Начало >> Статьи >> Архивы >> Гамма-терапия злокачественных опухолей

Методика и техника облучения злокачественных опухолей - Гамма-терапия злокачественных опухолей

Оглавление
Гамма-терапия злокачественных опухолей
Показания и противопоказания к лучевой терапии
Вопросы дозирования
Расчет эффективной поглощенной дозы
Оптимизация лучевого лечения
Состав и структура курса лучевой терапии
Документация
Предлучевой период
Клиническая топометрия
Планирование лучевого лечения
Выбор метода и программы облучения
Подготовка к облучению, дозиметрические материалы
Техническое обеспечение процедур
Подготовка больного к облучению
Лучевой и послелучевой периоды
Профилактика и лечение лучевых  осложнений
Задача и содержание послелучевого периода
Методика и техника облучения злокачественных опухолей
Легкие
Пищевод
Молочная железа
Брюшная полость и таз
Яички
Матка
Яичники и вульва
Лимфатическая система
Конечности
Приложение

Глава V. МЕТОДИКА И ТЕХНИКА ОБЛУЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

  1. ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ

В этой главе описываются типовые варианты облучения при злокачественных опухолях, расположенных в различных анатомических областях и физиологических системах организма: в области головы и шеи, грудной клетке, брюшной полости и тазе, лимфатической системе и конечностях.
Изложение построено по единому плану и содержит: 1) описание локализации первичного очага; 2) описание области регионарного метастазирования; 3) рекомендации по составлению индивидуальных топографоанатомических карт с использованием типовых анатомических срезов тела; 4) краткое описание целесообразных вариантов и программ облучения; 5) очаговые дозы, выраженные в ед. НСД и рад-эквивалентах (см. раздел 1.3); 6) рекомендации по укладке больного и настройке системы источник излучения — мишень. Для каждого рассматриваемого случая приводятся соответствующие типовые анатомические срезы и схемы, иллюстрирующие рекомендуемый вариант облучения.
Типовые анатомические срезы отображают расположение и синтопию органов здорового «среднего» человека в определенной плоскости тела. Они используются для общей ориентации и должны быть заменены специально изготовленными индивидуальными топографо-анатомическими картами данного больного, в которых находят отражение не только размеры опухоли, но и особенности, обусловленные конституцией, возрастом больного, размерами отдельных органов, а также изменения, вызванные наличием злокачественного процесса.
При выборе типовых анатомических срезов и рекомендуемых вариантов облучения был использован многолетний опыт авторов, а также ряд литературных источников (С. И. Елизаровский, Г. И. Кондратьев, 1961; 10. В. Петров, 1964; А. Н. Кронгауз и др., 1963, 1969; А. В. Козлова, 1971; Kampmeier е. а., 1957; Moss, Brand, 1969; Pack, Ariel, 1959; Pourquier, 1962; Smith e. a., 1962; Symington, 1956; Romanini, 1968; Brans, 1969; Abbatucci e. a., 1968; Brune, 1970; Eycleshymer, Schoemaker, 1970; Fletcher, 1973).
Приведенные варианты и программы облучения отобраны как наиболее рациональные. Они несложны и легко воспроизводимы. Каждый рекомендуемый вариант облучения применительно к конкретной локализации опухоли иллюстрируется специальной схемой с использованием типового анатомического среза. Однако эти схемы не исчерпывают всех возможностей, их не следует рассматривать как набор готовых рецептов. Например, для защиты важных органов и тканей — глаза, легких, спинного мозга, почек — применяются защитные блоки. С их помощью формируются индивидуальные фигурные поля облучения. При необходимости облучения больших участков тела, например первичных и метастатических местно распространенных опухолей брюшной полости, можно пользоваться решетчатой диафрагмой, которая создает неравномерное дозное поле, способствующее сохранению регенеративного потенциала нормальных тканей и предупреждению лучевых осложнений (Loevinger, 1970) К
Предполагается, что лечащий врач, сохраняя основные принципы выбранной программы и варианты облучения, должен творчески трансформировать их для конкретного больного. Именно поэтому на схемах не показано дозное распределение.
Уточнение программы облучения и соответствующие расчеты должны производиться для каждого больного с учетом его топографо-анатомической карты и толерантности облучаемых тканей (см. табл. 2 и 3).

1 См. также методические рекомендации: Алиев Б. М. Неравномерное облучение злокачественных новообразований при дистанционной гамма-терапии 60Со. М., 1975.

Вопрос о мере включения лимфатического барьера в зону облучаемого объема решается исходя из гистологического строения и локализации первичной опухоли. Например, при высокодифференцированных опухолях области головы и шеи достаточно облучать с «профилактической» целью структуры первого лимфатического барьера — верхние и средние яремные лимфатические узлы пораженной стороны. При низкодифференцированных опухолях с большой склонностью к лимфогенному распространению (например, при раке верхнего отдела гортани) облучению подлежит также и второй лимфатический барьер — нижние яремные и надключичные лимфатические узлы с обеих сторон. При некоторых видах опухолей, учитывая особенности их распространения, в облучаемый объем включаются обширные участки лимфатической системы (семинома, злокачественные лимфомы). При опухолях центральной нервной системы пути лимфооттока облучению не подлежат.
На схемах облучения приводятся параметры рекомендуемой программы — размеры полей облучения (в сантиметрах) и направления осей пучков излучения (в градусах) по отношению к сагиттальной плоскости. Отклонение от последней вправо (на поперечных топографо-анатомических картах — по направлению часовой стрелки) обозначено знаком + (плюс), влево — (минус). Для подвижного облучения стрелками показано направление движения источника излучения. Следует иметь в виду, что указываемое соотношение доз при облучении с отдельных полей определяется их вкладами в суммарную поглощенную очаговую дозу (но не экспозиционными дозами излучения).
Если на схеме облучения не указано соотношение доз с разных полей, для каждого из них предполагается равный вклад в очаговую поглощенную дозу. Очевидно, что поверхностные дозы при этом могут иметь разное значение.
Указанная на схемах очаговая доза соответствует 80%' изодозе и дана в единицах поминальной стандартной дозы (НСД). Наряду с этим на схеме указывается более привычное значение дозы в рад-эквивалентах, соответствующее обычному ритму облучения, т. е. в перерасчете по 200 рад 5 раз в неделю.
Приводимые значения доз являются ориентировочными; их можно менять в зависимости от состояния больного, стадии болезни, размеров очага и ряда других факторов. Известно, например, что вероятность местного радикального излечения выше при сравнительно небольших размерах опухоли и значительно ниже при крупных очагах. Обычно большим поглощенным дозам соответствуют лучшие результаты. Целесообразная величина очаговой дозы у данного больного определяется с учетом совокупности всех его индивидуальных факторов.

