Начало >> Статьи >> Архивы >> Фокальная эпилепсия в детском возрасте

Диагностика, методы хирургического лечения - Фокальная эпилепсия в детском возрасте

Оглавление
Фокальная эпилепсия в детском возрасте
Диагностика, методы хирургического лечения
Характеристика клинических наблюдений
Локализация эпилептогенного очага
Комплекс симптомов и результаты хирургического лечения
Эпилепсия, возникшая на почве внутриутробной патологии, родовой травмы
Фокальная эпилепсия воспалительной этиологии у детей
Фокальная эпилепсия у детей, обусловленная атипично протекающими опухолями головного мозга
Эпилепсия при аномалиях развития черепа, головного мозга
Электроэнцефалографический метод в определении локализации
Электрокортикография и электросубкортикография в определении локализации
Хирургическое лечение
Показания и противопоказания к хирургическому лечению
Общая характеристика оперированных больных
Обезболивание при оперативных вмешательствах
Методика и тактика хирургического лечения
О морфологических изменениях мозгового вещества
Послеоперационные исходы и осложнения
Отдаленные результаты хирургического лечения

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЭПИЛЕПСИИ
ДИАГНОСТИКА, МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ФОКАЛЬНОЙ ЭПИЛЕПСИИ У ДЕТЕЙ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Параллельно с развитием учения об этиологии, патогенезе, клинической симптоматологии различных форм эпилепсии и, в частности, травматической эпилепсии совершенствуются знания о локализации мозговых функций при эпилепсии (А. Л. Поленов, 1935; И. П. Павлов, 1936; П. К. Анохин, 1938; М. Б. Цукер и Л. Г. Фидельгольц, 1937; Е. К. Сепп, 1938; А. М. Гринштейн, 1937; Η. Н. Бурденко, 1938; Л. Л. Рохлин, 1947; B. Е. Майорчик и В. С. Русинов, 1951; С. А. Саркисов, 1953; C. Н. Давиденков, 1957; Η. П. Бехтерева, 1958, и др.).
Развитие методов неврологической диагностики и введение в диагностический арсенал методов пневмографического и ангиографического исследования (Pendergrass, 1930; Davidoff, Masson, 1933; Η. Η. Бурденко, 1938; Μ. Ю. Раппопорт, 1938; Ε. Μ. Гольцман, 1938; McRie, 1957; Μ. Д. Гальперин, 1963; Η. А. Зайчикова, 1963; О. З. Минасян и С. А. Домазов, 1963; М. Б. Копылов, 1969) позволило на основании обнаруживаемых анатомо-морфологических изменений в головном мозге более точно локализовать зону повреждения, являющуюся источником эпилептогенных разрядов.
Так, Η. Н. Бурденко в 1938 г. подробно описывает хирургическое лечение при эпилепсии, останавливаясь на вмешательствах не только при травматической, но и при симптоматической эпилепсии другой этиологии, чаще поствоспалительной. Автор указывает, что при наличии тех или иных морфологических изменений производится радикальное удаление рубцов, новообразований, кист, полностью или частично, если по анатомическим условиям полное удаление является невыполнимым. При отсутствии видимых кортикальных и субкортикальных очагов ставится вопрос об удалении первичного судорожного центра (эпилептогенной зоны) по Горслею или о пересечении коммуникационных путей по предложению Тренделенбурга.

Η. Н. Бурденко расширяет показания для оперативного вмешательства и при симптоматической эпилепсии у детей, справедливо говоря: «Большая ошибка допускается невропатологами и хирургами при эпилепсии у детей, страдающих спастическим параличом или парезами в результате травмы во время родов. Не слишком ли долго затягивается лечение и не наступают ли вследствие этого непоправимые общие изменения коры, хотя впоследствии и удалось бы удалить патологически измененный участок, например, кисту или ограниченную рубцовую массу?»
Развитие электрофизиологических методов исследования, характеризующих биоэлектрическую активность мозга при различных видах эпилепсии, способствовало уточнению локализации эпилептогенного очага и суждению об исходном пункте эпилептогенного разряда при очаговой форме эпилепсии, обусловленной различными этиологическими факторами, и дифференциальной диагностике от эпилепсии, вызванной диффузным поражением головного мозга (Gibbs, Davis, Lennox, 1935; В. К. Скобликова, 1935; С. Пенцик, 1936; F. Gibbs, Е. Gibbs и Lennox, 1938; Jasper, 1941; Jasper, Kershman, 1941, а в последующие годы Η. Н. Бурденко, Π. Κ. Анохин, В. Е. Майорчик, 1945; В. Е. Майорчик и В. С. Русинов, 1951; Д. А. Марков и Т. М. Гельман, 1954; Gastaut, 1954; С. А. Чугунов, 1956; Η. П. Бехтерева, И. В. Введенская, Ю. В. Дубикайтис, 1958; Ю. В. Дубикайтис, 1968, и др.).
Большинство авторов указало на особенную ценность электроэнцефалографического метода при эпилепсии, позволяющего констатировать электроэнцефалографические аномалии в 95% случаев эпилепсии (Penfield, Jasper, 1954). Η. П. Бехтерева (1960) подчеркивает, что исследование биоэлектрической активности головного мозга дает возможность достижения высокой степени точности диагностики опухолей головного мозга и особенно при условии рационального использования функциональных проб.
В 1945 г. Η. Н. Бурденко, П. К. Анохин и В. Е. Майорчик ввели понятие о «реципрокной форме» электроактивности коры головного мозга при эпилепсии, которая выражается в том, что электроактивность одного полушария понижается, в то время как другое находится при состоянии судорожного припадка.
Тщательное изучение современными специалистами многообразной клинической симптоматики эпилепсии и прежде всего структуры эпилептических припадков, динамики развития заболевания, анатомо-морфологических изменений, выявляемых при пневмоэнцефалографии, и данных электроэнцефалографии способствовало увеличению доли тех случаев эпилепсии, при которых можно было установить в мозгу наличие локальных изменений, так называемых эпилептогенных очагов. В результате сформировалась новая классификация с делением всех форм эпилепсии на две группы, причем нередко стали ставить знак равенства между эпилепсией фокальной и симптоматической, а также между эпилепсией «нефокальной» и прежней эпилепсией «идиопатической», «эссенциальной» (С. Н. Давиденков, 1957).

