Начало >> Статьи >> Архивы >> Фокальная эпилепсия в детском возрасте

Обезболивание при оперативных вмешательствах - Фокальная эпилепсия в детском возрасте

Оглавление
Фокальная эпилепсия в детском возрасте
Диагностика, методы хирургического лечения
Характеристика клинических наблюдений
Локализация эпилептогенного очага
Комплекс симптомов и результаты хирургического лечения
Эпилепсия, возникшая на почве внутриутробной патологии, родовой травмы
Фокальная эпилепсия воспалительной этиологии у детей
Фокальная эпилепсия у детей, обусловленная атипично протекающими опухолями головного мозга
Эпилепсия при аномалиях развития черепа, головного мозга
Электроэнцефалографический метод в определении локализации
Электрокортикография и электросубкортикография в определении локализации
Хирургическое лечение
Показания и противопоказания к хирургическому лечению
Общая характеристика оперированных больных
Обезболивание при оперативных вмешательствах
Методика и тактика хирургического лечения
О морфологических изменениях мозгового вещества
Послеоперационные исходы и осложнения
Отдаленные результаты хирургического лечения

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ ПО ПОВОДУ ФОКАЛЬНОЙ ЭПИЛЕПСИИ У ДЕТЕЙ
При выполнении оперативных вмешательств у детей по поводу фокальной эпилепсии очень важно решить вопрос о выборе метода обезболивания. В более старшей группе детей (от 10 до 15 лет) наиболее целесообразным видом обезболивания при отсутствии грубых психических расстройств является местная анестезия, которая дает возможность производить как электрокортикографию, так и электрокортикостимуляцию, столь необходимые в уточнении границ эпилептогенного очага в состоянии бодрствования больного. Подобный вид обезболивания нами проведен у 30 детей. Непосредственно перед операцией мы считали целесообразным проведение соответствующей беседы с ребенком для объяснения необходимости использования местного обезболивания, необходимости сохранения контакта с больным и дачи правильных ответов наблюдающему врачу.
Накануне и в день операции противосудорожная лекарственная терапия обычно прекращалась.
Для обеспечения гладкого течения операции необходимо проведение тщательного послойного обезболивания при инфильтрационной местной анестезии. Кожные покровы в области линии предполагаемого разреза инфильтрируют 0,25% раствором новокаина. Затем новокаин вводится между апоневрозом и височной фасцией по ходу предполагаемого кожно-апоневротического лоскута. Более концентрированный раствор новокаина (1—2%) вводится иглой под височную фасцию в височную мышцу до кости в трех точках височной ямы, по 3—4 мл с тем, чтобы не вызывать сильной болевой реакции у ребенка; затем по линии разреза новокаин вводится поднадкостнично (0,5% раствор).
При наложении первого фрезевого отверстия в височной яме на стыке с лобной областью обычно появляется значительная болевая реакция из-за непосредственного раздражения ствола средней оболочечной артерии и близлежащей от нее зоны. С целью предотвращения болевой реакции через небольшое отверстие в этой зоне тонкой иглой вводится новокаин
в твердую мозговую оболочку между внутренним и наружным ее слоями. Затем производится инъекция новокаина в твердую мозговую оболочку через следующее вышележащее фрезевое отверстие, через которое проходят ветви средней оболочечной артерии. После отбрасывания костного лоскута твердая мозговая оболочка анестезируется новокаином по ходу каждой артерии. Следует указать, что вены, проходящие в субдуральном пространстве и впадающие в синусы твердой мозговой оболочки (сагиттальный, поперечный и сигмовидный), очень чувствительны, особенно в местах, близлежащих или непосредственно прилежащих к синусу. В связи с этим смещение полушария мозга от серповидного отростка твердой мозговой оболочки или оттягивание височной или затылочной доли вверх сопровождается иногда возникновением болевой реакции. Устранение болей в таких случаях достигается инъекцией новокаина в серповидный отросток непосредственно под синусом и в зоне прохождения нервов по серповидному отростку, исходящих от первой ветви пятого нерва. Эти нервы идут по серповидному отростку твердой мозговой оболочки вблизи от синуса, разделяясь на передние и задние ветви.
Когда при височной эпилепсии у детей производится удаление патологически измененной височной доли, для обеспечения безболезненности при выполнении этой манипуляции производится инъекция новокаина в гассеров узел, расположенный на дне средней черепной ямки. После этого оперативное вмешательство выполняется совершенно безболезненно.
Дети обладают большей чувствительностью к кровопотере в сравнении со взрослыми. При этом следует сказать, что обычно подобного рода оперативные вмешательства при использовании современных методов хирургической техники протекают с небольшой кровопотерей, которая компенсируется капельным переливанием крови от 250 до 500 мл под контролем артериального и венозного давления и пульса. Это дает возможность проводить оперативное вмешательство при удовлетворительных показателях по величине артериального и венозного давления.
Выполнение подобных операций у детей младшего возраста или у больных со значительными психическими расстройствами требовало поисков специальных фармакологических препаратов, применение которых, не изменив существенно биоэлектрическую активность мозга, снижало бы эмоциональную реакцию ребенка путем устранения болевой реакции.
У 37 больных хирургическое вмешательство производилось под местным обезболиванием: при этом одновременно применялся «коктейль», состоящий из нейроплегических, антигистаминных средств и новокаина. Данный «коктейль» (состав коктейля: Phenergan — 50 мг, Prokain 5% — 6 мл, Calcium gluconicum 10% — 10 мл. Vitamin В6—100 мг), вводимый внутривенно, был рекомендован нам доктором Л. Цыганеком из Чехословакии. Аналогично наблюдениям автора нами было установлено, что эпилептиформная активность височной доли или других патологически измененных участков мозга в этих условиях сохраняется. В ряде случаев использование «коктейля» несомненно целесообразно, однако применение его в несколько повышенной дозировке может значительно изменить картину биоэлектрической активности, что приводит к удлинению сроков хирургического вмешательства в связи с необходимостью выжидать ослабления действия препарата. В таких случаях нормальная активность мозга значительно угнеталась, из электрокортикограммы исчезали элементы альфа- и бета-ритмов, а при применении значительных доз препарата временно переставали выявляться и эпилептиформные колебания. Внутривенная методика значительно затрудняет управляемость при этом виде обезболивания.
В связи с этим у наиболее тяжелой группы детей, оперированных по поводу височной эпилепсии с выраженными психическими расстройствами и наличием двигательного беспокойства, мы использовали наркоз закисью азота. В отечественной литературе мы не нашли работ на эту тему, в зарубежной литературе имеются единичные работы, подтверждающие целесообразность общего обезболивания у подобной категории больных (Penfield, 1954; Jackson, Thompson, 1959; Gordon, Widen, 1962; Turner, 1963; Asenjo, 1963).
Penfield (1954), отдавая предпочтение местной анестезии при операциях у больных, страдающих фокальной эпилепсией, предлагает применять детям до 4 лет и беспокойным больным, войти в контакт с которыми крайне трудно, наркоз в сочетании с местной анестезией. С целью активации эпилептогенного очага он предлагает вводить внутривенно метразол в количестве 1 мг на 1 кг веса каждые 30 сек. Введение метразола заканчивается, если в электрокортикограмме появляются признаки, указывающие на ухудшение состояния больного. Обычно взрослым дается не более чем 600 мг.
У 12 детей нами был применен эндотрахеальный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1 : 1 или 2:1. Закись азота, по нашему убеждению, является наиболее подходящим наркотическим средством при подобных операциях.
Gordon сообщает о хороших результатах хирургического лечения фокальной эпилепсии под галотановым наркозом.
В наших наблюдениях контроль за состоянием больного производился путем измерения артериального, венозного давления и пульса. Как правило, артериальное давление, в особенности минимальное, было весьма стабильным, а максимальное артериальное давление колебалось в незначительных пределах (10— 15 мм вод. ст.).