  1. ГОЛОВА И ШЕЯ

 

  1. Лимфатические узлы шеи

Локализация первичного очага. Все злокачественные опухоли области головы и шеи могут являться источником метастатического поражения одной или нескольких групп нижеперечисленных лимфатических узлов. Последние поражаются первично при заболеваниях лимфатической системы (лимфогранулематоз, злокачественные лимфомы), особенно в ранних стадиях. В этих случаях лечение проводится по радикальной программе, методика которой изложена в соответствующем разделе.
Схема лимфатических узлов шеи
Рис. 21. Схема лимфатических узлов шеи.
1 — околоушные; 2 — подчелюстные; 3 — заушные и верхнеяремные; 4 — средние яремные; 5 — нижние яремные; 6 — задне-верхние; 7 — задне-нижние; 8 — надключичные; 9 —двубрюшная мышца.
Область регионарного метастазирования. Схема расположения основных групп лимфатических узлов шеи приведена на рис. 21. Проекция на кожу заглоточных узлов совпадает с локализацией околоушных лимфатических узлов. Подчелюстные узлы расположены под горизонтальной ветвью нижней челюсти. Заушные и верхние яремные лимфатические узлы (последние частично прикрыты двубрюшной мышцей), а также средние и нижние яремные узлы расположены вдоль сосудистого пучка и грудино-ключично-сосцевидной мышцы (передняя цепочка). Задне-верхние и задне-нижние узлы находятся у переднего края трапециевидной мышцы, по ходу добавочного нерва (задняя цепочка). Обе цепочки соединены цепью надключичных лимфатических узлов, являющихся вторым этапом метастазирования опухолей головы и шеи.


Рис. 22. Горизонтальный срез на уровне альвеолярного края нижней челюсти и верхнего края тела С3.
а: 1—нижняя челюсть; 2 — подъязычная слюнная железа; 3 — тело С3; 4 — сосудисто-нервный пучок; 5 — язык; 6 — ротоглотка; б, в — схемы облучения (б — соотношение доз 1:2:1; в — соотношение доз 2:1).
Границы объема мишени следующие: верхняя — сосцевидный отросток (для охвата заушных лимфатических узлов эту границу следует сместить на 2—3 см выше); нижняя — плоскость, проходящая через нижне-медиальный край ключицы; внутренняя — латеральный
а: 1 — межпозвоночный диск; 2 — остистый отросток Сз позвонка; 3 — щитовидный хрящ; 4—преддверье гортани; 5 — глотка; 6 — сосудисто-нервный пучок; 7 — хрящевая часть надгортанника; б, в — схемы облучения.
Рис. 23. Горизонтальный срез на уровне межпозвоночного диска Сд—4.

край трахеи; наружная — граница наружной и средней трети ключицы.
Составление топографо-анатомических карт по рисункам 22а, 23а, 24, 26.
Методика облучения. Облучение первичного очага и верхних групп лимфатических узлов часто совмещается. В этих случаях облучение нижних групп узлов проводится отдельными полями. Для облучения верхнего объема применяются два боковых поля, желательно с клиновидными фильтрами (рис. 22, б), или два косых задних поля (рис. 22, в), что обеспечивает преимущественное облучение задней цепочки наряду с областью первичного очага (глотка, корень языка и пр.). при хорошем щажении спинного мозга.
Средние и нижние яремные узлы, а также задненижние узлы облучаются с одного переднего поля (приблизительные размеры — 8X20 см) при защите трахеи и пищевода с помощью свинцового блока шириной 2 см по средней линии. Та же методика, но с расширением полей кверху (15X20 см) применяется для облучения всех групп лимфатических узлов шеи. При необходимости можно добавить два наклонных задних поля при соотношении доз с переднего и заднего полей, равном 2 : 1 (см. рис. 25). При этом достигается равномерное облучение мягких тканей шеи при достаточно хорошей защите спинного мозга.


Рис. 24. Горизонтальный срез на уровне межпозвоночного диска С5-6-
I — межпозвоночный диск; 2 — спинной мозг; 3 — остистый отросток Cs; 4 — перешеек щитовидной железы; 5 — гортань; 6 — перстневидный хрящ; 7 — гортаноглотка; 8 — правая доля щитовидной железы; 9 — левая доля щитовидной железы; 10 — сосудисто-нервный пучок.
Рис. 25. Схема облучения (соотношение доз 2:1:1).

В некоторых случаях можно ограничиться односторонним облучением лимфатических узлов. При поверхностном расположении метастазов небольших размеров можно использовать два косых поля с клиновидными фильтрами, угол между осевыми лучами 80—90°. Для облучения глубоко расположенных метастазов используется аналогичная методика, но угол между осевыми лучами полей составляет около 115°. При метастатических опухолях больших размеров облучение проводится с двух противолежащих (переднего и заднего) полей с клиновидными фильтрами.

Рис. 26. Фронтальный срез через передние края Ci-2, нижний отдел глотки, внутренние яремные вены и общие сонные артерии, 1 см позади углов нижней челюсти.
I — серповидный отросток; 2 — сосцевидный отросток; 3 — зуб II шейного позвонка; 4 — околоушная железа; 5 — сосудисто-нервный пучок.
Очаговая доза. Минимальная очаговая доза (по 80% изодозе) при пред- или послеоперационном облучении— 1100—1200 ед. НСД (3000—3500 рад-экв.). Если проводится только лучевая терапия, очаговая доза должна составлять в среднем 1750—1850 ед. НСД (6000— 6500 рад-экв.). Однако вопрос о величине дозы должен решаться индивидуально с учетом гистологической структуры опухоли, размеров метастатических узлов, величины облучаемого объема и возможных лучевых реакций.
Укладка и центрация. При облучении передних и боковых полей положение на спине, под шеей деревянная подставка, затылок касается стола, голова фиксирована с обеих сторон блоками, руки расположены вдоль туловища. При облучении задних полей положение на животе, область лба касается стола, голова фиксирована блоками. Для центрации—рентгенограммы в положении облучения (фас и профиль), свинцовые метки на углах нижней челюсти.

 

  1. Дно ротовой полости

Локализация первичного очага. Опухоль может распространяться по дну ротовой полости до ее боковой поверхности, языка, десен, подчелюстной области и небно-язычной складки. Границы объема мишени: верхняя — 1 см выше альвеолярного отростка нижней челюсти; передняя— задняя поверхность подбородочной области; задняя — глоточная поверхность корня языка; нижняя— подъязычная кость; латеральная — внутренний край горизонтальной ветви нижней челюсти; медиальная— средняя линия тела (при односторонних поражениях) .
Область регионарного метастазирования: подчелюстные и яремные лимфатические узлы, а также надключичные цепочки с одной или с обеих сторон в зависимости от размеров поражения и наличия пальпируемых узлов. Составление топографо-анатомических карт по рис. 22, а и 27.
Методика облучения. 1. При односторонних, небольших поражениях статическое облучение с трех полей, из них два с клиновидными фильтрами (см. рис. 22,6). При краевом расположении — два поля с клиновидными фильтрами или подвижное секторное облучение (280°).