В 1936 г. Scarff предложил своеобразный метод хирургического вмешательства при фокальном судорожном синдроме у детей, встречающемся чаще в первую декаду жизни ребенка и обусловленном аномальным развитием пахионовых грануляций в сагиттальной области.
Этот вид операции заключался в устранении сращений с мозговой корой в зоне аномально развитых пахионовых грануляций, что, по мнению автора, приводит к уменьшению очаговых судорожных припадков.
Bridge (1949) при оценке клинической симптоматологии эпилепсии обращает внимание на полиморфизм эпилептических припадков у детей. Из обследованных 742 детей с эпилепсией у 517 имелись признаки мозгового повреждения. Но только у 250 больных обнаружены симптомы фокальных мозговых поражений по данным комплексного обследования.
Выявление строго ограниченного эпилептогенного очага при использовании электроэнцефалографического и пневмографического методов исследования он считает показанием к использованию оперативного метода лечения с расширением использования этого метода в группе детей, имеющих выраженные психические расстройства в связи с основным заболеванием.
В 1941 г. в монографии Пенфилда и Эриксона, посвященной эпилепсии и мозговой локализации, придается большое значение вопросам классификации эпилепсии по клинико-анатомическим признакам, а также по локализации мозговых функций. Авторы разделили фокальные припадки на 4 группы: 1) джексоновские, 2) жевательные, 3) просто адверзивные, 4) тонические постуральные. Авторы уделяют значительное внимание и детской патологии, в частности повреждениям головного мозга в результате родовой травмы или в ранний период жизни. Они приходят к заключению, что при большинстве поражений зона возникновения эпилептогенного разряда была или в области серого вещества, явно измененного патологически, или в области серого вещества по виду нормального, но находившегося под аномальным влиянием близлежащего поражения.
В последние годы внимание исследователей привлекалось к височной форме очаговой эпилепсии, в особенности благодаря электроэнцефалографическим исследованиям, которые показали, что эта форма является одной из главных разновидностей очаговой эпилепсии. По Г. Джасперу (1950), на эту форму приходится 50% всего количества случаев очаговой корковой эпилепсии и 20% всех случаев заболевания эпилепсией вообще. По А. Крейндлеру, височная эпилепсия наблюдается примерно в 30% всех случаев очаговой эпилепсии.
Guillaume, F. Mazars и G. Mazars (1950) подчеркнули частую локализацию эпилептогенного очага в височной доле больше чем в 1/3 случаев.

В 1947 и 1948 гг. Fuster и Gibbs описали синдром психомоторной эпилепсии, локализовав зону поражений в одной из височных долей.
В литературе имеется значительное число работ с анализом данных по ближайшим и отдаленным результатам хирургического лечения очаговой эпилепсии различного генеза, относящихся преимущественно к взрослому контингенту больных.
Penfield и Steelman в 1947 г. сообщили результаты хирургического удаления эпилептогенного фокуса у 200 больных, страдающих фокальной эпилепсией различной этиологии. За операцией последовало прекращение припадков в 76% из этих случаев.
В 1949 г. Walker в монографии «Посттравматическая эпилепсия» обсуждает данные, относящиеся к 238 больным, у 40 из которых было произведено удаление эпилептогенного очага. Через год после операции 33% больных не имели эпилептических припадков и примерно 20% больных имели значительное уменьшение припадков до 1 раза в год.
В 1951 г. Bailey и Gibbs сообщили клинические данные о синдроме височной эпилепсии, хирургическом лечении с ближайшими и отдаленными результатами. Из изученных 1250 больных эпилепсией в 95% случаев больные имели передний височный фокус эпилептогенной активности на электроэнцефалограммах, из них 95% имели психомоторный тип припадков. Оперативное вмешательство было предпринято у 25 больных, из них был один ребенок до 15 лет. Электрокортикографические записи (больные оперированы под тиопенталовым наркозом) с поверхности и глубины обнаженного мозга дали основание авторам сделать вывод, что психомоторный тип припадков исходит из височной доли и может быть устранен темпоральной лобэктомией. Авторы отмечали наступление быстрого терапевтического эффекта после операции, при этом рекомендовали более радикальное удаление височной доли. Приведенные отдаленные результаты в 11 случаях рассматриваются как хорошие, в 4 случаях — как ближайшие благоприятные результаты, и в 9 случаях отмечено незначительное улучшение.
Примерно аналогичная работа в 1950 г. публикуется Penfield и Flanigin. Она отражает особенности клинической, электрофизиологической диагностики и хирургического лечения височной эпилепсии.
В 1950 г. А. А. Арендт на основании длительных исследований, посвященных диагностике и лечению травматической эпилепсии, проводит анализ отдаленных результатов оперативных вмешательств при эпилептическом синдроме травматической болезни головного мозга. Приводится анализ результатов хирургического лечения у 240 больных. В огромном большинстве случаев произведено удаление оболочечномозгового рубца и параллельно с этим возможно широкий менингоэнцефалолиз, обеспечивающий свободное общение ликворных пространств.
Хороший результат автором получен в 35% случаев, удовлетворительный— в 21%, без перемен — 36,5%. ухудшение — в 6% случаев, смертельные исходы — в 1,5% случаев.
Таким образом, положительный результат получен у 56% больных. Автор справедливо указывает, что развитие судорожного припадка исходит не из самого рубца, а из области мозга, смежной с ним, на что ранее указывали В. Пенфилд, М. Ю. Раппопорт, Ю. В. Коновалов, А. Я. Подгорная. Автор подчеркивает, что оперативное вмешательство должно по возможности устранить все патологические факторы, создающие ненормальные условия для циркуляции ликвора и препятствующие нормальному клеточному метаболизму в центральной нервной системе.
В. А. Тумской (1953), освещая вопросы очаговой симптоматологии при травматической эпилепсии, отмечает, что «общие» и «очаговые» явления у подавляющего большинства больных неразрывно слиты в клиническом выражении эпилептического синдрома. Автор справедливо подчеркивает значение нейродинамических расстройств у описанной им категории больных.
В 1953 г. Schlesinger, описывая эпилепсию у детей, отмечает, что наиболее частой причиной эпилепсии является родовая травма. Припадки чаще появляются в постнатальном периоде, они обусловливаются отеком мозга или кровоизлиянием. Возникшая сосудистая окклюзия, чаще артериальная, служит причиной дегенерации и атрофии большой зоны мозга, в результате чего у новорожденного могут появиться эпилептические припадки, гемипарез с последующей умственной отсталостью. Автор приводит группу больных, у которых развилась гемиатрофия головного мозга с последующей гемиплегией, психическими расстройствами и частыми эпилептическими припадками, прогрессирующими в частоте, несмотря на систематическую лекарственную терапию. В таких случаях автор предлагает производить гемисферэктомию. При этом он указывает, что предпринятая им гемисферэктомия у одного из подобных больных дала положительный результат. С нашей точки зрения, рекомендация автора о применении гемисферэктомии у больных с гемиатрофией головного мозга должна производиться с большой осторожностью, учитывая динамическую локализацию функций и большие компенсаторные возможности головного мозга у детей.
В этом же 1953 году Earle, Baldwin и Penfield обратили внимание на значение родовой травмы в происхождении височной эпилепсии у детей. Авторы подвергли анализу 157 наблюдений с височной эпилепсией, при этом у 100 больных (63%) патологические изменения, обнаруженные во время операции, связывались со сдавлением или аноксией в течение рождения или в постнатальном периоде. Характерной находкой являлось образование склеротической зоны в нижневнутреннем отделе височной доли, что авторы назвали «инцизурным склерозом». В 57 случаях обнаружены признаки постнатальной травмы, интракраниальных инфекций или опухоли в височной доле.
Авторы обращают внимание, что височные припадки могут начинаться в детстве и продолжаться во взрослом состоянии. Несколько реже появление эпилептических припадков совпадает со 2-й или 3-й декадой жизни.
В 1954 г. Penfield и Jasper опубликовали монографию под названием «Эпилепсия и функциональная анатомия головного мозга». В работе освещаются многочисленные вопросы, относящиеся к столь сложной проблеме, какой является эпилепсия. Penfield рассматривает локализацию патологического процесса как решающий фактор в оформлении эпилептического припадка и классифицирует эпилепсию на клинико-анатомической основе. Авторами широко излагаются данные о классификации различных форм эпилепсии, о локализации мозговых функций, о значении клинических наблюдений в объяснении механизма эпилептических припадков и в локальной диагностике эпилептогенного очага. Они отмечают также характер электроэнцефалографических изменений при различных припадках и локальную значимость их. Наряду с этим широко освещены вопросы хирургической тактики и значение электрокортикографии в определении границ очага.
Следует указать на ошибочные взгляды Пенфилда и Джаспера, которые считали центрэнцефалическую систему ствола высшим уровнем функциональной организации и «центром сознания». По мнению авторов, эпилептические разряды, исходящие из центрэнцефалической системы, клинически протекают по типу больших судорожных, малых и психомоторных припадков, что сопровождается соответствующими электроэнцефалографическими изменениями. Авторы утверждают, что в этом отделе головного мозга расположены системы, непосредственно связанные с функцией сознания, а именно в области диэнцефалон, мезэнцефалон и, вероятно, ромбэнцефалон.
Доказательство этой точки зрения они основывают на том, что припадок малой эпилепсии, отображающийся электроэнцефалографически тремя волнами в секунду, экспериментально получается при раздражении таламической ретикулярной системы. Отсюда они заключают, что и сознание, потеря которого характерна для малых припадков, тоже должно быть локализовано в подкорковых структурах.
Положения Пенфилда и Джаспера о локализации сознания в стволовом отделе мозга несовместимы с физиологическим учением И. П. Павлова. Они были подвергнуты критике многочисленными советскими учеными (С. А. Саркисов, 1953;

