию солнечных облучений, а при небольшой передозировке облучений у них легко возникают нежелательные изменения в ряде систем организма, в частности, в системе гемостаза с повышением функциональной активности свертывания крови [Гавриков Н. А., 1980]. Вот почему в практике санаторного восстановительного лечения больных инфарктом миокарда рекомендуется гелиотерапию применять по митигированной методике — частичные солнечные ванны (рук, ног, лица). При хорошей переносимости во второй половине лечения можно использовать общие облучения.

Дозируют солнечную ванну в биодозах, по калориям или по таблицам РЭЭТ (учитывается географическая широта местности, время года, часы светового дня, состояние облачности). Начинают лечение с 5 кал и постепенно увеличивают дозу до 40 кал.

Солнечные и УФ-облучения (в холодный период года) назначают больным I и II классов тяжести на 5—6-й день пребывания в санатории, при стабильности ЭКГ, отсутствии нарушений ритма сердца, тромбоэмболических осложнений, отмечавшихся в период острого инфаркта миокарда. Гелиотерапию не назначают больным с выраженной артериальной гипертонией или гипотонией, невротическими реакциями и нарушением сна.

Для больных I класса тяжести солнечное (или УФ) облучение проводят по режиму умеренного воздействия, начиная с 1/8 биодозы, затем, увеличивая биодозу через каждые 2 дня на первоначальную величину, доводят до 11 /2 биодозы. Курс лечения — до 15 процедур.

Для больных II и III классов тяжести солнечное (или УФ) облучение проводят по режиму слабого воздействия, также начиная с 1/8 биодозы. Дозу облучения через каждые 3 дня увеличивают на первоначальную величину и доводят до 1 биодозы. Курс лечения также до 15 процедур.

Солнечные и УФ-облучения проводят под контролем медицинского персонала с учетом самочувствия, частоты сердечных сокращений и АД. При учащении частоты сердечных сокращений, резких колебаниях АД, появлении головных болей, стенокардии и явлений дискомфорта дозу солнечного и УФ-облучений снижают, а ее повышение в процессе курса лечения проводят более медленно (каждые 3—5 дней). При отсутствии благоприятных реакций на сниженную дозу процедуры гелиотерапии отменяют.

Талассотерапия. Больным I и II классов тяжести в летнее время в санаториях на южных морских курортах проводится талассотерапия. Морские купания назначают больным без стенокардии или с нечастыми, самостоятельно купирующимися приступами стенокардии при стабильности ЭКГ, отсутствии нарушений сердечного ритма, без недостаточности кровообращения и при толерантности к физической нагрузке не ниже 400—450 кгм/мин. Морские купания проводят при благоприятных метеорологических условиях, под наблюдением врачебного персонала, располагающего необходимым оборудованием для оказания экстренной помощи больным. В качестве ориентировочной схемы можно привести рекомендации Одесского НИИ курортологии МЗ УССР [Михно Л. Е., 1985]. Перед купанием на берегу моря в укрытии от прямых солнечных лучей больным назначают воздушные ванны по методике слабого холодового воздействия (ЭЭТ не ниже 23—24°С). Затем больной обтирает тело полотенцем, смоченным морской водой, после чего через 3—5 мин медленно входит в воду по пояс. При этом температура морской воды должна быть не ниже 22 °С, волнение моря не выше 2 баллов, холодовая нагрузка слабая (не выше 20—25 ккал/м2). Длительность первой процедуры в виде нескольких окунаний должна быть не более 1 мин, в дальнейшем при хорошей переносимости пребывание в море увеличивается в среднем на 1—2 мин на каждую процедуру, к концу лечения достигает 5—6 мин, при этом темп погружений в воду должен оставаться медленным, допускается кратковременное плавание (1—2 мин). На курс лечения 10—16 морских купаний.

На санаторном этапе реабилитации целесообразно применять серию холодовых раздражений в виде морских купаний или обливаний, хождений по воде (по морю, реке или специально устроенным дорожкам с протекающей по ним водой), или росе, хождения по берегу моря навстречу холодному ветру. Согласно данным литературы [Kneipp J., 1969; Bernateck Р., 1974; Tiedt N., 1985, и др.], адаптация к серии холодовых раздражений снижает выраженность ортостатических реакций кровообращения, повышает тонус венозных сосудов, оказывает своеобразный «тренинг» на периферические сосуды, улучшает реактивность симпатико-адреналовой системы.

Данные литературы и собственный опыт показывают несомненную эффективность санаторного лечения на этом этапе реабилитации. Применение лечебной гимнастики, адекватное расширение двигательного режима, использование климатотерапии и психотерапии, медикаментов несомненно способствуют улучшению функционального состояния миокарда и коронарного кровообращения и психического статуса больного, подготавливают его к бытовым и профессиональным нагрузкам [Чазов Е. П., 1971, 1983; Лхрем-Лхремович Р. И. и др., 1971; Николаева Л. Ф., 1985]. В то же время включение в комплекс санаторного лечения физических факторов целенаправленного действия на ведущие функциональные нарушения может ускорить процессы восстановления и в конечном итоге способствовать оптимизации санаторного лечения, сокращению приема медикаментов.

В ЦНИИКиФ на протяжении ряда лет проводилось изучение целесообразности применения физических факторов в восстановительном лечении больных инфарктом миокарда. Результаты исследований нашей клиники на большом клиническом материале с использованием функциональных проб с физической нагрузкой, инструментальных, биохимических исследований, а также физического фактора в виде монотерапии и при сравнении указанных данных с контролем позволяют сформулировать основные положения о важных механизмах действия ряда физических факторов и принципах их применения в реабилитации больных инфарктом миокарда.

К важным задачам физического аспекта реабилитации больных инфарктом миокарда относится устранение нарушений гемодинамики, сердечной и коронарной недостаточности, гипоксии, выявляемых у большинства больных в результате повреждения миокарда и гиподинамии.

Среди методов немедикаментозного устранения этих нарушений несомненное значение имеет бальнеотерапия. Особенно важна способность ванн вызывать расширение периферических сосудов, улучшать микроциркуляцию и обеспечение тканей кислородом, повышать сердечный выброс наряду с рефлекторным урежением сердечного ритма, удлинением диастолы, что способствует улучшению метаболизма, сократимости миокарда и улучшению коронарного кровообращения. Такое действие ванн и особенно их влияние на центральные и периферические звенья гемодинамики является патогенетически обоснованным направлением в лечении коронарной и сердечной недостаточности [Комаров Ф. И., Ольбинская Л. И., 1978; Чазов Е. И. и Руда М. Я., 1979]. Оно выражается в тренирующем эффекте и положительном влиянии на адаптивные возможности сердечно-сосудистой системы. Вот почему для осуществления физического аспекта реабилитации наряду с дозированной ходьбой, лечебной гимнастикой и расширением двигательного режима в фазе выздоровления применяют бальнеотерапию частичными четырехкамерными минеральными ваннами — углекислыми, сульфидными, радоновыми, кислородными, йодобромными и др. Применяют искусственно приготовленные ванны, в условиях курорта — ванны из природных минеральных вод.

На примере действия углекислых ванн [Кеневич Н. А., 1980] можно продемонстрировать влияние бальнеотерапии на клинические проявления, центральную и периферческую гемодинамику, коронарные резервы у больных инфарктом миокарда в фазе выздоровления, переведенных в нашу клинику для восстановительного лечения на 30—40-й день заболевания.

