Начало >> Статьи >> Архивы >> Фокальная эпилепсия в детском возрасте

Комплекс симптомов и результаты хирургического лечения - Фокальная эпилепсия в детском возрасте

Оглавление
Фокальная эпилепсия в детском возрасте
Диагностика, методы хирургического лечения
Характеристика клинических наблюдений
Локализация эпилептогенного очага
Комплекс симптомов и результаты хирургического лечения
Эпилепсия, возникшая на почве внутриутробной патологии, родовой травмы
Фокальная эпилепсия воспалительной этиологии у детей
Фокальная эпилепсия у детей, обусловленная атипично протекающими опухолями головного мозга
Эпилепсия при аномалиях развития черепа, головного мозга
Электроэнцефалографический метод в определении локализации
Электрокортикография и электросубкортикография в определении локализации
Хирургическое лечение
Показания и противопоказания к хирургическому лечению
Общая характеристика оперированных больных
Обезболивание при оперативных вмешательствах
Методика и тактика хирургического лечения
О морфологических изменениях мозгового вещества
Послеоперационные исходы и осложнения
Отдаленные результаты хирургического лечения

Таким образом, приведенные данные с отчетливостью показывают, что ни один из локально-диагностических симптомов не может быть принят как определяющий в установлении локализации эпилептогенного очага. Только принятие во внимание всего комплекса симптомов при учете подробных анамнестических сведений о ребенке может иметь решающее значение как для установления зоны наибольшего поражения головного мозга, так и для локализации эпилептогенного очага.
Наши данные, указывающие на сравнительно высокий процент больных детей с фокальной эпилепсией (71%), объясняются некоторой спецификой отбора больных для госпитализации в нейрохирургический институт и несколько превышают цифры, указанные другими авторами (Bridge, 1949; Livingston, 1954; W. Lennox, M. Lennox, 1960; А. Крейндлер, Э. Кригель, И. Стойка, 1963; М. А. Мяги, 1963). Так, например, А. Крейндлер, Э. Кригель, И. Стойка отмечают процент органической эпилепсии, обусловленной поражением головного мозга, 54,15%, М. А. Мяги — 57,3%. Bridge из 742 изученных детей с эпилепсией признаки мозгового повреждения выявил у 517, при этом лишь у 250 из них была определена локализация мозгового повреждения.
W. Lennox и М. Lennox приводят большой материал, относящийся к 2553 детям, страдавшим эпилепсией, возникшей в возрасте до 15 лет, при этом органическая эпилепсия, обусловленная структурными изменениями в головном мозге, ими отмечена лишь в 25,8% случаев.
Livingston из 4158 детей у 53% больных не мог выявить специфическую причину эпилепсии, отнеся эти наблюдения в группу так называемой криптогенной эпилепсии. Оставшиеся 1518 наблюдений (47%) им выделены в группу вторичной эпилепсии, обусловленной органическим поражением головного мозга.
Наши данные о слабой выраженности очаговых симптомов поражения головного мозга у большинства детей, страдающих фокальной эпилепсией, согласуются с мнением большинства авторов (А. А. Арендт, П. В. Эпштейн, Е. Ф. Давиденкова- Кулькова, В. М. Угрюмов, В. Л. Качаев, Ingraham, Matson и др.). Так, например, Dora Hsi-Chih Chao (1958) подчеркивает, что более 50% детей с фокальными припадками и электроэнцефалографическим эпилептогенным фокусом не давали других признаков неврологических ненормальностей. О. Б. Ирдт отметила наличие органической симптоматологии при эпилепсии, особенно микросимптоматики, лишь в 66,4%, X. Г. Ходос — в 67,5% случаев. В связи с этим большинство авторов придает большое значение оценке результатов комплексных методов исследования при установлении локализации эпилецтогенного очага (А. А. Арендт, В. М. Угрюмов, С. Н. Давиденков, Б. Г. Егоров, А. А. Шлыков, Н. Д. Лейбзон, В. Е. Майорчик, Г. А. Габибов, Е. Ф. Давиденкова, А. А. Лев, Д. Г. Шефер, Ю. Н. Савченко, Penfield, Jasper, Livingston, Gastaut, Ingraham, Matson и др.).
О. В. Ирдт обнаружила двигательные автоматизмы в 36,3% случаев, из других фокальных припадков наблюдались джексоновские моторные, адверсивные, вегетативные и соматосенсорные. С. Н. Давиденков и А. А. Лев (1952) подчеркивают значение электрофизиологических методов исследования в диагностике эпилептогенного очага, обращая внимание на использование функциональных проб. Таким образом, использование комплексных методов обследования позволило выявлять эпилептогенный очаг у значительного числа больных не только с четко выраженным синдромом очагового поражения головного мозга, но и в группе больных, у которых при выраженности диффузных реакций детского мозга, затрудняющих установление топики эпилептогенного очага, выявить эпилептогенный очаг представлялось крайне трудным. Наряду с комплексным обследованием, нами постоянно учитывалась динамика развития симптомов заболевания, а также стадии заболевания в момент поступления больного для обследования.
Эпилептогенный очаг, формирующийся на фоне функциональных и патоморфологических изменений в головном мозге, оказывает при длительном, прогредиентном течении заболевания дезорганизующее влияние на функцию всего головного мозга. В связи с этим возникают многие диагностические трудности в установлении локализации эпилептогенного очага ввиду вовлечения в патологическую реакцию не только прилежащих к нему структур, но и отдаленных. Это ставит перед клиницистами в качестве основной задачи необходимость стремиться к более ранней диагностике, направленной на выявление очаговых форм эпилепсии, и использовать дифференцированные методы лечения в зависимости от природы процесса, локализации эпилептогенного очага и функционального состояния всего головного мозга в целом.
Установление зоны эпилептогенного очага основывалось нами на использовании комплексных методов исследования: наряду с анамнестическими и клиническими данными, большое значение имело рентгенографическое обследование с использованием контрастных методов (пневмоэнцефалография, ангиография), а также электрофизиологическое исследование с применением многократной электроэнцефалографии в дооперационном периоде и электрокортикографии, субкортикографии и кортикостимуляции во время операции.