Н. И. Гращенков, 1955; Ф. В. Басин, 1956; Г. И. Васильев, 1956; Л. Г. Макарова, 1956; А. Д. Зурабашвили, 1957; Π. М. Сараджишвили, 1958).
К тому же в настоящее время и сами авторы отходят от своих ошибочных концепций.
Значительный интерес в этой монографии представляет раздел, относящийся к последствиям родовой травмы, т. е. фокальной эпилепсии, обусловленной ишемическими изменениями височной доли. Авторы указывают на возможность развития окклюзии большой мозговой артерии, ведущей к ишемическому некрозу, дивертикулообразному расширению желудочков мозга, а также образованию «инцизурного склероза» за счет резкой ишемии и сдавления крючка гиппокамповой извилины и gyr. hippocampi, повреждающихся в момент прохождения головки по родовым путям. Большое внимание уделяется также диагностике и лечению фокальной эпилепсии у детей, развившейся в результате воспалительных процессов в головном мозге.
Д. А. Марков и Т. М. Гельман в монографии «Эпилепсии и их лечение», опубликованной в 1954 г., проводят углубленный анализ клинической симптоматологии эпилепсии в сопоставлении с электроэнцефалографическими показателями, уделяя при этом значительное внимание роли компенсаторных механизмов головного мозга. Наряду с многочисленными лекарственными методами лечения эпилепсии, авторы считают для джексоновской эпилепсии с ограниченными очаговыми процессами показанным хирургический метод лечения.
В 1954 г. Ingraham и Matson в монографии «Нейрохирургия новорожденных и детей» в разделе по хирургическому лечению эпилепсии у детей обращают внимание на обширность (в сравнении со взрослыми) зоны повреждения головного мозга при фокальной эпилепсии у детей, возникшей в результате родовой травмы или инфекционных мозговых заболеваний. В связи с этим в некоторых случаях они считают целесообразным использование обширных резекций патологически измененных участков мозга типа гемисферэктомии. Более точного определения границ эпилептогенного очага авторы добивались при использовании методов электрокортикографии и электрокортикостимуляции, хотя последний метод не всегда удавался из-за специфики детского возраста и невозможности войти в контакт с ребенком. Оперативные вмешательства авторы рекомендуют производить в 2 этапа: сначала костная часть с вскрытием твердой мозговой оболочки и через 3—5 дней мозговой этап операции. С нашей точки зрения, расчленение подобных операций на два этапа следует считать нецелесообразным, так как возможное временное развитие местного отека мозга и нарушение кровообращения могут изменить нежелательно фон биоэлектрической активности, оценка которого столь важна при выполнении мозгового этапа операции для определения границ эпилептогенной зоны, подлежащей удалению.
Следует заметить, что при решении вопроса об обширных резекциях патологически измененного мозгового вещества (эпилептогенной зоны) нами используется метод поэтапного удаления эпилептогенного очага под контролем динамической ЭКоГ и электросубкортикографии, дающий возможность отграничить наиболее пострадавшие отделы мозга в эпилептогенной зоне от мозговых структур, вовлеченных в патологическую реакцию лишь динамически.
Livingston в монографии 1954 г., посвященной диагностике и лечению конвульсивных расстройств у детей, указал на большой процент детей с фокальной эпилепсией. Автор подвергает анализу 1518 наблюдений над детьми и считает, что 25% больных с эпилепсией обычно подлежат оперативному лечению. В тех случаях, когда с раннего детства выявляется гемипарез, частые эпилептические припадки, а на электроэнцефалограммах обнаруживаются многочисленные эпилептогенные очаги, автор рекомендует производство гемисферэктомии. По данным автора исходы оперативных вмешательств при фокальной эпилепсии в 50% случаев оцениваются как хорошие, в 25% случаев — с улучшением.
В материале автора обращает на себя внимание большое количество больных с эпилепсией, обусловленной врожденными болезнями (туберозный склероз, болезнь Штурге—Вебера и др.), что в сочетании с эпилепсией, развившейся на почве родовой травмы, составило 83%.
В хирургическом разделе работы, описанном А. Е. Уолкером, рекомендуется оперативные вмешательства варьировать в зависимости от обширности поражения, начиная от субпиального отсасывания коры до удаления полюса лобной, височной или затылочной долей, иногда с иссечением мозгового рубца.
Автор распространяет показания для оперативного вмешательства и на группу детей, которые не имеют каких-либо клинических, рентгенологических, ангиографических и пневмографических признаков, указывающих на очаговое поражение головного мозга, придавая особое значение многократным электроэнцефалографическим исследованиям. Выявление очага кортикального повреждения лишь на ЭЭГ автор считает достаточным для рекомендации оперативного вмешательства. С нашей точки зрения, для решения вопроса о показаниях к нейрохирургическому вмешательству электроэнцефалографические данные необходимо сочетать с положительными клиническими симптомами или определенной структурой эпилептического припадка.

