Начало >> Статьи >> Архивы >> Фокальная эпилепсия в детском возрасте

Методика и тактика хирургического лечения - Фокальная эпилепсия в детском возрасте

Оглавление
Фокальная эпилепсия в детском возрасте
Диагностика, методы хирургического лечения
Характеристика клинических наблюдений
Локализация эпилептогенного очага
Комплекс симптомов и результаты хирургического лечения
Эпилепсия, возникшая на почве внутриутробной патологии, родовой травмы
Фокальная эпилепсия воспалительной этиологии у детей
Фокальная эпилепсия у детей, обусловленная атипично протекающими опухолями головного мозга
Эпилепсия при аномалиях развития черепа, головного мозга
Электроэнцефалографический метод в определении локализации
Электрокортикография и электросубкортикография в определении локализации
Хирургическое лечение
Показания и противопоказания к хирургическому лечению
Общая характеристика оперированных больных
Обезболивание при оперативных вмешательствах
Методика и тактика хирургического лечения
О морфологических изменениях мозгового вещества
Послеоперационные исходы и осложнения
Отдаленные результаты хирургического лечения

МЕТОДИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ТАКТИКА ПРИ ФОКАЛЬНОЙ ЭПИЛЕПСИИ У ДЕТЕЙ

Нейрохирургические операции при эпилепсии направлены прежде всего к устранению патологически измененных участков мозга (эпилептогенного очага), дезорганизующих работу всего головного мозга. В связи с тем, что повреждения мозга у детей при фокальной эпилепсии, обусловленной родовой травмой или воспалительными заболеваниями, охватывают более обширные участки, чем у взрослых при травматической эпилепсии, оперативные вмешательства нами были дифференцированы в каждом отдельном случае и заключались либо в субпиальном отсасывании коры в зоне эпилептогенного очага, либо в меньшем или большем удалении патологически измененной доли мозга (метод, предложенный В. Пенфилдом).
Как известно, значительное число исследователей (Jasper, Petuisset, Flanigin, 1951; Bailey, Gibbs, 1951; Penfield, Jasper, 1954; Paillas, 1958; Guidetti, Visoli, 1962) также придерживаются точки зрения о необходимости более радикального удаления обширных эпилептогенных зон, показывающих электрокортикографические и анатомические патологические признаки. В этот метод нами были внесены некоторые изменения, основывающиеся на принципе поэтапности удаления эпилептогенного очага, в соответствии с которым удаление эпилептогенного очага начиналось поэтапно с наиболее пораженных участков мозга и зон наиболее выраженной эпилептогенной активности, определяемых как при поверхностной электрокортикографии, так и субкортикографии. А в последующем, при использовании данных ЭКоГ и электрокортикостимуляции, граница эпилептогенного очага уточнялась и оценивалась возможность расширения зоны оперативного вмешательства для его удаления. У ряда больных при удалении лишь наиболее пораженного участка мозга величина зоны эпилептогенного очага, выявленная при первичной записи ЭКоГ с использованием электрокортикостимуляции, значительно уменьшалась, т. е. происходило изменение в сторону нормализации биоэлектрической активности мозга в отделах, прилежащих к наиболее измененной его зоне.
Таким образом, принцип поэтапности удаления эпилептогенного очага давал возможность отграничения наиболее пострадавших отделов мозга, служащих источником эпилептогенных разрядов, от структур головного мозга, включенных в патологическую реакцию лишь динамически.
Преимущества данной методики подтверждаются нашим опытом по оперативному лечению фокальной эпилепсии у детей и в исследованиях В. М. Угрюмова по травматической эпилепсии у взрослых.

Используемый нами принцип поэтапности при удалении эпилептогенного очага, дающий возможность отграничения наиболее пострадавших отделов мозга в зоне эпилептогенного очага от прилежащих участков мозга с динамическим включением в судорожную реакцию, нашел свое подкрепление в новых исследованиях Jasper (1962). Автор, характеризуя динамику биоэлектрической активности при неполном удалении эпилептогенного очага в случае обширного его распространения, указывает, что, несмотря на оставшуюся кору, дающую эпилептогенные разряды на электрокортикограмме в конце операции, может быть получен хороший клинический результат хирургического вмешательства.