106 больных получали четырехкамерные углекислые ванны концентрации 1,2 или 2 г/л, температуры 35—36°С, продол жительностью 10—12 мин, 4—5 ванн в неделю, на курс 12 ванн. 31 больной (идентичные по тяжести клинического состояния) получали пресные ванны той же температуры и продолжительности (контрольная группа). Больные обеих групп занимались лечебной гимнастикой и находились на двигательном режиме с включением дозированной ходьбы по дифференцированным методикам, разработанным В. Е. Красниковым (1973).

динамика мощности пороговой нагрузки у больных инфарктом миокарда

Рис. 17. Динамика мощности пороговой нагрузки у больных инфарктом миокарда разных классов тяжести под влиянием лечения углекислыми (а) и пресными (б) ваннами.

Без штриховки — до лечения, штриховка — после лечения.

После курса углекислых ванн значительное улучшение состояния больных прекращение стенокардии или урежение ее и появление на более высокие нагрузки, прекращение одышки, расширение двигательной активности за счет увеличения темпа ходьбы (90—110 шагов в минуту) и расстояния до 5—7 км в день], подтвержденное повышением толерантности к физической нагрузке по данным велоэргометрической пробы, чаще отмечалось в основной группе (у больных всех классов тяжести) по сравнению с контрольной (рис. 17).

В исходном состоянии выявлены изменения гемодинамики у большинства больных по гипокинетическому варианту (у 52,5%), реже — по гиперкинетическому (у 24,1 %); эукинстический вариант отмечался у 23,4 % больных. Применение углекислых ванн способствовало более раннему восстановлению измененной гемодинамики и увеличению коронарного резерва. Под влиянием лечения углекислыми ваннами в сравнении с контролем изменения гемодинамики в сторону нормальных показателей независимо от исходного варианта отмечались чаще (соответственно у 60 и 32,1% больных). При этом коронарные резервы чаще и более значительно увеличивались у больных с восстановленной гемодинамикой, что является указанием на избирательное действие ванн на гемодинамические механизмы повышения коронарного резерва. Так, у 74 % больных с восстановленной гемодинамикой толерантность к физической нагрузке увеличилась на 40%, тогда как при неизменившейся или мало изменившейся гемодинамике только у 40% больных и на 24%. Как известно, положительные изменения гемодинамики, по данным ряда авторов, способствуют улучшению местной саморегуляции коронарного кровообращения [Померанцев В. П., 1979; Robinson В., 1967; Rose R. 1971, и др.].

 

Результаты лечения больных инфарктом миокарда углекислыми  и пресными  ваннами

Рис. 18. Результаты лечения больных инфарктом миокарда углекислыми (а) и пресными (б) ваннами.

1 — незначительное улучшение: 2 — улучшение: 3 — ухудшение.

После курса углекислых ванн не только увеличилась толерантность к физической нагрузке, что само по себе очень важно, так как свидетельствует о повышении коронарного резерва, но и повысилась эффективность работы сердца и его миокардиальные резервы. Увеличение толерантности к физической нагрузке сочеталось с более эффективным усвоением кислорода миокардом, о чем свидетельствовало снижение двойного произведения в покое и меньшее увеличение его при выполнении нагрузки гораздо большей мощности. Под влиянием пресных ванн этого не наблюдалось. Все это относится в основном к больным I и II классов тяжести, ограниченно к больным III класса. У них эффективность применения углекислых ванн была наименьшей как по клиническим данным, так и прирост мощности пороговой нагрузки (рис. 18). У них же наблюдались патологические бальнеореакции в виде учащения стенокардии, нарастания недостаточности кровообращения, экстрасистолии и гемодинамические реакции на ванну по типу «сердечной недостаточности» (снижение ударного объема, увеличение частоты сердечных сокращений), что, как известно, может привести к уменьшению коронарного кровотока [Aronow W., 1979]. Наличие у части наиболее тяжелых больных III класса основной группы ухудшения состояний лишний раз подтверждает данные об активном тренирующем влиянии углекислых ванн на сократительную и пропульсивную деятельность сердца и коронарные резервы, превышающем, однако, в данном случае резервные возможности сердца. Все это дает основание прийти к выводу о необходимости осторожного подхода к решению вопроса о целесообразности бальнеотерапии четырехкамернымн ваннами утяжеленной категории больных, о необходимости тщательного гемодинамического и клинического контроля за реакциями на ванну. У них периферическая вазодилатация под влиянием углекислых ванн и снижение общего периферического сопротивления сосудов выявляют недостаточность миокарда и энергетически невыгодную гемодинамическую реакцию (учащение ритма сердца, снижение ударного объема), что согласуется с данными исследований о подобных гемодинамических реакциях на физическую нагрузку больных, перенесших инфаркт миокарда с левожелудочковой недостаточностью [Блужас И. Н. и др., 1985], и лишний раз подтверждает «нагрузочное» тренирующее действие частичных ванн.

Улучшение сократительной функции миокарда и повышение уровня переносимости физических нагрузок установлено при лечении камерными ваннами — хлоридными натриевыми [Топчан Ж. С, 1983] и кислородными [Заринов В. В., 1981]. Однако сложность вопроса дифференцированного назначения различных видов местных газовых и минеральных ванн заключается в выделении клинико-функциональных синдромов, показанных для применения определенного вида ванн. В частности, по нашим данным, на нарушенную сократительную функцию миокарда в большей степени влияют углекислые и сульфидные ванны в сравнении с радоновыми. То же можно сказать и о показателях сердечного выброса и периферической гемодинамики. При гиперсимпатикотонии (тахикардия, экстрасистолия), частых приступах стенокардии лучший результат получен от применения радоновых (120 нКи/л) и углекислых (2 г/л) ванн.

Выявлено определенное значение исходного состояния гемодинамики при назначении бальнеотерапии. В частности лучшие результаты лечения углекислыми (1,2 г/л) и сульфидными (75—100 мг/л) ваннами получены у больных с гипокинетическим, а углекислыми (2 г/л) и радоновыми (120 нКи/л) ваннами — у больных с гиперкинетическим вариантом гемодинамики. По-видимому, для успешного использования бальнеотерапии следует учитывать гемодинамический вариант кровообращения.

Остается открытым вопрос об оптимальном температурном режиме бальнеотерапии, хотя в литературе имеются указания об усилении тренирующего эффекта ванн по мере снижения температуры воды и «разгрузочного» действия их при повышении температуры воды [Kraus II., 1978]. Немецкие ученые [Jungmann Н., 1978, и др.] считают целесообразным применение контрастных ручных и ножных ванн с целью тренировки сердечно-сосудистой системы.

Бальнеотерапию камерными ваннами проводят больным 1 и II классов тяжести: на 25—30-й день больным с мелкоочаговым, на 35—40-й день с трансмуральным инфарктом миокарда и ограниченно больным III класса (без стенокардии покоя, недостаточности кровообращения выше I стадии и нарушений сердечного ритма).

Температура ванн 35—36°С, концентрация углекислых ванн 1—2 г/л, сульфидных 75—100 мг/л и 150 мг/л со второй половины курса, радоновых—120 нКи/л, хлоридных натриевых — 20—30 г/л.

Бальнеотерапия проводится через 1 — Р/г ч после лечебной физической культуры, после ванн рекомендуется отдых 1—2 ч.

Следует сказать, что применение общих ванн в раннем периоде II фазы реабилитации, как показали наши исследования, нецелесообразно. При применении общих углекислых ванн у больных II и даже I класса тяжести часто наблюдались бальнеологические реакции, свидетельствующие о неадекватности действия ванн: учащение стенокардии, экстрасистолии, углубление ишемических признаков ЭКГ и гемодинамичсские реакции по типу «сердечной недостаточности».

В то же время следует отметить, что в литературе [Николова-Яръмлыкова П., 1974] приводятся данные об улучшении состояния больных, повышении толерантности к физической нагрузке, улучшении показателей центральной гемодинамики после курса общих углекислых ванн, применявшихся на 3—4-м месяце после инфаркта миокарда в условиях санатория.