С. Н. Давиденков в 1957 г., характеризуя клиническую симптоматологию кожевниковской эпилепсии, приводит интересные данные патоморфологического исследования оболочек и головного мозга при этом заболевании, которые подтверждают наличие хронического менингоэнцефалита. Основываясь на опыте отечественных нейрохирургов (В. С. Галкин, Д. Г. Шефер и др.)
С. Н. Давиденков считает показанным при кожевниковской эпилепсии оперативные вмешательства с удалением более обширных участков двигательной коры, несмотря на то, что при этом методе получается более стойкий и распространенный паралич руки и половины лица.
В 1957 г. Paillas и Pruvot доложили об отдаленных результатах частичной или полной темпоральной лобэктомии, произведенной у 45 больных, страдавших очаговой эпилепсией. Авторы приходят к заключению о благоприятном влиянии последней, особенно при тяжелых формах психомоторной эпилепсии, как в отношении частоты приступов и характерологических изменений, так и с учетом незначительности остаточных явлений.
Большое значение в изучении фокальной эпилепсии имеет монография Gastaut (1954), посвященная клинико-электроэнцефалографическим корреляциям.
Автор отстаивает стремление к радикальному удалению эпилептогенной зоны, так чтобы эпилептогенная активность исчезла полностью даже вокруг зоны резекции.
В 1957 г. на 1-м Интернациональном конгрессе венгерские авторы Zoltan, Obal и Fenyes доложили о диагностике и результатах оперативного вмешательства при височной эпилепсии. У 32 больных по поводу височной эпилепсии была произведена частичная темпоральная лобэктомия. В случае эпилептогенного фокуса в недоминантном полушарии производилась обширная резекция височной доли (8—9 см от полюса), в доминантном же резекция была щадящей в отношении сенсорного «центра». Эта зона, выявляемая электростимуляцией, обычно располагалась на 6—8 см от полюса. Удаление на доминантной стороне было от 5 до 7 см от полюса доли. В зону удаления обычно включались медиальные структуры (амигдалоидное ядро, крючок и gyr. hippocampi). В 3 наблюдениях темпоральная лобэктомия сочеталась с удалением коры в инсулярной области. Из 15 случаев операций на доминантной стороне авторы отметили временные речевые нарушения различной степени у 10 больных. Сроки катамнеза составили от 2,5 лет и менее. Автор все же оценивает результаты хирургического лечения оптимистично. Припадки ликвидировались у 15 больных, 11 больных имели 1—2 припадка. Не получено изменений у 6 больных. У 3 больных с изменениями личности авторы отмечают большое улучшение.
На этом же конгрессе (1957) Monti доложил о симптоматологии и методах лечения височной эпилепсии у детей. Изучению подверглись 40 детей от 4 до 14 лет, страдающих височной формой эпилепсии. Диагноз устанавливался на основании анамнеза, характера эпилептических припадков и электроэнцефалографических данных. У детей, резистентных к медикаментозной терапии, предпринято оперативное лечение в виде темпоральной лобэктомии. Obrador (1957) сообщил о результатах хирургического лечения фокальной эпилепсии у 94 больных. У 45 человек произведено удаление обширных эпилептогенных зон, в связи с чем произведены лобэктомии и гемисферэктомии. Послеоперационная смертность среди этих больных была 15% (инфекции, легочная эмболия и т. д.). У 33 больных произведена лобэктомия (у 15 человек лобной, у 15 — височной и у 3 —затылочной доли). Эпилепсия в большинстве случаев обусловливалась рубцами. Гемисферэктомия и гемикортикэктомия произведена у 12 больных с тяжелой эпилепсией, сочетающейся с инфантильной атрофической гемиплегией.
Отдаленные результаты, представленные автором со сроками наблюдений от 1 года до 9 лет, следующие: в 50% случаев получен хороший терапевтический результат из группы больных, подвергнувшихся удалению патологически измененной доли и в 33% леченных гемисферэктомиями.
В 1957 г. публикуется работа Kendrick и Gibbs о происхождении и хирургическом лечении психомоторной эпилепсии. По мнению авторов, в тяжелых случаях психомоторной эпилепсии, когда не наступает улучшения от медикаментозной терапии, одностороннее удаление передней трети височной доли производит хороший терапевтический эффект. При одностороннем фокусе после операции лечебный эффект достигается в 50% случаев.
Авторы, характеризуя функцию височной доли у животных, указывают на многочисленные функциональные связи между височной долей и всеми частями коры, базальными ганглиями и ретикулярной формацией мозгового ствола. Они показали, что средняя и передняя зоны височной доли включаются в часть лимбической системы. На основании проведенных исследований авторы приходят к выводу, что эпилептогенная активность при психомоторной эпилепсии возникает из переднего и среднего отдела височной доли. Следующая наиболее частая зона эпилептогенной активности может быть получена с медиальноорбитальной поверхности и задне-медиального отдела височной доли.
В 1957 г. Morries сообщил о благоприятных отдаленных результатах хирургического лечения больных, страдавших височной эпилепсией, в сроки от 3 до 9 лет после операции. В клинической картине у всех больных (36 человек) наблюдались тяжелые психомоторные припадки, у 18 из них — с межприпадочными тяжелыми нарушениями. Электроэнцефалографически выявлялся четкий фокус в одной из височных долей.

Автор во всех случаях производил удаление одной из височных долей на расстоянии 6,5 см от верхушки с ункусом, миндалиной, передней частью гиппокампа, I, II, III височными извилинами. Fasano и Brodgi (1957) сообщили о более скромных результатах хирургического лечения, примененного по отношению к 36 больным с височной эпилепсией, которым произведена парциальная темпоральная лобэктомия. Через 3 года эпилептические припадки прекратились у 6 человек, у 10 человек нормализовалась электроэнцефалограмма, припадки стали реже.
В 1958 г. Alajouanine, Thurel, Hondart и Nehlil сообщают о хирургическом лечении височной эпилепсии у 21 больного, страдавшего психомоторной эпилепсией. Границы удаления эпилептогенного очага определялись электрокортикографией. Двусторонняя темпоральная лобэктомия, по мнению авторов, недопустима. У 14 человек получено выздоровление, незначительное улучшение — у 3, отсутствие изменений — в 2 случаях и 2 больных умерли в результате операций.
В 1959 г. Umbach и Richert описывают метод стереотаксической коагуляции fornix’a для лечения височной эпилепсии. Теоретически авторы обосновывают этот вид операции многочисленными связями fornix’a с глубокими кортикальными и субкортикальными структурами. По мнению авторов, этот метод безопасен; в 4 случаях они использовали коагуляцию с применением глубинных электродов и в 1 случае — открытую форникотомию. В 3 случаях авторы получили улучшение в состоянии больных.
В связи с отсутствием четких положительных катамнестических данных трудно вынести положительную оценку этого метода как лечебного для височной эпилепсии.
В последующие годы интерес к патологии височной эпилепсии не ослабевал, а возрастал, так как было много неясных сторон, относящихся к неврологической диагностике, а также к корреляции с другими дополнительными методами исследования, используемыми в установлении границ эпилептогенного очага и в выборе тактики хирургического вмешательства.
Так, в 1958 г. проводится симпозиум в Иллинойсе, где обсуждаются многочисленные доклады, посвященные височной эпилепсии (Gibbs, Amador, Rich).