Автор указывает, что резидуальные электроэнцефалографические ненормальности могут исчезнуть в послеоперационном периоде, оставшаяся же эпилептогенная ткань может постепенно терять способность к эпилептогенным разрядам при удалении наиболее активной зоны эпилептогенного очага. Таким образом, по данным Jasper, прерывание путей подкрепления, а также уменьшение эпилептогенной зоны за счет ее частичного удаления может способствовать устранению или уменьшению выраженности эпилептического синдрома при фокальной эпилепсии. Этот принцип может объяснить благоприятный лечебный эффект у детей, достигнутый при удалении эпилептогенного очага в одной из височных долей при синдроме двустороннего их повреждения, когда имелся «зеркальный фокус».
При оперативном вмешательстве решение вопроса об удалении эпилептогенного очага основывается на учете наличия мозговой макроскопической патологии и сопутствующих патологических электрокортикографических показателей, выявляющих четкую локальную эпилептогенную активность при поверхностной и глубинной электрокортикографии. Удаление эпилептогенного очага только на основании электрофизиологических признаков без учета клиники мы считали мало обоснованным.
Костнопластическая трепанация, как правило, производится с широким обнажением коры вокруг эпилептогенного фокуса, локализованного клиническими, пневмоэнцефалографическими и электроэнцефалографическими исследованиями, с тем чтобы была обнажена как зона наиболее грубых морфологических изменений (мозговой рубец, киста, опухоль, атрофированные извилины, оболочечномозговые сращения), так и эпилептогенная зона, расположенная в окружности от них. Уточнение границ эпилептогенного очага производится при многократном электрокортикографическом исследовании и электрокортикостимуляции.
Электрокортикостимуляция у наших детей была возможна в более старшей возрастной группе при отсутствии выраженных психических расстройств (у 27 детей). В 15 наблюдениях при использовании биполярного электрода с целью электростимуляции коры, в результате чего появлялся двигательный или чувствительный эффект, соответствующий начальному компоненту припадка или выявлению той или иной ауры, эпилептогенный очаг удавалось установить в сочетании с электрокортикографическими показателями. У остальных детей основными показателями при установлении границ эпилептогенного очага были макроскопические данные, выявляемые при осмотре зоны патологии, в сочетании с многократными электроэнцефалографическими исследованиями. Во время мозговой части операции мы стремились удалять вместе с эпилептогенной зоной коры также грубые патологически измененные ткани: мозговой рубец, очаг обызвествления и т. д. (рис. 45, 46, 47, 48).

 
Мозговой рубец с суженными и уплотненными извилинами
Рис. 45. Мозговой рубец с суженными и уплотненными извилинами вокруг него (эпилептогенная зона) у ребенка 3, 9 лет, перенесшего менингоэнцефалит.
Мозговая рана после удаления мозгового рубца
Рис. 46. Мозговая рана после удаления мозгового рубца и субпиального отсасывания коры в зоне эпилептогенного очага у ребенка З, 9 лет      


Рис. 47. Иссечение оболочечномозгового рубца у ребенка К., 9 лет, страдавшего джексоновской эпилепсией, обусловленной закрытой травмой черепа и головного мозга.


Рис. 48. Операционная рана после иссечения оболочечномозгового рубца в момент пластического закрытия дефекта черепа органическим стеклом.


Рис. 49. ЭКоГ в зоне наиболее морфологически измененного участка верхушки правой височной доли.
Регистрируются полиморфные и уплощенные медленные волны большой продолжительности, чередующиеся с высоковольтными острыми волнами. Больной Ж., клинический диагноз: височная эпилепсия, обусловленная
родовой травмой.
При оперативном вмешательстве, направленном на удаление эпилептогенного очага, ставилась задача создавать условия, предотвращающие нарушения ликвороциркуляции. Так, при сращении твердой мозговой оболочки с подлежащими паутинной и мягкой и рубцовоизмененной корой мозга мы производили весьма деликатно менингоэнцефалолиз, стремясь при этом не повреждать сохранившиеся отделы коры, а затем удаляли мозговой рубец, обызвествленные петрификаты. В области морфологически измененного мозга нормальная электрическая активность обычно отсутствовала. Регистрировались главным образом полиморфные и нередко уплощенные медленные волны большой продолжительности, чередующиеся в большинстве случаев (в 64 из 79) с высоковольтными острыми волнами, также большого периода (рис. 49). Оперативное вмешательство начиналось обычно именно в этой области. В зависимости от массивности очага производилось субпиальное отсасывание отдельных участков коры мозга (7 детей) или удаление больших патологически измененных областей, а именно частичное удаление патологически измененных височной (40 детей) или лобной долей (4 человека).

