Начало >> Статьи >> Архивы >> Этапная реабилитация больных инфарктом миокарда

Санаторно-курортное лечение - Этапная реабилитация больных инфарктом миокарда

Оглавление
Этапная реабилитация больных инфарктом миокарда
Санаторный этап
Поликлинический этап
Санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортное лечение на поликлиническом этапе реабилитации больных инфарктом миокарда значительно расширяет реабилитационно-профилактические мероприятия, и поэтому ему в настоящее время придается большое значение как у нас в стране [Данилов Ю. Е., 1968; Полторанов В. В., 1982; Богуцкий Б. В., Ахмеджанов М. Ю., 1982; Боголюбов В. М., 1983; Гасилин В. С, Куликова Н. М., 1984], так и за рубежом [Mobius R., 1971; Reinhold D. et al., 1979; Jordan H., 1983].

Преимущество санаторно-курортного лечения в программе реабилитации больных инфарктом миокарда заключается в относительно длительном и хорошем отдыхе, врачебном наблюдении и многостороннем комбинированном лечении, в комплексном влиянии на больного целым рядом воспитывающих в отношении здоровья факторов. Фактически методы санаторно-курортного лечения в большей степени формируют нее аспекты медицинской реабилитации, воздействуя естественными и преформированными факторами.

Важнейшей задачей III фазы реабилитации является компенсация коронарной и сердечной недостаточности, что возможно осуществить применением курортного лечения.

Улучшение кровообращения в сердечной мышце вследствие уменьшение гипоксемии, снижение потребления кислорода сердечной мышцей и экономизация сердечной деятельности в результате улучшения функций центральных механизмов регуляции, процессов терморегуляции, снижения эмоциональной нагрузки, а также нормализация психической функции больных, утративших веру в свое выздоровление, сокращение и при возможности отказ от медикаментозной терапии — составляют основные задачи санаторно-курортной терапии.

В настоящее время признается, что санаторно-курортное .течение в системе реабилитации больных инфарктом миокарда носит вторично-профилактический характер. Во многих работах отмечается сохранение трудоспособности в течение 6— 12 мес после курортного лечения, удерживание стабильного состояния функциональной способности сердечно-сосудистой системы у 78,6% [Sohr Ch., 1977], у 80—90% больных [Men-son Н., 1975]. Авторы считают, что оптимизация сотрудничества реабилитационных учреждений в системе «клиника — курорт— диспансер» отразилась на повышении числа сохранений трудоспособности у постинфарктных больных за 5 лет с 48 до 70%.

Большой опыт курортной реабилитации накоплен в НРБ. Показано, что курортное лечение больных инфарктом миокарда на Черноморском побережье (Варна) в III фазе реабилитации приводит к повышению функциональных возможностей системы кровообращения, к снижению гиперхолестеринемии и артериальной гипертонии [Дойнов М., 1977; Николова-Ярмлыкова П. и др., 1979; 1982].

Согласно существующим правилам отбора больных на санаторно-курортное лечение, преобладающему числу больных, перенесших инфаркт миокарда, проводят лечение в местных кардиологических санаториях (I, II и III классы тяжести). Наряду с этим для больных с латентной и I степенью коронарной недостаточности, без нарушений сердечного ритма и стабильной артериальной гипертонии целесообразно лечение на климатических курортах. Лечение на бальнеологических курортах больных, перенесших инфаркт миокарда, у нас в стране не используют.

Лечение в местных кардиологических санаториях (вне специализированных отделений для долечивания больных инфарктом миокарда) применяют в завершающем периоде фазы выздоровления, начиная с 3—4-го месяца заболевания, а также в поддерживающей фазе реабилитации в более поздние сроки постинфарктного кардиосклероза.

Вполне понятно, что программы реабилитации должны быть дифференцированы с учетом задач фазы реабилитации и степени нарушения функционального состояния больного. Все программы реабилитации предусматривают максимальное использование специфических для санатория лечебных методов — природных и преформированных физических факторов, санаторного режима, рационального питания.

Санаторное лечение предусматривает расширение двигательного режима с использованием дозированной ходьбы, прогулок, лечебной гимнастики, процедур закаливающего действия с использованием природных климатических факторов (аэро- и гелиотерапия), водных процедур: душей, обливаний, ванн контрастных температур, кислородных ванн, физических упражнений и плавания в бассейне. Важным преимуществом санаторного лечения является лечебный режим, предусматривающий сочетание тренирующих нагрузок, отдыха и релаксации.