Динамика изменения венозного давления мало  чем отличалась от типичных операций на головном мозге при отсутствии гипертензионно-гидроцефального синдрома. Для него характерно два подъема. Первый подъем во время трепанации черепа до 180—200 мм вод. ст., затем падение после вскрытия твердой мозговой оболочки до 100—120 мм вод. ст., вторичный подъем до 250—300 мм вод. ст. в период манипуляций на самом мозге и затем падение до нормы по окончании операции.
Колебания венозного давления в другие моменты операции необходимо расценивать как следствие недостаточного обезболивания или неадекватности легочной вентиляции (гипоксия, гиперкапния), несвоевременного возмещения кровопотери и других неблагоприятных факторов. В момент производства электрокортикографии уровень наркоза снижался до аналгезии, и тем самым создавались условия для определения границ эпилептогенного очага. При этом, как правило, в зоне очага обнаруживалась четкая эпилептиформная активность на фоне измененного основного ритма. Поверхностный наркоз закисью азота в стадии аналгезии позволял четко отграничить смежные с эпилептогенным очагом зоны, где обычно отмечалась большая сохранность нормальных форм ритмов. При этом виде обезболивания после удаления эпилептогенного очага на электрокортикограмме четко выявлялось отсутствие эпилептогенных комплексов при наличии диффузной медленной активности.
Участки, прилежащие к месту удаленного эпилептогенного очага и на некотором отдалении от него, выявляли четкие элементы нормальных форм ритмов биоэлектрической активности, что свидетельствовало о лучшем функциональном состоянии головного мозга на этих участках.
Таким образом, неглубокое общее обезболивание позволяло выявлять границы эпилептогенного очага, а также определять динамику биоэлектрической активности мозга в сторону нормализации ее после удаления эпилептогенного очага и у этой группы детей.



 
« Физические методы лечения ишемической болезни и стабильной стенокардии напряжения   Фтизиатрия »