При выполнении подобного рода операций для аспирации используется отсос-резектор с диаметром отверстия от 2 до 3 мм, который дает возможность мягко, почти бескровно производить мозговой этап операции. Тонкий отсос-резектор обеспечивает, как правило, наиболее точную технику при удалении эпилептогенного очага, оставляя нетронутой пиальную оболочку по краю удаления, не нарушая кровоснабжения зон, пограничных с участком резекции.
При производстве субпиального отсасывания коры производится небольшой разрез арахноидальной оболочки, после чего серое вещество мозга удаляется субпиальным отсасыванием. Пиальная оболочка оставляется интактной над местом удаления патологически измененной коры мозга (эпилептогенного очага) с целью предупреждения образования послеоперационного мозгового рубца и спаек с твердой мозговой оболочкой. В случаях обширного коркового эпилептогенного очага, расположенного в доминантном полушарии мозга и обусловленного обширным рубцово-атрофическим процессом, субпиальное отсасывание коры в зоне эпилептогенного очага производилось выборочно при использовании электрофизиологических показателей с оставлением интактными зон мозга, имеющих большую функциональную значимость.
У наибольшего числа детей (40 человек), страдавших фокальной эпилепсией, с эпилептогенным очагом, расположенным в одной из височных долей (у 21 ребенка слева и у 19 — справа), нами произведено удаление эпилептогенного очага в виде частичной темпоральной лобэктомии.
При глубинном залегании эпилептогенного очага, а также при многоочаговой форме эпилепсии, особенно корково-подкорковой форме, возникает необходимость использования не только поверхностной, но и глубинной электрокортикографии — электросубкортикографии. Сопоставление данных, полученных как при электрокортикографии, так и электросубкортикографии, давало возможность в ряде случаев определить основную эпилептогенную зону в пределах височной доли, и это создавало основу для выбора наиболее целесообразной хирургической тактики. Оперативное вмешательство в одних случаях было направлено на удаление конвекситальной поверхности коры, в других оказывалось необходимым удаление медиобазальных структур височной доли, в частности области uncus, gyr. hippocampi или миндалевидного ядра. Проводившаяся в дальнейшем электрокортикография позволяла подтвердить целесообразность использования этой методики. По характеру произведенного оперативного вмешательства при этом больных можно разделить на две группы. В первую группу входят дети, у которых выявлена широкая эпилептогенная зона, включающая не только конвекситальные и базальные отделы коры, но и медиобазальные структуры височной доли. Степень выраженности эпилептогенных проявлений у них была массивной как при поверхностной электрокортикографии, так и субкортикографии, полученной при регистрации глубинными электродами, введенными в область uncus и gyr. hippocampi. В этих случаях целесообразно использование методики обширного оперативного вмешательства в виде частичной темпоральной лобэктомии с включением медиобазальных структур мозга. Нормализация биоэлектрической активности мозга вслед за удалением эпилептогенного очага подтверждала оправданность использования этой методики.
В другой группе детей выявлена значительная асимметрия эпилептогенных проявлений за счет преобладания эпилептогенной активности в глубинных отделах височной доли области uncus, gyr. hyppocampi и миндалевидного ядра (см. рис. 37, 38). В этих случаях являлось более оправданным оперативное вмешательство, направленное на удаление медиобазальных структур. Правильность этой методики должна подтверждаться контрольной поверхностной и глубинной электрокортикографией для выявления нормализации биоэлектрической активности, которая обычно имеет место лишь при удалении основного эпилептогенного очага. И, наконец, в меньшем числе случаев отмечено преобладание наиболее выраженных эпилептогенных очагов с конвекситальной и базальной поверхности коры при сравнительном отсутствии патологических форм ритмов из области uncus, gyr hippocampi и миндалевидного ядра. В этих случаях оперативное вмешательство было направлено на удаление верхушки височной доли или частичное удаление больших отделов доли с сохранением медиобазальных отделов ее.