Приведенные выше материалы показывают, что влияние ручных и ножных ванн на периферическое кровообращение составляет важный механизм компенсации коронарной и сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда р раннем периоде II фазы реабилитации.

Однако применение большинства методов бальнеотерапии даже в виде частичных ванн ограничено сердечной недостаточностью (не выше I стадии), частой стенокардией напряжения и тем более стенокардией покоя в связи с увеличением гемодинамической нагрузки на сердце.

Но именно больные с утяжеленным течением раннего периода реконвалесценции нуждаются в совершенствовании программы восстановительного лечения, так как у них период выздоровления характеризуется клиническими проявлениями выраженной коронарной и сердечной недостаточности, более медленным восстановлением физической работоспособности, высокой степенью инвалидизации [Оганов Р. Г., Метели ца В. И., 1982; Аронов Д. М., 1983; Гасилин В. С, Куликова Н. М., 1984; Kunig К., 1978; Rudnicki S., 1983, и др.]. Поэтому несомненный интерес представляют физические методы лечения, исключающие значительную перестройку гемо динамики и нагрузочное действие на сердце, но сохраняющие влияние на другие механизмы компенсации нарушенного кровообращения.

К таким методам относятся, в частности, «сухие» углекислые ванны, действие которых изучено в нашей клинике 3. Ф. Кузнецовой (1983, 1984). Процедуры «сухих» углекислых ванн проводились в специальной установке для проведения проточных углекислых ванн фирмы «ЕТН» (ФРГ) объемом 600 л. Температура паровоздушно-газовой смеси 28°С, скорость подачи углекислого газа 15 л/мин, концентрация углекислого газа в ванне 29,4 об.%. Вдыхание углекислого газа исключалось. Продолжительность воздействия 15 мин. Первые 2—4 ванны проводились через день, последующие — ежедневно в утренние часы через И/г—2 ч после завтрака; на курс—10—12 ванн. Контролем служили больные, получавшие паровоздушные процедуры без углекислого газа в той же установке.

Наблюдения проведены на 102 больных II, III и IV классов тяжести заболевания. К IV классу были отнесены больные только по тяжести коронарной недостаточности: с частыми приступами стенокардии напряжения на малые физические нагрузки и стенокардией покоя, в том числе и ночными приступами, с недостаточностью кровообращения не выше IA стадии, но не имевших других признаков, принадлежащих к III группе осложнений.

Части больных, отнесенных к III классу и всем больным IV класса тяжести, лечение ваннами проводили на фоне приема нитратов пролонгированного действия, в отдельных случаях у больных III класса при недостаточности кровообращения НА стадии и сердечных гликозидов. Все больные постепенно расширяли двигательный режим в условиях клиники и па улице во время двух прогулок, получали дозированную ходьбу по методике в соответствии с классом тяжести заболевания.

В основной группе 28 % больных относились к II классу. 49,4 % — к III, 22,2 % —к IV классу тяжести, в контрольной группе соответственно 33,3; 42,9 и 23,8 % больных.

В ответ на отдельную процедуру достоверно уменьшалась частота сердечных сокращений с 71,1 ±1,6 до 63,4± 1,0, снижалось систолическое и диастолическое артериальное давление, повышалась рО2 в артериализированной капиллярной крови в течение 30 мин после ванны (от 69,19± 1,11 до 74,43± 1,47 мм рт. ст.), повышался тканевой кровоток (ОСМКК) в целом по группе на 12,81 % от исходного уровня. Повышение ОСМКК наряду с повышением кислородной емкости крови может свидетельствовать о благоприятном влиянии уже одной «сухой» углекислой ванны на кислородтранспортную функцию—важнейшее звено компенсации сер дечной и коронарной недостаточности [Чазов Е. И., Руда М. Я., 1979; Мухарлямов Н. М., 1980; Николаева Л. Ф., 1981]. Эти изменения в транспорте кислорода тканям сочетались с урежением ритма сердечных сокращений и удлинением диастолы, что благоприятствует лучшему усвоению кислорода миокардом и течению метаболических процессов.

В контрольной группе больных после отдельной ванны и курса ванн не наблюдалось существенных изменений указан ных выше показателей, что подтверждает специфическое действие углекислого газа на кислородтранспортную функцию

В основной группе прекращение стенокардии напряжения произошло у 51 %, урежение — у 45,5 % больных, причем для купирования приступов у 79 % больных не требовалось нитроглицерина даже при выполнении более высоких нагрузок. Приступы стенокардии покоя прекратились у 73,5 % и стали возникать значительно реже у 26,5 % больных.

Следует подчеркнуть, что стенокардия на нагрузки, ранее вызывавшие ее, прекращалась даже у больных III и IV классов (у 52,6 и 27,7%). У больных II класса прекращение стенокардии напряжения установлено у 71,4%, урежение - у 28,5 %. Случаев учащения стенокардии не отмечалось.

Регрессия признаков недостаточности кровообращения 1 и IIА стадии произошла у 83,7% больных. У всех больных расширился режим двигательной активности, причем у больных II и III классов как за счет темпа ходьбы, так и расстояния, тогда как у больных IV класса—только за счет расстояния.

Электрокардиографические признаки благоприятного рубцевания и уменьшения ишемии миокарда отмечены у 58 % больных, тахикардия исчезла у 73 % больных, брадикардия — у 65%, редкие экстрасистолы — у 74,5% больных. У 96,3% больных с сопутствующей артериальной гипертонией (имевшейся до лечения у 42,2%) произошло достоверное снижение систолического и диастолического артериального давления.

У больных контрольной группы прекращение и урежение признаков стенокардии напряжения наблюдалось значительно реже (соответственно у 5 и 60 % больных) при наличии случаев учащения (у 5%). Стенокардия покоя исчезала или урежалась также значительно реже (соответственно у 11,1 и у 44,1 % больных), а у 11,1 % больных даже участилась, что обусловлено тепловым действием паровоздушной смеси контрольных ванн, тогда как;в углекислой «сухой» ванне действие этого фактора нивелируется специфическим действием углекислого газа. Реже выявлялась положительная динамика ЭКГ (у 28,5%), исчезала тахикардия (у 8,9%) и брадикардия (у 13 %), не прекращалась экстрасистолия. У 3 больных (II и IV классов) в результате проведенного лечения паровоздушными ваннами наблюдалось ухудшение состояния в виде учащения приступов стенокардии, отрицательных изменений ЭКГ. Снижение артериальной гипертонии произошло только у 30 % больных.

Более высокая клиническая эффективность лечения при применении «сухих» углекислых ванн подтвердилась показателями велоэргометрической пробы — большим приростом мощности пороговой нагрузки и ДП на высоте пороговой нагрузки при снижении этого показателя на стандартной нагрузке. Мощность пороговой нагрузки повысилась от 243,51 ± ±7,07 до 338,96± 10,61 кГм/мин (Р<0,001), ДП на пороговой нагрузке —от 145,50±3,50 до 162,32±3,13 усл. ед. (Р<0,001) при снижении ДП на стандартной нагрузке от 134,74±2,95 до 123,54±3,58 усл. ед. (Р<0,02), значительно возрос ИПДЖ от 255±0,10 до 3,27±0,08 усл. ед. (Р<0,001). Повышение мощности пороговой нагрузки — основного показателя эффективности лечения больных ишемической болезнью сердца — произошло как у больных II класса (у 78,3%), так и более тяжелого — III класса (у 68,4 %), но значительно реже у больных IV класса тяжести (у 12,5 %). Не произошло существенных сдвигов велоэргометрических показателей и у больных контрольной группы.

