Начало >> Статьи >> Архивы >> Фокальная эпилепсия в детском возрасте

Отдаленные результаты хирургического лечения - Фокальная эпилепсия в детском возрасте

Оглавление
Фокальная эпилепсия в детском возрасте
Диагностика, методы хирургического лечения
Характеристика клинических наблюдений
Локализация эпилептогенного очага
Комплекс симптомов и результаты хирургического лечения
Эпилепсия, возникшая на почве внутриутробной патологии, родовой травмы
Фокальная эпилепсия воспалительной этиологии у детей
Фокальная эпилепсия у детей, обусловленная атипично протекающими опухолями головного мозга
Эпилепсия при аномалиях развития черепа, головного мозга
Электроэнцефалографический метод в определении локализации
Электрокортикография и электросубкортикография в определении локализации
Хирургическое лечение
Показания и противопоказания к хирургическому лечению
Общая характеристика оперированных больных
Обезболивание при оперативных вмешательствах
Методика и тактика хирургического лечения
О морфологических изменениях мозгового вещества
Послеоперационные исходы и осложнения
Отдаленные результаты хирургического лечения

Глава V
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ФОКАЛЬНОЙ ЭПИЛЕПСИИ У ДЕТЕЙ
Имеющиеся в литературе сведения, касающиеся оценки катамнестических данных больных, оперированных по поводу симптоматической эпилепсии травматического или воспалительного генеза, относятся главным образом к взрослому контингенту больных.
Значительным числом авторов отдаленные результаты у взрослых больных рассматриваются наилучшими при хирургическом лечении травматической эпилепсии в сравнении с эпилепсией воспалительного генеза (А. Л. Поленов, 1935; Η. Н. Бурденко, 1938; Walker, 1946; А. А. Арендт, 1950; А. Л. Поленов и А. Гойхман, 1954; А. А. Арендт, Н. Д. Лейбзон, 1961; В. А. Тумской, 1961; В. Л. Качаев, 1961; В. М. Угрюмов, Е. Г. Дубенский, C.        С. Калинер, В. Л. Качаев, Ю. В. Дубикайтис, 1964; В. М. Угрюмов с соавт., 1968).
Следует указать, что в 1950 г. А. А. Арендт провел 240 наблюдений над больными травматической эпилепсией. Используя оперативные вмешательства в виде удаления оболочечномозгового рубца в сочетании с менингоэнцефалолизом, он получил положительный лечебный результат в 56% случаев и отрицательный — в 44%. При необработанных черепно-мозговых ранениях, осложненных эпилептическим синдромом, автор положительный результат получил только в 15% случаев.
А. А. Арендтом и Н. Д. Лейбзоном (1961) приводятся несколько лучшие результаты хирургического лечения эпилепсии, прослеженные в длительные сроки — от 6 до 15 лет. Операции проводились путем иссечения оболочечномозгового рубца с менингоэнцефалолизом и пластическим закрытием дефекта черепа после проникающих черепно-мозговых ранений. Авторы оценивают положительные результаты при травматической эпилепсии в 73% случаев, из них на хорошие и отличные результаты приходится 40% случаев.
Наряду с данными, полученными при фокальной эпилепсии в результате применения указанной хирургической тактики, а именно при менингоэнцефалолизе, иссечении оболочечномозговых рубцов и пластическом закрытии дефекта твердой мозговой оболочки, о благоприятных ближайших послеоперационных результатах, прослеженных в период от 1 месяца до 1,5 лет, сообщили в 1963 г. С. Г. Зограбян и А. А. Шакарян.
Значительно лучшие отдаленные результаты при хирургическом лечении травматической эпилепсии у взрослых приводятся В. М. Угрюмовым, Е. Г. Лубенским, С. С. Калинер, В. Л. Качаевым (1964). Так, авторами положительный эффект операций отмечен в 87,8% случаев. Столь высокий процент положительных результатов достигнут при использовании щадящей методики субпиального отсасывания коры мозга в зоне эпилептогенного очага (В. М. Угрюмов). В меньшей степени успех отмечен при оперативных вмешательствах в виде иссечения оболочечномозгового рубца.
П. В. Эпштейн (1961) указывает на значительно худшие исходы оперативных вмешательств при воспалительных формах эпилепсии, являющейся следствием перенесенного воспалительного процесса в детском возрасте.
При правильном решении вопроса о выработке показаний к операции, при установлении локализации эпилептогенного очага в дооперационном периоде на основе комплексных методов обследования и уточнении его границ во время операции на основе электрофизиологических показателей могут быть достигнуты весьма обнадеживающие результаты оперативных вмешательств и у наиболее тяжелой категории больных с эпилепсией, возникшей на почве внутриутробной патологии, родовой и других видов закрытой черепно-мозговой травмы, а также в результате воспалительных процессов в головном мозге.