Характер оперативного вмешательства в зависимости о п этиологии заболевания

 

 

 

Характер оперативного вмешательства

Этнология заболевании

Количество больных

Количество операций

менингоэнцефалолиз с удалением мозгового рубца, обызвествленных гематом и других петрификатов

субпиальное отсасывание коры в патологической зоне мозга

частичное удаление патологически измененных долей мозга

устранение сосудистой патологии и паразитарных кист

стереотаксические операции, таламоэктомии

удаление опухоли мозга с прилежащей эпилептоген- ; ной зоной

выкраивание костных ло- ' скутов при краниостенозе

Внутриутробная патология и родовая травма .............

10

10

3

 

7

 

 

 

 

Последствия инфекционных поражений головного мозга (менингит, менингоэнцефалит и др.).......................................

37

38

3

6

27

 

2

 

 

Постнатальная травма черепа и головного мозга и полученная в более поздние сроки .............................

11

11

4

1

6

 

 

 

 

Несколько этиологических факторов (травма, инфекЦИЯ)...........................................................

2

2

 

1

1

 

 

 

 

Атипично протекающие опухоли головного мозга

11

11

 

_

 

 

_

11

_

Цистицеркоз..........................

2

2

2

Врожденные аномалии развития черепа, головного мозга и кровеносных сосудов · .

5

6

2

 

2

3

 

 

1

Невыясненная этиология

1

1

 

 

1

 

 

 

 

Всего ..........

79

81

12

8

44

5

2

1 1

1

Хирургическому методу лечения были подвергнуты 79 больных, страдающих фокальной эпилепсией. Характер оперативного вмешательства в зависимости от этиологии заболевания представлен в табл. 11.
Характер оперативного вмешательства у детей при фокальной эпилепсии был различен в зависимости от локализации, распространенности и степени выраженности анатомо-морфологических изменений в зоне эпилептогенного очага. Метод оперативного вмешательства варьировал от менингоэнцефалолиза с удалением мозгового рубца, обызвествленных петрификатов до субпиального отсасывания измененных участков коры и частичного удаления патологически измененных долей мозга, служащих источником эпилептогенных разрядов. Оперативные вмешательства у большей группы больных были направлены к удалению эпилептогенного очага, занимающего сравнительно обширные отделы мозга, чаще в пределах одной патологически измененной доли его.

При оперативном вмешательстве использовался разработанный нами метод хирургического лечения эпилепсии, основывающийся на принципе поэтапности удаления эпилептогенного очага (субпиальное отсасывание коры, частичные резекции патологически измененных долей головного мозга, проводимые строго соответственно эпилептогенному очагу под контролем динамической ЭКоГ, электросубкортикографии и электростимуляции).
Нами было предпринято 81 оперативное вмешательство у 79 больных, из них у 12 детей произведен менингоэнцефалолиз с удалением мозгового рубца, обызвествленных петрификатов с пластическим закрытием костного дефекта органическим стеклом у одного из них. У 8 детей произведено субпиальное отсасывание коры в эпилептогенной зоне мозга.
У 44 больных произведено удаление эпилептогенного очага в виде частичного или субтотального удаления патологически измененных долей мозга. При этом у большего числа детей (40 человек) произведена частичная темпоральная лобэктомия, а у 4 больных — частичное удаление патологически измененной лобной доли. У 11 детей произведено удаление атипичных по клиническому течению мозговых опухолей, которые проявлялись в течение многих лет лишь наличием судорожного синдрома при отсутствии интракраниальной гипертензии или без четких ее симптомов. У 3 из этих больных удаление опухоли производилось вместе с прилежащими эпилептогенными отделами коры, у одного ребенка произведена темпоральная лобэктомия, включающая как опухоль (бифракционная опухоль олигодендроглиома и астроцитома), расположенную в передних 2\3 височной доли, так и пограничные эпилептогенные участки коры.
Наряду с вышеописанными операциями двое больных, у которых эпилепсия была обусловлена корково-подкорковым поражением, подверглись стереотаксическим операциям — таламоэктомии. В связи с отсутствием значительного лечебного эффекта от предпринятого ранее вмешательства одному из них было произведено удаление коркового эпилептогенного очага (частичная темпоральная лобэктомия), лишь после чего наступил вполне удовлетворительный лечебный эффект. У 4 детей оперативные вмешательства были направлены к устранению сосудистой аномалии (1 ребенок), паразитарных цистицерковых кист (двое детей), у одного же ребенка произведена многолоскутная краниотомия в связи с краниостенозом как второй этап после удаления коркового эпилептогенного очага.
Таким образом, характер предпринимавшихся нами оперативных вмешательств по поводу фокальной эпилепсии у детей был различен в зависимости от локализации, протяженности границ эпилептогенного очага, а также от анатомо-морфологического состояния головного мозга в патологической зоне его с учетом состояния мягких мозговых оболочек, обеспечивающих ликворо- и гемоциркуляцию. Выполнение подобных нейрохирургических операций возможно лишь при использовании современных диагностических методов, таких как электрокортикография, электросубкортикография и электрокортикостимуляция, столь необходимых для определения границ эпилептогенного очага.



 
« Физические методы лечения ишемической болезни и стабильной стенокардии напряжения   Фтизиатрия »