Существенное место в комплексном санаторном лечении отводится бальнео- и электротерапии. Принципы выбора вида ванн и электротерапии, определения комплексной программы реабилитации не отличаются от тех, которые определены для больных в III фазе реабилитации на поликлиническом этапе. Они основаны на клинико-функциональном состоянии больных, особенностях механизма действия физических факторов. Большое внимание уделяется психологическому аспекту реабилитации, реабилитации нарушений в центральной, вегетативной и периферической нервной системе. Устранение этих нарушений с помощью физических методов целенаправленного действия создает благоприятный фон для проведения рациональной и специальной психотерапии, осуществления физической реабилитации.

Доказано, что санаторное лечение, проведенное в поддерживающей фазе реабилитации, улучшает физическое и психическое состояние больных, снижает активность факторов риска ишемической болезни сердца, сокращает временную нетрудоспособность, частоту обострений заболевания. Положительный эффект лечения достигается у 94% больных, на протяжении года он сохраняется у 41% больных [Данилов Ю. Е., 1968].

Если в отношении целесообразности, лечения больных инфарктом миокарда в III фазе реабилитации в местных (пригородных) кардиологических санаториях решен вопрос положительно у нас в стране и в ряде стран Европы, например в ПНР [Askanas Z., 1969], ГДР [Reinhold D., 1975] и др., то вопрос о лечении больных на отдаленных курортах в измененных климатогеографических условиях до настоящего времени еще не решен. Поскольку СССР располагает приморскими климатическими курортами, находящимися в различных климатогеографических зонах (Черное, Балтийское, Каспийское, Японское моря), где климато- и талассотерапия отличаются рядом особенностей, вопрос о целесообразности курортно-климатического лечения постинфарктных больных из отдаленных климатогеографических зон приобретают особую важность.

В обширной литературе по восстановительному лечению больных, перенесших инфаркт миокарда, на приморских курортах данное принципиальное направление не получило достаточного отражения.

При реабилитации на курорте Юрмала (Балтийское побережье) эффект лечения оказался хорошим у 2/з больных, приехавших из отдаленных районов страны, он удерживается от 6 мес до 1 1/2 лет [Женич И. П., 1977]. По мнению же Л. А. Терентьевой и И. П. Женич (1979), продолжительность и выраженность адаптации к климату Прибалтики, частота и глубина метеореакций возрастают параллельно степени коронарной недостаточности и более выражены у пациентов, приезжающих из контрастных климатических условий (Средняя Азия, Сибирь), поэтому авторы считают что для лиц, живущих в отдаленных регионах страны, не показано лечение на курортах Прибалтики. Такого же мнения придерживается Н. Ingmann (1977).

Хороший ближайший и отдаленный эффект реабилитации больных инфарктом миокарда на прибалтийском курорте Паланга отмечен в ряде работ [Юшканес И. и др., 1979, 1983]. Следует заметить, что наблюдения проводились на больных — жителях Литовской ССР, приехавших на курорт из районов, сравнительно близко к нему расположенных.

Наиболее эффективно лечение больных постинфарктным кардиосклерозом на Южном берегу Крыма (Ялта), о чем свидетельствуют многочисленные работы [Татевосов С. Р., 1969; Ахмеджанов М. Ю. и др., 1977, 1985, 1986; Следзевская И. К. и др., 1977; Ильяш М. Г., 1978] —устойчивое клиническое состояние и сохранение работоспособности в отдаленный период после курортного лечения отмечалось у 67,8%, при этом у 6,1% эффект лечения в отдаленном периоде даже нарастал.

Сообщаются благоприятные результаты курортного лечения на побережье Каспийского моря (Апшеронский полуостров) больных инфарктом миокарда различной давности [Бадалова 3. С, 1979].

Менее оптимистично оцениваются результаты лечения на курортах влажных субтропиков Черноморского побережья, например, па курорте Геленджик [Яковлева Н. И. и др.. 1977]. В процессе лечения наблюдались затяжные приступы стенокардии, нарушения сердечного ритма. В то же время работы сотрудников Сочинского НИИКиФ [Шихова Н. А\. и др., 1983] показали достаточно высокую эффективность курортного лечения и снижение числа повторных инфарктов в отдаленные периоды наблюдения.