В связи с этим весьма показательны данные об отдаленных результатах хирургического удаления фокальных атрофических эпилептогенных повреждений коры (с катамнезом от 1 до 11 лет), опубликованные Пенфилдом и Эриксоном, которые рассматривают 115 больных, оперированных в Монреальском неврологическом институте за период с 1929 по 1939 г. Авторы относят результаты операций в 43% случаев в разряд успешных. При этом эти 43% больных либо вовсе не имели после операции припадков, либо имели один или два припадка перед полным прекращением их. Несколько позже Penfield и Steelman (1947) сообщали об отдаленных результатах у 59 больных с катамнезом от 1 до 7 лет с операционной смертностью в 1,2%.

При анализе отдаленных результатов 55,8% из них авторами отнесено к благоприятным (success group), при этом они указывают, что половина из этих больных не имела припадков вовсе, а другая половина имела два или три припадка перед полным их прекращением. Важно отметить, что у 17 из 59 больных эпилепсия была обусловлена родовой травмой и эпилептические припадки у них начались в раннем детстве.
В 1950 г. Penfield и Flanigin сообщили отдаленные результаты хирургического лечения височной формы эпилепсии, проведенного у 60 больных в виде темпоральной лобэктомии. Авторы указывают, что в 55% случаев результат был, несомненно, успешный. В последующие годы появились многочисленные работы, отражающие в основном благоприятные отдаленные результаты после оперативных вмешательств в виде темпоральной лобэктомии при наиболее частой височной эпилепсии (примерно около 50% больных).
Так, Bailey и F. Gibbs (1951) сообщают о результатах оперативного вмешательства, полученных у 25 больных при височной эпилепсии. Почти в половине случаев получен хороший терапевтический эффект (у 11 больных результат хороший, у 4 вполне благоприятный, но сроки катамнеза невелики).
Jasper, Petuisset и Flanigin (1951) сообщают об отдаленных результатах у 54 больных, оперированных по поводу височной эпилепсии, которым была произведена темпоральная лобэктомия, при катамнезе от 1 года до 10 лет. По данным авторов, удаление эпилептогенного очага дало улучшение или полное излечение в 75% случаев. Лишь в 25% случаев получен малоблагоприятный результат. В эту группу попали больные, у которых электроэнцефалография не показала постоянного одностороннего фокуса и выявляла, как правило, эпилептогенный фокус, перемещавшийся из одной стороны в другую или дававший билатеральные синхронизированные разряды.
Baldwin и Bailey (1958), сообщая об отдаленных результатах удаления одностороннего височного эпилептогенного очага у 71 больного, в клинической картине которых имелись резкие психомоторные припадки, не поддающиеся медикаментозной терапии, указывают на сравнительно большой процент (60%) полного прекращения эпилептических припадков и улучшения психических функций.
О положительных результатах хирургического лечения височной эпилепсии сообщают Zoltan, Obal и Fennyes (1957). Материал авторов был основан на анализе отдаленных результатов у 32 больных с височной эпилепсией, подвергшихся темпоральной лобэктомии. Сроки катамнеза были до 2'/г лет. Припадки полностью прекратились почти у половины больных (15 человек). У 11 больных припадки стали реже (всего 1—2 припадка), и у 6 больных изменений в состоянии не обнаружено.

В 1962 г. Rasmussen и Branch сообщили о данных длительного наблюдения (от 1 года до 25 лет) над 389 больными, которым была произведена темпоральная лобэктомия по поводу височной эпилепсии. При оценке отдаленных результатов 43% больных были отнесены к успешной группе. У них либо полностью прекратились припадки, либо перед полным их прекращением наблюдалось всего лишь 2—3 припадка. Наряду с этим у преобладающего большинства больных отмечено улучшение психических функций.
Falconer и Serafitinides (1963), оценивая положительные отдаленные результаты хирургического лечения височной эпилепсии путем удаления эпилептогенного очага — темпоральной лобэктомии, дают анализ комплексного обследования 100 больных в сроки от 2 до 10 лет после оперативного вмешательства. Авторы указывают, что в 53% случаев отмечено прекращение эпилептических припадков, в 30% наблюдается заметное улучшение в состоянии больных и в 17% имелось лишь незначительное улучшение или отсутствие изменений в сравнении с дооперационным периодом.
Исследования авторов показали, что устранение или урежение эпилептических припадков соответствовало улучшению психических функций у больного. Наряду с этим авторы указали на возможность возникновения симптомов ухудшения памяти на недавние события (recent memory) после односторонней темпоральной лобэктомии в случаях двусторонних эпилептогенных очагов при страдании обеих височных долей.