  1. При обширных поражениях, а также в качестве первого этапа сочетанного лучевого лечения статическое облучение с двух боковых противолежащих полей.
  2. Для одновременного охвата лимфатических узлов первого этапа регионарного метастазирования статическое облучение с двух косых задних полей ( + 130° и —130°). При наличии метастазов преимущественно на стороне поражения два боковых поля при соотношении дозы 2 : 1 (рис. 22, в).

Очаговая доза. Около 1800 ед. НСД (6200 рад-экв.). При сочетанном лучевом лечении доза за счет наружного облучения в пределах 1350 ед. НСД (4000 рад-экв.). Остаточные лимфатические узлы можно дополнительно облучать в дозе до 8000 рад-экв. с одновременным уменьшением размеров полей.

Рис. 27. Фронтальный срез через середину гайморовых пазух, первые молярные зубы и подъязычные слюнные железы.
1 — лобная доля; 2— лобная пазуха; 3—зрительный нерв; 4 — решетчатый лабиринт; 5 — нижняя носовая раковина; 6 — верхнечелюстная пазуха; 7 — язык; 8 — подъязычная слюнная железа; 9 — околоушная железа; 10 —нижняя челюсть; 11 — скуловая кость.
Укладка и центрация. Больной лежит иа спине, под шеей деревянная подставка, голова в положении разгибания, затылок касается стола. Рекомендуется фиксировать нижнюю челюсть в полуоткрытом положении (пробка между челюстями) для уменьшения лучевой реакции со стороны слизистой неба. Для центрации —рентгенограммы в положении облучения (фас и профиль), свинцовые метки на углах нижней челюсти.

  1. Корень языка

 

Локализация первичного очага. Опухоль может распространяться до подвижной части языка, язычно-надгортанных складок, надгортанника и небно-язычной складки. Границы объема мишени: верхняя—1 см ниже небного свода; нижняя — нижний край подъязычной кости;
Рис. 28. Фронтальный срез через переднюю часть нижнечелюстного сустава, язычок и основание языка, 2 см кпереди от углов нижней челюсти.
Фронтальный срез языка
1 — мозолистое тело; 2 — височная доля; 3 — основная кость; 4 — нижнечелюстный сустав; 5 — околоушная железа; 6 — ротоглотка; 7 — язык; 8 — гортань; 9 — подъязычная кость; 10 — щитовидный хрящ; 11—слюнная железа; 12 — сосудисто-нервный пучок.
передняя — подвижная часть языка; задняя — стенка глотки и передняя поверхность позвоночника; латеральная— внутренняя поверхность нижней челюсти.
Область регионарного метастазирования: яремные и задние шейные, а также надключичные лимфатические узлы.
Составление топографо-анатомических карт по рис. 22 и 28.
Методика облучения. 1. Статическое облучение с двух полей (+60° и —60°), желательно с клиновидными фильтрами.

  1. Статическое облучение с четырех симметрично расположенных косых полей аналогично показанным па рис. 23, в.
  2. Подвижное секторное облучение (280°) при опухолях малых размеров.
  3. Статическое облучение с двух боковых полей с одновременным охватом лимфатических узлов первого этапа регионарного метастазирования, с клиновидными фильтрами или без них.
  4. При наличии метастазов в задне-верхних лимфатических узлах шеи статическое облучение с двух косых задних полей (130° и —130°).
  5. Для облучения лимфатических узлов второго этапа метастазирования переднее поле с защитой по средней линии.

Очаговая доза. Около 1800 ед. НСД (6200 рад-экв.). При сочетанном лучевом лечении доза за счет наружного облучения в пределах 1350 ед. НСД (4000 рад- экв.).
Остаточные лимфатические узлы можно дополнительно облучать до 8000 рад-экв. с одновременным уменьшением размеров полей.
Укладка и центрация. Больной лежит на спине, под шеей деревянная подставка, голова в положении разгибания, затылок касается стола. Руки вдоль туловища. Для центрации—рентгенограммы в положении облучения (фас и профиль), свинцовые метки на углах нижней челюсти.

  1. Подвижная часть языка

 

Локализация первичного очага. Опухоль может распространяться до корня языка, небно-язычной складки и дна ротовой полости. Границы объема мишени: верхняя — несколько ниже небного свода; нижняя — верхний край тела подъязычной кости; передняя — слизистая ротовой полости в области подбородка; задняя — угол нижней челюсти; латеральная — горизонтальные ветви нижней челюсти.
Область регионарного метастазирования: яремные и задние шейные лимфатические узлы.
Составление топографо-анатомических карт по рис. 27, 29а и 30.
Методика облучения. 1. При поражениях, расположенных по средней линии, статическое облучение с трех полей — одного прямого и двух боковых с клиновидными фильтрами.

  1. При небольших односторонних поражениях переднего отрезка языка два поля под прямым углом (0° и 90°) размерами 4X4 см или 4X6 см.
  2. При поражениях средних и задних отделов подвижной части языка два косых поля (переднее и заднее) с клиновидными фильтрами (см. рис. 29, б).
  3. В качестве первого этапа сочетанного лучевого лечения облучение с двух встречных боковых полей (4X4 или 4X6 см).


Рис. 29. Горизонтальный срез через ротовую полость, восходящие ветви нижней челюсти и нижний край тела С|. а: 1 — 1 шейный позвонок; 2—нижняя челюсть; 3 — околоушная железа; 4 — глотка; 5 — спинной мозг; 6 — нижние зубы; 7 — нижняя челюсть; 8 — мягкое небо; б, в — схемы облучения (в — соотношение доз 1 :2 : I).


Рис. 30. Фронтальный срез через середину основной пазухи и мягкое небо.
I—основная пазуха; 2 — носоглотка; 3 — мягкое небо; 4 — полость рта; 5 — язык; 6 — нижняя челюсть; 7 — слюнная железа.

  1. Для одновременного охвата подчелюстных лимфатических узлов (первого этапа регионарного метастазирования) два косых задних поля ( + 130° и —130°) 6X6 или 6X8 см. При преимущественном расположении метастазов на пораженной стороне два косых поля (110° и 130°) при соотношении дозы 2: 1. В ранних стадиях при отсутствии клинически определяемых метастазов рекомендуется «профилактическое» облучение первого лимфатического барьера только с пораженной стороны.