Авторами прослежен 71 больной, подвергшийся лечению темпоральной лобэктомией в связи с психомоторной эпилепсией, на протяжении более чем 1 года после операции. По данным авторов, при одностороннем височном эпилептогенном очаге положительный результат получен примерно у 1/3 больных (отсутствие припадков). При двустороннем поражении обеих височных долей с удалением преобладающего эпилептогенного очага положительный результат получен лишь в 1/6 части случаев. При этом ими отмечено, что после удаления патологически измененной височной доли не был выявлен какой-либо интеллектуальный дефект и нарастание неврологических симптомов. По мнению авторов, для детей, у которых частые эпилептические припадки сочетаются с прогрессирующими изменениями личности, при отсутствии эффекта от консервативной терапии оперативное вмешательство должно быть ускорено.
Falconer, Hill, Meyer и Wilson проводят клинические, радиологические и ЭЭГ-корреляции в сопоставлении с патологоанатомическими изменениями при височной эпилепсии. Авторы провели анализ материала, относящегося к 50 больным с височной эпилепсией, прошедшим лечение темпоральной лобэктомией и прослеженным в период от 1 до 6 лет. Наличие выраженного билатерального височного повреждения рассматривалось как противопоказание к операции.
Paillas, подводя итог результатов оперативного вмешательства по поводу височной эпилепсии у 50 больных, отмечает, что те больные, которые имели психические расстройства до операции, с прекращением припадков после нее дали также улучшение психических функций. Улучшение психических функций отмечено также в группе больных, где оперативное вмешательство не устранило полностью эпилептические припадки.
Rasmussen и Jasper освещают вопросы показаний к операции. В период 1939—1954 гг. 244 больных были оперированы по поводу височной эпилепсии, в связи с чем произведена темпоральная лобэктомия. В диагностическом разделе авторы останавливаются на симптомах двустороннего поражения обеих височных долей. В случае преобладания одной стороны поражения, которое выявляется электроэнцефалографически в сочетании с клиническими симптомами, указывающими на преобладание поражения в одной из сторон, оперативное вмешательство, по мнению авторов, также может быть показано. Наряду с этим, по их мнению, оперативное вмешательство следует рассматривать нежелательным в случае выявления на электроэнцефалограммах диффузных изменений в дополнение к очаговым изменениям в области височных долей (наличие спайк-волн).
Niemeyer предлагает височную эпилепсию лечить лишь удалением gyr. hippocampi, uncus и амигдалоидного ядра, осуществляя при этом трансвентрикулярный подход через нижний рог бокового желудочка. Автор прооперировал по этой методике 11 больных, при этом у 70% больных электроэнцефалограммы в послеоперационном периоде нормализовались. Проведенные анатомо-клинические корреляции при психомоторной эпилепсии в этих случаях указали, что патологические повреждения преобладают в височно-инсулярной области, или параринальной, или гиппокампе. Гистологическое исследование обнаружило маргинальный и периваскулярный глиоз с разрежением нервных клеток.
Автор не мог оценить отдаленные результаты, так как максимальный срок после операции был 9 месяцев.
Предложенный метод хирургического лечения височной эпилепсии, безусловно, заслуживает внимания. Однако было бы более правильно решать вопрос о тактике хирургического вмешательства и при височной эпилепсии дифференцированно в каждом отдельном случае, так как эпилептогенная зона, являющаяся пусковым механизмом в припадке, может располагаться как в коре верхушки височной доли, так и средних отделах ее, а также нередко и в медиобазальных структурах височной доли.
В этом же 1958 году рядом сотрудников Ленинградского нейрохирургического института (Η. П. Бехтерева, И. В. Введенская, Ю. В. Дубикайтис, В. В. Усов) был сделан доклад о значении кортикографии и электростимуляции мозга при нейрохирургических операциях. При операциях по поводу эпилепсии данные электрокортикографии, уточняющие расположение эпилептогенного очага, были дополнены применением способа электрической стимуляции.
В 1958 г. Dora Hsi-Chih Chao, Druckman и Kellaway опубликовали монографию, посвященную конвульсивным расстройствам у детей. Авторы считают, что припадки у детей могут быть обусловлены наличием одного эпилептогенного очага в головном мозгу, многочисленными очагами или зависеть от диффузного поражения головного мозга. Локализация очага может быть как кортикальной, так и субкортикальной. По их данным, наиболее частыми причинами фокальной эпилепсии у детей были родовая травма и воспалительные процессы в головном мозге. Авторы приводят характеристику функциональной анатомии головного мозга. Полученные ими данные во многом совпадают с исследованиями, опубликованными Пенфилдом и Джаспером (1954).
Они считают показанным хирургический метод лечения у больных с фокальной эпилепсией, обусловленной наличием кортикальных рубцов или микрогирии при использовании электрокортикографии. У некоторых детей с психическими расстройствами и признаками одностороннего мозгового повреждения, особенно в виде гемиплегии и гемианопсии, автор считает целесообразным производить гемисферэктомию.
В 1959 г. в монографии, посвященной нейрохирургии детского возраста, Jackson и Thompson в разделе хирургического лечения эпилепсии подчеркивают основное положение, что электроэнцефалографические данные имеют большое значение в определении локализации эпилептогенного очага, но эти данные не могут быть полностью реализованы, если они не совпадают с другими клиническими данными.
Gastaut, Toga, Roger и Gibson в 1959 г. останавливаются на корреляции клинических, электроэнцефалографических и патологоанатомических данных в 9 случаях височной эпилепсии. В большинстве наблюдений авторами установлена тесная связь между стороной анатомического повреждения и неврональными разрядами, выявляющимися четкими клиническими и электроэнцефалографическими показателями. В других случаях место анатомического повреждения было на некотором расстоянии от области, на которую указывали электроэнцефалографические данные и клинические симптомы. Последнее обстоятельство, указывающее на возможность несоответствия анатомического повреждения с клиническими и электроэнцефалографическими данными, указывающими на эпилептогенный очаг, очень важно при обосновании тактики оперативного вмешательства.
В 1958 г. Hullay сообщил о результатах хирургического лечения височной эпилепсии у 50 больных. У 48 человек произведена темпоральная лобэктомия по поводу фокальной эпилепсии. У 85% оперированных больных получен благоприятный результат. Для лучшего эффекта операции авторы предлагают удалять uncus и гиппокампову извилину.
В 1959 г. Paillas, Vigouroux, Darcourt и Naquet освещают особенности клинической симптоматологии у 12 больных с затылочной эпилепсией.
В 1950 г. и позже появились сообщения в литературе по поводу результатов произведенных гемисферэктомий у больных детей с частыми эпилептическими припадками, психическими и двигательными расстройствами в виде глубокого гемипареза (Krynaw, 1950; Eecken, Hoffman, De Haene, 1956; Obrador, 1956; Rosier, Chopy, 1956; Paillas, Vigouroux, 1957; White, 1961; McTie, 1961).
Krynaw в 1950 г. сообщил свои результаты о 12 наблюдениях над детьми, страдавшими очаговой эпилепсией с выраженной гемиплегией и интеллектуальными расстройствами. Из 12 больных один ребенок умер после операции. Во всех других случаях припадки прекратились, улучшились двигательные функции конечностей и психическое состояние больных.
White (1961) рассмотрел 150 литературных сообщений о гемисферэктомиях. В 87 случаях, что составило 75%, заболевание началось на первом году жизни и проявлялось наличием эпилептических припадков с гемиплегией и атрофией конечностей в сочетании с психической отсталостью.
Смертность на 150 случаев составила 6,6%. По данным автора, у 97 больных из 144 после операции припадки прекратились, у 49 больных (37%) отмечено уменьшение двигательных нарушений, у 46 детей (30,7%) улучшения не наступило, в 9% случаев гемиплегия углубилась.