На аналогичные наблюдения указывали ранее Glees, Griffiths (1952), Scovill, Milner (1957). Эти данные имеют большое значение для выработки показаний и для отбора больных для оперативного вмешательства. Представляется нежелательным оперативное вмешательство у больных с двусторонним синдромом поражения височных долей, когда метод комплексного обследования и, в частности, углубленного электрофизиологического исследования не дает возможности выявления заинтересованности в патологическом процессе лишь одной стороны.
Приведенные основные литературные данные по оценке отдаленных результатов хирургического лечения фокальной эпилепсии травматической этиологии с убедительностью показывают на прогрессирующий рост процента весьма благоприятных исходов, связанный с использованием усовершенствованной нейрохирургической техники, дающей возможность воздействовать непосредственно на эпилептогенный очаг с параллельным осуществлением мероприятий, направленных на улучшение ликворо- и гемоциркуляции. Наряду с этим усовершенствование диагностики и оперативной техники дало возможность производить хирургические вмешательства с воздействием непосредственно на эпилептогенный очаг и при фокальной эпилепсии, обусловленной закрытым повреждением черепа и головного мозга, в частности, при наиболее часто встречающейся форме височной эпилепсии. При этом оказалось возможным добиться значительных достижений в лечении и этой наиболее тяжелой группы больных.
Анализ собственных наблюдений над больными, находившимися на лечении в ЛНХИ и подвергнутыми оперативному вмешательству по поводу фокальной эпилепсии, охватывает по отдаленным результатам 45 больных. Катамнестические сведения относятся к периоду времени от 3 до 10 лет с момента операции.
В эти наблюдения вошли преимущественно дети, перенесшие оперативное вмешательство по поводу височной эпилепсии (32 человека), в виде частичной темпоральной лобэктомии — у 15 детей в правом полушарии и у 17 — в левом. В значительно меньшем числе (6 человек) сведения получены относительно детей, которым по поводу фокальной эпилепсии произведено оперативное вмешательство в виде субпиального отсасывания коры. При этом сведения об отдаленных результатах получены у 3 детей после удаления эпилептогенного очага в одной из лобных долей (частичное удаление патологически измененной лобной доли мозга), у 2 больных, страдавших корково-подкорковой эпилепсией,— после проведения двухэтапных операций — удаления коркового эпилептогенного очага в сочетании с воздействием на подкорковые ганглии при помощи стереотактического метода.
На основании полученных данных дети распределены на 4 группы. В I группу отнесены дети с практическим выздоровлением, прекращением эпилептических припадков, нормализацией психических функций, с отсутствием признаков очагового поражения центральной нервной системы, с полной или значительной нормализацией биоэлектрической активности головного мозга и при сроках наблюдения не менее 3 лет.
Во II группу включены дети со значительным улучшением в общем состоянии при значительном урежении припадков, изменении их характера за счет устранения общих судорожных припадков с утратой сознания, при ликвидации тяжелых постприпадочных состояний и значительном улучшении психических функций, при отсутствии нарастания очаговых симптомов поражения центральной нервной системы и значительной нормализации биоэлектрической активности.
В III группу отнесены дети с незначительным улучшением, выражавшемся лишь в некотором урежении эпилептических припадков, сглаживании некоторых эпилептических черт характера, при отсутствии симптомов нарастания дисфункции головного мозга по неврологическим и электрофизиологическим показателям.
Наконец, в IV группу отнесены дети, в состоянии которых по частоте и характеру эпилептических припадков, а также по данным неврологического статуса и по электрофизиологическим показателям изменений не произошло.

Характеристика больных и распределение их по группам на основании отдаленных результатов оперативного вмешательства

Суммарные цифровые данные о больных, отнесенных в вышеперечисленные группы, характеризующие пол, сторону предпринятого оперативного вмешательства, возраст детей в период появления припадков и во время оперативного вмешательства, а также этиологию возникновения эпилепсии и характер предпринятого оперативного вмешательства, представлены в табл. 20.
Из таблицы видно, что наибольшее число детей было отнесено к I и II группам (34 человека), они имели симптомы практического выздоровления или значительного улучшения состояния. У 5 детей (III группа) имелись данные, указывающие лишь на некоторое улучшение в состоянии, что выражалось в урежении эпилептических припадков при отсутствии других симптомов прогрессирования заболевания.
Наряду с этим у 6 детей улучшения в состоянии больных не получено, они отнесены в IV группу.