Очаговая доза около 1800 ед. НСД (6200 рад-экв.), при сочетанном лучевом лечении —до 4000 рад-экв. с последующим облучением только лимфатических узлов до 8000 рад-экв. К концу курса лечения следует уменьшить размеры полей.
Укладка и центрация. Положение больного на спине, руки вдоль туловища, голова в положении разгибания, под шеей деревянная подставка. Для удаления языка от небного свода рекомендуется фиксировать нижнюю челюсть в полуоткрытом положении (пробка между челюстями). Для центрации — рентгенограммы в положении облучения (фас и профиль), свинцовые метки на углах нижней челюсти.

  1. Надгортанник

 

Локализация первичного очага. Опухоль может распространяться по верхней поверхности надгортанника до корня языка и вдоха в гортань. Границы объема мишени: верхняя — граница корня и подвижной части языка; передняя — передний край подъязычной кости: задняя — стенки глотки и передняя поверхность позвоночника; нижняя — щитовидный хрящ на уровне верхнего края перешейка щитовидной железы; латеральная— боковые стенки глотки.
Область регионарного метастазирования: яремные и задние шейные лимфатические цепочки, а также надключичные лимфатические узлы.
Составление топографо-анатомических карт по рис. 23, а и 31.
Методика облучения. 1. Облучение с четырех симметрично расположенных косых полей (см. рис. 23, в).

  1. Два косых передних поля (+60° и —60°) с клиновидными фильтрами.
  2. Для одновременного охвата лимфатических узлов первого этапа регионарного метастазирования облучение с двух боковых полей.
  3. При метастатическом поражении задних шейных лимфатических цепочек облучение с двух косых задних полей (+130° и —130°).
  4. Для облучения лимфатических узлов второго этапа регионарного метастазирования облучение с одного поля с защитным свинцовым блоком по средней линии.

Очаговая доза около 1800 ед. НСД (6200 рад-экв.), при пред- и послеоперационном облучении—1150— 1350 ед. НСД (3000—4000 рад-экв.).
Укладка и центрация. Положение на спине, голова в положении разгибания, затылок касается стола, руки вдоль туловища. Для центрации—рентгенограммы в положении облучения (фас и профиль) со свинцовыми метками на углах нижней челюсти.

Рис. 31. Фронтальный срез через скат затылочной кости, евстахиевы трубы, носоглотку, заднюю часть корня языка, надгортанник и гортань.
1 — мозолистое тело; 2 — зрительный бугор; 3 — височная доля; 4 — височная кость; 5 — затылочная кость; 6 — нижняя челюсть; 7 — околоушная железа; 8 — язык; 9 — слюнная железа; 10 — надгортанник; 11—глотка; 12 — гортань.

  1. Миндалины, ротоглотка

 

Локализация первичного очага. Опухоль может распространяться до иебно-язычной складки, мягкого неба и по стенкам ротового отдела глотки. Границы объема мишени: верхняя — небный свод; нижняя — верхний край тела подъязычной кости; передняя — середина горизонтальной ветви нижней челюсти; задняя — передняя поверхность тел позвонков; латеральная — восходящая ветвь нижней челюсти; медиальная — средняя линия тела (при односторонних поражениях).
Область регионарного метастазирования: верхние, средние, а также нижние яремные лимфатические узлы.
Составление топографо-анатомических карт по рис. 31.

Методика облучения. 1. Статическое облучение стрех полей: одного латерального (вклад в очаговую дозу— 50%) и двух косых с клиновидными фильтрами (вклад в очаговую дозу каждого из них — 25%) (см. рис. 29, в).

  1. Статическое облучение с двух косых (50° и 130°) полей с клиновидными фильтрами, при опухолях небольших размеров.
  2. Так же методика, но с увеличением угла между осевыми лучами полей до 115—120° для одновременного охвата лимфатических узлов первого этапа метастазирования.
  3. При наличии крупных метастатических узлов на пораженной стороне облучение с двух задне-боковых полей (например, +130° и —110°) при соотношении дозы 2:1.
  4. При наличии регионарных метастазов с обеих сторон облучение с двух боковых полей.
  5. Для облучения надключичных лимфатических узлов (второй этап регионарного метастазирования) переднее поле с защитным свинцовым блоком по средней линии.

Очаговая доза. При эпителиальных опухолях около 1800 ед. НСД (6200 рад-экв.). Если наружное облучение проводится в качестве первого этапа сочетанной лучевой терапии, очаговая доза не должна превышать 1350 ед. НСД (4000 рад-экв.) в области первичной опухоли.
При лимфоидных и ретикулярных опухолях — около 1560 ед. НСД (5000 рад-экв.). Следует включить в зону облучения все лимфатические цепочки шеи.
Укладка и центрация. Положение на спине, деревянная подставка под шеей, затылок касается стола, руки вдоль туловища, голова фиксирована. Для центрации — рентгенограммы в положении облучения (фас и профиль) со свинцовыми метками на углах нижней челюсти.

  1. Мягкое небо

 

Локализация первичного очага. Опухоль может распространяться до миндалин, небного свода и хоан. Границы объема мишени: верхняя — дно полости носа; передняя-середина твердого неба; задняя — передняя поверхность позвоночника; нижняя — верхний край тела
Рис. 32. Горизонтальный срез через край альвеолярного отростка верхней челюсти и верхний край тела Сь 1 — 1 шейный позвонок; 2 — верхняя челюсть; 3 — нижняя челюсть;

  1. — околоушная железа; 5 — мягкое небо; 6 —глотка; 7 — спинной мозг.


подъязычной кости; латеральная — боковые стенки полости рта.
Область регионарного метастазирования: верхние, затем средние и нижние яремные лимфатические узлы.
Составление топографо-анатомических карт по рис.

  1. 32.

Методика облучения. 1. Статическое облучение с четырех симметрично расположенных косых полей (см. рис. 23, в).

  1. Два передних косых поля (+60° и —60°) с клиновидными фильтрами. Интегральная доза при этом меньше, чем при предыдущем методе.
  2. Подвижное секторное облучение (280°) спереди при опухолях небольших размеров.
  3. Для одновременного охвата лимфатических узлов первого этапа метастазирования облучение с двух боковых полей, желательно с клиновидными фильтрами.
  4. Облучение лимфатических узлов второго этапа метастазирования с одного переднего поля с защитным свинцовым блоком по средней линии.

Очаговая доза около 1800 ед. НСД (6200 рад-экв.), при сочетанной лучевой терапии — не более 1350 ед. НСД (4000 рад-экв.) в области первичного очага с дальнейшим облучением только лимфатических узлов.

Укладка и центрация. Положение на спине, деревянная подставка под шеей, затылок касается стола. Голова фиксирована, руки вдоль туловища. Для центрации— рентгенограмма в положении облучения (фас и профиль) со свинцовыми метками па углах нижней челюсти.