Повышение функциональных резервов кровообращения подтвердилось результатами исследования центральной гемодинамики при выполнении физической нагрузки. После лечения в ответ на субпороговую нагрузку у больных основной группы происходило достоверное увеличение показателей сердечного выброса. Прирост УИ составил 29 %, СИ — 61,9 %, тогда как до лечения прирост был равен 14,8 и 45 % соответственно. В контрольной группе эти показатели не изменялись: до лечения УИ увеличился на 18,2 %, после лечения — на 17,7%, СИ — соответственно на 43,9 и 53%. Улучшение коронарного и миокардиального резервов, по-видимому, обеспечивалось улучшением кислородтранспортной функции крови. В основной группе произошло повышение рО2 крови с 69,1 ±1,0 до 77,0±1,6 мм рт. ст. (Р<0,001) наряду с увеличением тканевого кровотока (ОСМКК) с 2,0±0,1 до 2,5±0,1 мл/100 г в минуту. Более значительная динамика этих показателей отмечена у больных II и III классов тяжести по сравнению с IV классом. У больных IV класса тяжести и контрольной группы достоверных сдвигов этих показателей не выявлено (рис. 19).

изменение напряжения кислорода в артериализированной капиллярной крови у больных инфарктом миокарда под влиянием курса лечения углекислыми ваннами

Рис. 19. Изменение напряжения кислорода в артериализированной капиллярной крови у больных инфарктом миокарда под влиянием курса лечения «сухими» углекислыми ваннами.

1 — основная группа; 2 — контрольная группа: а в целом; б 11 класс: в 111 класс; г - IV класс тяжести.

Оценка результатов лечения с учетом перехода больных в более легкие классы, включающая интегральный анализ показателей функционального состояния больного, показала увеличение числа больных I класса тяжести до 28,4 % (до лечения таких больных не было) и II класса с 28,4 до 45,7 % и уменьшение количества больных утяжеленных классов — III с 49,4 до 21 %, IV — с 22,2 до 4,9 %, тогда как в контрольной группе переход больных в более легкие классы наблюдался реже — больных II класса увеличилось с 33,3 до 38,1 %, больных III класса уменьшилось с 42,9 до 33,3% и IV — с 23,8 до 19,1 %• Применение «сухих» углекислых ванн было наименее эффективно у больных IV класса тяжести — клиническая эффективность составила только 55,5 %, тогда как у больных II класса—98% и III—85%. Лечение было неэффективным у больных с аневризмой сердца, мерцательной аритмией с недостаточностью кровообращения IIА стадии, пароксизмальной тахикардией. В контрольной группе лечение оказалось неэффективным у 52,4 % больных, в том числе у 2 больных II класса тяжести.

Таким образом, применение «сухих» углекислых ванн приводит к улучшению кислородтранспортной функции крови и конечного звена транспорта кислорода тканями — тканевого кровотока, что в сочетании с благоприятной перестройкой вегетативной регуляции сердца (урежение частоты сердечных сокращений) обеспечивает высокий терапевтический эффект у больных, перенесших инфаркт миокарда, в том числе у больных с утяжеленным течением раннего постинфарктного периода (III и даже у некоторых больных IV классов тяжести).

Электролечение. Известно, что по окончании больничного этапа реабилитации процессы репарации в миокарде еще полностью не завершены, остаются нарушения метаболизма и кровообращения, особенно в терминальных его отделах, продолжается рубцевание очага повреждения, сохраняются иммунные нарушения [Чазов Е. И., 1970, 1971; Вихерт А. М., 1971; Виноградов и др., 1971, 1979; Еремушкин Г. Г., 1980; Антоненко В. Г., 1979], В этой связи в раннем послебольничном периоде инфаркта миокарда важными задачами реабилитации являются оптимизация условий завершения процессов рубцевания, сокращение зоны ишемии, улучшение метаболизма миокарда, что достигается восстановлением нарушенной сократительной и насосной функции сердца, улучшением кровоснабжения миокарда и механизмов адаптации к нагрузкам, в частности, кислородного режима работы сердца. В осуществлении данного направления реабилитации заслуживают внимания электромагнитные поля в дециметровом диапазоне волн (ДМВ).

В своих исследованиях мы избрали два основных подхода к применению ДМВ у больных инфарктом миокарда: 1—через нервную систему (вегетативные ганглии сегментарной зоны сердца) с целью рефлекторного воздействия на кровообращение и функции сердца, т. е. традиционный подход к применению физических факторов «локального» воздействия; 2 — непосредственно на сердце, предполагая при этом действие энергии ДМВ на микроциркуляцию и обмен в миокарде, на нервный аппарат сердца.

Областями воздействия ДМВ при первом подходе были нижнешейный и верхнегрудной отделы позвоночника на уровне Cv—Thv, при втором — область проекции сердца на переднюю поверхность грудной клетки (слева первое — пятое межреберья). Прямоугольный излучатель размером 10x20 см устанавливали в области воздействия на расстоянии 3 см от поверхности грудной клетки. Процедуры ДМВ проводили от аппарата «Волна-2» при выходной мощности 20 и 40 Вт. Длительность воздействия 10—15 мин, ежедневно, на курс 10— 15 процедур. Другие методы лечения, в том числе лечебная гимнастика, не применялись. Все больные расширяли двигательный режим в условиях клиники и двух прогулок на улице, дозированной ходьбы. Часть больных III и IV классов тяжести продолжали медикаментозное лечение, начатое в стационаре до перевода в институт. Лечение ДМВ начиналось на 25—40-й день инфаркта. Контрольную группу составили 42 больных, получавших процедуры плацебо.

Исследования проведены на 244 больных, переведенных в клинику института на 22—40-й день инфаркта миокарда из больниц Москвы. Из них 80,4 % перенесли крупноочаговый инфаркт миокарда, в том числе 47,4% — трансмуральный, 19,6 % — мелкоочаговый, 9,7 % — повторный.

У 85,2 % больных отмечались приступы стенокардии напряжения различной частоты и тяжести, а у 8,1 %—стенокардия напряжения и покоя. Недостаточность кровообращения I стадии выявлена у 23,6%, IIА — у 2,8% больных и скрытая левожелудочковая недостаточность — у 77 % больных (данные поликардиографии, реопульмонографии, показатели центральной гемодинамики) значительно сниженная толерантность к физической нагрузке, в том числе с критериями прекращения нагрузки в виде одышки, тахикардии.

В процессе наблюдений [Сорокина Е. И., Пошкус H. Б. и др., 1980; Тупицина Ю. Ю., 1985, 1984, 1986] выявлено благоприятное действие ДМВ при упомянутых выше локализациях на стенокардию, причем у 80,8 % больных при воздействии на сегментарную нервную систему и у 60 % — на область сердца, в контрольной группе — у 26,7 %. При воздействии на вегетативный отдел нервной системы благоприятная динамика стенокардии у больных II более легкого класса наблюдалась чаще (у 84,5%), чем при более тяжелых формах стенокардии — у 52,2 % больных III класса.

При данной локализации воздействия установлено преимущество более высокой мощности ДМВ — 40 Вт в сравнении с мощностью 20 Вт (антиангинальный эффект выявлен у 89,8 и 69,2 % больных соответственно).

При воздействии ДМВ на область сердца заметно чаще приступы стенокардии уменьшались в более тяжелой группе больных III класса (у 75 %), чем II класса (у 60 %), причем чаще при лечении ДМВ мощностью 20 Вт, чем 40 Вт (соответственно у 66,7 и 42,9 %).