Среди разбираемых больных, катамнестическими сведениями о которых мы располагали, было почти одинаковое количество мальчиков и девочек (23 мальчика и 22 девочки). Оперативные вмешательства у 23 человек были произведены справа и у 22 — слева.
Таблица также показывает, что лучшие результаты получены у детей, страдавших фокальной эпилепсией на почве родовой и постнатальной травмы, имевших четкий эпилептогенный очаг на фоне слабо или умеренно выраженных симптомов диффузного поражения головного мозга.

Вполне удовлетворительные отдаленные результаты получены и при эпилепсии воспалительного генеза, но они несколько хуже в сравнении с группой больных эпилепсией, обусловленной родовой и постнатальной травмой.
При оценке отдаленных результатов у детей в зависимости от характера оперативного вмешательства наилучшие результаты достигнуты в наблюдениях, когда производилось субпиальное отсасывание коры в зоне эпилептогенного очага и когда удалялся эпилептогенный очаг, расположенный в одной из височных долей. Последнее производилось преимущественно в виде частичного удаления патологически измененной височной доли с включением медиобазальных отделов ее (uncus и gyr. hippocampi).
На основании полученных сведений от 30 больных, оперированных по поводу височной эпилепсии, 15 детей были отнесены в группу с практическим выздоровлением. Наряду с этим 8 больных были отнесены во II группу со значительным улучшением, трое больных — в III группу с незначительным улучшением.
У 4 детей с весьма обширной эпилептогенной зоной, занимавшей несколько долей мозга, оперированных в далеко зашедшей стадии заболевания, когда в патологическую реакцию были вовлечены и отдаленные от эпилептогенного очага отделы мозга, в частности срединные структуры его, изменений в состоянии после оперативного вмешательства не произошло.
При характеристике больных I группы обращало на себя внимание то обстоятельство, что параллельно с прекращением эпилептических припадков у детей наступала полная или значительная нормализация психической сферы. Нормализация психической сферы, полное прекращение эпилептических припадков при отсутствии нарастания симптомов очагового поражения головного мозга дали возможность значительному числу больных (17) успешно обучаться в условиях массовой школы, а ряду больных с успехом ее окончить и поступить в техникумы (4 человека).
При повторном обследовании этих детей в стационарных условиях через 3—5 лет после произведенного оперативного вмешательства обращала на себя внимание нормализация биоэлектрической активности, что выражалось в исчезновении эпилептогенной и медленной активности и появлении альфа-ритма в наиболее пораженном полушарии мозга.
У нескольких детей были полностью устранены ранее определявшиеся симптомы, указывавшие на дисфункцию срединных структур мозга.
Примером благоприятного эффекта оперативного вмешательства по поводу височной эпилепсии у детей может быть следующее наблюдение:

Больная С., 14 лет, лечилась в ЛНХИ в 1962 г. В 4-летнем возрасте перенесла менингоэнцефалит. В 7-летнем возрасте появились эпилептические припадки, начинавшиеся с тошноты, чувства непреодолимого страха. В последующем на фоне выключенного сознания больная совершала беспорядочные движения руками, жевательные, чмокающие движения без клонико- тонических судорог в конечностях. Припадки участились, приобрели серийный характер до 6—7 раз в сутки, несмотря на длительную медикаментозную терапию. В последующем периоде к описанным припадкам присоединились общие большие судорожные припадки без предварительной ауры и двигательные автоматизмы. После припадков развивался длительный сон. В связи с частыми припадками и ухудшением памяти больная прекратила посещение школы в течение последних двух лет.
Объективно: память значительно снижена на прошлое и текущее. Эмоционально лабильна, легко возбудима, имеют место частые смены настроения (дисфория). Неврологически: сглаженность правой носогубной складки, небольшое уменьшение мышечной силы в дистальных отделах левой руки и левой ноги. Сухожильные и периостальные рефлексы живые, s>d. В пальцах левой стопы имеется гиперкинез, носящий характер быстрого сгибания V пальца при одновременном разгибании и разведении II и IV пальцев. Глазное дно без изменений.
На рентгенограммах черепа патологических изменений не имеется. На пневмоэнцефалограммах — умеренная внутренняя гидроцефалия с преобладанием в области нижнего рога правого желудочка по сравнению с левым. Субарахноидальные щели расширены справа. Базальные цистерны широкие.
На ЭЭГ регистрируется деформированный основной ритм с некоторым преобладанием в правом полушарии, в лобно-теменном отделе. Медленные волны низкой амплитуды регистрируются во всех отведениях. В височных отделах регистрируется синхронизированная медленная активность, большая по амплитуде в правом полушарии. При применении коразола выявляется картина эпилептиформной активности с преимущественной выраженностью ее в височной области правого полушария.