  1. Полость носа

 

Локализация первичного очага. Опухоль может распространяться до решетчатого лабиринта, носоглотки, внутренних стенок глазниц и верхнечелюстных пазух. Границы объема мишени: верхняя — решетчатая кость; передняя— носовые косточки и хрящи; задняя — хоаны и передняя стенка основной пазухи; нижняя — небный свод; латеральная — верхнечелюстные пазухи и внутренние стенки глазниц.
Область регионарного метастазирования. Для передней половины полости носа — подчелюстные лимфатические узлы; для задней половины — заглоточные лимфатические узлы и яремные лимфатические цепочки.
Составление топографо-анатомических карт по рис. 33, а, 34, а, 35, а.
Методика облучения. 1. Статическое облучение с двух передних полей с клиновидными фильтрами (рис. 33,6) с защитой глаз свинцовыми блоками.

Рис. 33. Сагиттальный срез головы и шеи по средней линии тела.
а; 1 — головной мозг; 2 — мозжечок; 3 — мозолистое тело; 4 — основная пазуха; 5 —гипофиз; 6 — ствол мозга; 7 — полость носа; 8 — твердое небо; 9 — мягкое небо; 10 — надгортанник; 11—гортань; 12 — щитовидная железа; 13 —трахея; 14 — пищевод; 15 —рукоятка грудины; б — схема облучения.

Рис. 34. Горизонтальный срез через наружные слуховые проходы, нижние носовые ходы, середину гайморовых пазух, нижнечелюстной сустав и нижнюю гемисферу мозжечка.
а: 1—полость носа; 2 — верхнечелюстная пазуха; 3 — нижнечелюстной сустав; 4 — внутренняя сонная артерия;

  1. —наружный слуховой проход; 6 — мозжечок; 7 — сосцевидный отросток; б, в — схемы облучения.
  2. Подвижное секторное облучение (120°) спереди при опухолях переднего отдела носа.
  3. Статическое облучение с трех полей — переднего (вклад в очаговую дозу 66,6,%) и двух боковых с клиновидными фильтрами (рис. 35, б). Глаза защищены свинцовыми блоками. Рекомендуется при опухолях заднего отдела носовой полости.
  4. Облучение подчелюстных лимфатических узлов (при поражениях переднего отдела носа) с двух косых задних полей (см. рис. 22, в).


Рис. 35. Горизонтальный срез через верхние носовые ходы, нижние этажи глазниц, середину основной пазухи, гипофиз, ствол мозга и верхнюю гемисферу мозжечка.
а: I—полость носа; 2 — верхнечелюстная пазуха; 3 — основная пазуха;
4 — внутренняя сонная артерия; 5 — сосцевидный отросток; 6 — мозжечок;
7 — гипофиз; б, в — схема облучения (б — соотношение доз 4:1:1).
5. Облучение заглоточных лимфатических узлов (при поражениях заднего отдела носа) с двух боковых полей, желательно с клиновидными фильтрами.
Очаговая доза около 1800 ед. НСД (6200 рад-экв.).
Укладка и центрация. Положение больного на спине, голова согнута (деревянная подставка под затылком) для создания вертикального положения небного свода. С целью уменьшения лучевых реакций со стороны слизистой полости рта рекомендуется полуоткрытое положение нижней челюсти (пробка между челюстями). Для центрации — рентгенограммы в положении облучения (фас и профиль) со свинцовыми метками по середине линии, соединяющей наружный слуховой проход и наружный угол глаза.

  1. Верхнечелюстная пазуха

 

Локализация первичного очага. Опухоль может распространяться до стенок глазницы, височной ямки, небного свода и десен. Границы объема мишени: верхняя — дно глазницы или передняя часть основания черепа; наружная— скуловая и височная области; внутренняя — средняя линия тела; задняя — задний край крыла основной кости; нижняя — десна зубов верхней челюсти.
Область регионарного метастазирования: подчелюстные лимфатические узлы и яремная цепочка.
Составление топографо-анатомических карт по рис. 34, 35.
Методика облучения. 1. Статическое облучение с двух полей с клиновидными фильтрами, расположенными под прямым углом. Защита тканей противоположной стороны (особенно глаза) обеспечивается с помощью свинцовых блоков.

  1. Статическое облучение с трех полей, одно из которых расположено на здоровой стороне (см. рис. 34,6).
  2. При распространении опухоли кнутри, особенно кзади и кверху — облучение с четырех полей с двумя точками центрации (рис. 35, в).

При этом область глазницы целиком включается в зону облучения.

  1. Подвижное секреторное облучение (150—180°) при опухолях небольших размеров.
  2. Подвижное двуосевое секторное облучение (см. рис. 34, в) при распространении опухоли кнаружи.
  3. При обширных опухолях с ретрофарингеальными и шейными метастазами облучение с трех полей (0°, 90° и 180°) с клиновидными фильтрами.
  4. Для облучения второго этапа метастазирования (при односторонних метастазах) облучение шейных лимфатических узлов с двух косых полей с клиновидными фильтрами, расположенных на стороне поражения (например, 30° и 145°).

Очаговая доза около 1800 ед. НСД (6200 рад-экв.). При далеко зашедших формах рекомендуется расщепленный курс лечения с перерывом в 1 мес после 3500— 4000 рад-экв.
Укладка и центрация. Положение на спине, подставка под шеей, затылок касается стола. Голова фиксирована, руки вдоль туловища. Пробка между челюстями для уменьшения лучевых реакций слизистой полости рта. Для центрации — рентгенограммы в положении облучения (фас и профиль) со свинцовыми метками по середине линии, соединяющей наружный слуховой проход и угол глаза.

  1. Решетчатый лабиринт

 

Локализация первичного очага. Опухоль может распространяться до твердой мозговой оболочки, полости носа, глазниц, верхнечелюстных и основных пазух. Границы объема мишени: верхняя — верхний край лобной пазухи; передняя — носовые косточки; задняя — стенка основной пазухи; нижняя и латеральные — соответствующие стенки обеих глазниц.
Область регионарного метастазирования. Лимфогенное распространение опухоли наблюдается редко, поэтому лимфатические узлы обычно не облучаются.
Составление топографо-анатомических карт по рис.

  1. а и 36.

Методика облучения. 1. Облучение с двух полей (верхнего и нижнего), расположенных по средней линии, с клиновидными фильтрами (см. рис. 33, б).

  1. Облучение с трех полей — переднего (вклад в очаговую дозу — 66,6%) и двух встречных боковых с клиновидными фильтрами. Защита глаз обеспечивается свинцовыми блоками.