У 108 больных (80,5%) из 134 после операции отмечено уменьшение психических расстройств.
Собственные наблюдения автора касаются лишь двух девочек (5 и 10 лет), у которых в результате гемисферэктомии наступило улучшение двигательной функции конечностей и несколько повысился интеллект. С нашей точки зрения, применение подобных оперативных вмешательств для лечения фокальной эпилепсии у детей с наличием гемипареза и психических расстройств должно иметь крайне строгие показания, которые для подобных операций должны быть весьма ограничены.
Необходимо у подобной группы больных при использовании комплексных методов исследования уточнить зону наибольшего поражения головного мозга и отграничить тем самым динамическое вовлечение в патологическую реакцию соседних сравнительно малоповрежденных структур пострадавшего полушария головного мозга.
В 1960 г. А. Крейндлер в монографии «Эпилепсия» рассмотрел вопросы, углубляющие существующее представление об этиологии, патогенезе и многообразии проявлений различных форм эпилептических припадков. Автор с поразительной ясностью доказывает, что многочисленные формы идиопатической эпилепсии при тщательном клиническом обследовании должны быть причислены к симптоматической эпилепсии. В этом отношении крайне интересен раздел, посвященный описанию врожденных заболеваний и порокам развития центральной нервной системы.
В разделе очаговой эпилепсии широко и многогранно освещены вопросы, относящиеся к височной эпилепсии, а также подкорковой эпилепсии.

Kreindler, Crighel и Stoica в 1960 и 1963 гг. многосторонне освещают вопросы детской эпилепсии. Авторы обращают внимание на своеобразие этиологических факторов, симптоматологию и клинические формы эпилепсии у детей, указывают на многочисленные причины, которые могут вызывать дисфункцию головного мозга с последующей эпилепсией. Среди пренатальных факторов в 3,8% из общего числа случаев выявлены патологические явления во время беременности матери (токсикоз, кровотечения), в 28,3%—влияние родовой травмы. Значительное число детей были недоношенными и близнецами (25%). Большое значение авторы придают воспалительной этиологии и различным обменным нарушениям. Авторы справедливо отмечают, что височная эпилепсия представляет собой важную часть детской эпилепсии. Они указывают, что результаты хирургического лечения удовлетворительны: приблизительно в 50% из общего числа случаев припадки исчезают, в 25% — становятся более редкими.

В 1960 г. W. G. Lennox и М. A. Lennox в большой монографии, посвященной эпилепсии и родственным расстройствам, характеризуя эпилепсию у детей, уделяют большое внимание описанию врожденной органической эпилепсии, связывая ее с метаболическими расстройствами или с органической патологией мозга, передающейся по наследству.
По данным автора, в группе больных эпилепсией с диффузными изменениями в 49% случаев выявлена односторонняя или двусторонняя атрофия полушария головного мозга, в 5% случаев обнаружены порэнцефалия, агенезия мозолистого тела, туберозный склероз, опухоль и вторичная гидроцефалия, образовавшаяся в результате субдуральной гематомы. Положительно относясь к хирургическому методу лечения при фокальной эпилепсии у детей, автор считает возможным и при распространенных повреждениях в пределах одного полушария производить гемисферэктомию, указывая при этом, что поврежденная гемисфера не только бесполезна, но может задерживать развитие неповрежденного мозга. М. Д. Гальперин (1961), Edgar и Baldwin (1960) подчеркивают связь сосудистых пороков развития с височной эпилепсией.
В 1961 г. Falconer и Kennedy описали эпилепсию, обусловленную небольшими очаговыми повреждениями одной из височных долей, поражение которой проявлялось в виде двух независимых эпилептогенных очагов в обеих височных долях. В работе подчеркиваются трудности диагностики стороны повреждения одной из височных долей при наличии электрофизиологических показателей, указывающих на двустороннее вовлечение в патологический процесс обеих височных долей. Автором сообщается об излечении или улучшении после односторонней височной лобэктомии.
В 1961 г. В. Л. Качаев положительно оценивает динамику неврологических симптомов и отдаленные результаты у 33 больных, оперированных по поводу фокальной эпилепсии, у которых было произведено субпиальное отсасывание коры в зоне эпилептогенного очага.
В 1962 г. опубликовано несколько работ, характеризующих благоприятные отдаленные результаты хирургического лечения височной эпилепсии (Falconer, Serafetinides, 1962; Miiller, Rottgen, 1962; Rasmussen, Branch, 1962).
Так, Falconer и Serafetinides сообщили о 100 оперированных больных по поводу височной эпилепсии с отдаленными сроками после темпоральной лобэктомии от 2 до 10 лет. Из них после операции у 53 больных эпилептических припадков не было. У 30 больных отмечено улучшение, у 17 человек улучшения не было. По данным авторов, устранение или улучшение эпилептического синдрома соответствует улучшению психических расстройств.

Rasmussen и Branch отмечают, что из 389 больных, подвергнутых передней темпоральной лобэктомии по поводу височной эпилепсии в Монреальском неврологическом институте и прослеженных в период от 1 до 25 лет (средний срок 5 лет), результаты у 43% больных отнесены к успешным.
Однако наряду с успешными результатами в литературе имеются упоминания о возможных осложнениях, которые могут возникнуть во время производства темпоральной лобэктомии у больных с височной эпилепсией. Так, в 1961 г. Penfield, Lade, Rasmussen, а еще ранее Kendrick и Gibbs (1957) указывают, что на 161 случай оперативное вмешательство, выполненное в височной области по поводу фокальной эпилепсии, дало в 8 случаях (5%) появление в течение или немедленно после операции гемиплегии и полной гомонимной гемианопсии вместо верхнеквадрантной, что обычно ожидается после верхневисочной лобэктомии.
Однако Rasmussen выполнил 110 операций по поводу височной лобэктомии, не включенных в эту серию, без осложнений. Гемиплегия в 4 случаях ликвидировалась полностью, у остальных перешла в гемипарез, и все больные были в состоянии ходить. Подобное осложнение авторы объясняют манипуляциями на проксимальной порции средней мозговой артерии с последующим спазмом артерий, снабжающих внутреннюю капсулу и входящих в переднее перфоративное пространство, которое лежит на линии между uncus и орбитальной поверхностью лобной доли. Эти осложнения выявились в тех наблюдениях, в которых имелись обширные эпилептогенные зоны с их распространением медиально от сильвиевой борозды.
Данное сообщение представляет значительный интерес особенно для нейрохирургов, оно служит большим предостережением в отношении манипуляций у проксимальных отделов средней мозговой артерии, чтобы избежать внутрикапсулярного поражения неврональных структур.
Имеется также сообщение Serafetinides и Falconer (1962), что после односторонней темпоральной лобэктомии может наблюдаться ухудшение памяти на недавние события (recent memory) у больных, у которых имелись данные, указывающие на двустороннее поражение височных долей.
Glees и Griffiths (1952) нашли в подобных случаях двусторонние кистозные повреждения в гиппокамповых извилинах у больного с резко выраженным нарушением recent memory.
Scovil и Milner (1957) сообщили, что двусторонняя резекция гиппокамповых структур производит психозы, за которыми следует резкая утрата recent memory, в то время как двустороннее удаление uncus и амигдалоидной области не давало эффекта.
Terzian (1958) билатеральную височную лобэктомию связывает с глубоким ухудшением памяти.