18/11 1962 г. в ЛНХИ произведена костнопластическая трепанация черепа в правой лобно-височной области с частичным удалением патологически измененной правой височной доли (эпилептогенного очага), с субпиальным отсасыванием коры из области uncus и gyr. hippocampi.
Оперативное вмешательство производилось под контролем электрокортикографии и электрокортикостимуляции. В конце мозговой части операции отмечались единичные эпилептогенные комплексы на ЭКоГ в области островка Рейля, однако в связи с обильной васкуляризацией этой зоны субпиальное отсасывание коры не произведено.
Послеоперационное течение гладкое. Общее состояние девочки хорошее.
На протяжении всего послеоперационного периода припадков не было. Исчезли неприятные состояния в виде вегетативных и двигательных эквивалентов, которые имели место до операции наряду с большими судорожными припадками общего типа. Поведение больной стало адекватным, улучшилась память, больная стала уравновешена, спокойна. В неврологическом статусе легкая сглаженность левой носогубной складки и чуть заметное оживление сухожильных и периостальных рефлексов слева.
Выписана на амбулаторное лечение.
При повторном обследовании больной в ЛНХИ через 5 лет установлено, что девочка окончила успешно 8 классов массовой школы и поступила в музыкальное училище. Припадков после операции не было. Интеллектуальное развитие соответствует возрасту. Память нормализовалась. Уравновешена, уживчива в коллективе и дома. В неврологическом статусе признаков очагового поражения ц. н. с. не выявлено, за исключением чуть заметного повышения сухожильных и периостальных рефлексов слева. На ЭЭГ — значительная нормализация биоэлектрической активности, с полным отсутствием эпилептогенной активности. Межполушарной асимметрии не выявляется.

Таким образом, приведенное наблюдение демонстрирует весьма благоприятный отдаленный результат у девочки, страдавшей височной эпилепсией на почве перенесенного менингоэнцефалита. Удаление эпилептогенного очага создало основу для нормализации функционального состояния головного мозга, в результате чего полностью прекратились эпилептические припадки, ликвидировались признаки очагового поражения центральной нервной системы и нормализовались психические функции.
На весьма благоприятный отдаленный результат при воспалительном генезе заболевания можно рассчитывать в тех случаях, когда при комплексном обследовании удается выявить четкий эпилептогенный очаг при сравнительно удовлетворительной функциональной сохранности остальных отделов мозга, что в последующем при удалении эпилептогенного очага служит основой для хороших компенсаторных реакций. Примером может быть следующее наблюдение.
Девочка А., 7 лет, лечилась в ЛНХИ в 1959 г. В 2-летнем возрасте больная перенесла туберкулезный менингоэнцефалит. Через 6 месяцев после заболевания развились эпилептические припадки, начинавшиеся с чувства страха и оформленных зрительных галлюцинаций. После этого больная теряла сознание, однако в момент утраты сознания голова повертывалась влево, развивались клонико-тонические судороги в конечностях с преобладанием слева. Через 3 года эпилептические припадки участились до нескольких раз в неделю, несмотря на длительную медикаментозную терапию.
Неврологически:   интеллектуальное и физическое развитие соответствует возрасту. Имелась повышенная раздражительность, эмоциональная лабильность, мышление было вязкое, детализированное. Сглажена левая носогубная складка, легкое повышение сухожильных и периостальных рефлексов слева. Данные многократного электроэнцефалографического исследования с использованием функциональных проб позволили локализовать эпилептогенный очаг в правой височной доле мозга.
На ПЭГ — арезорбтивная нерезко выраженная гидроцефалия на почве облитерирующего арахноидита.
3/XI 1959 г. произведена операция — удаление под контролем электрофизиологических показателей патологически измененной атрофичной правой височной доли мозга (эпилептогенного очага) на участке 5,2 см по ходу сильвиевой борозды с включением медиобазальных отделов ее (uncus и gyr. hippocampi). Послеоперационное течение гладкое.
Прошло 10 лет после операции. Припадков не было. Больная стала уравновешена. Интеллектуальное и физическое развитие соответствует возрасту. Окончила 8 классов массовой школы на отлично. Поступила и окончила медицинский техникум. Работает медсестрой. При повторном обследовании в нейрохирургическом институте признаков очагового поражения центральной нервной системы не выявлено. Электрофизиологическое обследование показало значительную нормализацию биоэлектрической активности с полным исчезновением эпилептогенных комплексов и других патологических ритмов.