Очаговая доза. Около 1800 ед. НСД (6200 рад-экв.).
Укладка и центрация. Положение больного на спине, голова согнута (подставка под затылком) для создания вертикального направления основания черепа. Для центрации — рентгенограммы в положении облучения (фас и профиль) со свинцовыми метками по середине линии, соединяющей наружный слуховой проход и угол глаза.

  1. Носоглотка

 

Локализация первичного очага. Опухоль может распространяться по задней стенке глотки, покрывающей тело основной кости и переднюю поверхность позвоночника, а также по ее боковым стенкам до ротового отдела глотки и задней поверхности мягкого неба.

Рис. 36. Горизонтальный срез через решетчатый лабиринт, глазные яблоки и зрительные нервы.
I — глазное яблоко; 2 — решетчатый лабиринт; 3 — зрительный нерв; 4 — внутренняя сонная артерия; 5 — промежуточный мозг; 6 — мозжечок.
Границы объема мишени: верхняя — основание черепа; нижняя — на уровне углов нижней челюсти; передняя — задние края глазниц и хоаны; задняя — тела шейных позвонков; латеральная — внутренние стенки верхнечелюстных пазух.
Область регионарного метастазирования. Первым этапом являются заглоточные лимфатические узлы, вторым— задние шейные лимфатические узлы, а также яремные цепочки.
Составление топографо-анатомических карт по рис. 31 и 37.
Методика облучения. 1. Статическое облучение с 4 полей — двух боковых +90° и —90° с клиновидными фильтрами и двух скуловых +35° и —35°, глаза защищены свинцовыми блоками.

Рис. 37. Горизонтальный срез через нижние отделы гайморовых пазух к носовой полости, носоглотку и сосцевидные отростки.
1 — полость носа; 2 — верхнечелюстная пазуха; 3 — верхняя губа; 4 — шейка нижней челюсти; 5 — околоушная железа; 6 — внутренняя яремная вена; 7 — внутренняя сонная артерия; 8 — мозжечок.

  1. С паллиативной целью облучение с двух встречных боковых полей с защитой глаз и ротовой полости.
  2. Облучение лимфатических узлов второго этапа метастазирования с одного переднего поля.

Очаговая доза. При эпителиальных опухолях — около 1800 ед. НСД (6200 рад-экв.). При лимфоретикулярных опухолях — до 1500 ед. НСД (4800—5000 рад-экв.).
Укладка и центрация. Положение на спине, подставка под шеей, затылок касается стола, руки вдоль туловища. Для центрации — рентгенограммы в положении облучения (фас и профиль) со свинцовыми метками по середине линии, соединяющей наружный слуховой проход и угол глаза.
Рис. 38. Фронтальный срез через наружные и внутренние слуховые проходы, околоушные железы, черпаловидные и перстневидный хрящи и щитовидную железу.

1 — зрительный бугор; 2 — височная кость; 3 — околоушная железа; 4—щитовидный хрящ; 5 — гортань; 6 —щитовидная железа.

  1. Гортаноглотка

 

Локализация первичного очага. Опухоль может распространяться по боковым и задней стенкам нижнего отдела глотки и грушевидным синусам до входа в пищевод. Границы объема мишени: верхняя — свободный край надгортанника и задняя стенка ротового отдела глотки; нижняя — вход в пищевод; передняя — тело подъязычной кости и задняя стенка гортани; задняя — тело позвонков; латеральные —на уровне крыльев щитовидного хряща.
Область регионарного метастазирования. Средние и нижние яремные, а также надключичные лимфатические узлы.
Составление топографо-анатомических карт по
рис. 23, а, 25 и 38.
Методика облучения. 1. При опухолях малых размеров с четкими контурами подвижное секторное облучение спереди (280°).

  1. При односторонних поражениях облучение с двух косых полей с клиновидными фильтрами (см. рис. 23,6).
  2. При опухолях задней стенки глотки, расположенных по средней линии, статическое облучение с двух передних косых полей ( + 60° и —60°) с клиновидными фильтрами.
  3. Для равномерного охвата всего нижнего отдела глотки и заглоточных лимфатических узлов облучение с четырех симметрично расположенных косых полей (см. рис. 23, в).
  4. При наличии односторонних метастазов облучение с двух косых задних полей при соотношении дозы 2:1 (см. рис. 22, в).
  5. При наличии метастазов с обеих сторон, особенно с паллиативной целью, облучение с двух боковых полей.
  6. При наличии метастазов в задних лимфатических цепочках шеи облучение с двух косых задних полей ( + 130° и -130°).
  7. Для облучения лимфатических узлов второго этапа метастазирования используют одно переднее поле с защитой трахеи и шейного отдела пищевода свинцовым блоком по средней линии.

Очаговая доза около 1800 ед. НСД (6200 рад-экв.). Остаточные метастазы в лимфатических узлах могут быть облучены в дозе до 8000 рад-экв. при соответствующем уменьшении объема мишени.
Укладка и центрация. Положение на спине, голова откинута кзади, подставка под шеей. Затылок касается стола, руки вдоль туловища. Для центрации — рентгенограммы в положении облучения (фас и профиль) со свинцовыми метками на уровне больших крыльев щитовидного хряща. При облучении задних полей положение на животе, область лба касается стола (для обеспечения разгибания головы можно использовать подставку), голова фиксирована блоками.

  1. Гортань

 

А.  Верхний отдел
Локализация первичного очага. Опухоль может распространяться по нижней поверхности надгортанника, щитовидному и черпаловидным хрящам, черпало-надгортанным складкам. Границы объема мишени: верхняя — непосредственно над свободным краем надгортанника; нижняя — нижний край перстневидного хряща; передняя — щитовидный хрящ; задняя — черпаловидные хрящи; латеральные — крылья щитовидного хряща.
Область регионарного метастазирования. Яремные, задние шейные и надключичные лимфатические узлы.
Составление топографо-анатомических карт (рис. 23, а и 31).
Методика облучения. 1. Статическое облучение с двух косых передних полей ( + 60° и —60°) с клиновидными фильтрами.

  1. Для одновременного охвата лимфатических узлов первого этапа метастазирования облучение с двух боковых полей.
  2. При опухолях больших размеров, а также при необходимости облучения в больших дозах (например, при высокодифференцированном раке) —три поля (переднее и два боковых) под прямыми углами.
  3. При наличии односторонних метастазов облучение с двух косых полей, соотношение дозы 2: 1 (см. рис. 22, в).
  4. При наличии метастазов в задних шейных лимфатических узлах с обеих сторон облучение с двух косых задних полей ( + 130° и —130°).
  5. Облучение лимфатических узлов второго этапа метастазирования с одного переднего поля.
  6. Для охвата всех групп лимфатических узлов (например, при послеоперационном облучении) одно переднее и два задних поля (см. рис. 24, б).