Пока что имеющиеся в литературе данные не позволяют определить влияние курортного лечения на эффективность системы реабилитации, принятой у нас в стране (больница — санаторий — поликлиника). Только отдельные сообщения [Шахматов В. И. и др., 1977; Розова Н. К. и др., 1985] свидетельствуют о возможности повышения эффективности системы реабилитации «стационар — санаторий — поликлиника» при проведении дифференцированных программ курортной реабилитации в Сочи.

Следует обратить внимание на отсутствие достаточной характеристики клинико-функционального состояния леченых больных и анализа результатов курортной терапии при разных вариантах тяжести заболевания, на отсутствие анализа отрицательных результатов лечения (они были во всех цитируемых исследованиях). Все это, на наш взгляд, не дает возможности определенно ответить на вопрос, каким больным инфарктом миокарда в III фазе реабилитации целесообразно проводить курортное лечение в измененных климатических условиях? Имеющиеся данные литературы не позволяют достаточно четко в целом оценить результаты системы этапной реабилитации с применением курортного лечения.

Пока недостаточно обоснованы сроки включения курортного лечения в III фазе реабилитации. Согласно данным немецких ученых, курортное лечение можно проводить уже через 4 мес после инфаркта миокарда. Следует учитывать, что курорты в ГДР расположены на небольшом расстоянии от места жительства больного, практически в той же климатической зоне.

Мы попытались уточнить роль курортной терапии в рамках принятой у нас в стране программы поэтапной реабилитации больных инфарктом миокарда. С этой целью были проведены совместные исследования ЦНИИКиФ, Абхазского филиала НИИКиФ Грузинской ССР, Пятигорского НИИКиФ, Ялтинского НИИ физических методов лечения и медицинской климатологии им. И. М. Сеченова.

Курортно-климатическое лечение в разных климатических условиях (влажные субтропики — Сухуми, средиземноморский климат — Ялта, низкогорье — Кисловодск) проводилось 248 больным — жителям Москвы, перенесшим инфаркт миокарда 10—14 мес или 6—8 мес (направленных в Ялту) назад и прошедших этапную реабилитацию по месту жительства «больница — клиника — ЦНИИКиФ — пригородный кардиологический санаторий — поликлиника». К моменту направления на курорты все больные были трудоспособны, выполняли прежнюю или облегченную работу. У всех больных была стабильная стенокардия I и II ФК (I и II степень хронической коронарной недостаточности по классификации Л. И. Фогель-сона). У 21,3% больных на основании жалоб была выявлена недостаточность кровообращения I стадии. 62% перенесли крупноочаговый и 38% мелкоочаговый инфаркт. Контрольную группу составили 116 больных, получавших лечение по месту жительства в клинике ЦНИИКиФ (лечебная гимнастика, прогулки на улице, дозированная ходьба, углекислые ванны).

В процессе курортного лечения у больных I ФК не наблюдалось стенокардии, а у больных II ФК — приступы прекратились у 56% в Сухуми и у 62% —в Кисловодске. У 2 больных в Кисловодске развилась острая коронарная недостаточность, у 1 больного закончившаяся летально. В группе боль-пых, леченных в Москве, стенокардия 1 ФК не наблюдалась, стенокардия II ФК прекратилась у 74% больных.

Толерантность к физической нагрузке у больных после лечения в Сухуми и Кисловодске повышалась более значительно, чем после лечения в Москве, как в целом по группам, так и у больных с коронарной недостаточностью I степени (I ФК) — соответственно на 137,94 и 70 кгм/мин. У больных со II степенью коронарной недостаточности существенных различий в динамике пороговой нагрузки после лечения в Сухуми и в Москве не было (соответственно толерантность к физической нагрузке повысилась на 76 и 70 кгм/мин), тогда как в Кисловодске этот показатель повысился более значительно — на 101 кгм/мин. Полученные данные выявляют более тренирующее действие низкогорного климата, чем приморского и привычного климата (Москва).