В наших наблюдениях наиболее частым видом хирургического вмешательства у оперированных детей с фокальной эпилепсией на почве травматической и воспалительной этиологии было частичное удаление патологически измененной височной доли (эпилептогенного очага) у 40 детей с включением медиобазальных структур (uncus, gyr. hippocampi и миндалевидного ядра) у большинства из них (35 человек).
Таким образом, использование метода субкортикографии в сочетании с поверхностной электрокортикографией создает условия для определения в момент оперативного вмешательства более точной внутридолевой локализации эпилептогенного очага, его распространенности и разработки дифференцированной хирургической тактики.
При выполнении оперативных вмешательств весьма важно произвести костно-пластическую трепанацию таким образом, чтобы нижней границей выкроенного костного лоскута было дно средней черепной ямы. С этой целью три фрезевых отверстия на основании височной кости накладываются на уровне сосцевидных воздухоносных ячеек без повреждения последних.
Если случайно вскрываются воздухоносные полости сосцевидного отростка, их необходимо тщательно замазать воском. Последующие фрезевые отверстия располагаются в области стыка лобной и височной костей, а верхнее отверстие — на уровне проецирующейся роландовой борозды в средней ее трети. После отбрасывания костного лоскута на ножке из височной мышцы производится выкраивание лоскута твердой мозговой оболочки с основанием, обращенным к основному стволу средней оболочечной артерии. Затем после осмотра мозговой раны производится тщательное электрофизиологическое исследование — электрокортикография, поверхностная электрокортикография и субкортикография с заведением глубинных электродов в область uncus, gyr. hippocampi или миндалевидного ядра и электрокортикостимуляция. В зависимости от массивности эпилептогенного очага производится большее или меньшее (частичное) удаление патологически измененной височной доли. В некоторых случаях при наличии локальной резко выраженной эпилептогенной активности, выявляемой при использовании глубинных электродов, заведенных в область uncus, gyr. hippocampi или миндалевидное ядро, производится лишь субпиальное отсасывание коры в этой зоне. У всех детей, оперированных по поводу височной эпилепсии, височная доля была заметно сморщена, уменьшена в размерах. Извилины ее были сужены, уплотнены на ощупь и очень анемичны, в связи с чем имели белесоватый цвет.
В зависимости от распространенности эпилептогенного очага, локализующегося в одной из височных долей, удаление, как правило, начиналось от верхушки по ходу сильвиевой борозды через белое мозговое вещество до островка Рейля и верхушки нижнего рога бокового желудочка (рис. 50, 51). Затем кпереди или позади v. Labbe разрез производился перпендикулярно к основанию черепа. В наших наблюдениях участки патологически измененной височной доли, удаленные во время операции, варьировали в размерах в каждом отдельном случае в зависимости от электрофизиологических показателей и их стойкости. У детей с височной эпилепсией участки патологически измененной височной доли, которые мы считали возможным удалить в доминантной гемисфере, распространялись не более чем на 5,5 см от верхушки височной доли по ходу сильвиевой борозды при возрасте больного от 10 до 15 лет, а у детей более младшего возраста эта граница уменьшалась на 0,5—1 см. В противоположном (правом) полушарии при четких электроэнцефалографических показателях, подтверждающих выраженную локальную эпилептиформную активность, указанная граница удаления распространялась на расстояние 6—6,5 см. Граница дозволенного удаления патологически измененной височной доли у взрослых, по данным Penfield, Jasper (1954), Rasmussen, Jasper (1958), Zoltan, Obal, Fennyes (1957), была большей. Так, в недоминантном полушарии они производили резекцию на участке 8—9 см от верхушки по ходу сильвиевой борозды.
Вид мозговой раны у ребенка
Рис. 50. Вид мозговой раны у ребенка А., 12 лет, с диагнозом: очаговая (височная) эпилепсия на почве туберкулезного менингоэнцефалита.
Извилины правой височной доли сужены и атрофичны,

