Клинико-рентгенологические проявления цирротического туберкулеза легких - Фтизиатрия

7.9. Цирротический туберкулез легких
Цирротический туберкулез — клиническая форма, которая характеризуется развитием выраженных фиброзных изменений в легких, наличием эмфиземы и бронхоэктазов при сохранении клинико-рентгенологических проявлений активного туберкулезного процесса.
Цирротический туберкулез развивается при длительном течении фиброзно-кавернозного, диссеминированного процесса. Указанная форма может возникнуть в результате инволюции распространенного инфильтративного процесса типа лобита, из-за рассасывания инфильтративных изменений и разрастания соединительной ткани, а также на почве ателектаза при наличии в ателектазированной легочной ткани туберкулезных изменений. Частота формы 0,1 %.
Клиническая картина. Для цирротического туберкулеза характерно наличие различных проявлений активного туберкулезного процесса. У больных могут выявляться каверны, обычно в виде щелевидных, деформированных полостей, единичные или множественные крупные очаговые изменения, диссеминация в одном или обоих легких.
Обнаружить проявления активного туберкулеза в таких случаях нелегко вследствие того, что в клинической картине заболевания и при рентгенологическом исследовании доминирующую роль играют изменения метатуберкулезного характера.
Цирротический туберкулез может быть одно- и двусторонним, т.е. характеризоваться поражением одного или обоих легких.
По степени распространенности метатуберкулезных изменений и проявлений активного туберкулезного процесса цирротический туберкулез дифференцируется: на тотальный (при поражении всего легкого), лобарный (при поражении доли легкого), сегментарный, ограниченный (при поражении сегмента легкого).
Представляется возможным выделить следующие пять клинических вариантов заболевания:

1. ограниченный цирротический туберкулез с малосимптомным течением;
2. ограниченный или распространенный цирротический туберкулез с частыми обострениями;
3. цирротический туберкулез с бронхоэктазами и периодическим кровохарканьем или легочными кровотечениями;
4. цирротический туберкулез с наличием «легочного сердца» и различных проявлений легочной и легочно-сердечной недостаточности;
5. «разрушенное» легкое с прогрессированием туберкулезного процесса и различными проявлениями метатуберкулезного синдрома.

Несмотря на разнообразие клинических вариантов цирротического туберкулеза, имеются общие признаки, типичные для этой формы, что объединяет все варианты цирротического туберкулеза в одну клиническую форму.
Общим признаком служит наличие клинических проявлений, обусловленных как активным туберкулезным процессом, так и метатуберкулезными изменениями, связанными с развитием рубцовой ткани, а также вызванными различными осложнениями. При этом доминирующую роль играют проявления, обусловленные метатуберкулезным синдромом и его осложнениями. Симптомы, связанные с туберкулезным процессом, более стертые и не выступают на первый план. Исключение составляют лишь больные с «разрушенным» легким, у которых туберкулезный процесс носит прогрессирующий характер, напоминая фиброзно-кавернозный туберкулез.
Основным отличием цирротического туберкулеза от фиброзно-кавернозного является диффузное развитие цирроза всего легкого за счет прорастания соединительной тканью, а при фиброзно-кавернозном процессе основное значение имеют проявления прогрессирующего туберкулеза в виде деструктивных изменений, диссеминации, перифокального воспаления вокруг каверны и др. Сходство целого ряда клинических проявлений цирротического и фиброзно-кавернозного туберкулеза действительно вызывает определенные затруднения в диагностике этих клинических форм.
Цирротический туберкулез нужно отличать и от цирроза легких нетуберкулезной этиологии.
Клинические проявления могут быть незначительные, лишь периодически возможны нерезко выраженные обострения с небольшим повышением температуры тела, кашлем и выделением мокроты.
При физическом исследовании в области пораженной доли отмечаются притупление, жесткое дыхание, иногда бронхиальное. Часто выслушиваются постоянные влажные мелкопузырчатые хрипы. Изредка бывает кровохарканье.
В мокроте микобактерии туберкулеза обнаруживаются непостоянно, чаще — при наличии полостных изменений.
Легочное сердце, легочная и легочно-сердечная недостаточность возникают при распространенном цирротическом туберкулезе и двустороннем поражении с развитием эмфиземы, а также тотальном одностороннем процессе. На первый план выступает одышка, степень выраженности которой может быть различной при физической нагрузке, небольшом физическом напряжении и в состоянии покоя. Помимо этого отмечаются изменения показателей вентиляции легких и резко выраженное снижение дыхательных объемов, в первую очередь жизненной емкости легких.
Легочная и легочно-сердечная недостаточность может обусловить снижение работоспособности и быть причиной инвалидности.
Диагностические критерии:

1. туберкулез в анамнезе, длительность течения;
2. МБТ в мокроте периодически;
3. верхнедолевая локализация поражений;
4. волнообразность течения, превалирование клиники метатуберкулезного характера над активностью туберкулезного процесса.

Лечение. Цирротический туберкулез является уже необратимым процессом, поэтому при выборе лечебной тактики руководствуются данными о распространенности морфологических изменений, выраженности клинических проявлений и их опасности для здоровья и жизни больного. Наряду с хирургическим вмешательством, большое значение в лечении цирротического туберкулеза имеет медикаментозная терапия, направленная на ликвидацию разнообразных клинических проявлений болезни.