Улучшение физического и психического состояния больных, прекращение приступов стенокардии или возникновение их на значительно более высокие нагрузки произошло у 100% больных I ФК в Сухуми, у 98% — в Кисловодске и у 78% — в Москве; у больных II ФК — соответственно у 91, 62 и 74 Последовательно, курортное лечение наиболее легких больных по эффективности превосходит лечение в Москве, тогда как лечение больных II ФК в Сухуми и Москве более эффективно, чем в Кисловодске. По-видимому, выраженное тренирующее действие горного климата легко может превысить сниженные резервы сердечно-сосудистой системы. С этой точки зрения представляет интерес работа В. М. Быховского (1985), показавшая не только кратковременные (в период адаптации), но и длительные изменения ЭКГ по ишемическому и очагово-ди-строфическому типу, а также выявление экстрасистолии у больных инфарктом миокарда (давность заболевания больше года) на среднегорном курорте Чолпан-Ата (высота 1600 м над уровнем моря), сохранявшиеся до конца курса лечения (у 12 и 9% больных в группах больных, выделенных по методам лечения). Таким образом, применение курортного лечения в горном климате больным, перенесшим инфаркт миокарда, требует осторожности и строго дифференцированного подхода. Оно показано в основном больным I ФК [Быховский В. М., 1985; Ликов М. Ф. и др., 1985].

Важным результатом совместных исследований явилось выявление оптимальных сезонов года для курортного лечения больных, перенесших инфаркт миокарда.

Согласно данным М. Ю. Устинова (1982), в теплый период года в Сухуми (июнь — сентябрь), включая месяцы с душны ми и жаркими погодами (июль — август), прирост мощности пороговой нагрузки был выше, чем в прохладный сезон (октябрь — май), соответственно на 130 и 95,6 кгм/мин у больных

I ФК на 100 и 27,7 кгм/мин у больных II ФК. Таким образом, тенденция к большему приросту этого показателя отмечена в летние месяцы, чем в зимние, особенно у больных II ФК. Это можно объяснить более активным использованием тренирующих компонентов комплекса курортного лечения в теплый период года (максимальное использование прогулок, дозированной ходьбы, морских купаний, терренкура и др.) и отсутствием неблагоприятных влияний погодных условий.

Это же можно сказать о различных результатах лечения в разные сезоны года в Кисловодске — наиболее часто улучшалось состояние больных летом и зимой и реже — ранней весной (март — апрель) и поздней осенью (ноябрь — декабрь) и, что особенно важно, неблагоприятное течение периода адаптации в виде учащения стенокардии, появления экстрасистолии, артериальной гипертонии отмечалось весной и осенью у 16 из 17 больных, преимущественно у больных II ФК (у 15 из 18). Если принять во внимание еще и отдельные случаи тяжелых осложнений во время лечения на курорте у больных II ФК и более низкую эффективность лечения больных этого класса по сравнению с I ФК, то представляется возможным высказать мнение, что на курорты низкогорья следует направлять больных только I ФК, особенно в месяцы благоприятных погодных условий. У них эффективность реабилитации была более выражена после лечения в Кисловодске, чем в Москве.

В отличие от лечения в Кисловодске лечение в Сухуми не вызывало патологических реакций акклиматизации и реакклиматизации в виде обострения заболевания, что можно объяснить особенностями теплого, безветренного климата, исключающего спастические реакции коронарных и периферических сосудов. Немалое значение имело и строгое выполнение щадящего режима в первые дни пребывания на курорте с ограничением двигательной активности, что, по-видимому, облегчило процесс акклиматизации к измененной климатической среде. Только у 3% больных появилось легкое недомогание, чувство дискомфорта, головная боль, которые прошли на 2—3-й день. По возвращении в привычную климатическую зону у больных не отмечалось реакций реакклиматизации, указывающих на ухудшение состояния больных, толерантность к физической нагрузке оставалась на достигнутом на курорте уровне.

Приведенные выше результаты исследований показывают, что при назначении курортно-климатического лечения нужно учитывать сезонные особенности конкретного курорта. Например, по данным болгарских исследователей [Николова-Яръмлыкова П., 1983], наименьшая эффективность лечения больных инфарктом миокарда в 111 фазе реабилитации на приморском курорте Варна отмечена в июле (месяц с неблагоприятными погодными условиями для данного региона).