Вид операционной раны после удаления эпилептогенного очага
Рис. 51. Вид операционной раны после удаления эпилептогенного очага (частичное удаление патологически измененной правой височной доли мозга) у больной А., 12 лет.

В доминантном полушарии обычно резекция была щадящей в отношении сенсо-речевого представительства коры, выявляемого при электрокортикостимуляции, и граница варьировала от 5 до 7 см.
В одном из наших наблюдений у ребенка, имеющего эпилептогенную активность в области островка Рейля, субпиального отсасывания коры в этой зоне мы не производили из-за опасности повреждения многочисленных ветвей или основного ствола средней мозговой артерии, хотя в литературе имеются единичные указания (Penfield, Flanigin, 1950; Rasmussen, 1958) на произведенное субпиальное отсасывание коры в области островка без каких-либо послеоперационных осложнений.
При контрольной электрокортикографии по соседству с удаленным основным морфологическим очагом, а в ряде наблюдений и на отдалении регистрировались высоковольтные пикоподобные колебания при большем или меньшем изменении обычно все же сохраненного основного ритма. Если эти изменения удерживались в ЭКоГ после удаления основного морфологического очага, а в повторных ЭКоГ, записываемых через 2—10-минутные промежутки времени, оказывались отчетливо локализованными, производилось субпиальное отсасывание коры в этих участках вплоть до исчезновения устойчиво выраженных изменений на ЭКоГ. После частичного удаления височной доли очаги стойкой эпилептиформной активности у 33 больных обнаруживались в медиобазальных отделах височной доли — области uncus и gyr. hippocampi и реже (у 6 детей) в прилежащих отделах лобной и теменной областей. Они полностью исчезли на ЭКоГ после субпиального отсасывания коры в этой области (рис. 52, а, б). Следует указать, что у 18 детей эпилептиформные колебания по соседству с основным очагом исчезли при электрокортикографии после удаления лишь основного морфологического очага.
Следует заметить, что отсасывание коры из области uncus gyr. hippocampi всегда производилось субпиально. Таким образом, пиальная оболочка была отграничительной мембраной субарахноидальных цистерн вблизи от среднего мозга. При выполнении подобного рода операций необходимо соблюдать весьма большую осторожность при манипуляциях в области медиальных отделов височной доли, с тем чтобы не вызвать спазма мелких ветвей средней мозговой артерии, что может нарушить кровоснабжение внутренней капсулы и привести к весьма серьезным осложнениям в виде гемиплегии, гемианопсии, на что указывают Penfield, Lade и Rasmussen (1961).
Оперативное вмешательство заканчивается, как правило, полным зашиванием краев твердой мозговой оболочки тонким шелком. Над твердой мозговой оболочкой помещаем резиновый дренаж на 24—48 ч, который проводится в одно из фрезевых отверстий и края кожной раны на месте провизорного шва в них. При использовании описанной методики удаления эпилептогенного очага мы ни в одном случае не получили стойкого
нарастания симптомов очагового поражения головного мозга, в частности речевых или двигательных расстройств.


6
Рис. 52. ЭКоГ больного К., снятая во время операции по поводу височной эпилепсии.
Электроды располагаются в области крючка гиппокамповой извилины справа, а — ЭКоГ до субпиального отсасывания коры в этой области. Видны высоковольтные эпилептиформные колебания, наиболее отчетливые под 6-м и 7-м электродами; б — ЭКоГ после субпиального отсасывания коры—эпилептиформные колебания не выявляются.