Различия действия ДМВ разных локализаций на стенокардию, по-видимому, можно объяснить разными механизмами развития стенокардии. При более легкой стенокардии достаточно воздействия на экстракардиальные звенья регуляции коронарного кровообращения (нервные, нейрогуморальные), тогда как при более тяжелых формах, при которых значительно участие местных — миокардиальных механизмов (микроциркуляция, метаболизм), более эффективно воздействие энергии ДМВ непосредственно на область сердца.

Осложнения (учащение стенокардии, отрицательная динамика ЭКГ) одинаково часто возникали в основных и контрольной группах (соответственно у 14, 16 и 19% больных), что свидетельствует об отсутствии прямой связи между утяжелением заболевания и лечением ДМВ.

Уменьшение частоты и тяжести стенокардии во многом определялось ускорением процессов рубцевания и уменьшением ишемии миокарда, о чем свидетельствовала положительная динамика электрокардиографических показателей (нормализация положения сегмента S — Т, уменьшение глубоких отрицательных зубцов Т в отведениях соответствующих зоне инфаркта) при лечении ДМВ (особенно при воздействии ДМВ на область сердца) чаще, чем у контрольной группы больных (соответственно у 65,7, 75 и 36,4%). При этом благоприятная динамика ЭКГ наблюдалась не только у больных с легким течением заболевания, но и с утяжеленной формой (111 класс тяжести), особенно при воздействии на область сердца — в 71,2 и 78,8%. Причем при воздействии на область сердца наблюдалась положительная динамика ЭКГ у больных с часты ми приступами стенокардии напряжения на очень низкие фи зические нагрузки и даже со стенокардией покоя (111 IV класс).

Полученные результаты свидетельствуют о необходимости дифференцированных подходов к выбору локализации воздеп ствия ДМВ.

В отличие от больных контрольной группы под влиянием ДМВ-терапии отмечено достоверное снижение суточной экскреции оксипролина, а также антикардиальных антител и иммуноглобулина G, что является косвенным указанием на ускорение рубцевания, уменьшение гипоксии и деструктивных процессов наряду со снижением сенсибилизации организма [Антоненко В. Т., 1979].

В то же время совершенствовались механизмы адаптации сердечно-сосудистой системы, на что указывали данные велоэргометрической пробы.

динамика велоэргометрических показателей у больных инфарктом миокарда под влиянием курса лечения

Рис. 20. Динамика велоэргометрических показателей у больных инфарктом миокарда под влиянием курса лечения ДМВ.

1 — ДМВ 20 Вт; 2 — ДМВ 40 Вт; 3 — плацебо; белый столбик — до лечения, ta штрихованный - после лечения.

а — в целом по группе; б — II класс; в — III класс тяжести.

 

По данным велоэргометрии после курса ДМВ-терапии при воздействии на сегментарную нервную систему у 66% и на область сердца у 57,7% больных возрастала мощность пороговой нагрузки соответственно на 44 и 33% от исходного значения, тогда как в контроле — только у 32,2% на 20%. Причем мощность пороговой нагрузки после ДМВ-терапии (40 Вт) увеличивалась не только у больных 11 класса тяжести, но и более тяжелых — III класса (рис. 20). При этом существенно улучшилась реакция па физическую нагрузку — произошло снижение двойного произведения на ту же субпороговую нагрузку за счет меньшего прироста частоты сердечных сокращений, что косвенно свидетельствует о снижении потребления кислорода миокардом; увеличение двойного произведения на возрастающей пороговой нагрузке (достоверно у больных II класса) за счет более выраженного повышения систолического артериального давления, что может указывать на увеличение аэробной мощности, инотропного резерва миокарда, на улучшение гемодинамического обеспечения нагрузки. В контроле эти показатели изменялись несущественно.

При лечении ДМВ с локализацией воздействия на сердце снижение двойного произведения на стандартной нагрузке (с 169,414=5,1 до 153,81 +5,4 усл. ед.) и повышение этого показателя на возросшей пороговой нагрузке (с 169,41 ±5,1 до 185,24=5,4 усл. ед.) было достоверным у больных как II, так III класса тяжести.

Улучшение инотропной и насосной функции сердца после ДМВ-терапии подтверждалось улучшением временных параметров сердечного цикла левого и правого желудочков сердца (данные поликардио- и реопульмонографии), увеличением сниженного УИ и связанного с этим увеличения СИ при снижении удельного периферического сосудистого сопротивления. При этом более выраженные положительные изменения наблюдались при действии ДВМ мощностью 40 Вт по сравнению с 20 Вт.

У больных IV класса тяжести однократные воздействия ДМВ (20 и 40 Вт) на позвоночник вызывали неблагоприятную перестройку гемодинамики: увеличение частоты сердечных сокращений, снижение ударного индекса, что сопровождалось ЭКГ-признаками перегрузки малого круга и увеличением ишемии миокарда. Эти данные наряду с отсутствием улучшения состояния больных по клиническим признакам позволили нам прийти к заключению о нецелесообразности применения ДМВ в лечении больных IV класса тяжести.

Таким образом, более благоприятная динамика показателей функционального состояния всех звеньев сердечно-сосудистой системы и клинических проявлений заболевания наблюдалась при курсовом применении ДМВ при воздействии на сегментарный отдел нервной системы мощностью 40 Вт по сравнению с мощностью 20 Вт. При действии ДМВ на область сердца у больных III класса имеет преимущество наиболее низкая мощность 20 Вт, тогда как у больных II класса — мощность 40 Вт. Более выраженное тепловое действие ДМВ мощностью 40 Вт у больных с утяжеленной формой заболевания, по-видимому, неадекватно расширительному резерву коронарных артерий.

Выявленные особенности действия ДМВ разных локализаций явились основанием для рекомендаций дифференцированных методик применения ДМВ-терапии больным инфарктом миокарда в фазе выздоровления. Применение ДМВ (40 Вт) на сегментарный отдел нервной системы имеет преимущество по сравнению с воздействием на область сердца у больных более легких классов (II), а также у больных инфарктом миокарда и гипертонической болезнью — снижение артериальной гипертонии произошло у 71,4% больных, тогда как при воздействии ДМВ на область сердца—только у 28,4% (в контроле у 20%). Применение ДМВ (20 Вт) на область сердца эффективно у больных не только II класса, но и с более тяжелым течением заболевания (III класс тяжести).

Обсуждая еще недостаточно изученный механизм лечебного действия ДМВ-терапии при инфаркте миокарда, помимо непосредственного действия энергии электромагнитного поля на терминальное кровообращение и метаболизм миокарда, что, несомненно, можно допустить при действии на область сердца и нельзя полностью исключить при действии на сегментарную нервную систему (Сп—Thv), следует обратить внимание на другие звенья сложной цепи процессов, происходящих при действии ДМВ.

Можно отметить участие центральных механизмов, на что указывали данные ннтервалокардиографии, показавшие ваготонический эффект отдельных процедур ДМВ обеих локализаций. легкий седативный эффект (клинические данные), улучшение церебральной гемодинамики, выявленное нами в результате термографических исследований на тепловизоре [Стрельцова Е. H.], у больных, получавших воздействие ДМВ па позвоночник. Тотальное повышение температуры лица, кистей, стоп и голеней, коллатерального церебрального кровообращения свидетельствуют о вазоди.татируюшем ответе. Можно допустить, что в цепь рефлекторно-гуморальных ответов при воздействии ДМВ на шейно-грудной отдел вегетативной нервной системы вовлекается нейроэндокринная система (гипоталамус, гипофиз), что отмечали другие исследователи [Боголюбов В. М., Френкель И. Д. и др., 1984].