Если судить по основным функциональным методам исследования, то при курортном лечении чаще отмечалась благоприятная динамика показателей сократимости миокарда (по данным функции внешнего дыхания и ПКГ — снижение гипервентиляции и выраженности фазового синдрома гиподинамики) по сравнению с приростом величины пороговой мощности физической нагрузки. Очевидно, один из главных механизмов, обеспечивающих компенсацию нарушенных функций сердца при ишемической болезни сердца в процессе климатической реабилитации, — это действие курортного лечения на функциональные возможности миокарда, его метаболизм, нарушения которого составляют основу сердечной недостаточности [Чазов Е. И., 1980]. При учете тесной взаимосвязи сократимости миокарда и коронарного кровообращения при ишемической болезни сердца не исключено, что в основе урежения стенокардии, опережающего объективный показатель (прирост мощности пороговой нагрузки), лежит не только субъективный эффект благоприятного психологического и климатического фона курортного лечения, но и объективный эффект расширения функциональных возможностей миокарда (улучшение метаболических процессов) за счет «природной оксигенации» организма и повышения экономизации функции кровообращения и дыхания. Данное предположение вытекает из исследований D. Reinhold и соавт. (1979), показавших, что 4-недельный курс курортного лечения повышает функциональную способность сердца, определяемую на основании потребления кислорода при максимальной нагрузке при одновременном снижении потребления кислорода в состоянии покоя и при сопоставимых нагрузках.

Существенно, что после курортного лечения в Сухуми, Кисловодске и лечения в Москве произошло снижение важных факторов риска прогрессирования ИБС — гиперхолестеринемии и артериальной гипертонии. Причем более существенно после лечения в летние и осенние месяцы года, чем в зимние и весенние. Это можно связать с более активным тренирующим комплексом лечения в теплый период года (морелечение, в полном объеме климатотерапия, терренкур) и характером питания. Аналогичные данные приводятся и многими другими исследователями [Ахмеджанов М. Ю., 1978, 1985; Мкртчан Р. И., 1978; Плюто Л. И., 1978; Николова-Яръмлыкова П., 1983, и др.].

Система этапных реабилитационных мероприятий в течение года после инфаркта миокарда «больница — клиника ЦНИИКиФ — кардиологический санаторий — курорт», по нашим данным, приводит к сохранению трудоспособности в течение ближайшего года у 94,1% лечившихся, тогда как при системе «больница — клиника — санаторий» — только у 84,4% и несколько реже при системе «больница — клиника ЦНИИКиФ — у 83,7%- Случаи повторного инфаркта состава ли соответственно 9; 8,2 и 4,2%. летальность — 7; 6,6 и 3,3%. Данные, близкие к нашим, сообщают и другие исследователи [Дидабулидзе Е. Г., 1985].

Приведенные выше результаты исследований показывают несомненную пользу курортного лечения больным, перенесшим 1 год назад инфаркт миокарда. При этом курортное лечение в измененных климатических условиях более эффективно, чем в Москве, у больных с начальными признаками функциональных нарушений (1 ФК), особенно лечение на низко горном курорте, тогда как у менее функционально сохраненных больных 11 ФК результаты лечения с применением физических факторов по месту жительства не только не уступают результатам курортного лечения, в частности, в низкогорье, а даже по некоторым показателям превосходят их. В целом полученные результаты позволяют обосновать дифференцированные подходы к назначению разного вида курортного лечения: больным ИБС 1 ФК целесообразно лечение как на при морских, так и низкогорных климатических курортах, больным 11 ФК — на приморских курортах и в привычных климатических условиях.

Между тем в течение первого года после инфаркта миокар да в связи с нестабильностью компенсаторных механизмов требуется особое внимание к профилактике повторных ин фарктов миокарда, неблагоприятного течения коронарной й сердечной недостаточности [Шхвацабая И. К. и др., 1978]. Поэтому большое значение приобретают поиски путей, способствующих развитию и совершенствованию адаптационно-компенсаторных механизмов и поддержанию устойчивого состояния больных инфарктом миокарда.

В соответствии с разрабатываемой нами программой поэтапной реабилитации больных инфарктом миокарда мы применили курортное лечение в Ялте через 6—11 мес после возникновения инфаркта.