Очаговая доза около 1800 ед. НСД (6200 рад-экв.). При подвижном облучении доза в области лимфатических узлов составляет около 3000 рад-экв., поэтому необходимо дополнительное облучение их в такой же дозе. При послеоперационном облучении — до 1350 ед. НСД (4000 рад-экв.).
Укладка и центрация. Положение на спине, голова касается стола затылком, подставка под шеей, руки вдоль туловища, плечи отведены книзу. Для центрации— рентгенограммы в положении облучения (фас и профиль) со свинцовыми метками на уровне крыльев щитовидного хряща. При облучении задних полей положение на животе, как описано выше.
Б. Средний отдел
Локализация первичного очага. Опухоль может распространяться по истинным голосовым связкам, передней комиссуре и желудочкам до ложных связок и щитовидного хряща. Границы объема мишени: верхняя — нижняя поверхность подъязычной кости; нижняя — нижний край щитовидного хряща; передняя — перешеек щитовидной железы; задняя — черпаловидные хрящи; латеральная— внутренняя поверхность щитовидного хряща.
Область регионарного метастазирования. При ограниченных поражениях, не выходящих за пределы среднего этажа гортани, лимфатические узлы вовлекаются в процесс крайне редко. При распространении на верхний и нижний отделы подлежат облучению соответствующие области лимфооттока.
Составление топографо-анатомических карг по рис. 24, а и 38.
Методика облучения. 1. Подвижное секторное облучение (280°) спереди.

  1. Статическое облучение с двух косых передних полей ( + 45° и —45°) с клиновидными фильтрами.
  2. При распространении опухоли на верхний или нижний отделы гортани статическое облучение с двух встречных боковых полей.

Очаговая доза около 1800 ед. НСД (6200 рад-экв.).
Укладка и центрация. Не отличаются от изложенной выше для верхнего отдела гортани.
В.  Нижний отдел
Локализация первичного очага. Опухоль может распространяться по подсвязочному пространству, кверху до голосовой щели, книзу до трахеи. Границы объема мишени: верхняя — ложные голосовые связки и перешеек щитовидной железы; нижняя — 2—3 см ниже края перстневидного хряща; передняя — перешеек щитовидной железы; задняя — шейный отдел пищевода; латеральная— боковые стенки трахеи.
Область регионарного метастазирования. Паратрахеальные и верхние медиастинальные лимфатические узлы, а также надключичные и нижние яремные цепочки, нижне-задние, средние и верхние шейные лимфатические узлы.
Составление топографо-анатомических карт по
рис. 39, а, 40, а и 41, а.
Методика облучения. 1. Статическое облучение с двух косых передних полей (+45° и —45°) с клиновидными фильтрами.

  1. Для охвата задних шейных цепочек та же методика, но с добавлением двух задних полей (рис. 39, б).


Рис. 39. Горизонтальный срез на уровне верхнего края тела С7.
а: 1—VII шейный позвонок; 2 — спинной мозг; 3 — трахея; 4—щитовидная железа: о — пищевод; 6 — общая сонная артерия; 7 — внутренняя яремная вена; 8 — ключица; б — схема облучения (соотношение доз: 1 : 1 : 2 : 2).
Угол между передними полями может быть раздвинут до 120°.

  1. Облучение верхних и средних шейных лимфатических узлов с двух встречных фигурных полей.
  2. Для облучения паратрахеальиых и верхних медиастинальных лимфатических узлов можно использовать переднее и два задних слегка скошенных кнутри поля (рис. 40, б), что обеспечивает хорошую защиту спинного мозга.

Очаговая доза около 1800 ед. НСД (6200 рад-экв.).

Рис. 40. Горизонтальный срез на уровне межпозвоночного диска Di-2 и середины ключиц.
а: 1—межпозвоночный диск; 2 — остистый отросток Dj; 3—II ребро; 4 — трахея; 5 — щитовидная железа; 6—пищевод; 7 — сосудисто-нервный пучок; 8 — ключица; 9 — плечевая кость; 10 — лопатка; II—верхушечная плевра; б — схема облучения (соотношение доз 2; I : 1).
Укладка и центрация. Не отличаются от описанных для верхнего отдела гортани.

  1. Щитовидная железа

 

Локализация первичного очага. Опухоль может распространяться до рукоятки грудины и ниже, вдоль колец трахеи и по щитовидному хрящу. Границы объема мишени зависят от размеров и локализации опухоли.
Область регионарного метастазирования. Яремные лимфатические цепочки и верхние лимфатические узлы.
Составление топографо-анатомических карт см. рис. 39, а, 40, а и 41, а.

Рис. 41. Горизонтальный срез на уровне межпозвоночного диска D2-3, проксимальные края ключиц и головки плечевых костей.
а: 1 — рукоятка грудины; 2 — межпозвоночный диск; 3 — 1 ребро; 4 — трахея; 5 — пищевод; 6 — лопатка; 7— плечевая кость; 8 — ключица; 9 — левое легкое; 10 —правое легкое; б — схема облучения (соотношение доз 2:1).
Методика облучения. При высокодифференцированных (папиллярных и фолликулярных) раках показано комбинированное лечение с послеоперационным облучением. При иноперабельных (обычно анапластических) опухолях лучевая терапия применяется самостоятельно, обычно лишь с паллиативной целью.

  1. При опухолях небольших размеров два косых тангенциальных поля, например +110° и —110°.
  2. Для охвата лимфатических узлов первого этапа метастазирования облучение с переднего и двух задних косых полей (рис. 40, б). При достаточной длине (10— 12 см) эти поля охватывают также надключичные и ретростернальные лимфатические узлы.

Очаговая доза. Для радикального лечения— 1800— 1950 ед. НСД (6200—7000 рад-экв.). При послеоперационном облучении — до 6000 рад-экв. При паллиативном облучении больших полей— 1450—1560 ед. НСД (4500— 5000 рад-экв.).
Укладка и центрация. Положение на спине, голова затылком касается стола, подставка под шеей, руки вдоль туловища. При облучении задних полей положение на животе, лоб касается стола. Для центрации — рентгенограммы в положении облучения (фас и профиль) со свинцовой меткой на уровне рукоятки грудины.

  1. Большие полушария головного мозга

 

Локализация первичного очага. Размеры и локализация опухоли устанавливают с помощью артерио- и вентрикулографии, а также во время оперативного вмешательства. Границы объема мишени — на расстоянии 2—3 см от видимых границ опухоли.
Область регионарного метастазирования не подлежит облучению.

Рис. 42. Горизонтальный срез на уровне середины области лба, через большие полушария головного мозга.
I — серповидный отросток; 2 — мозолистое тело; 3 — правое полушарие; 4 — левое полушарие.
Составление топографо-анатомических карт по рис. 42.
Методика облучения.