Можно предположить, что значительно менее выраженный лечебный эффект ДМВ-терапии с локализацией на позвоночник у больных III по сравнению со II классом тяжести в некоторой степени обусловлен выявлением несостоятельности миокарда в результате периферической вазодилатации, кото рая не могла быть скомпенсирована увеличением сердечного выброса. Отсутствие эффекта в виде периферической вазодилатации при воздействии ДМВ на область сердца обусловило более высокий лечебный эффект у больных утяжеленного класса, по-видимому, за счет других механизмов действия.

Важным явилось увеличение периферического мышечного кровотока: ОСМКК, определявшийся по клиренсу 32Хе после курса лечения существенно возрос (на 12—18% от исходных значений) в отдаленных от воздействия ДМВ областях (в мышцах голени), а также повысилось сниженное парциальное напряжение кислорода (рО2) в артериализованной капиллярной крови. Повышение рО2 в крови с 73,3±3,11 до 84,2±2,96 мм рт. ст. отмечалось уже после одной процедуры ДМВ, чего не наблюдалось в контроле. Такая направленность действия на устранение гипоксемии и гипоксии тканей способствует улучшению тканевого метаболизма, создает благоприятные условия для функционирования поврежденного сердца, завершения репаративных процессов в миокарде, обеспечивает высокий терапевтический эффект, в том числе при утяжеленном течении заболевания, при котором неэффективно или противопоказано применение других физических факторов, за исключением «сухих» углекислых ванн. Это позволяет рекомендовать ДМВ-терапию для больных инфарктом миокарда, начиная с 25—30-го дня при крупноочаговом и еще раньше при мелкоочаговом инфаркте.

ДМВ-терапию (40 Вт) больным I и II классов тяжести, в том числе при артериальной гипертонии, применяют по сегментарной методике; больным III класса воздействие ДМВ мощностью 20 Вт проводят на область проекции сердца, в процессе курса лечения возможно повышение мощности до 40 Вт, продолжительность воздействия 10—12 мин, на курс лечения 12—15 процедур, отпускаемых ежедневно. ДМВ-терапию не применяют больным IV класса тяжести, при сердечной астме, недостаточности кровообращения II стадии, нарушениях ритма сердца, а также при склонности к кровотечениям.

Психологический аспект реабилитации важен на всех ее этапах. Уменьшение клинических проявлений заболевания, расширение двигательного режима под контролем медицинского персонала, рациональная психотерапия, весь уклад санаторной жизни безусловно способствуют благоприятной перестройке психики больного и его отношения к перенесенному заболеванию. Но часть больных нуждаются в специальной психотерапии, у одних она должна быть направлена на уменьшение болезненного восприятия перенесенного инфаркта, у других (и их немало) — на воспитание адекватного отношения к физическим и эмоциональным нагрузкам.

Мы обращаем внимание на то, что в процессе медицинской реабилитации большого внимания заслуживает реабилитация нервной системы в целом, всех ее отделов, включая высшие, вегетативную и периферическую нервную систему.

В наших наблюдениях у 90% больных была выявлена та или иная степень выраженности невротических нарушений в виде астеноневротических реакций, а у 10% больных — в виде ипохондрических. У 70% больных эти нарушения проявлялись задолго до инфаркта миокарда, у половины из них инфаркт, как правило, усугубил расстройства деятельности высших отделов центральной нервной системы. Нередко именно эти расстройства обусловливали длительную нетрудоспособность больных.

Невротические нарушения часто сочетались с расстройствами центральных отделов вегетативной нервной системы, проявляющимися в виде различных нарушений, включая вегетативно-сосудистые. У 36% больных диагностирован остеохондроз шейного отдела позвоночника с корешковым и у 25% с симпатико-ганглионарным синдромом, которые накладывали своеобразный отпечаток на болевой синдром в области сердца; у 18% больных имелся плечелопаточный синдром.

В связи с этим мероприятия, направленные на реабилитацию нервной системы больного, наряду с восстановлением физической активности и функций сердечно-сосудистой системы должны занимать важное место в комплексе санаторного и курортного лечения. Кроме санаторного режима, климатотерапии и специальной психотерапии, большое значение приобретают методы электротерапии, а также массаж, специальные элементы лечебной гимнастики.

Известно, что для успешной психотерапии необходимо устранение невротического фона. В этих целях можно применять методы электротерапии — электросон, гальванические воротники с лекарственными нейтротропными средствами.

Согласно результатам исследований нашей клиники [Красников В. Е., 1974; Эффендиева А. Т., 1974; Сорокина Е. И. и др., 1976; Гигинейшвили Г. Р., 1977], применение электросна в комплексном лечении (дозированная ходьба, лечебная гимнастика) улучшает психоэмоциональное состояние больных — снижает чувство тревоги и напряженности, раздражительности, эмоциональную лабильность, улучшает ночной сон, что в свою очередь создает лучшие условия для психотерапии и аутотренинга — методов, с помощью которых осуществляется психическая реабилитация. По окончании курса лечения состояние улучшилось у 79,7% больных. По данным психофизиологического теста по Крепилину, улучшилась умственная работоспособность за счет ослабления процессов утомления и усиления концентрации внимания. По данным электроэнцефалографии выявилась положительная динамика функционального состояния центральной нервной системы у 60% больных. Положительная динамика выражалась в улучшении структуры альфа-ритма, уменьшении медленной активности, улучшении реактивности на световые раздражители.

Значительно улучшилась вегетативная регуляция сердечно-сосудистой системы, о чем свидетельствовало снижение симпатической активности при ортостатической пробе — прирост  частоты сердечных сокращений до лечения составил 22%, после лечения — 16%.

В процессе лечения значительно улучшилось функциональное состояние симпатико-адреналовой системы и коры надпочечников. До лечения у 1/3 больных в ответ на субмаксимальную физическую нагрузку в отличие от здоровых отмечено снижение уровня адреналина в крови при повышении содержания норадреналина, т. е. симпатический тип реакции, у половины больных адреналовый тип в виде повышения адреналина, у остальных наиболее тяжелых больных отмечалась гипореактивность системы — содержание в крови адреналина и норадреналина в ответ на физическую нагрузку заметно не изменилось, что свидетельствует об истощении компенсаторных механизмов этой системы и снижении ее адаптивных возможностей у более тяжелых больных, в результате чего не происходит должной мобилизации кровоообращения и метаболизма миокарда при нагрузках и развивается недостаточность кровообращения. После курса электросна у 72% больных реакции этой системы на субмаксимальные нагрузки приближались к физиологическим, причем более часто при исходной гиперреактивности, чем гипореактивности.

После курса электросна улучшилась глюкокортикоидная функция надпочечников, что выражалось в увеличении сниженного до лечения содержания в крови 11-ОКС и резервов глюкокортикоидной функции надпочечников по данным пробы с АКТГ [Гигинейшвили Г. Р., 1977]. Известно, что благоприятные изменения в системе гуморально-гормональной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы приводят к более рациональному потреблению кислорода миокардом, уменьшению ангиоспастических и прессорных реакций — важных механизмов адаптации сердечно-сосудистой системы, что чрезвычайно важно для проведения физической реабилитации. Например, в контрольной группе больных, не получивших течения электросном, нарушения сна, невротические нарушения, лабильность сердечного ритма и другие симптомы, обусловленные отклонением в психоэмоциональной сфере, оставались дольше (до 25—30 дней), чем в основной группе больных, получавших электросон. Особенно трудно поддавались лечению нарушения сна, кардиалгии, эмоциональная лабильность и связанные с ней нарушения реактивности сердечно-сосудистой системы, в том числе приступы стенокардии. В связи с этим режим двигательной активности расширялся медленнее, чем в основной группе больных; срок пребывания в клинике увеличивался до 40 дней (в основной группе — в среднем 28 дней); результаты лечения только у 50% больных могли быть расценены как улучшение. Обращает на себя внимание отчетливое положительное влияние электросна на такой синдром, как боли в сердце: кардиалгии прекратились у 90% больных, приступы стенокардии становились реже и легче и прекращались совсем у 85% больных; эффект от электросна даже превосходил эффект терапии в группе больных, получавших фармакологические препараты нейро- и психотропного действия. Это, видимо, обусловлено как снижением порога болевой чувствительности вследствие усиления процессов торможения, так и блокирующим действием импульсных токов на восходящее влияние ретикулярной формации [Банщиков В. М. и др., 1972].