Программа поэтапного восстановительного лечения вклю чала больничный этап в 1-й городской больнице им. Н. И. Пирогова в Москве (28—35 дней), последующее восстановитель ное лечение в клинике ЦНИИКиФ (в среднем 28 дней), через 6—11 мес после развития инфаркта миокарда — курортное лечение в Ялте (в НИИ физических методов лечения и меди пинской климатологии им. И. М. Сеченова). Комплексное лечение включало лекарственные препараты и адекватное расширение двигательного режима на больничном этапе; продолжение мероприятий по физической реабилитации (расширение двигательного режима), бальнеотерапию, электротерапию на раннем послебольничном (санаторном) этапе в клинике ЦНИИКиФ.

Перед направлением на третий (курортный) этап лечения через 6—11 мес от начала инфаркта миокарда по степени тяжести функциональных нарушений и уровню толерантности к физической нагрузке были выделены 2 группы больных: 1-я — больные со стенокардией на большие физические на грузки, без клинических признаков недостаточности кровообращения и нарушений сердечного ритма, несмотря на то, что половина больных перенесла трансмуральный инфаркт миокарда. Толерантность к физической нагрузке составила 414,2±23,6 кгм/мин. В данной группе все больные приступили к работе, причем большинство через 2 1/2—4 мес. Ко 2-й группе (более тяжелой) отнесены больные со стенокардией, возникающей на умеренные физические нагрузки, с признаками недостаточности кровообращения 1 стадии, у отдельных боль ных имелись редкие экстрасистолы, у половины гипертоническая болезнь IIА стадии. Толерантность к физической нагрузке в среднем составляла 365,2+25,4 кгм/мин. Больные этой группы приступили к работе через 5—6 мес.

Все больные (жители Москвы) до направления на курорт находились на диспансерном наблюдении в ЦНИИКиФ с контролем клинического течения (ЭКГ и велоэргометрия).

На курорте применялось комплексное лечение: климатотерапия, морские купания или купания в бассейне с морской водой, лечебная гимнастика, терренкур, кислородные ванны. Дозирование лечебных факторов курорта осуществлялось с учетом клинико-функциональных особенностей выделенных групп больных.

У больных 1-й группы с давностью заболевания 5 и 10— 11 мес адаптация к климату Ялты и реадаптация по возвра щении в Москву протекали без существенных нарушений их состояния. Иная картина наблюдалась у больных 2-й группы, особенно при направлении на курорт в ранние сроки (через 6— 7 мес) и при наличии у них гипертонической болезни. В этой группе больных (у 31%) на курорте в первые 5—7 дней отмечались стенокардия, экстрасистолия, повышение артериального давления, одышка, а у 13,7% аналогичные симптомы появлялись в процессе курортного лечения. К концу пребывания в Ялте результаты лечения оказались положительными у всех больных 1-й группы и у 86,2% —2-й группы, в том числе у отдельных больных с неблагоприятными проявлениями адаптации.

Сразу после возвращения в Москву у всех больных 1-й группы результаты лечения также были оценены как положительные. Во 2-й группе только у 72,4% больных результаты лечения, как и на курорте, были оценены как положительные, а у 27,6% наблюдалась выраженная реакция реадаптации в виде обострения заболевания (артериальная гипертония, стенокардия, экстрасистолия).

Таким образом, у больных 2-й группы при оценке по приезде в Москву результаты лечения оказались несколько хуже, чем в конце курортного лечения, что показывает кратковременность лечебного эффекта. По клиническим данным, это нашло подтверждение в динамике показателей велоэргометрических исследований. В 1-й группе толерантность к физической нагрузке повысилась у 43,7% больных с 414,1+23,6 до 517,4+29,6 кгм/мин (Р<0,05), во 2-й группе у 34,4% больных с 365,2+25,7 до 436+28,7 (Р>0,05); ДП на высоте пороговой нагрузки соответствен но группам с 192,1 ±11,2 до 220,8± ±7,5 усл. ед.; с 183,0+10,3 до 205,6+6,7 (Р>0,05).

При тяжелых осложнениях острого инфаркта миокарда (кардиогенный шок, нарушения сердечного ритма, сердечная недостаточность и др.), а также у больных с гипертонической болезнью и длительной стенокардией до инфаркта миокарда лечение оказалось мало или совсем неэффективным.