Приведенное наблюдение характеризовалось наличием четкого эпилептогенного очага в правой височной доле мозга с вовлечением в патологическую реакцию медиобазальных структур ее на фоне сравнительно сохранных функций других отделов мозга, на что указывало отсутствие четких признаков очагового поражения центральной нервной системы, отсутствие выраженных психических расстройств, несмотря на сравнительно раннее появление эпилептических припадков. Устранение эпилептогенного очага оказало нормализующее воздействие на функцию всего головного мозга, что проявилось в полном прекращении эпилептических припадков, в полной нормализации психических функций, а также биоэлектрической активности головного мозга.
При анализе полученных катамнестических данных создается впечатление, что результат оперативного лечения, в частности удаления эпилептогенного очага в одной из височных долей, был наиболее благоприятным в группе детей, страдавших фокальной эпилепсией на почве родовой травмы. При этом степень выраженности компенсаторных реакций, способствующих нормализации различных функциональных систем головного мозга, была большей в группе детей, у которых в клинической картине выраженному эпилептогенному синдрому не сопутствовали грубые симптомы диффузного поражения головного мозга.
Следует отметить, что у некоторых детей удаление эпилептогенного очага — патологически измененной височной доли — привело наряду с устранением эпилептических припадков и нормализацией психических функций к полному или значительному восстановлению мышечной силы в паретических конечностях.
Этими наблюдениями нам удалось подтвердить данные В. Пенфилда, описанные в работе «Парадоксальное улучшение гемиплегии, следующей за кортикальной эксцизией» (1950). В этой работе автор отмечает значительное восстановление мышечной силы в паретических конечностях после сравнительно обширного удаления эпилептогенного коркового очага у больных, страдавших эпилепсией с раннего детства, у одного из которых эпилепсия развилась на почве родовой травмы, а у другого — в связи с воспалительным процессом.
С нашей точки зрения, устранение патологического дезорганизующего влияния эпилептогенного очага создает основу для нормализации функционального состояния головного мозга, что выражается и в усилении компенсаторных процессов в головном мозге.
Следует полагать, что степень восстановления функций головного мозга была большей у тех детей, у которых степень выраженности симптомов органического поражения головного мозга была меньшей. Однако и у детей с наличием ограниченного эпилептогенного очага в сочетании с выраженными симптомами органического поражения головного мозга наблюдалось (у 6 детей) благоприятное воздействие оперативного вмешательства, проявившееся в прекращении или урежении припадков и улучшении психических функций. Вместе с тем было очевидно, что степень выраженности компенсаторных реакций головного мозга была при этом меньшей, чем у детей, у которых симптомы органического повреждения головного мозга в целом были меньшими.
Следует отметить, что у ряда детей, страдавших височной эпилепсией травматической или воспалительной этиологии, с локализацией эпилептогенного очага в височной доле доминантного полушария, удаление эпилептогенного очага произведено лишь частичное с оставлением участков эпилептогенной активности в зоне Вернике. Несмотря на это, катамнестические сведения, полученные в результате повторного обследования в стационарных условиях, дали возможность отнести этих больных в группу с практическим выздоровлением. Полное прекращение эпилептических припадков и нормализация психических функций позволили некоторым из них успешно окончить неполную среднюю школу и даже техникум и работать в дальнейшем по специальности.
Иногда удаление наиболее активного участка эпилептогенного очага служит основой для нормализации функционального состояния головного мозга, что обусловливает полное восстановление трудоспособности. При этом следует отметить, что развитию компенсаторных реакций в головном мозге в послеоперационном периоде способствует сравнительно малая степень вовлечения в патологический процесс как прилежащих, так и более отдаленных от эпилептогенного очага структур мозга.
Хирургический метод лечения, направленный на удаление эпилептогенного очага, может оказать лечебный эффект и у детей в далеко зашедшей стадии заболевания, когда в процессе болезни в патологическую реакцию включены и срединные структуры мозга.
Таким образом, в 1 группу наблюдений нами были включены дети (19 человек), у которых оперативное вмешательство привело к практическому выздоровлению, а именно: к полному устранению эпилептических припадков, нормализации психических функций при отсутствии прогрессирования симптомов выпадения центральной нервной системы, а у некоторых детей — к уменьшению степени выраженности их при полной или значительной нормализации электроэнцефалографических показателей. Практически в эту группу вошло большинство детей, у которых эпилептогенный очаг сочетался с нерезко выраженными симптомами диффузного поражения головного мозга. Благоприятный результат получен у большинства больных с последствиями родовой травмы и с воспалительной этиологией процесса, у которых эпилептогенный очаг был удален полностью согласно электрофизиологическим показателям. Вместе с тем имелись дети, у которых эпилептогенный очаг не мог быть удален полностью в связи с распространением эпилептогенной зоны на весьма важные функциональные отделы мозга, однако и в большинстве этих случаев при удалении наиболее активных участков эпилептогенного очага достигнут также весьма благоприятный результат за счет нормализации функционального состояния головного мозга, обеспечивающего хорошие компенсаторные реакции.