Лишь у одного ребенка, страдавшего височной эпилепсией на почве родовой травмы, у которого было произведено удаление эпилептогенного очага — частичное удаление левой височной доли мозга, после операции развилась моторная афазия, которая полностью ликвидировалась через 1,5 месяца. Таким образом, как это очевидно из приведенных данных, в решении вопроса о характере оперативного вмешательства и определении границ эпилептогенного очага, подлежащего удалению, основное значение имел анализ совокупности макроскопических изменений головного мозга в зоне патологии, электрокортико- и субкортикографических динамических показателей и данных электрокортикостимуляции.
При наличии у детей обызвествленных петрификатов или мозгового рубца с эпилептогенной зоной вокруг них мы считали наиболее целесообразным удаление при лечении фокальной эпилепсии не только патологически измененной коры, дающей эпилептогенные разряды, но и резко измененного морфологического очага (рубец, киста, обызвествленный очаг), который также может играть немаловажную роль в комплексе симптомов заболевания, вызывая, в частности, нарушения ликворо- и гемоциркуляции. Примером может служить следующее наблюдение.
Ребенок К., 14 лет, лечился в ЛНХИ в 1962 г. В первые годы жизни получил ушиб головы, сопровождавшийся утратой сознания. В 11-летнем возрасте появились впервые эпилептические припадки общего типа с возникновением нарушения ориентировки и двигательным беспокойством после припадка. Через 6 месяцев развился тяжелый эпилептический статус, припадки в последующем были частые и носили серийный характер.
Объективно: значительное снижение памяти. Интеллектуальное развитие замедлено. Эмоционально лабилен, легко возбудим, частые смены настроения. Периодически наблюдаются аффективные вспышки и склонности к агрессивным действиям. Легкое повышение сухожильных и периостальных рефлексов справа.
На рентгенограммах черепа обызвествленный очаг в области проекции полюса левой лобной доли величиной 2X1,7 см. На ПЭГ отмечается умеренно выраженная гидроцефалия, а также сморщивание и атрофия коры левой гемисферы с кистозным расширением субарахноидальных щелей в области лобного полюса. Данные ЭЭГ указали на наличие эпилептогенного очага, расположенного в лобном отделе левого полушария, на общем измененном фоне.
Во время операции — костнопластической трепанации в левой лобно-височной области — обнаружено выраженное утолщение твердой мозговой оболочки в базальных отделах. В области полюса лобной доли имелись массивные сращения твердой мозговой оболочки с арахноидальной, с поверхностными отделами коры, с округлым обызвествленным образованием, которое выступало над корой в переднем отделе средней лобной извилины. Арахноидальная оболочка была резко утолщена, особенно по ходу кровеносных сосудов. Мозговые извилины лобной доли, прилежащие непосредственно к обызвествленному очагу, были резко сужены, уплотнены, изменены по цвету, имея серо-желтый оттенок. ЭКоГ выявила наличие резкого снижения биоэлектрической активности в зоне расположения обызвествленного очага. В окружности от него и до задних отделов всех лобных извилин отмечалась выраженная эпилептогенная активность. Наиболее четкие эпилептогенные изменения определялись над сморщенными, суженными и уплотненными извилинами на протяжении 3 см по ходу лобных извилин от обызвествленного очага. Отсос-резектором произведено удаление эпилептогенной зоны, расположенной на протяжении 5,5 см от полюса лобной доли и состоящей из измененной коры мозга вокруг обызвествленного очага с подлежащим белым мозговым веществом (рис. 53).
При удалении эпилептогенного очага — патологически измененной левой лобной доли — были устранены массивные сращения с серповидным отростком и базальными отделами твердой мозговой оболочки. Контрольная ЭКоГ выявила значительную нормализацию биоэлектрической активности, за исключением небольшого участка в задних отделах III лобной извилины, где имелась сохранность эпилептогенной активности. В связи с высокой физиологической значимостью этой зоны субпиального отсасывания ее не производилось. Послеоперационное течение гладкое. Улучшилась память, больной стал спокоен, исчезла злобность. Припадков после операции не было. Выписан в удовлетворительном состоянии. Через 7 лет после операции состояние удовлетворительное, припадки отсутствуют, окончил техникум.