Stepien, Cordean и Rasmussen (1960) показали на обезьянах, что нарушение памяти может следовать за двусторонним удалением височных долей.
Все эти данные указывают на большую функциональную значимость височных долей и обязывают хирурга при выработке показаний для оперативного вмешательства тщательным образом оценивать не только очаговую патологию, но и состояние всего головного мозга в целом, в частности степень страдания второй гемисферы, а при височной локализации — степень и характер вовлечения в патологический процесс противоположной височной доли.
Большого внимания как невропатологов, так и нейрохирургов заслуживает сборник работ, вышедший под редакцией профессора А. А. Арендта в 1961 г.,— «Эпилептический синдром в клинике нейрохирургических заболеваний».
Представленные работы отражают опыт хирургического лечения травматической эпилепсии, а также особенности развития эпилептического синдрома у детей, обусловленного многочисленными факторами — травмой, воспалительным процессом в головном мозге, туберкулезным менингитом и краниостенозом (А. А. Арендт, Н. Д. Лейбзон, В. А. Козырев, П. В. Эпштейн, Т. Г. Хандрикова-Мареева, В. А. Тумской).
На 13-м конгрессе педиатров в Копенгагене в 1961 г. обсуждались некоторые вопросы этиопатогенеза, клиники и электрофизиологических исследований при эпилепсии у детей.
С. Н. Давиденков (1961) в клинических лекциях по нервным болезням, подчеркивая актуальность проблемы эпилепсии, предначертал путь дальнейшего развития этой области науки.
Давая подробно симптоматологию височной эпилепсии, автор указывает, что височная локализация может быть обнаружена чуть не в половине всех случаев эпилепсии. Подтверждая фокальный характер височной эпилепсии, автор ссылается на благоприятные результаты оперативных вмешательств, направленных к удалению эпилептогенных очагов.
В 1962 и 1968 гг. Ю. Н. Савченко публикует материалы своих исследований и предварительные результаты хирургического лечения по поводу симптоматической эпилепсии различной природы у 102 больных. Следует отметить, что при обследовании больных, а также оперативном вмешательстве были использованы современные диагностические методы, такие как пневмо-, ангиография, электроэнцефалография, электрокортикография и электрокортикостимуляция. Автором использованы различные оперативные вмешательства: менинголиз, менингоэнцефалолиз, иссечение мозгового рубца и эпилептогенной зоны, лобэктомия в сочетании с пластическими операциями на черепе.
В 1962 г. Ciganek в монографии «Возможности хирургического лечения очаговых эпилепсий» в большом разделе работы касается патологии детского возраста. В обсуждаемом материале автора, относящемся к 150 больным, выявлено 43 (28,66%) абсолютно и 28 (18,66%) относительно показанных для хирургического лечения случаев ввиду безуспешности консервативного лечения. В случаях с противопоказанием к хирургическому методу лечения автор указывает на глубинное залегание эпилептогенного очага, уточнение локализации которого может потребовать использования глубинных электродов.
В 1962 г. Merlis анализирует данные, относящиеся к 30 детям. Он положительно оценивает результаты хирургического вмешательства в виде темпоральной лобэктомии по поводу височной эпилепсии. Результаты оперативного вмешательства дали благоприятный результат в 19 случаях из 28 оперированных пациентов.
Foerster в книге «Клиническая неврология» (1962) отражает особенности клинической симптоматологии и электроэнцефалографического исследования в изучении симптоматической эпилепсии. Автор считает, что только 20—25% больных с фокальной эпилепсией подлежат хирургическому лечению. Следует считать правильным при обосновании показаний для операции указание автора на необходимость соответствия клинических и электрофизиологических данных, указывающих на локальный очаг.
В 1963 г. С. Г. Зограбян и А. А. Шакарян опубликовали работу, освещающую хирургическое лечение фокальной эпилепсии. Авторы отмечают, что лучший эффект достигнут у больных, у которых операция смогла воздействовать на очаг эпилептогенного возбуждения при относительно сохранном функциональном состоянии мозга в целом.
А. В. Шевалье в 1963 г. сообщил собственные данные о хирургическом лечении эпилепсии. Автор оперировал 27 больных в возрасте от 8 до 44 лет.
Большинство операций сводилось к иссечению оболочечномозгового рубца с последующей пластикой твердой мозговой оболочки и костей черепа.
В 1963 г. L. Davis и R. Davis опубликовали монографию под названием «Принципы неврологической хирургии». Авторы подчеркивают, что органическая эпилепсия, обусловленная патологическими изменениями в центральной нервной системе, составляет 95% из всех случаев (результат травмы, инфекции, сосудистые расстройства, дегенеративные болезненные процессы или неоплазмы). В хирургическом разделе работы в основном освещены данные в отношении височной эпилепсии, так как авторы считают, что последняя встречается в 40—80% случаев от общего количества больных эпилепсией. Синдром двустороннего поражения височных долей, по их мнению, является противопоказанием для операции.