Результаты исследования и данные литературы позволяют сделать заключение, что действие электросна не ограничивается только центральной нервной системой. Электросон, реализуя свое действие через нейрогуморальные системы регуляции, оказывает заметное благоприятное действие на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. Поэтому электросон как метод нейротропной немедикаментозной терапии целесообразно применять в реабилитации больных инфарктом миокарда.

Согласно нашим данным, наиболее адекватен электросон с частотой импульсных токов 10 Гц в начале лечения, с повышением до 20 Гц в процессе курса электросна, сила тока 7— 8 А в амплитудном значении импульса, на курс 15—20 процедур.

Для назначения электросна имеется сравнительно мало противопоказаний, поэтому его можно применять как самостоятельно, так и в комплексе с фармакологическими препаратами и лечебной физической культурой (соблюдая интервал 1 — 1 1/2 ч) в условиях санатория, стационара и поликлиники больным I, II и III классов тяжести заболевания, в том числе при сочетании с гипертонической болезнью.

В последние годы получены новые данные, показывающие возможность повышения лечебного эффекта электросна за счет дифференцированного подхода к выбору частот импульсного тока (5—20 и 40—60 Гц), руководствуясь вариантом гемодинамики [Михно Л. Е., Новиков С. А., 1985], либо за счет синхронизирования воздействий импульсного тока с фазами сердечного цикла [Цулин В. Я., Кушак В. М., 1985]. Показано более выраженное корригирующее действие на гиперкинетический вариант гемодинамики электросна при частоте импульсов 5—10 Гц, на гипокинетической — при частоте 50— 70 Гц. При синхронизировании воздействий импульсного тока с частотой 10—25 Гц с диастолой больше проявляется седативное действие, причем оно более выражено у больных с признаками гиперсимпатикотонии.

Улучшение состояния больных (уменьшение головных болей, головокружений, улучшение сна), особенно пожилого возраста, с церебральным атеросклерозом мы наблюдали от применения электрофореза эуфиллина по воротниковой методике (исключая случаи с тахикардией и экстрасистолией); электрофореза сульфата магния (Быховский В. Я. и др., 1986).

Массаж у больных с инфарктом миокарда применяют дифференцированно, руководствуясь клиническими синдромами. Массаж «воротниковой» зоны проводят у больных инфарктом миокарда с астеноневротическим синдромом, церебральным атеросклерозом, гипертонической болезнью.

Массаж области сердца по специально разработанной нами методике мы применяем при кардиалгиях, так как у больных инфарктом миокарда боли часто бывают некоронароген-ного характера, а связанные с повышением болевой чувствительности, возбудимости нервной системы. В таких случаях психотерапия, применение электросна и массажа прекардиальной области приобретает первостепенное значение.

К массажу области сердца и рефлексогенных его зон — левой лопатки и левой руки мы прибегали в целях рефлекторного воздействия на сердце и центральную нервную систему с периферических рецепторных зон, рефлекторно связанных с сердцем. Теоретическим обоснованием для применения массажа является известная связь между внутренними органами и кожей (зоны Захарьина- Геда). Результаты исследования показали, что применение массажа прекардиальной области, левой лопатки и руки вызывает торможение в центральной нервной системе, что доказывалось данными электроэнцефалографии [Андреева В. М., Сорокина Е. П., 1966], клиническими признаками седативного и обезболивающего эффекта. Массаж этой зоны рефлекторно приводит к урежению частоты сердечных сокращений и удлинению диастолы, а в отдельных случаях — к временному прекращению экстрасистол или уменьшению их восприятий пациентом.

Применение массажа нижних конечностей в первые 7 — 10 дней расширения двигательного режима, а также при сопутствующем атеросклерозе периферических сосудов приводит к улучшению кровоснабжения мышц конечностей за счет улучшения гемоциркуляции в микрососудах кожи и мышц, к более быстрому восстановлению их работоспособности [Акулова Р. Ф., 1970; Журавлева А. И., 1972].

Применение массажа показано при шейном остеохондрозе с неврологическими болевыми синдромами (радикулярный, мышечно-дистрофический, плечелопаточный), сопутствующих инфаркту миокарда. Устранение таких болевых синдромов способствует более быстрой и эффективной физической и психической реабилитации, устранению рефлекторно обусловленной стенокардии.

При неврологических болевых и вегетативных синдромах остеохондроза оправдывают себя синусоидальные модулированные токи или СМТ-электрофорез обезболивающих и ганглиоблокирующих медикаментозных препаратов, а также магнитотерапия (ПеМП) и ДМВ-терапия с локализацией возлействия на позвоночник.

В наших наблюдениях [Найденов В. П., 1975] отмечено благоприятное действие электросна с частотой импульсов 5—10—15 Гц на вегетативные (тахикардия, экстрасистолия, колебания артериального давления и др.) и болевой синдромы, обусловленные нарушениями в мезодиэнцефальных вегетативных центрах в результате болевого стресса и гипоксии в острой фазе инфаркта и еще сохраняющихся в фазе выздоровления.

Все методы лекарственного электрофореза в той или иной степени оказывают седативное и обезболивающее действие, поэтому их широко используют в реабилитации нервной системы и психологического статуса. Применяют электрофорез брома, ганглерона, панангина, калия и магния и других медикаментозных препаратов [Бахшинян К. С, 1982; Быховский В. М. и др., 1984].

Комплексное лечение. Основным условием успеха восстановительной терапии на всех этапах реабилитации является ее дифференцированный, индивидуальный характер в зависимости от тяжести перенесенного инфаркта, фона, на котором он развился, тяжести клинического течения периода выздоровления, а также комплексность восстановительных мероприятий, направленных на разные звенья патологического процесса.

В понятие комплексности включается применение не только физических и других методов лечения, но и сочетание нескольких физических методов. Примером такой комплексности может служить сочетание физических факторов, оказывающих влияние на нервную систему (электросон или лекарственный электрофорез), психотерапии и факторов тренирующего воздействия (различные формы лечебной физической культуры, массаж, бальнеотерапия). Лечебное питание и климатотерапевтические воздействия в условиях санатория являются фоном для остальных восстановительных мероприятий.

По данным нашей клиники [Красников В. Е., 1977], комплексное лечение с применением электросна, камерных сульфидных ванн, массажа, дозированной ходьбы и лечебной гимнастики более заметно способствовало улучшению сократительной функции сердца, восстановлению гемодинамики, повышению толерантности к физической нагрузке на 130%, тогда как комплексное лечение без применения ванн—только на 85,9%.

При выборе методов лечения следует учитывать наличие артериальной гипертонии, сахарного диабета и других сопутствующих синдромов и заболеваний. При артериальной гипертонии преимущественно применяют электросон, ДМВ-терапию по сегментарной методике, бальнеотерапию назначают в виде камерных радоновых, углекислых, йодобромных, сульфидных ванн или «сухих» углекислых ванн. При сопутствующем сахарном диабете применяют электросон, при микроангиопатиях конечностей, а также при атеросклерозе периферических сосудов назначают преимущественно сульфидные и углекислые камерные ванны.