Рис. 53. Удаленные при операции обызвествленный очаг и патологически измененная кора мозга вокруг него в зоне эпилептогенного очага.
Ребенок К., 11 лег. Клинический диагноз: очаговая эпилепсия посттравматической этиологии.
Таким образом, в приведенном наблюдении фокальная эпилепсия травматической этиологии была обусловлена у ребенка наличием эпилептогенного очага в лобной области левого полушария, локализация которого была установлена при использовании данных комплексного обследовании. Оперативное вмешательство, заключавшееся в удалении обызвествленного очага и патологически измененной коры вокруг очага, служащего источником эпилептогенных разрядов, произведенное совместно с менингоэнцефалолизом, направленным па нормализацию ликворообращения, обеспечило благоприятный послеоперационный результат, выразившийся в прекращении эпилептических припадков и улучшении психических функций.
Наряду с изложением данных о характере оперативных вмешательств при расположении эпилептогенного очага в одной из долей мозга, нам хочется отметить целесообразность использования двухэтапной методики оперативного вмешательства у больных, имеющих синдром эпилепсии, обусловленной корково-подкорковым страданием головного мозга на почве перенесенного воспалительного процесса в головном мозге. Поэтапные оперативные вмешательства у подобной категории больных были выполнены в 2 случаях. У одного из таких больных клинически имелся синдром сочетания джексоновских двигательных припадков с гиперкинезом конечностей. У другого больного гиперкинез конечностей имел место при наличии очаговой диэнцефальной ауры перед большим судорожным припадком. Этот симптомокомплекс был обусловлен как повреждением коры, так и подкорковых ганглиев одной из гемисфер. При характеристике этого рода операций следует указать на благоприятный эффект, полученный Г. Д. Шефером и Л. Н. Нестеровым (1964) при лечении кожевниковской эпилепсии с различными ее проявлениями путем воздействия на вентролатеральное ядро зрительного бугра в виде таламоэктомии. По мнению этих авторов, подобное оперативное вмешательство может быть применено шире, чем операция Горслея, так как при последней, как правило, развиваются значительные двигательные нарушения. В наших наблюдениях сочетание выраженного гиперкинеза в конечностях с корковыми эпилептическими припадками требовало для устранения последних поэтапного оперативного вмешательства с воздействием как на кору, так и на подкорковые образования. Приводим такое наблюдение.
Больной Н., 27 лет, лечился в ЛНХИ в 1964 г.
Анамнез заболевания: в 3-летнем возрасте после перенесенного менингоэнцефалита развилась правосторонняя гемиплегия и появились эпилептические припадки, начинавшиеся с чувства тошноты, неприятных ощущений в эпигастральной области с последующей утратой сознания и клонико-тоническими судорогами в конечностях.
Припадки с 5-летнего возраста участились до 10—12 раз в сутки. В этот период гемиплегия перешла в спастический гемипарез, но появился правосторонний гиперкинез.
По поводу гиперкинеза 28/02 1962 г. больному в ЛНХИ произведена хемоталамэктомия слева без видимого лечебного эффекта. 19/VII 1962 г. произведена повторная хемопаллидотомия слева, после которой значительно уменьшился гиперкинез, но эпилептические припадки оставались прежнего характера с частотой 6—8 раз в месяц, с тяжелым постприпадочным состоянием и двигательными автоматизмами.
Объективно: больной в сознании. Речь тихая, недостаточно модулированная, замедлена, имеются элементы логоневроза (заикания), усиливающегося при волнении. В беседе обстоятелен, склонен к излишней детализации. Память на прошлое и текущее снижена. Отвлеченный смысл пословиц и поговорок воспринимает с трудом.
Неврологически: запахи плохо дифференцирует. Спонтанный мелкоразмашистый горизонтальный нистагм при крайних отведениях. Корнеальные рефлексы снижены. Сглаженность правой носогубной складки. Гипомимия. Активные движения в правых конечностях ограничены и сопровождаются хореоатетоидным гиперкинезом. Мышечный тонус с экстрапирамидным оттенком. Сухожильные и периостальные рефлексы средней живости, d>s. Симптом Бабинского справа. Пальце-носовую и колено-пяточную пробы левыми конечностями выполняет хорошо, с правой стороны наблюдается груборазмашистый интенционный тремор. В покое у больного наблюдается гиперкинез: пальцы и кисть правой руки совершают беспорядочные хореоатетоидные движения с элементами ротации в лучезапястном суставе. В плечевом суставе крупноразмашистые движения типа гемибаллизма. Нога в тазобедренном и коленном суставах совершает мелкоразмашистые движения в виде сгибания и разгибания.