Наблюдения в отдаленные сроки после курортного лечения показали, что к концу первого полугодия положительные результаты лечения и трудоспособность сохранялись у всех пациентов 1-й группы, к концу года — у 93,7%; во 2-й группе — соответственно у 72,4 и 58,6% обследованных, при этом во 2-й группе наблюдалось ухудшение состояния уже через 1,3 и 4 мес, у 10% —через 6—11 мес развился повторный инфаркт миокарда.

Следовательно, не только непосредственная эффективность лечения после курорта была выше в 1-й группе, но и продолжительность сохранения стабильного состояния при системе реабилитации, включавшей раннее курортное лечение (уже через 6—8 мес).

Результаты курортного лечения у больных 2-й группы существенно зависели от срока их направления в Ялту. Так, у половины больных, направленных на курорт через 6—8 мес, наблюдалось обострение ишемической болезни сердца, тогда как у больных, направленных на курорт через 10—11 мес, отмечены положительные результаты лечения (у 89%) и только у 11% больных отмечалось ухудшение состояния. Важным отягощающим фактором течения послеинфарктного периода, существенно влияющим на результаты курортного лечения, является наличие гипертонической болезни, экстрасистолической аритмии. Так, через 6 мес удовлетворительное состояние и трудоспособность сохранялись у 85,7% больных с нормальным артериальным давлением и только у 25% больных с артериальной гипертонией. Лучшие результаты лечения были получены у больных обеих групп без клинических проявлений ишемической болезни сердца до инфаркта миокарда, чем у больных, страдающих длительной стенокардией и диффузным кардиосклерозом, что показывает значение исходного состояния миокарда. При длительной (5—10 лет) хронической коронарной недостаточности до инфаркта миокарда положительные результаты лечения как у больных 1-й, так и 2-й группы были ниже, чем у больных без стенокардии до инфаркта (соответственно у 81,4 и 100%).

В то же время из 2-й группы следует выделить больных, у которых инфаркт миокарда развился без предшествующих клинических симптомов ИБС и артериальной гипертонии и перед направлением на курорт не наблюдалось нарушений сердечного ритма, сердечной недостаточности. У них, несмотря на наличие стенокардии на умеренные физические нагрузки, реакции адаптации и реадаптации, как и у больных 1-й группы, не выходили за пределы физиологических и раннее курортное лечение (спустя 6—8 или 9—11 мес после инфаркта) оказалось эффективным.

Наши наблюдения, а также данные литературы (Истаманова Т. С. и др., 1977, и др.] показывают влияние особенностей доинфарктного состояния на формирование адаптационно-компенсаторных возможностей в первый год после инфаркта миокарда, что сказывается на результатах реабилитации.

Таким образом, у части больных инфарктом миокарда может быть целесообразным раннее курортное лечение, потому что оно, как показали проведенные исследования, способствовало совершенствованию адаптационно-компенсаторных механизмов в системе кровообращения, сохранению устойчивой компенсации и трудоспособности в последующий год. Это определяет профилактическое значение курортного лечения, проводящегося в непривычных для больного климатических условиях, и целесообразность его проведения уже во втором полугодии постинфарктного периода (с учетом частого прогрессирования коронарной и сердечной недостаточности к концу первого постинфарктного года) [Померанцев В. П. и др., 1970; Гасилин В. С, Куликова Н. М„ 1984].

Для большинства больных инфарктом миокарда следует признать целесообразным курортное лечение в измененных климатических условиях не ранее первого постинфарктного года, уже при сформировавшихся адаптационно-компенсаторных процессах, степени функциональных нарушений, не превышающей I и II ФК (на низкогорные — не выше I ФК).

Для перевода предлагаемой системы реабилитации из области экспериментального изучения в систему практического здравоохранения необходим ряд организационных мероприятий: организация отделений восстановительного лечения в кардиологических санаториях курортного типа, оснащенных соответствующей аппаратурой, медицинским персоналом, с правом на более длительные сроки лечения (26—30 дней), чем для других заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Чрезвычайно важным аспектом проблемы курортной реабилитации больных инфарктом миокарда является создание адекватных и эффективных методов и режимов лечения, позволяющих более активно восстанавливать физическую и психическую работоспособность.