В 1963 г. Crandall, Waited и Rand предлагают для определения ведущего эпилептогенного очага при височной эпилепсии, обусловленной поражением обеих височных долей за счет наличия двусторонних независимых очагов, использование методики глубинных электродов, что совпадает с данными Guidetti и Visioli (1962). Глубинные электроды были имплантированы авторами стереотаксическим путем в область амигдалоидных ядер и гиппокамповой извилины. Эта методика у 3 больных позволила локализовать эпилептогенный очаг, вслед за чем произведена темпоральная лобэктомия. Предложенный метод, безусловно, заслуживает внимания для использования его для наиболее тяжелой, трудно диагностируемой группы больных с двусторонним поражением обеих височных долей. Использование глубинных электродов с диагностической и лечебной целью успешно проводится сотрудниками Ленинградского нейрохирургического института проф. В. М. Угрюмовым, С. Л. Яцук, Т. С. Степановой, К. В. Грачевым, а также проф. Η. П. Бехтеревой и сотрудниками руководимого ею отдела ИЭМ при патологических процессах в подкорковых структурах, таких как гиперкинез и подкорковая форма эпилепсии.
Наряду с этим Д. Г. Шефер и Ю. И. Беляев (1964) сообщили благоприятные результаты введения глубинных электродов, используемых при операциях для уточнения границ эпилептогенного очага при височной эпилепсии.
В 1963 г. Turner опубликовал работу, назвав ее «Новый доступ к односторонней и двусторонней лобэктомии при психомоторной эпилепсии», в которой он предлагает лечить фокальную эпилепсию не удалением патологического эпилептогенного очага, а прерыванием связей, выходящих из патологического очага, с другими отделами мозга. Учитывая массивность связей височной доли с другими отделами мозга, он предлагает пересечение трактов, идущих через isthmus височной доли, через который многие важные связи идут к другим частям мозга, или пересечение между uncus и основным телом гиппокампа и, наконец, пересечение волокон в базально-лобной области.
С нашей точки зрения, подобного рода оперативное вмешательство не может быть приемлемо по тем соображениям, что оно направлено не на удаление локализованного эпилептогенного очага, дезорганизующего функцию всего головного мозга, а лишь на пересечение связей височной доли с другими отделами мозга. При такой методике могут пострадать и очень важные сохранные отделы височной доли, и, кроме этого, подобные оперативные вмешательства, безусловно, будут сопровождаться последующей дегенерацией нервных волокон и рубцеобразованием, в связи с чем больному может быть нанесен дополнительный ущерб.

Подобного же настороженного отношения заслуживает предложение Lindstrom и Веек (1963) об использовании ультразвуковой иррадиации для производства прерывания связей височной доли с другими отделами мозга.
Авторы предлагают для этого вмешательства производить лишь небольшую краниотомию без вскрытия твердой мозговой оболочки. Совершенно ясно, что без осмотра патологической зоны мозга вряд ли можно рассчитывать на благоприятный лечебный эффект при неустановленном характере и локализации патологического очага во время операции.
Как видно из многочисленных предыдущих работ, большое значение приобретают исследования, посвященные дисфункции срединных структур мозга, и их дифференциальная диагностика от поражения медиобазальных отделов височных долей. Большого внимания в этом отношении заслуживает монография Д. Г. Шефера, посвященная описанию диэнцефальных синдромов (1962).
В 1962 г. опубликованы труды симпозиума в Чехословакии, посвященные хирургическому лечению эпилепсии и ее нейрофизиологическим аспектам.
Данные участников этого симпозиума (Jasper, Acev, Ciganek, Cernacek, Critchley, Grunert, Guidetti, Kajtor, Kune, Visioli,
А. Г. Земская и др.) основывались на значении применения комплексных методов исследования в сопоставлении с электрофизиологическими данными в установлении границ эпилептогенного очага. Так, Guidetti и Visioli остановились на наиболее трудно диагностируемой группе больных с частыми эпилептическими припадками, с расположением одного или двух эпилептогенных очагов в височных областях. Уточнения локализации эпилептогенного очага авторы добиваются при учете данных комплексного обследования, а также при использовании сфеноидальных, фарингеальных, а иногда и глубинных электродов. В материале докладчиков представлены оперативные вмешательства в виде субпиального отсасывания коры в зоне эпилептогенного очага, темпоральных лобэктомий. У детей с инфантильной гемиплегией и частыми припадками производилась гемикортикэктомия. По мнению авторов, лучшие результаты получены у тех больных, у которых полностью удалялась патологическая ткань, показывающая анатомические и электроэнцефалографические изменения.
Jasper высказал интересную точку зрения, основываясь на экспериментальных данных, что расширение эпилептогенной зоны и образование зеркального фокуса или вторичных эпилептогенных очагов может развиться из начальных ограниченных эпилептогенных зон. Таким образом, автор высказал точку зрения о динамическом вовлечении в патологическую реакцию различных отделов мозга, что, безусловно, может ставить вопрос о  стремлении к более ранней диагностике локализации эпилептогенного очага и своевременному использованию хирургического метода лечения в незапущенной стадии заболевания. Особенно это относится к детскому возрасту, о чем говорит и автор. Крайне интересен и другой взгляд Джаспера об ослаблении «эпилептогенной активности» ткани, оставшейся при неполном удалении эпилептогенного очага. Автор указывает на то, что, несмотря на оставшуюся кору в конце операции, дающую исток эпилептогенных разрядов в электроэнцефалограмме, может быть хороший клинический эффект после операции.
По мнению автора, это свидетельствует о том, что оставшаяся эпилептогенная ткань может постепенно терять способность к эпилептогенным разрядам, когда удаляется патологический участок, обладающий наиболее сильными эпилептогенными разрядами.
Наряду с этим интересны данные дальнейшего более углубленного исследования наблюдений над двусторонними эпилептиформными ненормальностями Trojaborg (1968), Lundervold (1968) и др. Заключение о двустороннем поражении различных зон мозга, по мнению Джаспера, может быть преждевременным из-за наличия одного очага с глубинной локализацией в одной из гемисфер, дающего так называемую «вторичную билатеральную синхронизацию». В этих случаях при обнаружении эпилептогенного очага оперативное вмешательство следует считать показанным. Аналогичного мнения придерживаются Rovit (1967), Green (1967), В. М. Угрюмов с соавт. (1967, 1968), А. П. Ромоданов с соавт. (1968).
Значительный интерес при анализе полученных электроэнцефалографических данных у детей, страдающих фокальной эпилепсией различного генеза, имеют научные исследования, доложенные на Международном симпозиуме в 1968 г. в Гётеборге (Швеция). Эти работы отражают особенности биоэлектрических изменений в коре мозга как в норме, так и патологии у детей (Petersen, Olofsson, Selden, Lairy, Harrison, Trojaborg, Η. П. Бехтерева, И. В. Введенская, А. Г. Земская, Lundervold, Gastaut и др.).
В последние годы много внимания уделяется изучению лечебных мероприятий при многоочаговой эпилепсии при сочетании эпилепсии с гиперкинезом, а также при эпилепсии с глубинным расположением эпилептогенного очага, в связи с чем большое значение приобретают исследования глубоких структур головного мозга, в частности лимбической системы с использованием глубинных долгосрочных электродов как с диагностической, так и с лечебной целью, а также стереотаксические одномоментные операции (Η. П. Бехтерева, 1962, 1965; Walter, Crow, 1961; Sem Jacobsen, 1961; И. В. Введенская, А. Н. Бондарчук, 1965; В. М. Угрюмов, Т. С. Степанова, К. В. Грачев, С. Л. Яцук, 1967, 1969; Д. Г. Шефер, Э. В. Иванов, Б. Н. Бейн, 1968). Изучению симптомов и синдромов поражения глубинных структур мозга посвящены также работы В. В. Михеева, Н. А. Ильиной (1969), П. К. Анохина (1969), А. М. Вейна (1965, 1969), С. И. Бариташвили (1969) и др.



 
« Физические методы лечения ишемической болезни и стабильной стенокардии напряжения   Фтизиатрия »