Во II группу детей, у которых в результате оперативного вмешательства достигнуто существенное улучшение в состоянии, заключавшееся в значительном урежении эпилептических припадков до нескольких раз в год, улучшении психических функций при отсутствии нарастания признаков очагового поражения центральной нервной системы и при тенденции к нормализации биоэлектрической активности головного мозга, отнесено 15 человек детей, страдавших в основном (11 больных) эпилепсией на почве перенесенного менингоэнцефалита, обусловившего тяжелый эпилептический синдром. У всех этих больных обращало на себя внимание начало заболевания с ранних лет жизни и неблагоприятное прогредиентное течение его, несмотря на систематическую медикаментозную терапию.
Все эти дети неоднократно лечились в психоневрологических стационарах без видимого улучшения. Большинство из них поступило в явно далеко зашедшей стадии заболевания, когда установить локализацию эпилептогенного очага было весьма трудно из-за наличия в выраженной степени симптомов диффузного поражения головного мозга с вовлечением в патологическую реакцию и срединных структур мозга. К этой же группе отнесены двое детей, оперированных по поводу височной эпилепсии на почве родовой травмы, у которых в клинической картине определялся синдром двустороннего поражения обеих височных долей. Однако комплексное обследование позволило в этих случаях определить наиболее пораженную височную долю, при этом вовлечение в патологическую реакцию второго полушария расценивалось вторичным.
У всех детей второй группы, наряду с урежением эпилептических припадков после операции, отмечена значительная нормализация психических функций, выражавшаяся в исчезновении у них резко выраженной эмоциональной лабильности, вспышек агрессивности, дисфорий, у больных улучшилась память и упорядочилось поведение. Значительная нормализация психических функций позволила преобладающему большинству детей из этой группы (12 человек из 15) продолжать учебу в условиях массовой школы, а некоторым из них окончить среднюю школу и техникумы.
Значительный лечебный эффект при хирургическом удалении эпилептогенного очага может быть достигнут и у детей с эпилепсией в очень запущенной стадии заболевания, когда из-за наличия выраженных симптомов диффузного поражения головного мозга с глубоко зашедшими психическими изменениями выявить эпилептогенный очаг бывает крайне трудным.
Однако, если эпилептогенный очаг выявляется в доступной для хирургического вмешательства зоне, то и в подобных случаях оперативный метод лечения следует считать целесообразным. В этих случаях можно рассчитывать на частичную обратимость патологического процесса, что может служить основой для некоторого улучшения психических функций при значительном урежении, а иногда и полном прекращении эпилептических припадков.
В подобных случаях удаление эпилептогенного очага, вызвавшего дезорганизацию деятельности всего головного мозга, способствует в дальнейшем нормализации функциональных взаимоотношений между корой головного мозга и подкорковыми образованиями, а также стволовыми отделами головного мозга, что обусловливает не только устранение или значительное урежение припадков, но и некоторую обратимость психических расстройств и нормализацию состояния при глубоко зашедшем патологическом процессе.
К III группе наблюдений нами отнесено 5 человек, у которых в клинической картине имелись лишь симптомы незначительного улучшения в общем состоянии. Они выражались лишь в некотором урежении эпилептических припадков при исчезновении клинических симптомов, указывающих на прогрессирующее течение заболевания. У больных прекратилось нарастание признаков очагового поражения головного мозга, в умеренной степени улучшились психические функции. Последнее выражалось главным образом в некотором улучшении памяти и уменьшении степени выраженности эмоциональной лабильности.
К IV группе отнесены наблюдения над 6 детьми, у большинства из которых (5 из 6) фокальная эпилепсия была обусловлена перенесенным менингоэнцефалитом в ранние годы жизни ребенка. У всех этих детей имелся тяжелый судорожный синдром, развившийся в ранние годы жизни и протекавший на фоне симптомов диффузного поражения головного мозга с преимущественным поражением обширных отделов одного из полушарий. Лишь у одного ребенка заболевание было вызвано последствиями родовой травмы, обусловившей глиоз одного из полушарий головного мозга.

Клиническая картина у всех этих детей характеризовалась быстрым прогредиентным течением заболевания с ранним появлением полиморфных эпилептических припадков, с серийным характером их и развитием тяжелых эпилептических статусов, с присоединением психических расстройств различной степени выраженности. Пневмографические исследования указывали на симптомы диффузного поражения головного мозга, характеризующиеся наличием значительно выраженной гидроцефалии.