Целесообразность широкого использования природных и преформированных физических методов на курортном этапе реабилитации показана лишь в последние годы [Мгелад-зе Н. В., Данелия 3. И., 1974; Ахмеджанов М. Ю., 1974, 1978, 1985; Мкртчан Р. И. и др., 1978; Устинов М. Ю., 1982; Гавриков Н. А., 1983, 1985; Архангельский В. В., 1983, и др.]. Значительным шагом вперед явилась разработка дифференцированных методов климатотерапии, морелечения, двигательных режимов, велотренировок, плавания в бассейне, физиотерапии на основе клинико-функциональных особенностей больных. Это позволило значительно повысить эффективность курортного лечения, предупредить и преодолеть неблагоприятные реакции акклиматизации.

При курортном лечении широко используются методы климатотерапии в виде аэротерапии, воздушных и солнечных ванн по режимам слабого и умеренного воздействия. На приморских курортах с успехом применяют морские купания. Показано возрастание эффекта курортного лечения с применением морских купаний и плавания как в отношении расширения функциональных резервов сердечно-сосудистой системы, так и липотропного действия [Мгеладзе Н. В. и др., 1975; Ахмеджанов М. Ю. и др., 1977. 1983; Устинов М. Ю., 1982; Николова П. и др., 1979, и др.].

Рациональное применение плавания в море (зимой в бассейне) позволяет улучшить физическое и психическое состояние больных, перестроить функционирование системы кровообращения на более экономный уровень, снизить порог физических и холодовых нагрузок, вызывающих стенокардию [Татевосов С. Р., 1968; Гавриков Н. А., 1978; Бокша В. Г.. Богуцкий В. Б., 1980, и др.]. Замечено, что индивидуальная чувствительность больных к купанию в море зависит не только от температуры воды и воздуха, волнения моря, но и от переносимости физических нагрузок и, что не менее важно, от холодовой толерантности. Известно, что больные стенокардией особо чувствительны к Холодовым воздействиям. В связи с этим в последнее время [Ахмеджанов М. Ю. и др., 1985] вно сится коррекция в продолжительность морских купаний, определяемую по специальным таблицам [Бокша В. Г., Латышев Г. Д., 1965], в зависимости не только от толерантности к физической нагрузке, но и от холодовой толерантности больного, определяемой специальной холодовой пробой. Больным со сниженной холодовой толерантностью время морских купаний снижается на 15—20% от нагрузки, определяемой по указанной выше таблице.

Значительно сложнее решать вопрос о целесообразности применения купаний в Балтийском море. Низкая температу ра воды часто вызывает стенокардию, повышение артериального давления и по этому мало используется в реабилитации больных инфарктом миокарда. В общем комплексе климатотерапии (дозированная ходьба, прогулки, воздушные и солнечные ванны) преимущественно применяются обтирания морской водой, хождение по морской воде у берега моря [Strabuszinski G. et al., 1979; Jungmann H., 1982]. Авторы отмечают, что при этом увеличение частоты сердечных сокращений не превышает то, которое наблюдается при подъеме по лестнице в клинике. В ФРГ специально изучалось влияние купаний в воде 16—20°С у больных, перенесших инфаркт миокарда. При этом не было отмечено учащения приступов стенокардии.

Новым явились данные об использовании преформированных физических факторов, например ПеМП для повышения переносимости физических тренировок на велоэргометре [Ахмеджанов М. Ю., Ежова Л. П., 1985], а также широкое использование в курортном лечении больных инфарктом миокарда электротерапии (электросон, лекарственный электрофорез, магнитотерапия), гидротерапии (жемчужные, кислородные ванны), искусственных газовых и минеральных ванн.

Изложенные выше данные литературы и результаты наших исследований позволяют считать, что планомерное включение санаторного и курортного лечения больных с последствиями перенесенного инфаркта миокарда имеет большое значение в повышении эффективности системы этапной реабилитации, разрабатываемой и уже успешно внедряемой в нашей стране.

В заключение можно подчеркнуть, что физические факторы, включающие санаторно-курортное лечение, эффективны на всех этапах реабилитации больных инфарктом миокарда, поэтому их следует более широко включать в этапную систему реабилитации, начиная с раннего периода рековалесценции.

По книге: Сорокина Е. И. Физические методы лечения в кардиологии. - Москва: Медицина, 1989.



 
« Эпидемиология   Этапная реабилитация больных ишемической болезнью сердца после хирургического лечения »