Целенаправленное использование физических методов лечения или комплекса из нескольких методов лечения с учетом механизмов лечебного действия их позволяет более эффективно восстанавливать нарушенные функции и в значительной мере сократить медикаментозную терапию.

Нам представляется возможным выделить в виде схемы три основные дифференцированные программы восстановительной терапии с использованием физических факторов для больных инфарктом миокарда в фазе реконвалесценции разной степени тяжести.

Первая программа. Среди части обследованных нами больных в результате инфаркта миокарда пострадала лишь двигательная активность, восстановлением которой мы занимались. Это были лица молодого возраста (35—45 лет) без распространенного атеросклероза и хронической коронарной недостаточности, без недостаточности кровообращения, как правило, физически активные до инфаркта, без осложнений в острой фазе заболевания. По тяжести клинического состояния эти больные могли быть отнесены к I классу при нетрансмуральном или к II классу при трансмуральном инфаркте.

Для постепенной тренировки мы назначали дозированную ходьбу, лечебную гимнастику, прогулки и массаж нижних конечностей и сравнительно быстрое расширение двигательного режима. Некоторым больным требовалось устранение астено-невротических реакций и отклонений в психическом статусе. С этой целью мы применяли психотерапию и электросон. В условиях санатория этим больным применяют климатотерапию, начиная с 4—5-го дня по режиму умеренного воздействия с использованием воздушных ванн, сна на воздухе, прогулок, дозированных солнечных ванн, а также закаливающих процедур: хождение по росе или воде (по берегу моря), дозированные морские купания (в условиях приморского климата), начиная с 7—8-го дня пребывания в санатории, ножные и ручные контрастные ванны, а также камерные (углекислые, сульфидные, йодобромные ванны. Сообщается о благоприятном действии водных процедур (обливаний, душей), массажа (или самомассажа) щетками.

Вторая программа. Больным инфарктом миокарда, в том числе трансмуральным, с редкими и нетяжелыми приступами стенокардии, начальной (латентной) или I стадией недостаточности кровообращения (II класс тяжести), в том числе с сопутствующей артериальной гипертонией, наряду с восстановлением двигательной активности и массажем нижних конечностей и при показаниях и психотерапией целесообразно для устранения нарушений гемодинамики применять бальнеотерапию камерными ваннами, ДМВ-терапию по сегментарной методике (Cv—Thv со стороны спины), электросон или электрофорез лекарственных препаратов (по показаниям). В условиях санатория — им проводят климатотерапию, начиная с 6—7-го дня по режимам слабого и с 14—15-го дня умеренного воздействия.

Третья программа. Больным III класса тяжести наряду с адекватным расширением двигательного режима и массажа нижних конечностей показано применение «сухих» углекислых ванн, ДМВ-терапии (по сегментарной методике или на область проекции сердца), электросна, лекарственного электрофореза. Климатотерапия проводится с 7—8-го дня по режимам слабого воздействия преимущественно в виде прогулок, теплых или индифферентных воздушных ванн, частичных солнечных ванн. Все физические методы лечения назначают на фоне лекарственных препаратов, подобранных в зависимости от клинических проявлений заболеваний.

Одним из важных преимуществ санаторного этапа лечения являются особенности режима, существенно отличающиеся от режима больницы, значительное расширение психоэмоциональных воздействий: контакты с выздоравливающими, элементы развлекательных мероприятий, возможность длительного пребывания на воздухе, прогулок, воздействие климатических факторов и т. д. Очевидно, что максимальное и эффективное использование санаторного лечения возможно лишь при определенном уровне функциональных возможностей больного, достигнутом на предшествующем этапе лечения.

Исследования ученых ЦНИИКиФ, проведенные в порядке эксперимента (1969—1975 гг.), показали, что начало применения санаторных методов лечения, а следовательно, и сроки направления в санаторий должны быть дифференцированы с учетом тяжести течения острого инфаркта миокарда и периода выздоровления от него.

Наиболее функционально сохранившиеся больные, перенесшие неосложненный инфаркт миокарда, с хорошей переносимостью расширения двигательной активности (I и II классы тяжести) в полной мере могли пользоваться санаторными, методами лечения. Следовательно, для этой категории больных санаторное лечение должно составлять продолжение больничного этапа реабилитации. Комплексная терапия санаторными методами лечения эффективна, по нашим данным, у 98% больных, трудоспособность восстановлена в среднем через 153 дня у 91% больных, из них 79,5% вернулись к прежнему труду и 11,5%—к облегченному. Санаторный этап (в наших исследованиях клиника) в подобных случаях максимально подготавливает реабилитируемых к труду. Только 6,3% больных тяжелого физического труда или работавших по профессии, не совместимой с заболеванием (летчики, машинисты и др.) были признаны инвалидами II группы, 2,7% —перешли на пенсию по возрасту.

У больных с осложненным течением инфаркта миокарда, имевших недостаточность кровообращения, тяжелую стенокардию и другие проявления заболевания (III класс тяжести) реабилитация с применением санаторных методов может начинаться только после 14—16-дневного долечивания медикаментозными препаратами в сочетании с щадящим режимом. Следовательно, для таких больных целесообразен промежуточный этап реабилитации между больницей и санаторием в отделении долечивания при больнице (клинике).

Непрерывное восстановительное лечение в течение 3— 3 1/2 мес (больница — клиника института — кардиологический санаторий) позволило 72% больных приступить к работе через 4—6 мес, тогда как при одном этапе послебольничной реабилитации в условиях клиники института сроки временной нетрудоспособности увеличивались до 6—8 мес и 20% больных были признаны инвалидами II группы. Трехэтапное восстановительное лечение значительно улучшило течение заболевания на отдаленных этапах, однако существенно не повлияв на развитие повторных инфарктов и летальность. Так, к концу первого года недостаточность кровообращения в группе больных, прошедших только один этап (клиника института) послебольничной реабилитации, определялась у 60% больных, тогда как у прошедших два этапа (клиника — санаторий) —только у 28% больных, стенокардия II и III ФК — соответственно у 78 и 38%, нарушения сердечного ритма — у 18 и 8%. Повторный инфаркт миокарда развился соответственно у 9 и 8%, летальность отмечена в 7 и 6,6% случаев.

Существенно, что санаторное лечение больных III класса тяжести, проведенное после долечивания в клинике института, позволило в оптимальном объеме использовать санаторные методы лечения (дозированная ходьба, прогулки, климатотерапия и бальнеотерапия камерными радоновыми ваннами), достичь благоприятных результатов лечения у 89% больных при снижении дозы лекарственных препаратов в 2 раза и более. При трехэтапном восстановительном лечении к концу санаторного этапа реабилитации толерантность к физической нагрузке в среднем возросла на 150 кгм/мин (от 200 до 350 кгм/мин.), темп дозированной ходьбы с 60—70 до 80— 100 шаг/мин, пройденное расстояние за день — от 2—3 до 5— 6 км при дальнейшей положительной динамике ЭКГ у 50% больных; недостаточность кровообращения уменьшилась у 78% больных, имевших ее на клиническом этапе лечения, экстрасистолия — у 70%.

Приведенные факты и данные литературы [Блужас И. Н. и др., 1980; Askanas Z., 1969, Mobius Н. et al., 1971] показывают более высокую эффективность трехэтапного восстанови тельного лечения, включающего этап (2—3 нед) в условиях восстановительного отделения стационара, подготавливающий больных с утяжеленным течением заболевания к санаторному лечению, по сравнению с санаторным лечением, приближенным непосредственно к больничному этапу.



 
« Эпидемиология   Этапная реабилитация больных ишемической болезнью сердца после хирургического лечения »