слипчивого или кистозного диффузного арахноидита как конвекситальной, так и базальной поверхности головного мозга.
Наравне с этим имелись симптомы, указывающие на преобладание атрофического процесса в одном из полушарий головного мозга, преимущественно в одной из височных долей (у 5 детей из 6). При электроэнцефалографическом исследовании изменения биоэлектрической активности были диффузными и проявлялись в наличии медленных патологических волн, регистрирующихся в обоих полушариях в ритме тета и дельта с несколько большей их выраженностью в зоне наибольших органических изменений в головном мозге. Периодически возникали синхронные вспышки медленной активности, свидетельствовавшие о функциональном вовлечении в патологический процесс стволовых структур мозга. Электроэнцефалографическое исследование во всех этих случаях не показывало постоянного одностороннего фокуса и выявляло чаще всего эпилептогенный очаг, перемещавшийся из одной стороны в другую или дававший билатеральные синхронизированные разряды.
Использование функциональных проб (коразоловая проба, триггерная стимуляция и др.) позволяло выявить во всех случаях на фоне выраженных диффузных изменений некоторое преобладание локальной эпилептогенной активности, что в комплексе с другими данными служило основанием для использования нейрохирургического метода лечения.
О весьма благоприятных отдаленных результатах при хирургическом лечении очаговой эпилепсии воспалительного и травматического генеза, включая и эпилепсию, обусловленную закрытой черепно-мозговой травмой — родовой или постнатальной, свидетельствуют и многочисленные литературные данные, которые рассматривались выше и которые относятся в основном к взрослому контингенту больных. Так, при наиболее часто встречающейся височной эпилепсии большинство авторов, основываясь на отдаленных результатах оперативного вмешательства, указывает на улучшение состояния или полное излечение в 75% случаев. Лишь в 25% случаев получен малоблагоприятный результат.
Анализ отдаленных результатов среди наших 45 детей с катамнезом от 3 до 13 лет с момента операции позволил наибольшее число из этих случаев (34) отнести к I и II группе, а именно к группам больных, имеющих симптомы практического выздоровления или значительного улучшения в состоянии, у которых наряду с прекращением или резким урежением эпилептических припадков наступала нормализация или значительное улучшение психических функций, что дало возможность большинству из них успешно обучаться в массовых школах и техникумах.

Лучшие результаты получены у детей, страдавших фокальной эпилепсией на почве родовой, постнатальной травмы и, в несколько меньшем числе, при воспалительном генезе заболевания, когда имелся четкий эпилептогенный очаг на фоне слабо или умеренно выраженных симптомов диффузного поражения головного мозга. Наилучшие результаты получены в наблюдениях, когда произведено субпиальное отсасывание коры в зоне эпилептогенного очага или при височной эпилепсии, частичное удаление патологически измененной височной доли мозга с включением медиобазальных отделов ее. Удаление эпилептогенного очага, оказывающего дезорганизующее влияние на интегративную деятельность головного мозга, создавало условия для нормализации взаимосвязей между корой, подкорковыми образованиями и стволовыми отделами головного мозга, что давало основу для нормализации функционального состояния всего головного мозга в целом.
У 5 детей (III группа), имевших до операции тяжелый судорожный синдром, развившийся в ранние годы жизни, с симптомами диффузного поражения головного мозга и преимущественным поражением одного из полушарий, в отдаленном периоде после операции отмечены симптомы лишь незначительного улучшения в состоянии.
У 6 больных с весьма обширной эпилептогенной зоной, занимавшей несколько долей мозга, оперированных в далеко зашедшей стадии заболевания, когда в патологическую реакцию были включены и отдаленные от эпилептогенного очага отделы мозга, в частности срединные структуры его, изменений в состоянии после оперативного вмешательства не произошло. В этих наблюдениях электроэнцефалографическое исследование до оперативного вмешательства не показывало постоянного одностороннего фокуса и выявляло чаще всего эпилептогенный очаг, перемещавшийся из одной стороны в другую или дававший билатеральные синхронизированные разряды.
Таким образом, отдаленные результаты хирургического лечения детей при очаговой эпилепсии, возникшей в результате родовой и постнатальной травмы, или закрытой травмы черепа и головного мозга, полученной в более поздний период жизни, а также в связи с перенесенным воспалительным процессом в головном мозге, говорят о весьма благоприятном лечебном эффекте в большем числе наблюдений, что дает основание рекомендовать использование этого метода лечения для наиболее тяжелой группы детей, когда медикаментозный вид лечения не эффективен.



 
« Физические методы лечения ишемической болезни и стабильной стенокардии напряжения   Фтизиатрия »