На рентгенограммах черепа без патологических изменений. Шишковидная железа обызвествлена, находится по средней линии.
На пневмограммах обнаружена значительно выраженная водянка желудочковой системы. Левый боковой желудочек в области тела подтянут к периферии. Нижний рог левого бокового желудочка шире правого. Субарахноидальные щели почти не прослеживаются. Анализ крови и поясничного ликвора в пределах нормы.
На ЭЭГ основной ритм значительно деформирован, заострен. Наблюдается нарушение правильности его пространственного распределения. Периодически отмечаются кратковременные вспышки синхронизированной активности. В височной области слева отчетливые очаговые изменения характера эпилептогенной активности.
12/VI 1964 г. произведена операция — костнопластическая трепанация черепа в левой лобно-височной области с удалением эпилептогенного очага. У больного частично удалена патологически измененная левая височная доля под контролем электрокортикографии с последующим субпиальным отсасыванием коры в области uncus, gyr. hippocampi. На операции обнаружено выраженное утолщение паутинной и мягкой мозговых оболочек. Левая височная доля была уменьшена в размерах, атрофична, мозговые извилины значительно сужены и уплотнены. При ЭКоГ отмечена четкая локальная эпилептогенная активность в передних 2/3 височной доли. При электрокортикостимуляции медиобазальных отделов коры височной доли обнаружена очаговая аура в виде чувства тошноты, болей в эпигастральной области. Произведено частичное удаление патологически измененной левой височной доли на участке 5,5 см от верхушки ее по ходу сильвиевой борозды. Контрольная ЭКоГ выявила сохранность эпилептогенной активности в области uncus, gyr. hippocampi. Субпиальное отсасывание коры в этой зоне дало значительную нормализацию биоэлектрической активности.
Послеоперационное течение гладкое. Эпилептических припадков после операции не было. Значительно уменьшился хореоатетоидный гиперкинез в правой руке. Сведения о больном через 5 лет после операции вполне благоприятные: припадков нет. Общее состояние вполне удовлетворительное, учится в техникуме.
Таким образом, у больного, перенесшего менингоэнцефалит в раннем детстве, в процессе комплексного обследования на фоне диффузного повреждения головного мозга выявилось преимущественное страдание подкорковых ганглиев левого полушария, что обусловило наличие гиперкинеза в сочетании с височной формой эпилепсии за счет поражения коры височной доли и медиобазальных отделов ее (uncus, gyr. hippocampi). Оперативное вмешательство в виде хемопаллидоэктомии привело к уменьшению гиперкинеза в правых конечностях. Однако сохранность эпилептических припадков, их характер, а также данные электроэнцефалографии подтвердили предположение о локализации эпилептогенного очага в левой височной доле, в связи с чем был использован хирургический метод лечения в виде удаления коркового эпилептогенного очага с благоприятным послеоперационным результатом.
У 10 детей с эпилепсией, обусловленной интрацеребральным новообразовательным процессом, у которых заболевание развивалось длительно без признаков гипертензии, мы стремились наряду с удалением опухоли устранить и эпилептогенный очаг. В подобных наблюдениях мы считали целесообразным применение своеобразного метода лечения, заключавшегося в удалении интрацеребральной опухоли вместе с прилежащей измененной корой, в которой выявлялась стойкая локальная эпилептиформная активность. Ясно, что подобная методика оперативного вмешательства могла быть использована при убедительных электрофизиологических показателях у больных с локализацией опухоли в полюсе лобной, височной или затылочной долей во избежание повреждения при манипуляциях функционально весьма важных зон мозга.
Мы не могли подобную методику использовать у детей, поступивших с заболеванием в далеко зашедшей стадии, когда опухоль распространилась на несколько смежных долей мозга и даже проросла в желудочковую систему. В этих случаях оперативное вмешательство было сведено лишь к частичному или субтотальному удалению интрацеребральной опухоли. Однако у 3 детей, у которых опухоль была расположена в пределах одной доли мозга (у 2 — в височной и у 1—в теменной), удаление опухоли было произведено полностью вместе с прилежащей патологически измененной корой, дающей четкую локальную эпилептогенную активность при электрокортикографическом исследовании. Правомерность подобной методики у этих детей подтверждена вполне благоприятными отдаленными результатами.



 
« Физические методы лечения ишемической болезни и стабильной стенокардии напряжения   Фтизиатрия »