  1. Статическое облучение с четырех полей (переднего, заднего и боковых).

Переднее и заднее поля заходят на 2—3 см за среднюю линию тела. Соотношение доз с переднего, заднего, бокового поля на стороне поражения и бокового поля другой стороны — 3:3:2:1.

  1. При опухолях передней и задней черепной ямы, а также при послеоперационном облучении глазницы после удаления глаза—два поля с клиновидными фильтрами, расположенными под прямым углом.

Очаговая доза. В зависимости от размеров объема мишени и гистологического строения опухоли суммарная доза варьирует между 1500 и 1900 ед. НСД (4800— 6800 рад-экв.) При пред послеоперационном облучении— около 1100 ед. НСД.
Укладка и центрация. Положение на спине, под затылком подставка, чтобы придать вертикальное положение основанию черепа, руки вдоль туловища. Для центрации— рентгенограммы в положении облучения (фас и профиль) со свинцовыми метками на височных областях.

  1. Ствол мозга

 

Локализация первичного очага. Границы объема мишени: верхняя —на уровне середины лобной области; нижняя— на уровне верхнего края третьего шейного позвонка; передняя — задние клиновидные отростки; задняя — задний край большого затылочного отверстия; латеральные— на расстоянии 2—3 см от средней линии тела.

Рис. 43. Фронтальный срез через заднюю часть мозолистого тела, шишковидную железу, ствол мозга и продолговатый мозг и тела Ci—з-
1 — мозолистое тело; 2 — боковой желудочек; 3 — шишковидная железа; 4 — продолговатый мозг; 5 — большое затылочное отверстие; 6 — тело Сг. 7 — околоушная железа; 8 — сосцевидный отросток.

Область регионарного метастазирования не подлежит облучению.
Составление топографо-анатомических карт по рис. 35, а, 38, 43 и 44.
Методика облучения. 1. Облучение с двух боковых встречных полей шириной 4—6 см. Ушные раковины необходимо отвести кпереди.

  1. При обширных опухолях и для щажения ушных раковин — облучение с четырех косых симметрично расположенных полей (45° и 135°).
  2. При опухолях малых размеров — подвижное секторное облучение сзади (280°).

Очаговая доза 1500—1900 ед. НСД (4800—6800 рад-экв.).

Рис. 44. Горизонтальный срез через верхние этажи глазниц, лобную пазуху и III желудочек.
1—лобная пазуха; 2 — глазница; 3 — чечевицеобразное ядро; 4 — мозолистое тело; 5 — серповидный отросток; 6 — правое полушарие; 7 — левое полушарие; 8 — III желудочек.
Укладка и центрация. При облучении передних и боковых полей положение ,на спине, подставка под шеей, руки вдоль туловища. При облучении задних полей при подвижном облучении сзади положение на животе, область лба упирается в подставку, голова согнута (вертикальное положение основания черепа). Для центрации — рентгенограммы в положении облучения (фас и профиль) со свинцовыми метками на уровне сосцевидных отростков.

  1. Мозжечок

 

Локализация первичного очага. Границы объема мишени: верхняя — на уровне середины лобной области; передняя— наружные слуховые проходы; нижняя — основание черепа; задняя и боковые — внутренняя поверхность свода черепа.
Область регионарного метастазирования не подлежит облучению.
Составление топографо-анатомических карт (рис.

  1. а и 35, а).

Методика облучения. 1. Облучение с трех полей — заднего и двух встречных боковых.

  1. Облучение с трех полей — заднего и двух косых боковых (105°) с клиновидными фильтрами.

Очаговая доза 1600—1750 ед. НСД (5400—6000 рад-экв.).
Укладка и центрация. Положение на животе, область лба упирается в подставку, при этом основание черепа занимает вертикальное положение, руки вдоль туловища. Для центрации — рентгенограммы в положении облучения (фас и профиль) со свинцовыми метками на уровне сосцевидных отростков.

  1. Гипофиз

 

Локализация первичного очага. Границы объема мишени: верхняя — на уровне средних этажей глазниц; передняя— середина основной пазухи; задняя — передние участки ствола мозга; нижняя— на уровне среднего носового хода или нижнего края наружного слухового прохода; латеральные — на расстоянии 2 см от середины средней линии тела.

Рис. 45. Фронтальный срез головы через боковые желудочки, гипофиз, тело основной кости и подъязычную кость.
1 — боковой желудочек; 2 — гипофиз; 3 — основная кость; 4 — нижияя челюсть; 5 —слюнная железа; 6 — полость рта; 7 — язык; 8 — подъязычная кость.
Область регионарного метастазирования не подлежит облучению.
Составление топографо-анатомических карт по
рис. 35, а и 45.
Методика облучения. 1. Облучение с двух боковых полей размерами до 5X5 см.

  1. Подвижное секторное облучение (280°) сзади.
  2. При необходимости облучения в больших дозах 5 статических полей 4X4 см (переднее и 4 косых боковых, 60° и 120°).

Очаговая доза. При хромофобных аденомах— 1450— 1560 ед. НСД (4500—5000 рад-экв.). При эозинофильных аденомах (акромегалии) и базофильных аденомах (болезни Иценко—Кушинга) — 1350—1450 ед. НСД (4500— 5000 рад-экв.). При генерализованных формах рака молочной железы — до 8000 рад-экв.
Укладка и центрация. Положение на спине. Цеитрация — на границу задней и средней трети линии, соединяющей угол глаза и наружный слуховой проход.

  1. Медуллобластома

 

Локализация первичного очага. Локализация опухоли, как правило, множественная. Облучению подлежат все отделы центральной нервной системы (головной и спинной мозг на всем протяжении).
Регионарное метастазирование по лимфатическим путям не наблюдается.
Составление топографо-анатомических карт — в соответствии с локализацией опухоли.
Методика облучения. 1. Облучение головного мозга с двух встречных боковых полей.

  1. Облучение смежных объемов спинного мозга с двух косых (120°) полей с клиновидными фильтрами.
  2. Подвижное секторное облучение (120°) смежных объемов спинного мозга.

Очаговая доза. Около 1100 ед. НСД (2800—3000 рад-экв.). В отдельных участках доза может быть доведена до 1600 ед. НСД.
Укладка и центрация. Положение на животе, желательно на матраце; лоб и кончик носа касаются стола. Этим достигается горизонтальное положение всего позвоночника. Голова фиксирована, руки вдоль туловища. Для центрации — рентгенограммы в положении облучения (фас и профиль) для области головы и шеи, со свинцовыми метками на уровне сосцевидных отростков.



 
« Выявление злокачественных новообразований кожи   Гематологический и иммунологический мониторинг у детей больных ИЗСД в течение инсулинотерапии »